Mielofibrose e Artrite reumatóide Relato de caso.

Transcrição

1 Mielofibrose e Artrite reumatóide Relato de caso. Eliane Alves de Freitas Souza 1, Felipe Merchan Ferraz Grizzo 2, Paola da Costa Souza 3, Paulo Roberto Donadio 4. 1 Médica Residente em Reumatologia, Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM), Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, Paraná, Brasil. 2 Médico Especialista em Reumatologia, Docente da Disciplina de Reumatologia do Departamento de Medicina (DMD) UEM. 3 Médico Especialista em Patologia do HURM-UEM. 4 Médico Especialista em Reumatologia. Docente na Disciplina de Reumatologia e Coordenador do Programa de Residência em Reumatologia do DMD-HURM-UEM. Resumo: Síndrome mielodisplásica é um grupo heterogêneo de anemias refratárias resultante do distúrbio clonal de células estaminais frequentemente associadas a anomalias citogenéticas. Há um crescente reconhecimento de anormalidades imunológicas em pacientes com MDS em associação com uma variedade de manifestações reumatológicas. Dentre eles a artrite reumatóide que é uma doença sistêmica inflamatória crônica de etiologia desconhecida, que tem um significativo impacto social devido à sua elevada morbimortalidade. Descrevemos o caso clínico de um paciente portador de mielofibrose com artrite reumatóide. Introdução: Síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterogêneo de anemias refratárias resultante do distúrbio clonal de células estaminais frequentemente associadas a anomalias citogenéticas, apresentam ampla variação de manifestações clínicas e patológicas, que têm em comum um defeito clonal nas células progenitoras hematopoéticas (stemcells). Clinicamente, caracterizam-se por citopenia de uma ou mais linhagens hematopoéticas 1,2. A anemia presente na mielofibrose primária foi atribuída a uma sobre regulação de citocinas inflamatórias de megacariócitos e monócitos. Isto resulta na alteração do microambiente ósseo da medula e influencia negativamente a eritropoiese 3,6. Há um crescente reconhecimento de anormalidades imunológicas em pacientes com SMD em associação com uma variedade de manifestações

2 reumatológicas 1,2. Dentre elas está a artrite reumatóide (AR), uma doença sistêmica inflamatória crônica de etiologia desconhecida, que tem um significativo impacto social devido à sua elevada morbimortalidade. Tratamento tradicional inclui os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), corticoesteróides e drogas modificadoras de doença 4. No entanto, há muito poucos relatos de casos de artrite reumatóide com deformidades articulares típicas em associação com o SMD. Caso clínico: VLA, masculino, 68 anos, branco, agricultor, proveniente de Maringá, há 6 anos iniciou quadro de artralgia de mãos, punhos, ombros, cotovelos, joelhos e tornozelos, associado a edema. Rigidez matinal, com duração maior que 1 hora, eventualmente apresentavadispneia aos médios esforços, quadro de anemia, lesões eritematosas com bordas elevadas em membros superiores e tronco que desapareciam espontaneamente (figura 1). Figura 1

3 Iniciada investigação para anemia há 4 anos, com acompanhamento na hematologia do Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM) com diagnóstico de mielofibrose há 3 anos. Exame anátomopatológico de medula óssea apresentou padrão morfológico compatível com doença mieloproliferativa crônica, favorecendo diagnóstico de mielofibrose. Figuras (2,3,4,5). Figura 2- Medula óssea hipercelular, hiperplasia das series megacariocítica e granulocítica. Figura 3 - Presença de megacariócitos atípicos, relação leucoeritroblástica 7:1. Figura 4 - Medula óssea hipercelular com estroma exibindo fibrose. Figura 5 - Medula óssea hipercelular, estroma exibindo fibrose melhor evidenciada na coloração de reticulina. Encaminhado ao ambulatório de Reumatologia em 2011 com suspeita de polimialgia reumática. Queixava-se de dificuldade para executar atividades rotineiras, febre alta diária, com perda de 8kg neste ano. Na investigação apresentava alterações laboratoriais: VHS elevado (76 mm), PCR 83,73, plaquetopenia (82.000), anemia (Hb 9,7), ferritina e ferro séricos dentro da normalidade. Fator Anti Núcleo (FAN) e Fator Reumatoide (FR) foram

4 negativos, função renal e hepática normais, marcadores de hetatite B e C negativos. A USG de abdome mostrou esplenomegalia 526 cm 3 (VR 300cm 3 ). Ressonância Nuclear Magnética demonstrou derrame articular com sinais de sinovite nas articulações radioulnar, radiocarpal e intercarpal. Alteração de sinal, irregularidade de contornos das superfícies articulares e discretas erosões ósseas são observadas nos ossos do segmento avaliado. Sinais sugestivos de tenosinovite do músculo extensor ulnar do carpo. (Figura 6 e 7). Figura 6 Figura 7 Apresenta histórico de hipotireoidismo, hipertensão arterial sistêmica, depressão, hiperplasia prostática benigna. Em uso diário de Propranolol 40mg, Fluoxetina 20mg, PuranT4 50 mcg, Omeprazol 20mg, Carvedilol 3,125mg, Prednisona 20 mg, Hidroxiureia 500mg, Doxazosina 2 mg. Discussão: Segundo Barretet al, a associação entre níveis elevados de TNFalfa localmente produzido e redução do número de progenitores eritróides tem sido demonstrada na AR ativa e anemia de doença crônica, com a administração de anti-tnf apresentaram reversão dessas anormalidades celulares. A mieloproliferação clonal é caracteristicamente acompanhada por mielofibrose reativa e por hematopoiese extramedular no baço ou em múltiplos órgãos,

5 como visto em nosso paciente. O intervalo do aparecimento dos sintomas da artrite reumatóide nos pacientes com mielofibrose varia de 3 a 20 anos. 7 Conclusão: Relatamos caso de um paciente com associação de Síndrome Mielodisplásica e Artrite Reumatóide Soronegativa. São raras as descrições desta associação na literatura indexada. Embora permaneça sem esclarecimento etiopatogênico existe a possibilidade de que a causa destas anormalidades reumatológicas sejam devidas à desregulação das funções imunológicas celular e humoral 7. Referências bibliográficas 1. Vassallo J, Magalhães SMM; Myelodysplastic syndromes and diseases with myelodysplastic and myeloproliferative features; Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(4): Pullarkat V, Bass RD, et al; Primary Autoimmune Myelofibrosis: Definition of a Distinct clinicopathologic Syndrome; American Journal of Hematology 72:8 12 (2003). 3. Ong A, Quach H, and Leech M; Reversal of Transfusion Dependence by Tumor Necrosis Factor Inhibitor Treatment in a Patient With Concurrent Rheumatoid Arthritis and Primary Myelofibrosis, JCR: Journal of Clinical Rheumatology & Volume 17, Number 4, June Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2001;358: Mota LMH, Laurindo IMM, Neto LLS; Artrite reumatoide inicial conceitos; Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): Barrett AJ, Sloand E; Autoimmune mechanisms in the pathophysiology of myelodysplastic syndromes and their clinical relevance; Haematologica; 2009; 94(4). 7. Nishigandha P, Oak J, Tejal K, Prashant U; Case Report Rheumatoid Arthritis With Myelodysplastic Syndrome; J Indian Rheumatol Assoc 2005 :13 :