Delineamento de estudo caso-controle

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2 Delineamento de estudo caso-controle EXPOSTOS EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO CASOS/CONTROLES POPULAÇÃO SIM NÃO TEMPO CASOS (Apresentam a doença) PESQUISA SIM NÃO CONTROLES (Não apresentam a doença) Estimativa do risco associado à exposição

3 Estudo casos-controle: definição Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo; Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle não afetado pelo agravo em estudo; Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações sobre da relação causa efeito.

4 E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não fazer o pré-natal? Quem seriam os casos e controles? E os fatores a serem estudados?

5 Casos e Controles Foram considerados casos as mulheres residentes em Pelotas, RS, que não realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nos anos de 2009 e Os controles foram as mulheres residentes em Pelotas que realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nesse mesmo período. 5

6 Fatores a serem estudados As variáveis maternas selecionadas foram: idade (contínua); estado civil autodeclarado (casada; separada; solteira; viúva); escolaridade em anos de estudo (< 4; quatro a sete; oito a 11; 12); ocupação da mãe quanto ao trabalho; número de filhos nascidos vivos e mortos (número absoluto); duração da gestação em semanas (< 22; 22 a 27; 28 a 31; 32 a 36; 37 a 41; 42); e endereço de residência (região administrativa). 6

7 Definir claramente o desfecho (casos) Conceitualmente: Definição precisa de quem será caso; Estabelecer critérios diagnósticos precisos e Definir espectro da doença a ser estudado. Operacionalmente: Formas de captação (hospitalar, populacional) Auto-referidos Screening, bases de dados

8 Seleção dos casos Foram considerados casos as mulheres residentes em Pelotas, RS, que não realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nos anos de 2009 e 2010.

9 Tipos de Casos Incidentes Mais demorado Maior custo Prevalentes Difícil determinar se a característica em estudo está relacionada ao prognóstico ou à sua causa Influência da duração da doença (estão vivos e ainda doentes) - mistura de fatores etiológicos e prognósticos Modificação de hábitos por causa da doença

10 Definição dos Controles/ Premissas os controles devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos uma vez que são selecionados para estimar a frequência da exposição nessa população (coorte) Base populacional (simulando uma coorte) Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação que os casos) Estar sob risco ou seja há oportunidade de exposição

11 Seleção dos controles Foram selecionados como controles: Os controles foram as mulheres residentes em Pelotas que realizaram pré-natal e tiveram filho(s) nascido(s) vivo(s) nesse mesmo período.

12 Variáveis de exposição (Variáveis independentes) Fatores maternos: Idade, Escolaridade, trabalho, Estado civil Número de filhos vivos e mortos Duração da gestação (semanas) Endereço: distância da residência ao serviço de saúde

13 Aferição da exposição Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição. Escolaridade materna (exposição) Sem pré-natal (desfecho)

14 Delineamento de estudo caso-controle EXPOSTOS CASOS/CONTROLES Escolaridade mataerna não-exposição Escolaridade materna não-exposição Estimativa do risco associado à escolaridade TEMPO PESQUISA 179 CASOS Sem pré-natal 537 CONTROLES Pré-natal +

15 Medida de associação em estudos do tipo caso-controle Escolaridade materna Sem PN (179) PN (537) Total BAIXA ALTA TOTAL

16 Razão de Chances ou Odds Ratio (OR) Escolaridade materna Sem PN (179) PN (537) Total BAIXA ALTA TOTAL chance exp casos /chance exp controles OR = (22/14) / (28/81) = 1,57 / 0,35 OR (razão chances) = 4,54

17 Medida de Associação em estudos Caso Controle CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM DOENTES CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM NAO DOENTES RAZÃO DE CHANCES = Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes expostos doentes (a) não expostos doentes (c ) expostos não doentes (b) não expostos não doentes (d) OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

18 E quanto ao confundimento nos estudos casocontrole?

19 Confundimento exposição Escolaridade materna desfecho Sem pré-natal fator Idade? Trabalho?

20 Fatores de confundimento Estratégia 1: pareamento As crianças do estudo foram pareadas segundo idade materna Estratégia 2: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

21 E quanto aos vieses nos estudos casocontrole?

22 Quando ocorre viés? Lembrar que temos dois grandes grupos: 1.Viés de seleção 2.Viés de classificação (ou informação)

23 Viés de seleção 1. Será que as mulheres que fizeram 1 a 3 consultas são bons controles? Aumento de b expostos controles Na população Casos Contr Expostos a b Não expostos a c d a/c>b/d OR>1 Viés Casos Contr Expostos a b Não expostos a c b a/c>b/d OR>1 d

24 Viés de classificação: aferição Se fosse um estudo com dados primários, ao investigarem o histórico materno de escolaridade, é possível: a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos com as mães que não fizeram pré-natal. Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores. Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles. Como evitá-lo? Não informando aos pesquisadores responsáveis pela investigação quais mulheres não fizeram pré-natal > Estudo cego.

25 Viés de classificação: memória Mães que não fizeram pré-natal podem ter mais dificuldade de lembrar certos fatos (pelo seu perfil), por exemplo anos de escolaridade Nesta situação, pode-se superestimar o número de casos expostos em relação ao número de controles expostos.

26 CASO-CONTROLE X COORTE Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos que participarão da investigação (seleção) Estudos de coorte: Exposição Estudos caso-controle: Doença Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia -Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X -Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia

27 ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle Doença Presente (casos) Ausente (controle) Estudo de coorte Fator Presente (expostos) a b Ausente (não expostos) c d

28 Caso-controle aninhado a uma coorte

29 COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA DOENTES Posição do investigador Coorte prospectiva TEMPO NÃO DOENTES DOENTES POPULAÇÃO COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA TEMPO NÃO DOENTES

30 The Association Between Cervical Human Papillomavirus Infection and Subsequent HIV Acquisition in Tanzanian and Ugandan Women: A Nested Case-Control Study Objective. This study was performed to analyze the associations between cervical human papillomavirus (HPV) infection and human immunodeficiency virus (HIV) acquisition, using cervical samples from previous studies in Tanzania and Uganda. Methods. A total of 161 adult women who acquired HIV infection during follow-up and 464 individually matched HIV-seronegative controls were selected from 5 cohorts of women working in bars and recreational facilities. Stored cervical samples were tested for 37 HPV genotypes, using a polymerase chain reaction assay (Roche Linear Array genotyping assay). Multivariate matched analysis using conditional logistic regression was performed to evaluate HPV infection, persistence, and clearance as predictors of HIV acquisition. Results. HIV seroconverters were significantly more likely than controls to frequently drink alcohol and to be infected with Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, or herpes simplex virus type 2. There was no evidence of an association between HIV acquisition and any detectable HPV at the visit prior to HIV seroconversion (adjusted odds ratio, 1.02; 95% confidence interval, ) or between HIV acquisition and persistent HPV infection (defined as 2 positive HPV genotype specific test results at least 6 months apart), cleared HPV infection (defined as a positive HPV test result followed by negative HPV genotype specific test result), or newly acquired HPV infection, compared with HPV-negative women. Conclusions. There was no evidence of association between HPV infection status and subsequent HIV acquisition. These results stand in contrast to other observational studies. Keywords. human papillomavirus; HIV (transmission, prevention); Sub-Saharan Africa.

31 EXPOSTOS HPV + NÃO EXPOSTOS HPV NEG 4000 Mulheres HIV neg seguidas em coortes para avaliar HIV e DST EXPOSTOS HPV + NÃO EXPOSTOS HPV NEG 161 CASOS HIV+ Pareamento: clinica, ano parto 464 CONTROLES HIV neg Posição do investigador Caso controle aninhado

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33 Estudo caso-controle aninhado É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento, Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período, E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença.

34 Maior validade interna Pouco viés de seleção, porque os controles realmente são originários da população de referência Menos viés de classificação, porque as exposições são definidas no início do estudo (ou estão armazenadas e possíveis de resgatar)