A FARMACOLOGIA COMO FATOR DE MELHORA DOS DESFECHOS PERIOPERATÓRIOS

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1 A FARMACOLOGIA COMO FATOR DE MELHORA DOS DESFECHOS PERIOPERATÓRIOS Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da SES/SC

2 Qual desfecho medir? Intermediários Marcadores Arritmias Isquemia perioperatória Final Morte Cura Reconhecimento da doença Limitação funcional ou complicação evolutiva Interferência com tempo ou qualidade de vida

3 Considerações u Qual o desfecho que será medido? u O desfecho é clinicamente importante? u ü ü A terapia é eficaz? ü Os benefícios sobrepõem os riscos? Os resultados ou benefícios justificam os custos? Quantos anos serão adicionados a vida destes pacientes? ü Qual a qualidade de vida?

4 Quais os desfechos importantes a serem evitados? A PERSPECTIVA DO ANESTESIOLOGISTA Desfecho Escore combinado Desfecho Escore combinado Dor incisional Náuseas Vômitos Ansiedade Pré-OP Disconforto na PVP Calafrios Dor a inj. propofol Dor de garganta Fadiga pós anestesia Hipotermia 9.83 Sonolência 9.38 Confusão PO 9.34 Ansiedade _ Monitor Retenção Urinária 8.61 Acordar com TOT 7.99 Mialgia da Succ Prurido 6.96 BNM residual 6.55 Anesth Analg 1999; 88:

5 Quais os desfechos importantes a serem evitados? A PERSPECTIVA DO PACIENTE DESFECHO VALOR RELATIVO Vômitos $18,05±1,09 Despertar com TOT $17,86±1,43 Dor $16,96±1,59 Náusea $11,82±0,87 Despertar com dor $ 13,82±1,58 Fraqueza residual $7,99±0,8 Calafrios $7,60±0,6 Dor de garganta $3,04±0,26 Sonolência $2,69±0,25 Anesth Analg 1999; 89:652-8

6 Quais as implicações da morbidade perioperatória sobre os desfechos?

7 Lesão miocárdica IAM 4º Dia 30 dias 90 dias 180 dias NÃO 2,1% 3,0% 4,0% SIM 10,9% 14,6% 16,3% JAMA 2004;291:

8 Mortalidade relacionada ao grau de lesão miocardica. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:

9 β- bloqueador reduz a morbimortalidade perioperatória em cirurgia não cardíaca?

10 Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10(4): Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

11 Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10(4): Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

12 O Controle rígido da FC melhora a eficácia do βbloqueador? Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Anesth Analg 2008;106: )

13 Quais as implicações na prática clínica? q Paciente em terapia com β-bloqueador não deve interromper o tratamento. q A terapia não deve provocar instabilidade hemodinâmica*. q Quando iniciar e a duração da terapia ainda não esta bem estabelecido q O beneficio em cirurgias de risco intermediário e baixo, não esta comprovado q Não é recomendado o uso de rotina. *Lancet 2008; 371:

14 Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies Anmol S Kapoor, Hussein Kanji, Jeanette Buckingham, P J Devereaux, Finlay A McAlister BMJ Dec 2;333(7579):1149. Epub 2006 Nov 6. umorte e SCA umorte üor 0,70 IC 95% (0,57 0,87) üor 0,58 IC 95% (0,48 0,72)

15 Quais as implicações práticas no uso de estatinas no perioperatório v As evidências não são claras em relação a redução de eventos perioperatórios. ü Os achados são baseados em estudos observacionais v Ainda não é possível recomendar o uso PERIOPERATÓRIO de estatinas com o objetivo de redução de risco cardiovascular. BMJ Dec 2;333(7579):1149. Epub 2006 Nov 6.

16 Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS. Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD Mortalidade (RR 0.66; 95% CI 0.44 to 0.98; P = 0.04) - (I2 = 0%) Cir. Vasc. (RR 0.47; 95% CI 0.25 to 0.90; P = 0.02) Mortalidade EV/CV (RR 0.53; 95% CI 0.30 to 0.95; P = 0.03) - (I2 = 0%) Cir. Vasc. (RR 0.36; 95% CI 0.16 to 0.79; P = 0.01) IAM (RR 0.85; 95% CI 0.65 to 1.10; P = 0.22) - (I2 = 0%) Cir. Vasc. (RR 0.66; 95% CI 0.46 to 0.94; P = 0.02) Isquemia Miocardica (RR 0.68; 95% CI 0.57 to 0.81; P < ) - (I2 = 4%)

17 Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS. Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD Hipotensão (RR 1.32; 95% CI 1.07 to 1.62; P = 0.009) ( I2 34%) Bradicardia (RR 1.66; 95% CI 1.14 to 2.41; P = 0.008) (I2 54%)

18 Implicações praticas no uso do α2-agonista ü Os resultados são encorajadores, principalmente em relação a cirurgia Vascular ü Os dados ainda são insuficientes para fazermos firmes conclusões em relação a eficácia e segurança. ü Os potenciais benefícios ainda são contrabalançados pelo risco de hipotensão e bradicardia.

19 Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, Bignami E, D'Avolio S, Marchetti C, Calabrò MG, Fochi O, Guarracino F, Tritapepe L, De Hert S, Torri G. J Cardiothorac Vasc Anesth Aug;21(4): Epub 2007 May 7. IAM OR = 0,51 [0,32 0,84] p = 0,008 Mortalidade OR = 0,31 [0,12 0,80] p = 0,02

20 Lesão Neurológica AVC COMA ENCEFALOPATIA DISFUNÇÃO NEUROCOGNITIVA DELIRIUM

21 * ** *Lesão focal, estupor ou coma **Deterioração da função intelectual, déficit de memória ou convulsões N Engl J Med 1996;335:1857-

22 Disfunção Neurocognitiva N Engl J Med 2001;344:

23 MORTALIDADE E DISTURBIO COGNITIVO PERIOPERATORIO Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Anesthesiology 2008; 108:18 30

24 Podemos prevenir a disfunção cognitiva pos-operatória? Potencial intervenção para reduzir o DCPO Anestesia Geral Xs Regional Técnica cirúrgica em RM Manejo anestésico Resultados de RCT NS Hemodiluição profunda (Ht=15%-18%) esta associado com declínio cognitivo.* Fentanil (RM)** *Anesthesiology 2007;107: **Anesthesiology 2006; 104:

25 Intervenções farmacológicas na prevenção de DCPO Inibidores da colinesterase Psychopharmacol 2007;40: Minerva Anestesiol 2011;77:401-7

26 Cirurgias de baixo risco para eventos perioperatórios ü ü ü SATISFAÇÃO DO PACIENTE NVPO DOR

27 Quais as evidências da eficácia dos antieméticos?

28 Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial Jan Wallenborn, Gotz Gelbrich, Detlef Bulst, Katrin Behrends, Hasso Wallenborn, Andrea Rohrbach, Uwe Krause, Thomas Kuhnast, Martin Wiegel, Derk Olthoff BMJ 2006 Aug 12; 333 (7563): mg 25 mg 50 mg NNT (IC 95%) 40 (NS) 16,1 (10,1 a 52,6) 11,6 (8 a 20,8) NND (IC 95%) 41 (NS) 24,4 (13,9 a 100) 11,0 (8,1 a 17,2)

29 Evidências da eficácia dos antieméticos Droperidol NNT 5 a 7 HALOPERIDOL Ondasentrona NNT 5 a 6 Palonosetron Duração prolongada Dexametasona NNT vômitos no adulto 7,8 e em crianças 3,8 Náuseas 4,3 Antagonistas da Neurocinina-1 (NK-1) EVIDENCE-BASED PRACTICE OF ANESTHESIOLOGY, 2ND EDITION (40):

30 DRUGS FOR PREVENTING POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING Carlisle John, Stevenson Carl A Cochrane Database Syst Rev; 3: CD004125, estudos _ participantes Prevenção NV comparando com placebo: RR xs Placebo Droperidol; metoclopramida; ondansentrona; tropisetrona; dexametasona; ciclizina e granisetron 0,6 a 0,8 Efeitos colaterais raros Sonolência: Droperidol (RR 1,32) Cefaléia : Ondansentrona (RR 1,16)

31 Qual a melhor estratégia para prevenir náuseas e vômitos?

32 NÁUSEAS E VÔMITOS Existem pelo menos cinco sistemas de receptores envolvidos na etiologia NVPO: Dopaminérgicos (D2) Colinérgicos (muscarínicos) Histaminérgicos (H1) Serotoninérgicos (5-HT3) Neurocinina (NK-1)

33 A terapia multimodal é melhor do que a monoterapia? Ø Ø Efeitos somatórios > sinergismo Reduzindo 26% a prevalência NVPO N Engl J Med 2004;350:

34 Analgesia preemptiva é clinicamente efetiva?

35 The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis Cliff K.-S. Ong, DDS, Philipp Lirk, MD, Robin A. Seymour, PhD, and Brian J. Jenkins, MD Anesth Analg 2005;100: INTERVENÇÃO ESCORE DE DOR PERIDURAL + CONSUMO DE ANALGÉSICOS TEMPO DE ANALGESIA DE RESGATE + + INFILTRAÇÃO de AL? + + ANTAGONISTA NMDA 0?? AINHS? + + OPIÓIDES 0??

36 Qual a significância clínica? Escore de Dor: üanalgesia Preemptiva Peridural ES = 0,25; 95% IC (0,10 0,41) p=0.002 Anesth Analg 2005;100:757-73

37 Qual a significância clínica? Redução do Consumo de analgésicos pós-operatório: ü ü ü Analgesia Preemptiva Peridural ES = 0,58; 95% IC (0,42 0,74) p= Infiltração de AL ES = 0,44; 95% IC (0,23 0,65) p= AINHS ES = 0,48; 95% IC (0,31 0,64) p= Anesth Analg 2005;100:757-73

38 Qual a significância clínica? üanalgesia Preemptiva Peridural ES = 0,31; 95% IC (0,10 0,52) p=0.004 üinfiltração de AL üainhs Tempo da primeira dose de analgésico: ES = 0,44; 95% IC (0,21 0,68) p= ES = 0,68; 95% IC (0,44 0,91) p= Anesth Analg 2005;100:757-73

39 Os três desfechos combinados -2,00-1,00 0,00 +1,0 +2,0 Intervenção Efeito Lim. Sup Analgesia Peridural Lim. Inf. Valor de P + 0,38 + 0,47 + 0,28 0,001 Infiltração AL + 0,29 + 0,40 + 0,17 0,001 AINHs + 0,39 + 0,27 + 0,48 0,001 NMDA + 0,10-0,03 + 0,22 0,12 Opióides - 0,10-0,26 + 0,07 0,25-2,00-1,00 0,00 +1,0 +2,0 Anesth Analg 2005;100:757-73

40 Dor crônica pós cirurgia Incidência após intervenções: Amputação _ 60% -80% Artroplastia Total do quadril _ 30% Histerectomia _ 5%-30% Cesareana _10% Mastectomia _ 20%-50% Herniorrafia Inguina l _ 10% Esternotomia _ 20% Toracotomia _ 25% -60% Anesthesiology 2000;93:

41 Dor crônica pós cirurgia Fatores de risco Tipo Cirurgia Predisposição Genética Gênero feminino Jovens Ansiedade pré-operatória Fatores psicológicos negativos Obesidade Dor pré-existente Estado inflamatório Dor intensa / mal controlada no pós-operatório Anesthesiology Clin 29 (2011)

42 Estratégias para reduzir a dor crônica Cirugia Duração pós-operatória Preservação dos nervos Minimente invasiva Reduzir a resposta inflamatória sistêmica Anestesia Reduzindo a Intensidade da Dor pós-operatória Hiperalgesia secundária Anesthesiology Clin 29 (2011)

43 Hiperalgesia Cetamina / antagonistas NMDA Gabapentina Inibidores COX-1/2 N2O Anestésicos locais Agonistas α2-adrenérgicos (perimedular) Manitol, vitamina c

44 OBRIGADO