Anestesia no paciente obeso Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos fármacos anestésicos: como valorizar?

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1 Anestesia no paciente obeso Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos fármacos anestésicos: como valorizar? TSA/SBA Co-responsável CET-SAJ SBA/MEC Doutorando em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP

2 Anestesia no paciente obeso Introdução; Princípios farmacológicos; Alterações específicas por fármaco; Conclusões.

3 Anestesia no paciente obeso Aumento na gordura corporal; Aumentando incidência na maioria dos países; Várias patologias associadas; Maior morbidade: DM II, HAS, HVE, IAM, arterosclerose, dificuldade respiratória, doenças osteomusculares; Grande desafio para anestesiologista;

4 Anestesia no paciente obeso

5 Anestesia para obesidade mórbida. Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S.. Anestesia no paciente obeso

6 Anestesia no paciente obeso

7 Anestesia no paciente obeso Definições: baseadas no IMC IMC > 35 kg/m2 = obesidade mórbida; Com doença associada IMC > 40 kg/m2 = obesidade mórbida; IMC > 50 kg/m2 = super obesidade mórbida;

8 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Absorção oral não parece estar alterada apesar do retardo do esvaziamento gástrico; Aumento de gordura e de massa magra na proporção de 20-40% (não-linear); Diminuição na proporção entre gordura e massa magra e água corporal;

9 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Aumento no volume de distribuição, principalmente para drogas liposolúveis; Aumento no débito cardíaco (DC); Esteatose hepática com possível alteração de metabolização; Aumento do volume dos rins e da filtração em obesos sem lesão renal; Alterações de metabolização??

10 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Reações de fase I (oxidação, redução e hidrólise) estão inalteradas; Reações de fase II (sulfatação e glicorização) estão aumentadas; Alterações de metabolização??

11 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Alteração na ligação a proteínas plasmáticas; Aumento das proteínas de fase aguda (α1gpa); Aumento de colesterol, triglicerídeos, ácidos graxos livres; Alterações da ligação e da fração livre??

12 Anestesia para obesidade mórbida. Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S.. Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Peso ideal homem: Alt 100; Peso ideal mulher: Alt 105; Aumento de gordura e de massa magra na proporção de 20-40%; Peso Corrigido homem: Alt (0,4 X excesso de peso); Peso Corrigido mulher: Alt (0,4 X excesso de peso); Peso Corrigido : 120% do peso ideal.

13 Anestesia no paciente obeso

14 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Princípios farmacológicos: Dose de indução em bolus é baseada no VD; Dose de infusão é influenciada pela metabolização e distribuição; Consequentemente: Se há aumento do VD a dose é pelo peso real (PR); Se há alteração na metabolização e/ou distribuição as infusões são pelo peso corrigido ou ideal;

15 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Compartimento Central Segundo Compartimento (músculos) Terceiro Compartimento (gordura) Eliminação

16 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Compartimento Central Segundo Compartimento (músculos) Terceiro Compartimento (gordura) Eliminação

17 Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide Frederique Servin, Robert Farinotti, Jean-Pierre Haberer, et al. Alterações dos hipnóticos Propofol aumento do VD e do clearance proporcional a obesidade; Sem sinais de acúmulo com infusões prolongadas; Meias-vidas similares; Efeitos similares aos não obesos em alvos iguais; Relatos de consciência trans-op com TIVA com PC; manutenção. Usar peso real para indução e

18 Thiopental disposition in lean and obese patients undergoing surgery Donald Jung, Michael Mayersohn, Donald Perier, et al. Alterações dos hipnóticos Tiopental aumento do VD; Clearance semelhante; Meia-vida de eliminação aumentada; Relatos de maior sensibilidade ao tiopental; Pouca literatura sobre infusões contínuas; Usar peso corrigido para indução.

19 Alterações dos hipnóticos Benzodiazepínicos aumento do VD proporcional a obesidade; Meia-vida de eliminação aumentada; Distribuição é mais importante que eliminação (MDZ); Usar peso realpara indução e peso corrigido para manutenção.

20 Emergence and Recovery Characteristics of Desflurane Versus Sevoflurane in Morbidly Obese Adult Surgical Patients: A Prospective, Randomized Study Anesth Analg 2004;99: Earl M. Strum, Janos Szenohradszki, Wayne A. Kaufman., et al. Alterações dos inalatórios Acúmulo na gordura com agentes antigos; Agentes de escolha - menos lipossolúveis (Sevo/Desflurano); Sevo - Wash-in sem alterações; Sevo - Wash-out sem alterações após 5 min; Relatos do aumento nos níveis de fluoreto com Sevo, sem importância clínica.

21 Sevoflurano

22 Sevoflurano

23 Alterações dos α2 agonistas Dexmedetomidina e Clonidina: Muito utilizados para obesos; Não causam depressão respiratória; Sedação para IOT acordado/fibrobroncoscopia; Sem consenso na literatura sobre ajuste de doses; Vários relatos com PR e PC.

24 Alterações dos relaxantes musculares Bloqueadores não-despolarizantes: Drogas polares e hidrofílicas; Dose baseada na massa magra; Tempos de recuperação semelhantes; Sem alterações no VD e nas meias-vidas; Usar peso corrigido.

25 The Dose of Succinylcholine in Morbid Obesity Anesth Analg 2006;102: Harry J. M. LemmensJay B. Brodsky. Alterações dos relaxantes musculares Bloqueadores despolarizantes: Utilizada para intubação em sequência rápida; Risco de hipóxia, dificuldade de IOT e aspiração; Aumento da pseudo-colinesterase proporcional a obesidade; Metabolização antes de produzir efeito. Usar peso real.

26 Pharmacokinetics of Sufentanil in Obese Patients Anesth Analg 1991,73: Arthur E. Schwartz, Richard s. Matteo, Eugene Ornstein, et al. Alterações dos opióides Sufentanil aumento do VD proporcional a obesidade; Meia-vida de eliminação bastante aumentada; Sensibilidade aos efeitos depressores; Usar peso realpara indução e peso corrigido para manutenção.

27 Alterações dos opióides Alfentanil e Fentanil: Aumento do VD; Meia-vida de eliminação aumentada - alfenta; Sensibilidade aos efeitos depressores; Estudos conflitantes; Usar peso corrigido para indução e para manutenção.

28 Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology, 1998, 89: Talmage D. Egan, Bernou Huizinga, Samir K. Gupta, et al. Alterações dos opióides Remifentanil: Efeitos semelhante em obesos e não-obesos; Metabolizado por esterases; Usar peso corrigido para indução e para manutenção.

29 Alterações dos anestésicos locais Anestesia loco-regional diminui o risco de depressão respiratória pós-op; Melhor analgesia; Não necessita manuseio da via aérea; Mudanças anatomicas da obesidade tornam mais difícil a realização;

30 Alterações dos anestésicos locais Absorção do anestésico em infiltrações locais é diminuído; Diminuição do espaço peridural: Aumento da pressão abdominal; Aumento do volume dos vasos peridurais; Bloqueios mais extensos que o esperado; Distribuição errática do bloqueio.

31 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Estudos com poucos pacientes: Propofol 8 pacientes, 1993; Tiopental 15 pacientes, 1982; Inalatórios 50 pacientes, 2004; Sufentanil 11 pacientes, 2003; Remifentanil 24 pacientes, 1998; Nível de evidência???

32 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Estudos com poucos pacientes: Rocurônio 32 pacientes, 2009; Vecurônio 14 pacientes, 1992; Cisatracúrio 20 pacientes, 2004; Atracúrio 14 pacientes, 1988; Succinilcolina 45 pacientes, Nível de evidência???

33 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Conclusões: Atenção para disfunção respiratória; Oxigênio suplementar no pós-op; Cabeceira elevada; Ventilação não-invasiva disponível.

34 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Conclusões: Preferência por anestesia e analgesia multimodal; Combinações com α2-agonistas, cetamina em subdoses, anestesia loco-regional; Minimizar drogas com efeito residual prolongado; Analgesia eficiente;

35 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no obeso Conclusões: Monitorização cuidadosa (analizador de gases, BIS, entropia, TNM); Difícil determinação de doses precisas; Estar sempre atento a sobredoses (PR) e subdoses (PI ou PC).

36 Anestesia baseada em evidência Facebook