CONGRESSO APAMT Curitiba, 25 de novembro de 2016

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1 CONGRESSO APAMT Curitiba, 25 de novembro de 2016 Médico psiquiatra Prof. Adjunto de Psiquiatria da UFPR (Ap.) Membro da Junta Médica da PROGEPE UFPR (Ap)

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9 O TRABALHO...o que é? FAULKNER: se trata da única coisa que você pode fazer oito horas por dia. Definição tradicional: uma atividade que envolve o exercício de habilidades e julgamento, ocorrendo dentro de um cenário limitado determinado por outros. Ou seja trabalho é algo que você faz para outros.

10 TRABALHO E ADOECER PSÍQUICO Estabelecer o nexo entre trabalho e adoecimento psíquico, é algo complexo. Um dos entraves deste campo está no conflito entre a herança do modelo adotado pela saúde ocupacional, baseado em relações lineares de causa e efeito, e a multicausalidade dos fatores que podem desencadear o transtorno mental. Diferentemente de outras ameaças à saúde do trabalhador, a boa saúde mental não é atestada em exames admissionais, comprováveis por meio de exames laboratoriais ou mensuráveis a partir de indicadores objetivos ou de escalas: trata-se de um fenômeno complexo, multifacetado, carregado de aspectos subjetivos e individuais e, como conseqüência difícil de ser mensurado. Lancman e Barros Saúde mental no Trabalho Pg 1938 CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Ed. Manole

11 TRABALHO E DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS A relação entre trabalho e transtornos psiquiátricos é complexa mas de interesse e importâncias crescentes. A decisão de pessoas buscar licença e/ou benefícios é o resultado de um complexo conjunto de fatores para o qual contribuem percepções individuais, crenças e outras influências psicosociais. Ainda há muito a se fazer para desenvolver estratégias efetivas para o retorno e manutenção de um funcionário que esteve afastado por um problema psiquiátrico. Conseguir que administradores e colegas adiram a esta abordagem determinará o seu sucesso. Work and common psychiatric disorders Henderson, Harvey et. ali.

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13 PSICOPATOLOGIA RELACIONADA AO TRABALHO Uma reconhecida relação: AMBIENTE ADVERSO DE TRABALHO E INÍCIO DE TRANSTORNO MENTAL EXEMPLOS DE CARACTERÍSTICAS ADVERSAS Demandas altas, baixa latitude de decisões, baixo suporte social e teoria do balanço esforço/recompensa e injustiça no trabalho e discriminação. Conflitos nas relações interpessoais Insegurança no trabalho e posição socioeconômica desfavorecida. KARADISEK R.A Job demands, job decision latitude and mental strain Administrative Science Quarterly 24(2)

14 TRABALHO: Problema ou solução O trabalho jamais será neutro: ou ele promoverá o desenvolvimento da inteligência e o prazer dos individuos ou, ao contrário, levará à impossibilidade de pensar, ao sofrimento patogênico

15 TRABALHO Problema: O ABSENTEÍSMO EM SAÚDE MENTAL: Doenças psiquiátricas representam a principal causa de absenteísmo (40% do total). Estas doenças pertencem a dois grupos: Doenças mentais graves: % Doenças mentais comuns, em especial a depressão e a ansiedade

16 TRABALHO Problema: Ambos os grupos convivem com problemas relacionados ao emprego: ESTIGMA DISCRIMINAÇÃO SISTEMA DE BENEFÍCIOS COM PERVERSOS INCENTIVOS A PERMANECER FORA DO TRABALHO

17 Ambiente valorizando respeito, dignidade, credibilidade e competência Comunicação positiva, respeitosa, benevolente e liberal. Comunicação franca e direta Relacionamento interpessoal de boa qualidade e sem agressões mesmo que sutís. Adaptado de Davenport et alii, 1999

18 Visão positiva e receptiva das pessoas. Relacionamento respeitoso dos superiores. Ambiente acolhedor. Superiores tendentes a rejeitar atitudes de assédio. Adaptado de Davenport et alii, 1999

19 O ESTIGMA DA DOENÇA MENTAL suas origens, apresentações e reforços e tendência a desconsiderar. A REALIDADE: é hoje a causa maior de afastamentos por longo prazo do trabalho; nos países da OECD (Organização pela Cooperação Economica e Desenvolvimento), um terço dos benefícios por invalidez são por transtornos psiquiátricos.

20 O PROCESSO DO ADOECER 1. Paciente sintomático (presenteismo) 2. Busca de ajuda 3. Diagnóstico em atenção primária 4. Encaminhamento à atenção secundária 5. Internação NÍVEIS DE AFASTAMENTO 1. Presenteismo 2. Afastamento temporário 3. Afastamento prolongado 4. Retorno ao trabalho

21 DEPRESSÃO (Transtornos do Humor) O quadro clínico de difícil compreensão? Diagnóstico raro em atenção primária TRANSTORNOS DE ANSIEDADE SINTOMAS SOMÁTICOS TRANSTORNO DO ESTRESSE POS TRAUMÁTICO EPISÓDIOS PSICOTICOS BREVES (SINTOMAS PARANÓICOS ELEMENTOS FÓBICOS) ALCOOLISMO E ABUSO DE DROGAS

22 SINTOMAS SOMÁTICOS TRANSTORNO DO STRESS POS TRAUMATICO DEPRESSÃO MAIOR ALCOOLISMO E ABUSO DE DROGAS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE SINTOMAS SOMÁTICOS EPISÓDIOS PSICOTICOS BREVES (SINTOMAS PARANÓICOS ELEMENTOS FÓBICOS) TRANSTORNO DO ESTRESSE POS TRAUMÁTICO

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24 O SUICÍDIO Depressão e suicídio Emprego e suicídio Situação econômica e suicídio

25 SUICIDIO FATORES de RISCO FATORES PROTETIVOS SEXO MASCULINO TENTATIVAS ANTS. IDEAÇÃO SUICIDA DOENÇA MENTAL CAUCASIA ISOLAMENTO SOCIAL SEXO FEMININO (+ TENTATIVAS) APOIO FAM/SOC ESPERANÇOSO ACESSO A Tto. CRENÇAS E RELIG. PROIBITIVAS POUCO ACESSO A MEIOS LETAIS

26 SUICIDIO - 2 FATORES de RISCO FATORES PROTETIVOS PERDA RECENTE (emprego, divorcio) ALCOOL, DROGAS IMPULSIVIDADE ACESSO A ARMA ou MEIO LETAL DESESPERANÇA HISTÓRIA FAMILIAR DE SUIC. HIST de ABUSO NA INFANCIA EPIDEMIA de SUICÍDIOI INACESSIBILIDADE A Tto MENTAL DOENÇA FÍSICA/DOR

27 ETAPAS do DESENVOLVIMENTO SINTOMATICO - O afastamento do trabalho por doença é um processo complexo, que pode ser dividido em etapas, que representam crescentes incapacitações ocupacionais. Cada etapa implica em um conjunto de fatores contribuintes O tipo de trabalho (profissões) + professores, vendedores, administradores, policiais - operários, profissionais da saúde O indivíduo e seu contexto: Diz respeito ao papel das percepções individuais, cuja origem é de difícil estudo, mediando entre fatores externos e disfunções ocupacionais na formação dos sintomas. Estudos apontam para a relação entre fatores de risco no início da vida (temperamento) Work and common psychiatric disorders Henderson, Harvey et. ali.

28 ETAPAS do DESENVOLVIMENTO SINTOMATICO - II Ambiente psicosocial do trabalho DOIS MODELOS: TENSÃO NO TRABALHO : ocorre quando altas demandas se associam a uma baixa latitude decisiva e é um prognosticador independente de morbidade psiquiátrica. DESEQUILÍBRIO entre ESFORÇO e RECOMPENSA : o esforço feito no trabalho não se equipara à recompensa em pagamento, auto-estima ou sentimento de realização. Também se associa, em alguns estudos, a transtornos psiquiátricos. Presenteísmo: o empregado apresenta sintomatologia e baixo desempenho, mas continua trabalhando. Apesar de acontecer com sintomas físicos, ocorre principalmente com distúrbios psiquiátricos. Pode se dever a idéia de que tirar licença por sintomas psicológicos pode induzir desprêzo dos colegas e discriminação dos chefes.

29 ETAPAS do DESENVOLVIMENTO SINTOMATICO III Afastamento do trabalho de curto prazo é o mais comum, sendo as razões mais freqüentes transtornos respiratórios e gastrointestinais, com muito possíveis comorbidades psiquiátricas, não descritas para proteger o paciente. Afastamento de longo prazo FATORES PRECIPITANTES x FATORES PERPETUANTES - operantes sociais (recebimento de auxílio doença, papel de doente assumido, suporte familiar no papel) todos diminuem a chance da volta ao trabalho

30 ETAPAS do DESENVOLVIMENTO SINTOMATICO IV Aposentadoria por doença: Causas mais comuns: transtornos psiquiátricos e problemas musculoesqueléticos Difícil avaliar a interação dos problemas psiquiátricos. Curioso o fato de que boa parte destes volta ao trabalho em 1 ano. Volta ao trabalho: quanto mais tempo afastado menor a possibilidade de retorno ao trabalho RECEIOS: a volta ou piora da sintomatologia como refazer relações com colegas e chefias RETORNO PROGRESSSIVO

31 O QUE FAZER? Triagem para depressão Diagnóstico precoce e acompanhamento Prevenindo ou reduzindo ausência de curto prazo A lacuna entre atendimento primário e secundário Administrando a ausência de longo prazo Longo prazo: 4 semanas ou mais reavaliação e uso de terapia cognitiva. A comorbidade com sintomas físicos Intervenções dirigidos à população Atividades esclarescedoras para redução do estigma. J R Soc Med : 198 Work and common psychiatric disorders Henderson, Harvey et.

32 IMPLEMENTANDO O BEM ESTAR NO RECOMENDAÇÕES. TRABALHO (1) Organizações deveriam realizar uma revisão do bem-estar geral da organização: reforçando a necessidade de indivíduos e administradores a adotar uma atitude mais responsável no tocante ao bem estar. O que inclue a preparação dos administradores para apoiare incentivar a cultura do bem-estar. (2) Criar fundos que dêm bolsas para pesquisa sobre o impacto social e na saúde do bem estar entre empregados e a organização garantindo que a informação transmitida aos empregados continue correta e que a política organizacional em relação ao bem estar continua em foco. (3) Um entendimento a respeito de bem-estar precisa começar bem antes, exigindo um foco a respeito do assunto desde a escola. Todas elas de primeiro e segundo grau, assim como universidades deveriam ter equipes treinadas em discutir bem-estar com estudantes e membros da família.

33 Que paciente são vistos por um serviço psiquiátrico ocupacional? Burman-roy et al Problemas de saúde mental é a causa primeira de ausência do trabalho por doença e de benefício por incapacidade de longo prazo nos países desenvolvidos. A maioria tem distúrbios comuns tratáveis como depressão, em oposição a doenças mais graves como esquizofrenia. ¾ não recebem tratamento formal A maioria é vista em atenção primária onde algumas patologias psiquiátricas continuam de difícil identificação, principalmen- te quando coexistem com doença física Muitos não responderão a esta 1ª. Intervenção e a atenção secundária esta voltada para os casos mais graves, o q leva a que muitos paciente cairão no hiato entre estes dois tipos de atendimento. Para enfrentar esta situação foi criada uma Clínica de Psiquiatria Ocupacional Diagnóstico + comum: DEPRESSÃO. Outros: ANSIEDADE, ALCOOL E DROGAS, BIPOLAR, ESQUIZOFRENIA e outras psicoses; ¼ tinha IDÉIAS SUICIDAS ou HETEROAGRESSI VAS. 50% dos pacientes não estavam em licença Transtornos psiquiátricos são mal diagnosticados e sub tratados.

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36 BIBLIOGRAFIA BÁSICA. 1. Henderson et alii WORK AND COMMOM PSYCHIATRIC DISORDERS J R Soc Med : Lancman e Barros, SAÚDE MENTAL NO TRABALHO cap 136 Clínica Psiquiátrica Instituto de Psiquiatria USP 3. Gilbody, Bower, Rick BETTER CARE FOR DEPRESSION IN THE WORKPLACE: INTEGRA- TING OCCUPATIONAL AND MENTHAL HEALTH SERVICES British J Psych ( 2012)

37 BIBLIOGRAFIA BÁSICA. 4. Giovanni Nolfe et alii Work-related psychopathology: Rates in different work activities and relationship betweesubjective perception of work distress and psychiatric disturbances Work 47 (2014) D. 5. Edward Deneke et alii Screening for Depression in the Primary Care Population Psychiatr Clin N Am 38 (2015) D. Hillier et alii. Wellness at work: Enhancing the quality of our working lives International Review of Psychiatry, October 2005

38 Muito obrigado pela atenção

39 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS: Homens e mulheres que percebem seu trabalho com muita exigência e pouco suporte social, e homens com a percepção de seu trabalho como de pouca latitude decisória, estão em maior risco de desenvolver sintomas depressivos. Alta Hostilidade e baixa auto estima estão associadas a um alto risco para depressão em ambos os gêneros. Os efeitos de fatores psicossociais no trabalho no aumento de sintomas depressivos são independentes dos traços de personalidade. LIMITAÇÕES DO ESTUDO Um viés na seleção pode ter sido conseqüência da não inclusão de sujeitos na análise (21% da amostra elegível). Apenas um instrumento de avaliação dos fatores de stess psicosocial no trabalho estava disponpuvek, Por isso, não estávamos possibilitados de testar relações recíprocas causais entre sintomas depressivos e fatores de stress psicossocial. Tanto medidas de exposição como de resultados forma avaliados por meios subjetivos, i.e. autoavaliação. Psychosocial factors at work, personality traits and depressive symptoms

40 FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO 1. Historia familiar de depressão 2. Sexo feminino 3. Suporte social pobre 4. Abuso de substâncias 5. Episódio depressivo prévio 6. Trauma na infância 7. Parto recente 8. Demência 9. Eventos vitais estressantes 10. Situação socioeconômica baixa 11. Situação médica complexa 12. Certas características de personalidade, como baixa auto estima ou excessivo pessimismo

41 Elementos do diagnóstico da depressão - 2 problemas do sono e diminuição do apetite diminuição da auto-estima e da autoconfiança idéias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos somáticos, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido.

42 Elementos do diagnóstico da depressão - 1 TRÊS GRAUS DE DEPRESSÃO: O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado ou grave, rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo.

43 F32.0 Episódio depressivo leve Geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas mas provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades. F32.1 Episódio depressivo moderado Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina.

44 F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos Episódio depressivo correspondente á descrição de um episódio depressivo grave (F32.2) mas acompanhado de alucinações, idéias delirantes (delírios) de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morte por suicídio, desidratação ou desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.

45 F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da auto-estima e idéias de desvalia ou culpa. As idéias e os atos suicidas são comuns e observase em geral uma série de sintomas somáticos.

46 DSM-5 DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO Cinco ou mais dos seguintes sintomas estão presentes durante 2 semanas: NOTA: dos 5 sintomas, pelo menos 1 de ser humor depressivo ou anedonia ; os sintomas devem representar uma mudança a partir de uma base, e ser acompanhado de comprometimento da função social ou ocupacional Sentir-se deprimido, triste, or desesperançado na maior parte do tempo (humor depressivo) Desinteresse em atividades prazeirosas (anedonia) Alterações do apetite (para mais ou para menos) e/ou alteração de 5% ou mais do peso Dormir mais ou menos do costumeiro. Sentimentos freqüentes de desvalia ou culpa excessiva ou inapropriada Fadiga freqüente Inquietude física (agitação psicomotora) ou movimentos lentificados (retardo psicomotor) Indecisão ou diminuição da concentração Pensamentos recorrentes de morte ou de suicidio

47 Estado de stress pós-traumático Este transtorno constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante (de curta ou longa duração), de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que provocaria sintomas evidentes de perturbação na maioria dos indivíduos. Fatores predisponentes, tais como certos traços de personalidade (por exemplo compulsiva, astênica) ou antecedentes do tipo neurótico, podem diminuir o limiar para a ocorrência da síndrome ou agravar sua evolução; tais fatores, contudo, não são necessários ou suficientes para explicar a ocorrência da síndrome. Os sintomas típicos incluem a revivescência repetida do evento traumático sob a forma de lembranças invasivas ( flashbacks ), de sonhos ou de pesadelos; ocorrem num contexto durável de anestesia psíquica e de embotamento emocional, de retraimento com relação aos outros, insensibilidade ao ambiente, anedonia, e de evitação de atividades ou de situações que possam despertar a lembrança do traumatismo. Os sintomas precedentes se acompanham habitualmente de uma hiperatividade neurovegetativa, com hipervigilância, estado de alerta e insônia, associadas freqüentemente a uma ansiedade, depressão ou ideação suicida. O período que separa a ocorrência do traumatismo do transtorno pode variar de algumas semanas a alguns meses. A evolução é flutuante, mas se faz para a cura na maioria dos casos.

48 F43.2 Transtornos de adaptação - 1 Estado de sofrimento e de perturbação emocional subjetivos, que entravam usualmente o funcionamento e o desempenho sociais. ocorrendo no curso de um período de adaptação a uma mudança existencial importante ou a um acontecimento estressante. O fator de stress : do ambiente social do sujeito (luto, experiências de separação) sistema global de suporte social e de valor social (imigração, estado de refugiado); etapa da vida ou por uma crise do desenvolvimento (escolarização, nascimento de um filho, derrota em atingir um objetivo pessoal importante, aposentadoria).

49 F43.2 Transtornos de adaptação - 1 Estado de sofrimento e de perturbação emocional subjetivos, que entravam usualmente o funcionamento e o desempenho sociais. ocorrendo no curso de um período de adaptação a uma mudança existencial importante ou a um acontecimento estressante. O fator de stress : do ambiente social do sujeito (luto, experiências de separação) sistema global de suporte social e de valor social (imigração, estado de refugiado); etapa da vida ou por uma crise do desenvolvimento (escolarização, nascimento de um filho, derrota em atingir um objetivo pessoal importante, aposentadoria).

50 F43.2 Transtornos de adaptação - 2 A predisposição e a vulnerabilidade individuais desempenham um papel importante na ocorrência e na sintomatologia de um transtorno de adaptação; admite-se, contudo, que o transtorno não teria ocorrido na ausência do fator de stress considerado. As manifestações, variáveis, compreendem: humor depressivo, ansiedade, inquietude, sentimento de incapacidade de enfrentar, fazer projetos ou a continuar na situação atual, assim como certa alteração do funcionamento cotidiano. Transtornos de conduta podem estar associados, em particular nos adolescentes. A característica essencial deste transtorno pode consistir de uma reação depressiva, ou de uma outra perturbação das emoções e das condutas, de curta ou longa duração

51 O INFERNO SÃO OS OUTROS