Qual o benefício da vacina contra HPV em mulheres previamente expostas? Fábio Russomano - IFF/Fiocruz Agosto de 2015

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1 Qual o benefício da vacina contra HPV em mulheres previamente expostas? Fábio Russomano - IFF/Fiocruz Agosto de 2015

2 Cenário atual 80% das mulheres terão contato com o HPV ao longo de suas vidas (metade nos 3 primeiros anos de atividade sexual) 90% terão clareamento em 6 a 24 meses A vacinação pode prevenir o desenvolvimento de lesões pré-invasivas em mulheres previamente expostas? A vacinação pode prevenir recorrência de lesões após tratamento?

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4 Identificação de estudos Pubmed, Embase, Web of Science, Cochrane Central register of RCT Artigos em inglês TVC x TVC naive Desfechos: NIC 3+/AIS NIV 2-3 NIVa artigos identificados: 5 incluídos Miltz, Systematic review and meta-analysis of L1-VLPbased human papillomavirus vaccine efficacy against anogenital pre-cancer in women with evidence of prior HPV exposure.

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6 Figura 2 Taxa de desfechos em função da linha de igualdade (onde a incidência no grupo vacinado = à do grupo não vacinado). O tamanho do símbolo é proporcional ao tamanho amostral. Miltz, Systematic review and meta-analysis of L1-VLP-based human papillomavirus vaccine efficacy against anogenital pre-cancer in women with evidence of prior HPV exposure.

7 Figura 5 Risco de um diagnóstico de NIC 3+ (wor=0,9; IC95%: 0,56-1,44). Miltz, Systematic review and meta-analysis of L1-VLP-based human papillomavirus vaccine efficacy against anogenital pre-cancer in women with evidence of prior HPV exposure.

8 Figura 7 Risco de um diagnóstico de NIC 2+ (wor=0,87; IC95% 0,59-1,28). Miltz, Systematic review and meta-analysis of L1-VLP-based human papillomavirus vaccine efficacy against anogenital pre-cancer in women with evidence of prior HPV exposure.

9 Figura 6 Risco de NIV/NIVA 2-3 (wor=2,25; IC95% 0,78-6,50). Miltz, Systematic review and meta-analysis of L1-VLP-based human papillomavirus vaccine efficacy against anogenital pre-cancer in women with evidence of prior HPV exposure.

10 Não há evidência de eficácia vacinal em mulheres previamente expostas Os estudos não foram delineados para responder a essa questão Pequeno número de mulheres incluídas Desfechos raros Excluídos estudos cujos desfechos foram infecção persistente Maior tempo de seguimento = 4 anos

11 A vacinação pode prevenir recorrência de lesões após tratamento?

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13 Future I e II Critérios de inclusão Mulheres entre anos Não grávidas Sem história de citologia anormal Máximo de 4 parceiros sexuais Não houve exame clínico ou teste de HPV antes da randomização, podendo incluir mulheres com infecção ou doença em curso. Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.

14 FUTURE I e II (mulheres entre anos = ) Vacina Placebo Tempo Cirurgia cervical ou diagnóstico de patologia vulvar ou vaginal Cirurgia cervical ou diagnóstico de patologia vulvar ou vaginal Tempo para nova doença Sem doença Nova doença Sem doença Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. Nova doença

15 Mulheres incluídas e randomizadas Alocadas para vacina Alocadas para placebo Receberam 1 ou mais doses Receberam 1 ou mais doses Fizeram cirurgia cervical: 587 Tempo médio até o tratamento: 2,3 anos Fizeram cirurgia cervical: 763 Tempo médio até o tratamento: 2,5 anos Mais de uma visita de seguimento: 475 Tempo médio de seguimento: 1,4 (0,003-3,6) anos Mais de uma visita de seguimento: 593 Tempo médio de seguimento: 1,3 (0,003-3,7) anos Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.

16 Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.

17 Mulheres vacinadas e tratadas para lesões cervicais podem ter menos recidivas *NIC I, VaIN I, VIN I ou pior, condiloma. Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.

18 Mulheres vacinadas e tratadas para lesões cervicais podem ter menos recidivas *NIC I, VaIN I, VIN I ou pior, condiloma. Joura, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.

19 Limitações do estudo Avaliação observacional de dados agregados de dois estudos experimentais: diferenças entre os grupos não foram controladas Poucos casos de recorrência mesmo no grupo placebo: reduz a precisão das estimativas Não incluiu mulheres vacinadas após tratamento Não houve registro da data do tratamento: algumas lesões podem ter sido consideradas subsequentes quando poderiam não terem sido tratadas

20 Nosso estudo confirma que a vacinação não reduz a progressão da doença em mulheres que estão infectados com o HPV no momento da vacinação, mas mulheres que foram tratadas para a doença, no âmbito destes estudos estavam em risco de desenvolver a doença subsequente, e a vacinação ofereceu substancial benefício

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22 A vacinação contra o HPV pode prevenir recorrência de NIC 2-3 após tratamento eletrocirúrgico? Kang, Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)?

23 Limitações do estudo Estudo observacional (maior risco de viés) Critério de alocação = desejo da mulher Excluídas as perdas e as com lesões residuais Não houve cegamento no diagnóstico de lesão no seguimento Alta prevalência de margens comprometidas (20%) Alta incidência de recorrência (4,9%) Mediana de tempo de seguimento: 3,5 anos Tempo entre o tratamento e o diagnóstico de recorrência: 6 a 48 meses incluiu doença residual Não controlou alguns fatores associados à recorrência: Extensão Imunocomprometimento Kang, Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)?

24 Concluindo Até o momento, não há evidência de benefício em vacinar mulheres previamente expostas Mulheres previamente tratadas e vacinadas antes ou após o tratamento podem ter algum benefício, a confirmar com mais estudos e maior tempo de seguimento.

25 Grato pela atenção!

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