MICROBIOLOGIA MÉDICA

Transcrição

1 MICROBIOLOGIA MÉDICA ESTAFILOCOCOS Família: Micrococcaceae Gênero: Staphylococcus Definição do Gênero: Estafilococos (gr. staphyle, uva) são cocos Gram-positivos, imóveis, agrupados em massas irregulares ou em cachos de uva. Aeróbios ou anaeróbios facultativos, catalase positivos. Fermentam a glicose com produção de ácido, tanto em aerobiose, como em anaerobiose, e nisso se diferenciam dos microrganismos do gênero Micrococcus, que só fermentam em aerobiose. Morfologia Células esféricas de cerca de 1um de diâmetro para os estafilococos patogênicos, maiores e desiguais em se tratando de estafilococos ou micrococos saprófitas. As culturas jovens de certas cepas podem exibir cápsula, porém de um modo geral, consideram-se os estafilococos como acapsulados. Gram-positivos nas culturas recentes, tendem a perder essa propriedade nas culturas velhas. Cultura Crescem bem nos meios de culturas mais comuns, como o caldo simples ou ágar simples, ph 7, à temperatura ótima de 37 o C. Em placa de ágar simples, após 24 horas na estufa a 37 o C, produzem colônias de cerca de 1-3mm de diâmetro,

2 convexas, da superfície livre e bordos circulares, opacas e brilhantes. Deixando as placas um ou dois dias à temperatura ambiente, as culturas de estafilococos patogênicos, recém isoladas, geralmente desenvolvem um pigmento amarelo, ao passo que os estafilococos saprófitas formam colônias brancas. Principais Espécies de Estafilococos Atualmente o gênero Staphylococcus é composto por cerca de 27 espécies, sendo algumas freqüentemente associadas a uma ampla variedade de infecções de caráter oportunista, em seres humanos e animais. As principais espécies de estafilococos encontrados em seres humanos são os Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus saprophyticus. O S. epidermidis é encontrada primariamente como residente da pele, tendo um baixo potencial patogênico, assim como o S. saprophyticus, que faz parte da microbiota normal da região periuretral do homem e da mulher e da pele. Ao contrário, o S. aureus é um patógeno em potencial e pode ser encontrado na região da nasofaringe e também nas fossas nasais (quadro 1). QUADRO 1 Comparação dos Estafilococos de Seres Humanos Staphylococcus aureus Coagulase positivo Fermentador de manitol DNAse-positivo Encontrado na nasofaringe superior Patogênico Staphylococcus epidermidis Coagulase negativo Não fermentador de manitol DNAse-negativo Encontrado na pele Não patogênico

3 Staphylococcus aureus Características Principais O Staphylococcus aureus é o agente mais comum em infecções piogênicas. Estas infecções podem se localizar na pele ou em regiões mais profundas. Quando na pele recebem diferentes designações, tais como foliculite, furunculose, carbúnculo e impetigo, de acordo com a localização e outras características. A foliculite é a inflamação de um folículo piloso, que surge em decorrência de sua obstrução. O furúnculo, ou abscesso, é a infecção dos folículos pilosos e das glândulas sebáceas obstruídas, com envolvimento do tecido celular subcutâneo. Quando o furúnculo apresenta vários tipos de drenagem, recebem a designação de carbúnculo estafilocócico, particularmente quando localizado na nuca e parte superior das costas. O hordéolo, ou terçol, é a infecção de uma glândula sebácea marginal das pálpebras. Em indivíduos debilitados por doenças crônicas, traumas físicos, queimaduras ou imunossupressão, esse microrganismo pode causar infecções de caráter mais grave. Entre as infecções profundas destacam-se a osteomielite, a bacteremia (freqüentemente associada a abcessos metastáticos), a endocardite, a pneumonia e, ocasionalmente, a meningite e a artrite bacteriana. A osteomielite pode ser primária, ou hematogênica, e secundária. No primeiro caso, a doença surge em conseqüência da disseminação do Staphylococcus aureus a partir do foco de infecção, geralmente localizada na pele. A osteomielite secundária é decorrência de traumas penetrantes, processos cirúrgicos ou da presença de um foco de infecção contíguo. A bacteremia pode ter origem de qualquer infecção estafilocócica localizada, tais como abscesso, pneumonia e outros. De modo geral, a doença progride lentamente com febre alta e a formação de abscessos metastáticos ao nível de vários órgãos. Bacteremias protraídas podem

4 determinar o aparecimento de endocardites, com o envolvimento das válvulas cardíacas, particularmente a aórtica. As endocardites também podem surgir em conseqüência de próteses e processos cirúrgicos. A pneumonia é mais freqüente no primeiro ano de vida, sendo as viroses fatores predisponentes à pneumonia por esse microrganismo. Muitos pacientes com pneumonia estafilocócica referem história de infecções cutâneas pelo Staphylococcus aureus. Além dessas infecções, o Staphylococcus aureus pode causar vários tipos de intoxicações, seja na vigência de um processo infeccioso ou não. A primeira possibilidade pode ser exemplificada pela síndrome da pele escaldada ou doença de Ritter e é caracterizada pelo deslocamento de extensas áreas de epiderme, sendo determinado por uma toxina, denominada esfoliatina, é produzida na área da infecção e levada para áreas distantes pela corrente sangüínea. As intoxicações que ocorrem na ausência de processos infecciosos são de dois tipos: intoxicação alimentar e síndrome do choque tóxico. A primeira é provocada pela ingestão de toxinas previamente formadas no alimento contaminado pelos Staphylococcus aureus. Essas toxinas são chamadas enterotoxinas, conhecendo-se, atualmente, cinco, imunologicamente distintas (A, B, C, D, E). Algumas evidências sugerem que essas enterotoxinas são superantígenos, elas são termoestáveis e, assim, a intoxicação alimentar pode ser veiculada por alimentos cozidos. Na síndrome do choque tóxico o paciente, geralmente mulher no período menstrual, apresenta febre alta, diminuição da pressão sistólica, eritema com descamação da pele, insuficiência renal, diarréia e outras manifestações. As manifestações são atribuídas a toxina TSST-1 produzida ao nível da vagina. Embora a grande maioria dos doentes seja constituída por mulheres em período menstrual, sem sinais de infecção estafilocócica, a doença tem sido registrada em pacientes com infecções de pele, ossos e pulmões.

5 Fatores de Virulência As células de Staphylococcus aureus apresentam alguns componentes de superfícies assim como produzem várias substâncias extracelulares, que contribuem para a sua virulência. Cápsula algumas amostras de Staphylococcus aureus possuem cápsula, de natureza polissácarídica, proporcionando maior resistência a fagocitose. Peptideoglicano ativa a via alternativa do complemento provocando uma reação inflamatória do hospedeiro. Ácidos teicóicos (ribitol e glicerolfosfato) são componentes da parede celular e parecem estar envolvidos na ativação do complemento e na aderência. Proteína A é uma proteína de superfície, sendo encontrada na maioria das amostras de S. aureus. É composta por uma cadeia polipeptídica com um peso molecular em torno de 58 mil Daltons, sendo responsáveis pela interação com a porção Fc da molécula de IgG. Tem sido demostrado que esta reação, direta e indiretamente, provoca efeitos quimiotáticos, anticomplementar, antifagocitário, liberação de histamina, reações de hipersensibilidade e lesão plaquetária. Adesinas torna os microrganismos capazes de se ligar às fibronectinas (glicoproteínas da membrana celular, plasma, saliva) e laminina (glicoproteína da membrana celular). Enzimas e toxinas extracelulares a mais conhecida é a coagulase, característica da espécie, e provoca a coagulação do plasma. Outras enzimas incluem a catalase, desoxirribosenucleases, hialuronidase, lipase, proteases, betalactamase e a estafiloquinase. Hemolisinas hemolisina alfa e beta, sendo tóxica para animais e plaquetas humanas.

6 Leucocidina é uma toxina que possui a capacidade de desgranular os neutrófilos e macrófagos humanos e de coelhos Resposta Imunológica As infecções causadas por esses microrganismos podem determinar o aparecimento de anticorpos séricos e a imunidade celular contra as enzimas, toxinas e outros antígenos da bactéria. O papel das reações imunológicas ainda não está bem esclarecido, mas a opsonização desse microrganismo é mediada pelo complemento e não por anticorpos. Acredita-se que a detecção de anticorpos circulantes, dirigidos para os ácidos teicóicos da parede celular, possa ser útil para a monitoração do curso de infecções estafilocócicas e para diferenciar as infecções profundas e de curso prolongado. Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico das infecções estafilocócicas é feito pelo isolamento e caracterização. O isolamento é realizado nos meios de culturas comuns, como por exemplo, o ágar sangue e por meios seletivos, como o ágar manitol salgado. A caracterização pode ser feita através de testes bioquímicos como o da catalase e coagulase entre outros. O diagnóstico da intoxicação alimentar é realizado pela pesquisa das enterotoxinas nos alimentos ingeridos e no vômito do paciente, sendo encontrado em grande quantidade (10 5 bacterias/g) no alimento que contém as enterotoxinas responsáveis pelas manifestações clínicas.

7 Epidemiologia A transmissão do S. aureus ocorre por contato direto e por contato indireto. As infecções estafilocócicas superficiais, podem ser consideradas graves se acometerem recém-nascidos, pacientes cirúrgicos e portadores de doenças debilitantes como o câncer e a diabete. Esta é uma das razões pelas quais as infecções estafilocócicas severas são mais freqüentemente adquiridas em hospitais. Em várias situações e, particularmente, no caso de surtos epidêmicos de infecção hospitalar, ou de intoxicação alimentar, pode ser necessário subdividir a espécie a fim de se identificar o foco da infecção, ou outro elo da cadeia epidemiológica. Com o propósito de evidenciar diferenças ou similaridade entre as linhagens, vários métodos de tipagem foram desenvolvidos. Entre estes estão a biotipagem, a sorotipagem (baseada no antígeno polissacarídico capsular e a resistotipagem (baseada no perfil de suscetibilidade a antimicrobianos). Tratamento Embora o Staphylococcus aureus possa ser suscetível à ação de várias drogas ativas contra bactérias Gram-positivas (tais como penicilinas, cesfalosporinas, eritromicina, aminoglicosídios, tetraciclina e clorafenicol), é também conhecido pela sua elevada capacidade de desenvolver resistência a diversas delas. Portanto, a antibioticoterapia adequada das infecções estafilocócicas deve ser precedida da escolha da droga com base nos resultados de testes de suscetibilidade. A penicilina é a droga de escolha se a linhagem for sensível. As linhagens resistentes são produtoras de beta-lactamase (peniciliniase), uma enzima que inibe

8 a ação da droga, e são codificadas por genes plasmidiais. O emprego de meticilina e outras penicilinas semi-sintéticas (tais como a oxacilina, nafcilina e cloxacilina), resistentes à ação das peniciliniases, iniciada em 1959, representou uma etapa significativa na terapia antiestafilocócica. Porém a resistência a esses antibióticos foi detectada dois anos após o início da sua utilização. A resistência à meticilina é relacionada a alterações das proteínas ligadoras de penicilinase (penicillin-binding proteins). Essas linhagens resistentes a meticilina (MRSA - Staphylococcus aureus meticilina-resistentes), muitas vezes são resistentes a outros tipos de antibióticos. Para essas linhagens a droga de escolha é a gentamicina e em caso de tratamento de infecções estafilocócicas de caráter grave é recomendado o uso da vancomicina. Staphylococcus epidermidis Características gerais O Staphylococcus epidermidis é o habitante normal da pele e mucosas, sendo considerado a espécie de estafilococos coagulase negativos de maior prevalência e persistência na pele humana. Sendo assim, o seu isolamento a partir do processo infeccioso, deve ser interpretado com cautela, pois o espécime clínico pode ter sido contaminado no momento da coleta. Por outro lado, essa parece ser a espécie de estafilococos coagulase negativos com potencial de patogenicidade mais elevados, sendo, hoje, apontado como importante agente de bacteremia, de origem hospitalar, em serviços de oncologia e neonatologia. É também reconhecida a sua crescente freqüência em infecções associadas à implantação de próteses cardíacas, articulares e vasculares e de cateteres intravenosos e peritoniais. Além disso, tem sido relatados casos de endocardite, associados com o isolamento dessa espécie de estafilococo.

9 Staphylococcus saprophyticus Características gerais Vários estudos mostram que esse estafilococo pode ser um patógeno oportunista em infecções do trato urinário, especialmente em mulheres jovens, sexualmente ativas. É considerado, depois da Escherichia coli, o agente mais freqüentes de infecções urinárias, tais como a cistite e pielonefrite agudas, nessas pacientes. Esse microrganismo pode também causar infecção urinária no homem, particularmente em idosos com afecções predisponentes do trata urinário. Sua patogenicidade deve estar relacionada a capacidade de aderir às células do epitélio do trato urinário. Ocasionalmente, o Staphylococcus saprophyticus pode ser isolado de infecções de feridas e de casos de septicemia. Questões: 1 Qual a morfologia e como podem ser cultivados os estafilococos? 2 Quais as principais doenças causadas pelos três tipos de Staphylococcus nos seres humanos? 3 Quais os fatores de virulência que é apresentado pelo S. aureus? 4 Qual o tipo de tratamento freqüentemente utilizado em infecções causadas pelo S. aureus?