EXPERIÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO E ACREDITAÇÃO

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1 EXPERIÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO E ACREDITAÇÃO 18 de Novembro 2016

2 ENQUADRAMENTO Hospital gerido em regime de Parceria Público-Privada, prestador de cuidados de saúde diferenciados, integrado na rede do SNS e classificado como hospital geral e distrital Em termos de rede, o hospital articula-se nos cuidados primários com o ACES Estuário do Tejo e com o Centro Hospitalar Lisboa Central A área de influência do Hospital Vila Franca de Xira abrange cinco concelhos e serve cerca de habitantes O concelho de Vila Franca de Xira representa cerca de 55% da população servida Cerca habitantes, 29% do total da população, não tem médico de família 2

3 ENQUADRAMENTO CERTIFICAÇÃO QUALIDADE (ISO 9001) CERTIFICAÇÃO AMBIENTE (ISO 14001) Prazo: 1 ano após transferência (Abril 2014) Serviços: Anatomia Patológica, Esterilização, Farmácia, Imagiologia, Imunohemoterapia, Patologia Clínica Prazo: 1 ano após transferência (Abril 2014) ACREDITAÇÃO CERTIFICAÇÃO SEGURANÇA, HIGIENE E SAÚDE NO TRABALHO (OHSAS 18001) Prazo: 18 meses após transferência (Outubro 2014) Auditorias anuais Sem prazo definido MODELO EFQM Sem prazo definido Por implementar 3

4 TIMELINE JUN 2011 DEZ 2012 ABRIL 2013 DEZ 2013 OUT ABRIL 2013 Início do Contrato de Gestão [10 anos] ANTIGO EDIFÍCIO Novas Especialidades: (Neur., Oftalm., ORL, Pneum.) Novos equipamentos e melhoria nas instalações Certificação pela ISO 9001 Primeiro Serviço Certificado: Imunohemoter apia (ainda no antigo Edifício) Transferênci a de toda a actividade para o Novo Edifício Novas especialidades Área do hospital triplicou Abertura UCI e UCIP Extensão da Certificação ISO 9001 Certificação pela Extensão aos restantes Serviços do Contrato. Inclui serviços prestados pela VMER Acreditação pela 5ª Edição da Joint Comission Internationa l (JCI) Envolvimento de todos os profissionais em torno deste objectivo comum; Certificação OHSAS Extensão da Certificação ISO 9001 ao serviço de Urgência 4

5 FASE 1 PLANEAMENTO Formalização do arranque em reunião da equipa de gestão Planeamento Auditoria de Diagnóstico 5

6 FASE 2 DESENVOLVIMENTO Nomeação dos Elos Atribuição e delegação de tarefas O que se espera Dinamizar a implementação da Acreditação no Serviço / Área Participar nas reuniões de acompanhamento das actividades do projecto) Saber onde se encontra a documentação e promover a sua divulgação Conhecer bem as Metas Acompanhar o planeamento e implementação das melhorias decorrentes das auditorias Esclarecer as dúvidas dos colaboradores, articulando com a DQS Garantir a transmissão da informação 6

7 FASE 2 DESENVOLVIMENTO Nomeação dos Elos Atribuição e delegação de tarefas O que se espera Dinamizar a implementação da Acreditação no Serviço Área Participar nas reuniões de acompanhamento das actividades do projecto Saber onde se encontra a documentação e promover a sua divulgação Conhecer bem as Metas Acompanhar o planeamento e implementação das melhorias decorrentes das auditorias Esclarecer as dúvidas dos colaboradores, articulando com a DQS Garantir a transmissão da informação Tarefas Promover reuniões nos serviços formação auditorias Divulgar internamente todas as metodologias e procedimentos Procurar no Iberia documentos relevantes e identificar documentos necessários Divulgar a aplicação das Metas no Serviço Difundir os resultados das auditorias realizadas Reportar dúvidas e constrangimentos identificados no Serviço área Propor meios de comunicação alternativos e distribuir os suportes disponibilizados 7

8 FASE 2 DESENVOLVIMENTO DEFINIÇÃO DO LEMA E SÍMBOLO DO PROJECTO DEFINIÇÃO DO TEMA MUSICAL: O Papel dos Elos no Início FORMAÇÃO Para elementos áreas diferentes (gestão, chefias, elos) Temas e abordagens diferentes Duração 8

9 FASE 2 DESENVOLVIMENTO Elaboração da documentação obrigatória Reuniões setoriais e por Serviço Reuniões por Especialidade Apresentação do estado de execução quinzenalmente Definição das metodologias e dos documentos Análise dos padrões específicos das áreas com Chefias e Elos Definição e monitorização dos protocolos 9

10 FASE 3 - IMPLEMENTAÇÃO REUNIÕES QUINZENAIS COM OS ELOS Temas pré-definidos e calendarizados Apresentados pelos responsáveis dos padrões Datas das Reuniões 26 de Março Tema METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DOS DOENTES (IPSG) E PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFECÇÕES (PCI) Equipa QUALIDADE E SEGURANÇA E CCI 2 de Abril EDUCAÇÃO E QUALIFICAÇÃO (SQE) RECURSOS HUMANOS 9 de Abril GESTÃO E USO DE MEDICAMENTOS (MMU) E META 3 FARMÁCIA 23 de Abril MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANÇA (QPS) QUALIDADE E SEGURANÇA 7 de Maio GESTÃO E SEGURANÇA DAS INSTALAÇÕES (FMS) OBRAS E MANUTENÇÃO 21 de Maio GESTÃO DA INFORMAÇÃO (MOI) DSI 4 de Junho GOVERNO, LIDERANÇA E DIRECÇÃO (GLD) COMISSÃO EXECUTIVA 10

11 FASE 4 COMUNICAÇÃO QUINZENAS TEMÁTICAS Temas específicos e relevantes para divulgação e informação, acompanhados por atividade MANUAL DA ACREDITAÇÃO Manual de Bolso com o resumo de alguns pontos a reter no dia a dia (ex: Metas Internacionais, Política, Emergência, Residuos) 11

12 FASE 4 COMUNICAÇÃO CARTA ABERTA Com pequenos esclarecimentos de perguntas habituais SENSIBILIZAÇÃO FINAL (OPEN DAY) Preparação para auditoria, na semana anterior. Relembrar temas importantes como manual da acreditação, plataforma de gestão documental, metas internacionais, circuitos, fardamentos, emergência. FAQ s e comportamentos na auditoria e com tradutor. SCREEN SAVERS Comunicação da Data da Auditoria de Acreditação 12

13 ACOMPANHAMENTO REPORT Ferramentas de monitorização para reporte quinzenal na Comissão Executiva 13

14 ACOMPANHAMENTO AUDITORIAS E TRACERS Feitas por elementos da DQS nos Serviços REVISÃO DOCUMENTAL Ferramentas de monitorização DISPONIBILIZAÇÃO DE CHECK- LISTS AOS ELOS DA ACREDITAÇÃO 14

15 RESULTADOS DOENTE CORRETAMENTE IDENTIFICADO ,40% 97,68% 93,22% Média AVALIAÇÃO NA ADMISSÃO AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA NAS PULSEIRAS 92,65% 98,89% 98,33% 86,80% 95,20% 94,67% Média

16 RESULTADOS EVOLUÇÃO DA TAXA DE CONFORMIDADE Registos Médicos 84,0% 85,6% 89,8% 89,7% 3º Trimestre de º Trimestre de º Trimestre de º Trimestre de 2016 EVOLUÇÃO DA TAXA DE CONFORMIDADE Registos de Enfermagem 77,4% 79,6% 79,7% 80,9% 3º Trimestre de º Trimestre de º Trimestre de º Trimestre de

17 RESULTADOS NOTIFICAÇÕES NO HER

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