BIANCA DALSENTER PUEL PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA BIANCA DALSENTER PUEL PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM Itajaí (SC) 2011

2 BIANCA DALSENTER PUEL PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Emerson Alexandre Sgrott Itajaí (SC) 2011

3 BIANCA PUEL PATRÍCIA CRISTINA ZUNINO ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do titulo de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos 4 dias do mês de Novembro do ano de dois mil e dez, é considerado aprovado. 1. Prof. Dr. Emerson Alexandre Sgrott Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 2. Prof. Dr. Rafael Saviolo Moreira Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 3. Prof. Dr. Alisson Dante Steil Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

4 ESTUDO MORFOMÉTRICO DA ESTRUTURA ÓSSEA DO PILAR CANINO EM MAXILAS ATRÓFICAS UTILIZANDO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM Bianca Dalsenter PUEL e Patrícia Cristina ZUNINO Orientador: Prof. Emerson Alexandre SGROTT Data da defesa: maio de 2011 Resumo: Na implantodontia, as maxilas atróficas apresentam-se como uma região complexa. Muitos estudos avançam na descoberta de alternativas cada vez menos invasivas, mais estáveis e com menores custos para a reabilitação dos maxilares. O objetivo desta pesquisa é avaliar a estrutura óssea do pilar canino em maxilas atróficas através de tomografia computadorizada Cone Beam, visando a reabilitação do paciente através da colocação de implantes osseointegráveis convencionais. Analisando através do software Dental Slice a altura do osso na região de pilar canino, obteremos dados importantes para realizar um planejamento detalhado para colocação de implantes em maxilas atróficas, sem reconstrução com enxerto ósseo. Nesse estudo serão analisados 17 laudos tomográficos colhidos na clínica Sgrott da cidade de Brusque, envolvendo pessoas de qualquer faixa etária e sexo. A média dessas medições foi de 11,23. Concluindo assim, que há altura de osso suficiente nessa área do pilar canino em pacientes com maxilas atróficas para a instalação de implantes osseointegrados. Palavras-chave: implante dentário, tecido ósseo, tomografia computadorizada de feixe cônico.

5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO

6 1 INTRODUÇÃO A reabilitação de maxilas atróficas representa um desafio para a implantologia, pois a freqüente falta de volume ósseo faz com que a instalação de implantes seja dificultada, fazendo assim que seja necessário buscar alternativas de tratamento, ou até realizar procedimentos prévios a instalação das fixações. Algumas alternativas como enxertos ósseos em bloco, e a associação de enxertos realizados previamente ao levantamento do assoalho do seio maxilar, buscam o ganho de tecido ósseo. Outra opção são as instalações de implantes com fixações nos ossos zigomáticos. A realização de enxertos ósseos, não é uma opção de escolha viável em todos os casos. Esse tipo de tratamento apresenta inúmeras variáveis envolvidas; tendo como fator limitante o grau de experiência do cirurgião dentista e sua equipe, pois é um procedimento complexo. E em relação ao paciente, temos como fatores limitantes o estado geral de saúde e cooperação do mesmo; além do risco de morbidade, custo elevado, e complicações pós-cirúrgicas que podem afetar a qualidade dos enxertos levando a sua perda parcial ou total. Segundo Vasconcelos; Petrilli; e Paleckis (2006), os índices de sucesso com a utilização dessa técnica mostraram-se altamente variáveis, com resultados de 25 e 75% de sobrevida dos implantes instalados. A enxertia óssea previamente realizada para elevação do assoalho do seio maxilar é uma opção de tratamento para colocação de implantes dentários, pois a reabsorção óssea na região posterior da maxila pode limitar a instalação de implantes com comprimentos adequados, assim não obtendo a estabilidade sob forças de cargas mastigatórias (Hallman; Nordin, 2004). Este procedimento é indicado em casos de pneumatização uni ou bilateral do seio maxilar, inserção de implantes unitários com dentes adjacentes hígidos (Sendyk; Sendky, 2002), pacientes com altura óssea de 5 mm ou inferior, medido desde o rebordo alveolar ao assoalho do seio maxilar (Hallman; Nordin, 2004). Como exemplo de fatores limitantes, além da técnica invasiva, existem riscos de

7 complicações como a perfuração da membrana sinusal, infecção do seio maxilar, com ou sem perda do implante, formação de fístula buco-sinusal ou ainda uma comunicação, sangramento, abertura da linha de incisão e ainda, sinusite crônica no pós-operatório (Block; Kent, 1997; Misch, 2000; Velasquez-Plata; Hovey; Peach et al., 2002; Haas; Watzak; Baron et al., 2003). Uma alternativa menos invasiva para reabilitação das maxilas edêntulas e severamente atróficas são as fixações zigomáticas. Visando simplificar esse tipo de tratamento através das enxertias, aumentando a previsibilidade dos resultados e diminuindo os custos e a morbidade, em 1989 Branemark e sua equipe passou a aplicar em alguns centros de pesquisas a técnica da ancoragem, conhecida como Fixação Zigomática. Duarte; Peredo; e Melo (s/d), relataram sua experiência com 16 pacientes reabilitados com 25 fixações zigomáticas, e 55 implantes convencionais, obtendo taxas de sucesso de 96% e 100%, respectivamente. Ainda, segundo estes autores, a possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos, e de internação hospitalar, além de um pósoperatório menos traumático, constituem as principais vantagens das fixações zigomáticas (Ferrara e Stella, 2004). Apesar desse tratamento apresentar vantagens aos enxertos ósseos, e possuir altas taxas de sucesso; é um método recente, que não possui estudos a longo prazo, e é uma opção terapêutica que deve ser avaliada de forma criteriosa pois é irreversível. Diante das dificuldades citadas, o presente estudo teve como foco a busca por uma alternativa de tratamento reabilitador para os pacientes que não desejam, ou mesmo não podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior complexidade, como enxertias ósseas seguida de levantamento de seio maxilar ou não; e buscam um tratamento seguro, eficaz, e menos invasivo possível. A maxila por possui características específicas, como sua forma de pirâmide apoiada na base do crânio, apresenta em determinadas regiões pilares de apoios; que são no número de três para cada lado (Pilar Canino, Zigomático, e Pterigoideo). Esses pilares devem ser explorados por serem áreas excelentes

8 para colocação de implantes segundo Luz e Sgrott (2005). Tendo em vista essas características favoráveis, outra alternativa sugerida por Krekmanov, e Vasconcelos (2006), é a instalação de implantes de forma convencional ou inclinados na região de pilar canino por apresentar um osso mais cortical, sem a necessidade de cirurgias avançadas, sendo um meio reabilitador seguro e menos invasivo. Neste trabalho foram analisadas imagens tomográficas de 17 pacientes, e mensuradas quanto sua altura óssea na região do pilar canino com auxilio do software Dental Slice, visando a colocação de implantes osseointegráveis.

9 2 REVISÃO DE LITERATURA Duarte et al. (2004) mostram a possibilidade da utilização de quatro fixações zigomáticas para ancoragem de prótese fixa para a reabilitação de maxilas com alto grau de atrofia óssea. Os autores relataram um caso, em que estabeleceram um novo protocolo cirúrgico, sendo as duas fixações complementares posicionadas anteriormente às fixações convencionais. Esta nova alternativa de tratamento, baseia-se no conceito da carga imediata, pois trás ao paciente o benefício de uma reabilitação rápida, bem como a diminuição de custos operacionais. Depois do caso concluído, os autores verificaram que a instalação de duas fixações zigomáticas paralelas bilateralmente exigirá da equipe cirúrgica bastante experiência e destreza na realização da técnica. Entretanto, é uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica, tendo mostrado alto grau de confiabilidade e previsibilidade. Elerati, Assis e Azavedo (2010), tiveram como objetivo demonstrar, através do relato de um caso clinico, a viabilidade da carga imediata associada a implantes inclinados para o tratamento reabilitador da maxila atrófica, bem como descrever suas vantagens em relação as outras opções de tratamento. No caso relatado, foram colocados dois implantes no sentido axial na região dos incisivos, dois inclinados no sentido distomesial na região dos pilares caninos e dois no sentido mesiodistal, no processo pterigoide do osso esfenoide, transfixando o túber da maxila. A associação entre implantes inclinados e carga funcional imediata, com prótese fixa do tipo protocolo de Branemark, traz características biomecânicas favoráveis e alta estabilidade protética, permitindo o seu uso de forma previsível em maxilas atróficas, quando em condições ideais de estabilidade na fixação dos implantes. Concluíram, portanto, que esta eh uma alternativa viável na reabilitação de pacientes com maxilas atróficas, com tempo reduzido de tratamento e menos invasão cirúrgica, podendo ser a melhor opção para pacientes geriátricos.

10 Endler (2010) buscou, por meio de breve revisão literária e relato de caso clínico, apresentar e discutir aspectos relacionados a reabilitação de maxilas atróficas. Uma alternativa, para reabilitações de maxilas edêntulas é o uso de implantes inclinados, para aqueles pacientes com recursos limitados ou que não desejam procedimentos de enxertia. O caso clínico foi feito com uma paciente de 49 anos, que apresentava edentulismo total no arco superior. Após avaliação clínica detalhada, realizada com tomografia computadorizada e radiografia para verificação da viabilidade dos procedimentos cirúrgicos pretendidos, foram repassadas diferentes opções de tratamento. A paciente optou pelo tratamento que envolvia instalação de implantes osseointegrados e prótese implanto-retida. Os implantes foram posicionados, sendo os distais instalados com uma inclinação próxima a 17 graus margeando a parede anterior do seio maxilar, a qual foi localizada pelo posicionamento em relação ao guia multifuncional, aos implantes anteriores e ao conhecimento anatômico da região. A paciente fez uma consulta de controle com 4 meses após a instalação, mostrando que a prótese e os implantes se encontraram em boas condições, funcionais e estáveis. A alternativa de tratamento apresentada se mostrou ser uma técnica simples, com menor custo e tempo de tratamento, e bem aceita pelo paciente, além de apresentam bons resultados clínicos, protéticos e biomecânicos. Ichi et al. (2009) mostraram através de uma revisão de literatura, que vários autores pesquisaram novas técnicas para a instalação dos implantes e alterações no design para aperfeiçoar os resultados estéticos e funcionais do paciente. Os autores pesquisaram que a incidência de falhas dos implantes em maxilas severamente reabsorvidas é de aproximadamente 15%, sendo esse índice maior que os da mandíbula. Branemark introduziu o implante zigomático, que, inicialmente, representava um recurso para pacientes com grandes perdas ou neoplasias. Porém, em uma segunda situação, esse tipo de implante mostrou-se plausível para o emprego nas atrofias severas da maxila onde não se indica implantes convencionais sem prévia reconstrução com enxerto ósseo. As desvantagens são a dificuldade do acesso cirúrgico, a visibilidade e o risco de injúria orbital. O índice de sucesso de implantes convencionais instalados em

11 região enxertada na maxila pode superar 90%, porém, ocorre a impossibilidade de uso de prótese provisória no período de cicatrização, o tempo de tratamento é grande e há morbidade pós-operatória. Os autores concluíram que os implantes zigomáticos apresentam alto índice de sucesso comparado aos implantes convencionais, sendo excelente alternativa aos enxertos ósseos em pacientes com atrofia severa dos maxilares, simplificando o tratamento, diminuindo a morbidade, tempo de execução e o custo de tratamento. As alterações no protocolo original conseguiram melhor posicionamento dos pontos de vista protético e biomecânico, limitados pelas condições anatômicas. Maia et al (2008) através de revisão de literatura, concluíram que a fixação de implantes inclinados pode evitar a necessidade de enxertos ósseos, simplificar e encurtar o período de tratamento, e ser a melhor indicação para pacientes geriátricos. Além disso, a técnica oferece a possibilidade de instalação de implantes mais longos, quando comparados aos convencionais. Migliorança et al. (2007) tiveram como objetivo avaliar os resultados obtidos através da utilização de um protocolo reabilitador para a maxila edêntula atrófica que elimina a necessidade de enxertos ósseos, através da utilização de fixações zigomáticas e implantes convencionais. A população deste estudo consistiu de 75 pacientes, com idades entre 32 e 81 anos (média 52 anos) que se apresentaram para tratamento em consultório particular em Campinas, São Paulo. Sessenta destes pacientes se apresentaram com maxilas severamente atróficas e quinze eram parcialmente desdentados, com os dentes remanescentes indicados para extração. Os critérios de inclusão foram: 1. Necessidade de reabilitação com próteses totais na maxila; 2. Altura óssea na pré-maxila de pelo menos 7 mm. 3. Altura óssea, variando entre 1mm e 3mm nas regiões posteriores da maxila imediatamente distais aos pilares caninos. Os pacientes participantes deste estudo foram acompanhados entre agosto de 2003 e março de Durante esse tempo, dois implantes convencionais falharam, resultando em uma taxa de sucesso cumulativo de 99,29%. Duas fixações zigomáticas foram removidas, resultando em uma taxa de sucesso cumulativo de 98,68%. Os autores concluíram através desses resultados que a reabilitação das maxilas atróficas através de

12 próteses fixas implanto-suportadas sem a realização de enxertos ósseos, utilizando-se fixações zigomáticas e implantes convencionais é uma alternativa viável aos procedimentos reabilitadores convencionais. Rossetti, Bonachella e Rossetti (2009) pesquisaram as características morfológicas e biomecânicas na maxila atrófica para que o clínico possa tomar suas decisões apoiado em bases cientificas confiáveis. Para verificar os estudos anatômicos e biomecânicos relevantes, uma busca eletrônica no sistema PubMed/Medlinc foi conduzida entre 1966 e Apenas 20 referências sobre a anatomia (9 estudos) e biomecânica (11 estudos) foram selecionados, tendo como resultados que a maxila atrófica é composta por um rebordo alveolar residual em um tecido mucoso de resiliência variada. As variações em altura são vistas ao longo do rebordo e remetem ao clínico uma idéia inicial do comprimento do implante. Uma das primeiras preocupações no tratamento da maxila atrófica é a obtenção de estabilidade adequada na interface osso-implante. Comparados os rebordos que não recebem enxertos, o tecido ósseo transplantado e o tecido mole sobrejacente nas maxilas atróficas possuem qualidade, quantidade e topografia diferentes. A biomecânica das deficiências das maxilas atróficas ainda não foi totalmente explorada, em função das suas implicações na interação social e qualidade de vida, mas é imprescindível que os clínicos entenderam as possíveis implicações anatômicas e biomecânicas dos arcos maxilares atróficos para impedir ou evitar futuros tratamentos complexos. Sahuinco e Souza (2006) desenvolveram um estudo para avaliar a concordância entre três observadores, que atuam na área da implantodontia, na acurácia das medidas lineares da maxila edêntula, no planejamento cirúrgico de implantes dentários por meio da radiografia panorâmica e da tomografia computadorizada. A população alvo incluiu 17 pacientes na faixa etária de 40 a 60 anos e totalmente edêntulos, sendo 11 do sexo masculino e seis do sexo feminino. Os instrumentos de pesquisa utilizados foram a documentação (histórias clínicas), radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas. As mensurações processaram-se da cortical superior à cortical inferior para a tuberosidade direita, pilar canino direito, forame incisivo, pilar canino esquerdo e tuberosidade

13 esquerda, sendo tabuladas manualmente e posteriormente, transferidas para o computador. Os resultados estatísticos provaram que, não houve diferença estatisticamente significante, havendo concordância entre os três observadores para cada variável estudada. O objetivo de Silva et al. (s/d) foi realizar uma revisão de literatura sobre implantes curtos instalados nos arcos dentário superior e inferior, avaliando suas vantagens, desvantagens e suas taxas de sucesso. Com esse trabalho, concluíram que o implante curto é uma opção de tratamento indicada em regiões posteriores dos maxilares e pode ser também indicado em regiões anteriores, onde a estética não seja comprometida, como em casos de reabilitação com overdentures removíveis ou próteses tipo protocolo. A sua utilização como suporte em diversos tipos de reabilitações protéticas possui uma previsibilidade comparável a de implantes mais longos, apresentando uma taxa media de sucesso de 95,82%. Além disso, a necessidade de cirurgias de maior complexidade eh reduzida, o que facilita a fase cirúrgica e a torna menos dispendiosa. Em relação as próteses sobre implantes curtos, complicações podem ser diminuídas com protocolos que reduzam o estresse ósseo. A proposta da pesquisa de Silva e Mendonça (2010), foi apresentar e discutir, através de uma revisão de literatura, aspectos relacionados as reabilitações de maxilas utilizando implantes inclinados junto ao seio maxila. A conclusão dos autores foi que a utilização de implantes inclinados na reabilitação de maxilas atróficas, tem demonstrado ser uma alternativa viável de tratamento em casos bem planejados. Soares et al. (s/d) pesquisaram informações básicas a respeito dos tipos de tomografia para os profissionais da odontologia e trouxeram mais subsídios relacionados às novas tecnologias em diagnóstico por imagem. As tomografias convencionais apresentam um grau de magnificação de imagem ao redor de 50% do tamanho real. São indicadas para estudos parciais da maxila e mandíbula e são contra indicadas quando se necessita de visualização detalhada. A tomografia computadorizada consiste numa imagem que representa uma secção ou "fatia" do corpo sem qualquer sobreposição. Após processada pelo computador, a imagem

14 pode ser reformatada em fatias nos três planos do espaço, e ainda ser reconstruída tridimensionalmente. Em qualquer tipo de reformatação da imagem, não existe sobreposição de imagens. Dentre as vantagens da técnica, destacamse a excelente diferenciação entre diferentes tipos de tecidos, duros e moles, tanto sadios quanto doentes, a possibilidade de reconstrução de imagens nos três planos do espaço a partir de cortes axiais, a reconstrução de imagens em três dimensões, a intensificação de imagens pelo uso de meios de contraste intravenoso e a possibilidade de manipular as imagens. Suas desvantagens são o alto custo dos equipamentos, a alta dose de radiação, a possibilidade de ocorrerem artefatos de imagem (devido objetos metálicos, como restaurações) e o risco associado ao uso de meios de contraste intravenoso. Os autores, após a análise das informações colhidas no levantamento bibliográfico, concluíram que o sistema de Tomografia Computadorizada Volumétrica de Feixe Cônico apresenta mais vantagens do que os outros sistemas tomográficos e, apesar do alto custo dos aparelhos, a tendência é que o sistema Cone Beam seja cada vez mais solicitado.

15 3 MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa descritiva do tipo transversal, através da análise de dados secundários. Foram analisados os prontuários de pacientes de qualquer faixa etária, porém, desdentados, da clínica Sgrott da cidade de Brusque; com indicação para reabilitação maxilar total que apresentam os laudos tomográficos, referentes ao período de 2006 a O número total de prontuários que atenderam às características definidas para este estudo é dezessete (17). Todos estes prontuários foram analisados. Junto aos prontuários foram coletados dados referentes ao gênero e a idade dos pacientes. E quanto às tomografias, foram coletadas informações sobre a altura óssea das maxilas atróficas antes do procedimento de implantodontia; estes dados foram avaliados e prescritos em forma de quadro. A altura óssea foi obtida através da aplicação do software Dental Slice, que é um programa para o planejamento pré-cirúrgico de implantes osseointegráveis, e que permite a mensuração precisa da anatomia do paciente, assim aumentando a margem de segurança do ato operatório. As simulações feitas no programa Dental Slice permitem que os implantes sejam inseridos e posicionados de maneira rápida e ágil. Outra vantagem é a possibilidade de se obter ângulos de visão da estrutura anatômica na janela 3D que são impossíveis de se alcançar mesmo durante a cirurgia. De maneira semelhante, as janelas 2D oferecem cortes anatômicos onde são feitas mensurações que auxiliam na escolha do implante mais apropriado;

16 Fotografia 1. - Softaware dental slice: possibilita que o usuário navegue pelos cortes tomográficos disponíveis nas janelas axial, cross e panorâmica. Na fotografia 1 pode-se observar a Janela cross que mostra os cortes perpendiculares à curva panorâmica. Por definição, quanto mais alto estiver a barra de rodagem mais à esquerda estarão os cortes. A Janela axial: ao movimentar a barra de rodagem para cima ou para baixo, são mostrados os cortes axiais que foram criados pelo tomógrafo no momento do exame radiográfico. A janela panorâmica onde o número em verde localizado no canto superior direito mostra a amplitude em milímetros da abertura a ou do fechamento da curva, por definição, números positivos significam amplitude de abertura, e números negativos significam amplitude de fechamento. O número zero mostra a curva original. E por ultimo, a Janela 3D Para ser feita a medição, foi ativado o modo roller, que é representado por um botão com o desenho de uma régua. Com o auxilio deste programa, as maxilas foram mensuradas na região de pilar canino quanto a sua altura.

17 Figura 2. Através da janela panorâmica, localizamos a área do pilar canino. A janela cross, que são os cortes, acompanha a localização. Com a régua medimos precisamente a altura da área, como mostrado na figura 2.

18 Estes dados foram analisados e determinados se há ou não, a necessidade de enxerto ósseo, mesmo com a quantidade óssea presente nesses sítios do pilar canino nas maxilas atróficas. Os valores obtidos foram organizados em forma de quadro. A organização desses dados foram feitos manualmente e, posteriormente transferidos para o computador. Os resultados foram apresentados sob a forma de quadro. Os pesquisadores comprometeram-se a manter sigilo sobre a identidade destes pacientes, e a utilizarem os dados única e exclusivamente para fins de pesquisa, assinando, para tanto, o Termo de Utilização de Dados. Os resultados da pesquisa serão divulgados à comunidade acadêmica através de apresentação na Semana de Iniciação Científica do curso de Odontologia e em outros eventos científicos extra institucional.

19 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS As maxilas foram mensuradas com auxilio do software Dental Slice, sendo que os resultados obtidos nas mensurações estão apresentados no quadro 1. Quadro 1. Mensuração óssea das maxilas atróficas, quanto sua altura. Pacientes Pilar Canino Direito Pilar Canino Esquerdo Pac.1 10,50mm 10,30mm Pac.2 14,32mm 11,97mm Pac.3 9,82mm 8,34mm Pac.4 11,52mm 10,33mm Pac.5 12,77mm 13,87mm Pac.6 8,11mm 12,63mm Pac.7 14,09mm 13,08mm Pac.8 10,27mm 11,38mm Pac.9 10,34mm 10,87mm Pac.10 13,46mm 12,53mm Pac.11 9,08mm 10,51mm Pac ,54mm 11,76mm Pac ,43mm 14,76mm Pac ,45mm 10,34mm Pac ,45mm 12,49mm Pac. 16 8,67mm 10,46mm Pac ,76mm 10,87mm

20 5 DISCUSSÃO O uso de implantes osseointegrados para a reabilitação de maxila atrófica é dificultada pela quantidade e qualidade óssea, assim como pela presença de estruturas anatômicas como os seios maxilares, forame incisivo e a fossa nasal, Petrilli e Coachman (2009). Essa dificuldade é agravada pela perda dos dentes, pois esse fator é seguido, progressivamente, da redução da densidade óssea, pneumatização dos seios maxilares e reabsorção do rebordo alveolar nos sentidos vertical e vestíbulo-palatino, caracterizando atrofia maxilar, e até mesmo perda do suporte labial. (Maia et al., 2008) Por apresentar características tão especificas, a maxila necessita de um detalhado exame por imagem para o planejamento do implante dentário. A radiografia panorâmica é uma técnica bastante comum na odontologia. Porém tem suas limitações quando utilizada para a avaliação dos maxilares para fins pré e pós-implante. Observamos imagens limitadas a duas dimensões, e estruturas complexas e tridimensionais são sobrepostas e visualizadas em apenas dois planos, comprometendo assim o planejamento do tratamento reabilitador (Kassebaum, Stoller e Goshorn, 1992; Monsour e Dudhia, 2008) A procura por uma melhor resolução de imagens possibilitou a criação de parelhos cada vez mais sofisticados e métodos de diagnósticos como a Tomografia Computadorizada (Costa, 2007). A tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico Cone Beam, desenvolvido especialmente para região maxilofacial, trouxe transformações revolucionarias como a reconstrução das estruturas em imagens tridimensionais, manipulação do angulo para colocação do implante, e avaliação mais precisa do volume ósseo das estruturas anatômicas (Abrahams e Levini, 1990; Poon et al., 1992; Scarfe, Farman e Sukovic, 2006) Concordamos com Bissoli et al. (2007) quando o mesmo afirma que o

21 sistema de Tomografia Computadorizada Cone Beam é de relevante importância para o diagnostico, localização e reconstrução de imagens tomográficas com excelente precisão, auxiliando os profissionais da área da saúde no planejamento e tratamento dos pacientes. Nesse estudo, juntamente com o softaware Dental Slice, avaliamos em tomografias computadorizadas Cone Beam, com precisão a altura óssea do pilar canino de 17 pacientes edêntulos, e com maxilas atróficas, visando a colocação de implantes sem a necessidade de procedimentos prévios. Na maxila, pode-se observar que sua anatomia é uma armação em pirâmide apoiada na base do crânio, apresentando em determinadas regiões pilares de apoio, que são as linhas de forca. Essas zonas ou colunas de apoio que também são denominadas de pilares, e são para cada lado em numero de três, o pilar canino, o pilar zigomático e o pilar pterigoideo, devem ser explorados como áreas excelentes para a colocação de implantes. (Luz e Sgrott, 2005) Segundo Lekholm e Zarb (1985), quatro tipos de densidade óssea são encontradas nas arcadas, mostrando que normalmente a qualidade óssea encontrada na maxila é menor do que na mandíbula. A maxila apresenta predominantemente osso com espaços medulares amplos e com pouca espessura cortiça, classificados como ossos tipo III e IV; já o pilar canino apresenta osso predominantemente cortical, sendo assim uma ótima área para a colocação de implantes osseointegrados mesmo em pacientes com maxilas atróficas (Morerira e Sgrott, 2010). A instalação de implantes convencionais segundo Bruggenkate et al. (1991) devem ser em posições anguladas por causa da anatomia dos maxilares, sendo assim uma importante alternativa para pacientes portadores de maxila atrófica. A principal vantagem desta técnica consiste na instalação de implantes de forma menos invasiva em comparação aos procedimentos de enxerto. Permite, ainda, a colocação de implantes de maior comprimento, e a diminuição das extremidades livres das próteses, favorecendo a biomecânica, e permitindo a carga imediata.

22 O sucesso destes implantes esta baseado nos princípios de que o uso de implantes mais longos aumenta a superfície de contato osso-implante, permite ancoragem em pelo menos uma cortical conferindo estabilidade primaria. O uso dos implantes inclinados elimina complicações associadas ao sitio doador e complicações diretamente relacionadas a cirurgia de seio maxilar. (Block et al., 2009) O objetivo dessa pesquisa foi avaliar através da tomografia computadorizada Cone Beam, a altura óssea do pilar canino, devido sua melhor qualidade e quantidade óssea disponível, visando a colocação de implantes inclinados, sem a necessidade de enxertos ósseos. Com a mensuração da altura do pilar canino em maxilas atróficas, feita em 17 pacientes, obtivemos a média de 11,23. Segundo Vasconcelos, Petrilli, e Paleckis (2006), a cavidade em forma de cilindro preparada no sitio receptor para abrigar a parte endossea dos implantes, é em regra geral, 1-2 mm mais longa do que o dispositivo do titânico. Por exemplo, um implante de 7mm de comprimento, o mínimo exigido de altura óssea no sitio receptor é de 8-9mm. Nas mensurações feitas através do software Dental Slice, todos os pacientes encontram-se com quantidade de osso suficiente para implantação do implante ossointegravel. Por exemplo, o paciente numero 1, com altura de 10,30mm no pilar canino direito e 10,50mm no pilar canino esquerdo pode-se instalar um implante de altura de 8 a 9 mm. Nos pacientes 3, 6, 11 e 16 que nos pilares caninos apresentam altura menor do que 10 mm, também possuem a possibilidade de instalação de implantes, porém com implantes mais curtos.

23 6 CONCLUSÃO Pode-se verificar que o uso de implantes inclinados na região do pilar canino é um alternativa viável em pacientes totalmente edêntulos e com maxilas atróficas, sem a necessidade de cirurgia prévia de enxerto. A técnica solicita um bom exame por imagem e planejamento.

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