José Carlos M. Szajubok Fac Med ABC e HSPE SP

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Luiz Penha Lobo
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1 Artrite Séptica Quadro Clínico e Conduta Emergencial José Carlos M. Szajubok Fac Med ABC e HSPE SP

2 » CONFLITOS DE INTERESSE» NÃO TENHO

3 A A apresentação de um paciente com uma ou mais articulações inflamadas é uma ocorrência médica comum Há um amplo diagnóstico diferencial e, embora não o mais típico, a causa mais grave é a artrite séptica Alta morbidade e mortalidade

um amplo diagnóstico diferencial e, embora não o mais

4 Artrite séptica diagnóstico desafiador até mesmo para especialistas em doenças músculo-esqueléticas O tratamento tardio ou inadequado pode causar danos irreversíveis, como destruição da articulação e,a letalidade está em torno de 11%. Et Esta freqüência é maior em doença poliarticular, l com estimativas de até 50% (Gupta MN, 2001). A resistência a antibióticos convencionais é uma realidade.

destruição da articulação e,a letalidade está em torno de 11%.

5 Informações precisas são limitadas: Dados principais i i estudos td de coortes (retrospectivos) Estudos prospectivos são difíceis de se realizar devido a natureza da doença Dificuldade na prática diária de se identificar o microorganismo

são difíceis de se realizar devido a natureza da doença

6 DEFINIÇÃO DE CASO DE ARTRITE SÉPTICA CRITÉRIOS DE NEWMAN Presença de um dos quatro itens: Isolamento de um microorganismo patogênico na articulação; Isolamento de um microorganismo patogênico em outro sítio (p.ex., sangue) frente a uma articulação com suspeita de infecção Características clínicas típicas e líquido sinovial turvo na presença de tratamento prévio com antibiotico Achados característicos patológicos ou necroscópicos de artrite séptica.

, sangue) frente a uma articulação com suspeita de infecção Características clínicas típicas e líquido sinovial

7 A incidência de artrite séptica comprovadas ou prováveis na Europa Ocidental é 4-10 por pacientes-ano ano por ano. Austrália: a prevalência é de 29 casos por pacientes-ano ano (população aborígene da Austrália), com um risco relativo de 6,6 6 em comparação com o branco do norte da Austrália.

Austrália: a prevalência é de 29 casos por 100.

8 A incidência de artrite séptica tem aumentado Maior número de procedimentos ortopédicos, Envelhecimento da população, Procedimentos invasivos mais frequentes, Maior utilização de tratamento imunossupressores.

da população, Procedimentos invasivos mais

9 Pode ocorrer em todas as idades maior frequencia: idosos e crianças muito pequenas. Doença articular prévia como AR, OA, artropatia por cristais, outras formas de artrites inflamatórias Em todas as faixas etárias o microorganismo mais identificado é o estafilococo aureus, seguido por outras bactérias gram-positivas, incluindo estreptococus. Estafilococos meticilina-resistentes (MRSA) problemática em usuários de drogas ilícitas IV (EUA e Reino Unido)

faixas etárias o microorganismo mais identificado é o estafilococo aureus, seguido por outras bactérias

10 Imunossupressão Fator de risco para a ocorrência de artrite séptica HIV A frequência de organismos gram-negativos é maior na população pp idosa Maior prevalência de comorbidades ITU e if infecções cutâneas

gram-negativos é maior na população pp idosa Maior

11 Infecção gonocócica o Tem sido enfatizada como causa de artrite séptica, particularmente em adultos jovens. o Causa rara na Europa e América do Norte Estudos detalhados com técnicas de PCR o Neisseria meningitidis é de longe a causa mais comum de dermatite/artrite. o Neisseria gonorrhoeae ainda é prevalente em outras partes do mundo (aborígenes australianos e na Ruanda)

o Causa rara na Europa e América do Norte Estudos detalhados com técnicas de PCR o Neisseria

12 Artrite reumatoide ou osteoartrite Prótese Baixo nível socioeconômico Uso de drogas ilícitas intravenosas Alcoolismo Al li Diabetes Uso prévio de corticóide intraintra-articular (raro 4 casos/ procedimentos Úlceras cutâneas

Alcoolismo Al li Diabetes Uso prévio de corticóide

13 » Propagação hematogênica - imunossuprimidos, sonda vesical, dispositivos intravasculares;» Inoculação direta trauma, iatrogênico, articulação previamente acometida; Tarkowski k et al» Inoculação de S. Aureus intravenoso em camundongos: > 90% dos camundongos desenvolvem artrite séptica (tropismo) dentro de 24h de inoculação e suas articulações tiveram erosões ósseas graves

15 Manipulação p ggenética de modelos animais: Deleção genética de citocinas derivados dos macrófagos (incluindo α linfotoxina, TNFα, receptor de IL1) reduz a proteção do hospedeiro contra o S aureus, causando aumento da morbidade e mortalidade; A ausência de IL10 (citocina antiinflamatória) parece aumentar a frequência e a gravidade da doença articular estafilocócica secundária à redução clearance de patógenos; O aumento da expressão de IL4 pode levar ao aumento de suscetibilidade de artrite séptica

ausência de IL10 (citocina antiinflamatória) parece aumentar a frequência e a gravidade da doença articular estafilocócica

16 S. aureus produz substâncias que aumentam a virulência: Toxinas extracelulares e enzimas Tarkowski et al (murinos) Certas componentes extracelulares têm papel fundamental na promoção de lesões articulares erosivas na artrite séptica. Componentes da parede celular bacteriana também modulam a virulência bacteriana S. Aureus com deficiência da proteína Estafilocócica A doença articular menos grave.

articulares erosivas na artrite séptica.

17 A ação ã de d moléculas lé l bacterianas b t i podem d ser estudadas por imunização dos animais com componentes bacterianos purificados: Adesinas d i facilitam f ili a infecção i f por S. Aureus Inativação ç de adesinas através da vacinação ç resulta em proteção eficiente em camundongos posteriormente

18 Ideal Detecção da bactéria no líquido sinovial Prática o diagnóstico é clínico: história, exame físico e exames laboratoriais. A maioria dos estudos são intra-hospitalares, com cultura de líquido sinovial negativa, porém alta suspeita clínica (artrite aguda no contexto de um quadro infeccioso) i

A maioria dos estudos são intra-hospitalares, com cultura de líquido

19 Artrite séptica Quadro agudo (1-2 semanas): articulação eritematosa, quente, dolorosa e com restrição do movimento; Quadro mais arrastado (crônico e mais brando): baixa virulência do organismo e infecções por fungos e micobactérias Na situação de doença articular prévia (p.ex. AR): pode haver diferença em relação à intensidade e característica do comprometimento articular. As grandes articulações (joelhos) são as mais afetadas, mas na maioria dos estudos até 20% dos pacientes tem mais de uma articulação acometida.

articular prévia (p.ex. AR): pode haver diferença em relação à intensidade e característica do comprometimento articular.

20 Sintomas relacionados à infecção sistêmica são menos comum do que se espera Em estudo prospectivo (cultura líq. Sinovial +): Febre 34% Sudorese 15% Calafrios 6% Da mesma forma, a febre (> 37,5 C) na apresentação é detectado em apenas cerca de 60% dos casos.

Sinovial +): Febre 34% Sudorese 15% Calafrios 6% Da mesma forma,

21 Hemocultura: sempre antes de iniciar tratamento com antibióticos para aumentar as chances de obtenção do organismo causador; Em um estudo, as HMC foram positivas em 24% dos casos em que os organismos foram identificados no líquido sinovial, e em mais 9% dos pacientes, as culturas de sangue foram a única fonte de um diagnóstico microbiológicas; HMG, VHS, PCR (Não distingue Artrite séptica de outras artropatias inflamatórias) Útil para resposta ao tratamento. Procalcitonina mais promissor e melhor correlação, dosada no LS

22 De acordo com a história solicitar culturas de úlceras na pele, pele urina, urina orofaringe. Podem ser apropriadas para auxiliar diagnóstico preciso antes do tratamento antibiótico. Contagem de leucócitos no líquido sinovial Controverso g estudos sugerem g qque essa variável é um discriminador útil de artrite Alguns séptica, citando um nível superior a células por ml como um limiar, outros têm relatado que este medida não pode distinguir entre cristal e séptico. Concentrações de procalcitonina no liquido sinovial como marcador de precisão a partir de artrite séptica e outras formas de artrite aguda ainda não foi estabelecido.

23 Vários estudos em artrite séptica usando radiografias, cintilografia óssea tecnécio, TC e RNM foram realizados para tentar identificar id ifi uma forma f para discriminar di i i séptico é i de d outras formas de artrite Embora estas técnicas podem ser usadas para avaliar a da ppresença ç e a extensão da inflamação, ç, destruição, ç, e resposta p terapêutica, eles não podem com precisão distinguir entre infecciosa e outras causas de aguda inflamatória

24 A RNM pode ajudar a avaliar tanto osteomielite coexistentes, o que pode indicar uma necessidade de intervenção ortopédica, e articulações profundas (como CF ou sacrilíaca) em pacientes com septicemia com dor musculoesquelética localizada. A RNM pode definir com mais precisão a resposta, ou eventual falha terapêutica

27 » Mortalidade por artrite séptica varia em diferentes estudos, mas parece ser cerca de 11% para sepsis monoarticular.

28 » Tendo em conta a taxa de mortalidade de 11% para artrite séptica, os pacientes devem ser internados em hospital para pronta avaliação, cuidados de suporte, e antibiótico intravenoso, artrocenteses e eventual cirurgia.» Sea evidência indica choque séptico ou falência de órgão vital, os pacientes devem ser tratados em UTI

29 » Estudos em relação à escolha do antibiótico e a duração do tratamento são escassos» Metas análise não conseguiram demonstrar que um esquema definido de antibióticos possam ter vantagens sobre outros esquemas em se considerando uma sobre outros esquemas em se considerando uma infecção inicial» Consenso sugere que o pilar do tratamento deve ser a remoção imediata de qualquer material purulento e apropriado tratamento com antibiótico.

30 QUAL ANTIBIÓTICO?» OXACILINA 2.0 g IV A CADA 4 HORAS + ATÉ RESULTADO DE BACTERIOSCOPIAS /CULTURAS O

32 DURAÇÃO DO TRATAMENTO» USAR ANTIBIÓTICO IV POR PELO MENOS 2 SEMANAS, EXCETO GONO» COMPLETAR 6 SEMANAS DE TRATAMENTO E PASSAR PARA VO SEGUNDO RESPOSTA TERAPÊUTICA E CONDIÇÕES CLÍNICAS DO ENFERMO D

33 Gonorrhea: rash, vesicle, and pustule

34 Gonorrhea: rash, pustule, and bulla

35 Gonorrhea: pustule

36 OBRIGADO

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