Registo Clínico. Caracteristicas Gerais

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1 Registo Clínico O registo clínico é um suporte informativo essencial em Cuidados de Saúde Primários, sobretudo quando estes são praticados pelos médicos de Medicina Geral e Familiar ( MGF), dado a sua principal actividade se desenvolver a nível da consulta. A consulta por sua vez, faz parte de uma série, tem efeitos cumulativos e um contexto cronológico e está integrada num ciclo de cuidados. Esta complexidade relativa a cada utente, multiplicada por muitos, obriga o médico a socorrer- se de uma memória escrita, extensível, dinâmica e eficaz. Assim, a qualidade dos registos tem uma relação directa com a qualidade dos cuidados prestados. Para além de suporte informativo, o registo é também um meio de comunicação vários profissionais intervêm nos cuidados prestados e a necessidade da partilha da informação ou a cedência dos registos aquando da transferência do utente, levaram à procura de um sistema homogéneo de registo de dados. Os registos clínicos são considerados documentos nominativos uma vez que se reportam a matéria abrangida pela reserva de intimidade da vida privada, pelo que têm acesso condicionado. O utente tem direito a que estes documentos lhe sejam comunicados, mas sempre através de um médico por ele designado (Lei do Acesso aos Documentos Administrativos LADA). O registo clínico é por vezes também a única fonte que permite recolher informação sobre a actividade clínica, pelo que fornece dados para auditorias e investigação judicial. Em tribunal, o registo actualizado e completo é a melhor defesa: para a justiça um acontecimento não registado é um acontecimento inexistente. Segundo o Código Deontológico, o médico tem o dever de registar cuidadosamente. Caracteristicas Gerais Simplicidade a informação deve ser simples, despida de dados acessórios que é inerente ao diálogo durante a consulta. Deve resistir- se à tentação de registar informação só porque se tem acesso a ela. Em MGF os cuidados prolongam- se por longos períodos, décadas por vezes, havendo oportunidade para colher a informação necessária à medida das necessidades, construindo- se o perfil do doente ao longo do tempo. Os dados devem seguir uma lógica de conteúdo, tendo por base as queixas apresentadas, o raciocínio clínico e a sequência dos diferentes passos da consulta. O acesso rápido, criando campos próprios para os direrentes dados,assim como a leitura fácil facilitada pela legibilidade, são outros atributos a ter em conta. Objectivos 1 Auxiliar de Memória, permitindo, segundo McWhinney: Acesso rápido aos dados do doente 1

2 Anotação contínua dos problemas Contabilização da frequência de consultas Planeamento de acções preventivas Contribuição para a educação contínua A boa acessibilidade da informação e a facilidade na sua circulação, melhora a performance da equipa de saúde, potencia a relação do utente com os seus diferentes elementos e multiplica oportunidades de educação para a saúde. O registo contínuo beneficia sobretudo os doentes com doença crónica, devendo reflectir em qualquer momento o grau de controlo da doença e os problemas passados que possam fazer prever outros problemas potencialmente significativos, decorrentes do estado de saúde actual (ex. de doente diabético não compensado, com internamento no passado por coma diabético, ou o caso do doente hipocoagulado, com INR instável). O registo sistemático das consultas do doente permite caracterizar o perfil de consumo de cuidados médicos e a sua cronologia, informações que podem orientar o médico para a verdadeira natureza subjacente aos problemas apresentados. Os indícios podem ser corroborados se outros elementos do agregado familiar reincidirem no mesmo padrão de consumo. O facto dos registos traduzirem os cuidados de saúde prestados por longos períodos de tempo ao doente, melhoram a planificação de actividades preventivas. O acesso ao registo de datas de procedimentos preventivos prévios, permite calendarizar os próximos. A continuidade de cuidados e consequentemente de registos dão a oportunidade ao médico de conhecer a história natural das doenças. 2 Transferência de Informação: Os registos clínicos estão ao serviço do utente mas são geridos pela instituição, pelo que quando o utente se transfere para outro Centro de Saúde, o processo acompanha- o. Na ausência do Medico de Famíia, outro médico ou outros técnicos necessitarão de consultar o processo, pondo- se de novo a necessidade de padronizar o método de registo, assim como de o tornar legível. 3 Avaliação de Qualidade : o registo clínico reflecte a continuidade do processo assistencial e através da sua análise podem detectar- se falhas de qualidade dos cuidados prestados. Poderá ser possível determinar a causa das lacunas e estabelecer programas de garantia de qualidade para as evitar ou corrigir. Os registos não devem ser, no entanto, utilizados exclusivamente para avaliar a produtividade médica, dado traduzirem por grande defeito e de forma grosseira, o tipo, a quantidade e a qualidade dos actos médicos. 4 Formação : os médicos aprendem principalmente com a própria experiência, pelo que a análise e a actualização do ficheiro são um meio de educação contínua. Esta análise permite ainda identificar os conteúdos prioritários para estabelecer um programa individual, institucional, regional ou nacional de formação contínua. 2

3 5 Investigação : a informação contida nos registos é utilizada com muita frequência na fase inicial de estudos descritivos e pode fazer sobressair problemas que mereçam ser investigados. Métodos de Registo Registo Médico Orientado por Problemas Introduzido em 1969 por Lawrence Weed como método de registo para utilização a nível hospitalar, foi adoptado e adaptado pelos Cuidados de Saúde Primários porque tem a vantagem de enfatizar a individualidade, privilegiar a continuidade, permitindo o registo dinâmico entre o passado e o presente, facilitando a troca de informação e as auditorias, contribuindo para a melhoria de qualidade. Tem a vantagem de ser convertido num sistema homogéneo de registo, facilitando a procura e a troca de informação, embora a sua utilização requeira mais tempo e disciplina. O sistema tem quatro componentes: 1 Base de dados diz respeito ao conjunto inicial dos dados do utente, compostos pela história clínica, exame objectivo e exames complementares de diagnóstico. Inclui: Dados demográficos idade, naturalidade, estado civil, profissão, estatuto social, composição do agregado familar História passada internamentos, cirurgias, outros acontecimentos História familiar problemas familiares, doenças na família, causas de morte, acontecimentos vitais Dados biológicos peso, estatura, perfil tensional Dados preventivos estado vacinal, factores de risco Alergias medicamentosas e outras Hábitos nocivos tabaco, álcool, dependência de medicamentos ou drogas Medicação habitual actualizada 2 A Lista de Problemas é a unidade funcional do método. Problema é tudo o que requeira diagnóstico ou acompanhamento ou que interfira com a qualidade de vida do utente percebido por este como tal. Pode ser de ordem fisiológica, patológica, psicológica ou social. Em MGF o utente traz habitualmente um conjunto de queixas, por vezes mal definidas, com dúvidas, crenças e interpretações, que por sua vez se podem reportar a várias situações clínicas não caracterizadas e diferentes. Com menos frequência apresenta um diagnóstico, no sentido clássico do termo a doença. Assim sendo, o problema pode assumir a forma de sintomas, de atitudes, de situações sociais ou de achados físicos ou de exames complementares de diagnóstico anormais. Do mesmo modo, se regista gonalgia, cancerofobia, conflito mãe/filho, hepatomegália ou hipertensão. Problema é, em conclusão, qualquer aspecto que o médico pense que não deve descurar, que requeira monitorização subsequente ou simplesmente atenção. O registo dos problemas deve permitar acompanhar as várias fases de formulação, resolução e gestão. É muito frequente um problema resolver- se sem ter chegado à fase de diagnóstico. 3

4 A lista de problemas agrega todos os problemas do utente registados por ordem cronológica de aparecimento ou por ordem de importância, de acordo com o critério médico. Esta listagem contempla dois tipos de problemas: activos e passivos, entendendo- se como activo aquele que persiste de época anterior ou que foi identificado no momento da anotação, e, como passivo, o problema resolvido mas que pela possibilidade de reactivação ou de interferência no futuro, deva ser registado (ex. tuberculose). Deve ser registado quer a data de início do problema, quer a data da sua resolução Quadro I Lista de Problemas ACTIVOS 2000 HTA 2005 DM2 PASSIVOS 2005 Úlcera duodenal 2006 Tabagismo 2009 Desemprego A lista de problemas tem a vantagem de ser dinâmica, modificando- se à medida que os problemas surgem ou se resolvem, e também de evidenciar um perfil global do utente, evitando a fixação do médico num aspecto restrito da saúde do doente. 3 As Notas de Seguimento SOAP em conjunto com a lista de problemas são, segundo Rakel, o segredo da efectividade do RMOP, na promoção dos cuidados continuados. Estas notas traduzem os dados de acompanhamento de cada problema, registados segundo quatro itens: Subjectivo (S) é a interpretação do problema sob o ponto de vista do doente, apresentado na forma de sintomas e sentimentos; Objectivo (O) são os achados do exame objectivo e dos exames complementares de diagnóstico; Avaliação (A) anotam- se os problemas de acordo com o seu estadio de resolução; os diagnósticos; Plano (P) compreende o registo das medidas diagnósticas, terapêuticas ou educativas (folhetos informativos, propostas de dieta) de aconselhamento, de referenciação. O SOAP é utilizado em todas as consultas e para cada um dos problemas identificados, podendo utilizar- se para cada um destes, uma identificação numérica fixa, de forma a facilitar a procura da informação, no conjunto do processo do registo clínico. Qualquer dos itens do SOAP deve ser omitido, se não houver modificação em relação à consulta anterior ou se não houver informação nova relevante. A pedra de toque do SOAP como nota de seguimento reside no facto da sua estrutura manter uma sequência temporal em episódios com identidade e datação próprias, independentes, facilmente identificáveis. A organização dos dados usando estas 4 letras em posições fixas e sequenciais, em que o mesmo tipo de dados é sempre registado na mesma posição relativa, 4

5 facilita a legibilidade e a procura retrospectiva de um dado específico, como por exemplo percorrer os P para aceder à data do pedido de um determinado exame para diagnóstico ou do envio à consulta hospitalar. A medicação tem sido considerada a componente mais importante da nota de seguimento, devendo por isso estar bem identificada de forma que tanto o médico assistente como alguém que o substitua lhe acedam facilmente. 4 Os Fluxogramas são um auxiliar que permite monitorizar de forma simples e rápida um parâmetro relativo a uma doença crónica (TA num hipertenso), de comparar todas as determinações sequenciais de um teste simples (Hb na anemia), registo de um plano terapêutico para um determinado problema ou para outros aspectos que sejam relevantes. A folha de fluxograma pode assumir o modelo de uma tabela de dupla entrada, de um gráfico, pode estar pré- definida (tabela de percentis de crescimento) ou ser criada de acordo com as necessidades. Classificação de Problemas A classificação dos problemas de saúde permite estabelecer o perfil de saúde de uma determinada população, identificar a dimensão de um determinado problema, facilitando a realização de estudos comparativos entre populações. Este procedimento transforma a informação colhida por diferentes intervenientes de forma heterogénea, em linguagem comparável. A classificação tem acoplado um sistema de codificação, com o objectivo de permitir o tratamento destes dados por processo informático. Em CSP, a classificação mais utilizada é a Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC), publicada em 1987 pela WONCA. A ICPC, tendo como ponto de partida histórico a Classificação Internacional de Doenças (CID) na sua estrutura base, difere desta por classificar motivos de consulta e não apenas doenças, centrando- se na perspectiva do doente e não na doença. Baseada numa estrutura de dois eixos, a ICPC é composta num dos eixos por 17 capítulos com código alfabético, em que as letras identificam os grandes capítulos (órgãos, sistemas, outros) e o outro eixo tem sete componentes, idênticos para todos os capítulos, com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos. Ex : hipertensão codificada como K87, em que K se reporta ao capítulo alfa de Doenças Cardio- Vasculares e 87 o código numérico correspondente e esta patologia dentro do capítulo. A ICPC tem a vantagem de poder corresponder à CID assim como de permitir identificar rapidamente doentes com os mesmos problemas ou com a mesma medicação, de convocar doentes para reformular terapêutica ou para avaliação periódica, de fazer auto- auditorias, de recolher dados para investigação ou recertificação. Os programas de registo electrónico utilizados no Serviço Nacional de Saúde usam como método de registo o SOAP e a como classificação a ICPC. 5

6 Os registos individuais estão organizados em processos familiares, facilitando assim a recolha e o acesso a dados familiares relevantes. O registo individual é complementado pelo registo familiar em que o instrumento mais usado é o genograma, aspecto gráfico de árvore genealógica, caracterizada por ser composta pelo mínimo de três gerações sequenciais, em que os coabitantes estão rodeados por uma linha ponteada. Os elementos que constam do genograma são os seguintes: Nome e datas de nascimento Causas de morte e datas respectivas Datas dos eventos vitais Problemas bio- psico- sociais relevantes Padrão de interacção familiar Outros A representação gráfica utiliza símbolos normalizados, podendo acrescentar se outros, desde que devidamente legendados. Há que respeitar algumas convenções no seu desenho, nomeadamente os elementos masculinos da primeira geração encontram- se à esquerda; os elementos das gerações seguintes ocupam a ordem cronológica do nascimento, ocupando os mais velhos os lugares à esquerda; o elemento que cedeu a informação deve ser identificado com duplo círculo ou seta. O genograma tem a vantagem de ajudar a clarificar diagnósticos, na medida em que estão explícitas doenças de carácter heredo- familiar, assim como as relações intrafamiliares. Ajuda também a definir melhor o plano de intervenção para cada doente, quer numa perspectiva terapêutica, quer sob o ponto de vista educacional e preventivo Bibliografia Consultada Caeiro R. Registos Clínicos em Medicina Familiar. Lisboa: Instituto de Clínica Geral da Zona Sul; Christie Seely J. Working with the Family in Primary Care: A Systems Approach to Health and Ilness. New York: Praeger Publishers; Mc Whinney IR. Manual de Medicina Familiar. Lisboa: Inforsalus; Rakel RE. Textbook of Family Practice. 4 th edition. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1990: Ramos V. A Consulta em 7 Passos. Lisboa:VFBM Comunicação, Lda; Zurro AM, Pérez JFC. Atención Primaria Conceptos, organización y práctica. Cuarta Edición.Madrid:Harcourt,1999;vol I:

7 WONCA. Classificação Internacional de Cuidados Primários- ICPC- 2. 2ª Edição. Lisboa:APMCG;