Curso de Gestão da Clínica para os Hospitais do SUS. Gestão Hospitalar- Termo de Referência

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1 Curso de Gestão da Clínica para os Hospitais do SUS. Gestão Hospitalar- Termo de Referência 1- Introdução. A crise atual do modelo de gestão tem uma relação estreita com o modelo de atenção desenvolvido pelos hospitais, nas últimas décadas. Os custos crescentes; a remuneração insuficiente dos serviços; a incorporação acrítica de tecnificação, levando à necessidade contínua de investimentos; o controle insuficiente e os conflitos de interesse entre as corporações, fornecedores e gestores são os reflexos principais da crise. As características principais no modelo de atenção praticado pelos hospitais, que afetam a gestão, são: - O hospital, como o centro do sistema de saúde; - Centrado na produção de procedimentos; - Fragmentação do cuidado em saúde; - Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora; - Autonomia e monopólio dos profissionais médicos nas ações de saúde; - Os serviços de urgências e emergências seguem funcionando de forma tradicional, na base da queixa conduta, resultando em uma Clínica reducionista e ineficaz. O modelo de gestão tradicional (CECÍLIO 2000) é pouco efetivo para enfrentar e problematizar estas questões. A verticalização dos vários corpos profissionais; a ausência de espaços organizacionais formais para o encontro da equipe, a qualidade inadequada dos processos gerenciais; o não uso da informação como insumo estratégico de gestão; a ausência de mecanismos institucionais de avaliação; a comunicação fragmentada entre área administrativa e assistencial, as relações autoritárias entre os níveis hierárquicos da organização e a impessoalidade no trato como os pacientes e seus familiares são características que perpetuam o anacronismo e a ineficiência da gestão. 1

2 Existe um consenso entre diversos autores entre a relação do modelo de atenção com o modelo de gestão e de que é necessária uma mudança radical nos modelos que orientam a administração hospitalar. No entanto, as concepções de mudanças são motivadas por aspectos ideológicos, teóricosorganizacionais e de contexto Segundo CAMPOS (2007), é possível identificar várias concepções de reforma da gestão hospitalar. Uma primeira concepção é a tecnocrática e gerencial, bastante influenciada pela qualidade total e por algumas de suas variantes metodológicas. Esta concepção tem como princípios: a avaliação de resultados (satisfação do cliente externo e interno), saúde baseada em evidências (padronização de procedimentos) e o aumento da produtividade e da eficiência. As metodologias de Acreditação e avaliação sistemática da qualidade são próximas desta concepção. Outra concepção é aquela originada do managed care, que trabalha com a lógica da restrição, ou seja, a diminuição da autonomia da equipe de saúde, através da adoção de protocolos (padronização) e de sistema de decisão sobre os casos clínicos, fora da relação médico/paciente. Segundo o autor essas concepções têm como objetivo principal o controle do trabalho em saúde, apostando pouco ou quase nada na modificação de valores ou de posturas dos profissionais. CHRISTENSEN (2009) considera que o hospital, em tempos passados da medicina intuitiva, era essencialmente um centro resolutivo. O progresso tecnológico e científico possibilitou a criação de processos e tratamentos padronizados, o que agrega valor às suas atividades. No entanto não perdeu as características de centro resolutivo. Esta nova característica torna o hospital com uma das instituições mais intratáveis, do ponto vista administrativo, a figurar nos anais do capitalismo, ou seja, abriga no mesmo espaço, dois modelos de gestão diferentes. A gestão hospitalar procura dar conta de duas proposições de valor bem diferentes, gerando uma grande incoerência interna. 2

3 Propõe a mudança da gestão em saúde a partir da inovação de ruptura que consiste em três elementos: o primeiro é chamado de capacitador tecnológico: normalmente, uma tecnologia sofisticada cujo propósito é simplificar. Quando não é possível o diagnóstico preciso, o tratamento deve ser realizado por profissionais caros e especializados que solucionam os problemas. a parir da experimentação intuitiva e do reconhecimento de padrões (medicina intuitiva). À medida que os padrões se tornam mais claros e é possível demonstrar que alguns tratamentos são em média melhores que os outros, a partir do domínio da saúde baseada em evidência, o autor denomina este momento como medicina empírica. O capacitadores tecnológicos de ruptura são definidos como tecnologias que permitem o diagnóstico preciso da causa básica da condição do paciente, essas tecnologias incluem o diagnóstico molecular, o diagnóstico por imagem e a telecomunicação em banda larga (medicina de precisão). O segundo aspecto é o da inovação do modelo de gestão, que disponibiliza aos usuários as soluções simplificadas convenientemente acessíveis. O terceiro aspecto é o surgimento de uma nova cadeia de valor de ruptura, denominado um sistema comercial que é constituído por empresas com modelos econômicos disruptivos que se reforçam mutuamente. A normatização, as reformas regulatórias e os novos padrões facilitam e permeiam a inovação de ruptura dada pelos três capacitadores. O grande desafio do sistema de saúde, em especial o americano: urge por uma ruptura e a ruptura esclarece a questão mais fundamental: como tornar a saúde mais acessível. Aponta que a viabilidade do modelo começa por uma proposição de valor- um produto ou serviço que ajude os atores executarem de maneira mais eficaz, conveniente e acessível uma tarefa que estejam tentando fazer. Uma tarefa que tenha como intenção de fazer de tudo para todos não é uma proposição de valor viável para nenhum modelo de gestão bem sucedido e dá ênfase à necessidade de estruturas de cuidado, no caso hospitais especializados, com centros resolutivos integrados, posto que as doenças surgem na intersecção interdependente de dois ou mais sistemas do corpo. Postula que nesta organização seu foco permite implementar processos que 3

4 integram o trabalho de diversos especialistas de uma maneira que otimiza uma entrega resolutiva (de proposição de valor). Por outro lado, a estrutura organizacional do hospital geral típico, com seus departamentos de assistência especializada separados, costuma deixar os pacientes sob os cuidados de vários profissionais que, por conta dessa estrutura sentem-se incomodados em trabalhar juntos. Os hospitais devem desconstruir suas atividades em dois diferentes modelos de gestão: as atividades de centro resolutivo e as atividades com processo que agrega valor. O trabalho executado em cada modelo de gestão deve ser organizado de maneira diferente. Isso pode ser feito criando-se hospitais dentro de um só hospital, ou construindo-se instalações diferentes. Outros autores entre eles, MERHY e CECILIO (2003), defendem que o modelo de gestão hospitalar deve ter com referência a produção do cuidado da forma mais integral possível. A gestão da micropolítica do trabalho em saúde se constitui como ferramenta a modelagem da gestão a partir do cuidado em saúde. A gestão colegiada nos diversos níveis de decisão (alta direção e nas equipes de saúde), a descentralização e democratização são eixos que permitem superar a tradição centralizadora da gestão hospitalar. Pensar a gestão de um hospital é, antes de tudo, tentar estabelecer da forma mais clara possível, quais os mecanismos de coordenação adotados para tocar, da melhor maneira possível, o seu cotidiano. Premissas dos Modelos de Atenção /Gestão do Hospital. O Modelo de atenção e a Reorganização do Poder no Hospital. O Ministério da Saúde e os gestores do Sistema Único de Saúde implementaram a partir de 2001 a Política Nacional de Humanização, com a perspectiva da mudança dos modelos de atenção e de gestão do sistema e das práticas de saúde. A superação do modelo de atenção, procedimento centrado com hegemonia da tecnificação na produção da saúde foi e é necessária. A gestão do cuidado, a ampliação da clínica, a autonomia dos sujeitos, o trabalho em equipe multiprofissional, a democratização do processo de gestão são aspectos que levam à melhoria da qualidade da atenção. A responsabilização e a produção de vínculo terapêutico são os pilares de padrões diferenciados de 4

5 relacionamento entre os serviços, os profissionais de saúde e os usuários. Este novo modelo exige a mudança radical do modelo de gestão e da estrutura de poder prevalentes nos serviços de saúde O Hospital tem de estar organizado de maneira a implantar modelos de atenção á saúde e de gestão voltados para a excelência na prestação de serviços de saúde. As equipes de referência e o apoio matricial são as bases deste novo arranjo organizacional. Ao se implantar a prática da clínica ampliada, as estruturas de poder organizacional devem ser revistas e propiciar a ampliação dos espaços de participação dos profissionais de saúde. O aumento da democracia institucional ocorre na implantação de um novo arranjo organizacional, a fim de se evitar a concentração das decisões nas corporações profissionais e nos procedimentos técnicos burocráticos. As equipes de referência e o apoio matricial fundamentam o novo arranjo organizacional, que apresenta as características de transversalidade e têm como função estabelecer novos padrões de relacionamento entre a equipe de saúde e os usuários pautados pelo compromisso com a gestão do cuidado e a qualidade na produção das ações de saúde. A equipe de referência contribui para tentar resolver ou minimizar a falta de definição de responsabilidades, de vínculo terapêutico, da integralidade na atenção à saúde oferecendo um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo. (PNH/MS-2004 e 2006). A incorporação de política de educação permanente possibilita a reconstrução dos conhecimentos e das posturas dos profissionais da saúde. Outros aspectos como: a visita inter disciplinar a pacientes internados; a elaboração do Projeto Terapêutico Singular para os casos complexos; a construção dialógica de protocolos e diretrizes clínicas; a elaboração de planos e programas; a participação ativa nos processo de avaliação e de acreditação; a elaboração e análise dos indicadores de desempenho e resultados e a contratualização interna de metas com as equipes são recursos potentes para a adoção da gestão participativa e possibilitam maior legitimidade e eficácia às deliberações, planos e protocolos. 5

6 A possibilidade de maior participação dos usuários e de dos familiares, através da visita aberta (ampliação dos horários de visitas), presença de acompanhantes ou cuidadores, a internação domiciliar, a participação dos usuários em estrutura colegiada de gestão e a ouvidoria são fundamentais para a democratização da gestão. (CAMPOS-2007). A Reorganização do Poder no Hospital e o Processo Decisório. A reorganização do poder no Hospital implica na revisão das estruturas burocráticas e verticais de decisão e coordenação. A redução dos níveis decisórios e decisão colegiada permitem estabelecer mecanismos de descentralização e democratização que sustentam o novo modelo de atenção. A superação das linhas de mando baseadas nas profissões, a centralização das decisões e o baixo compartilhamento pelos resultados são obstáculos para a inovação (CAMPOS-2007). Como se sabe a estrutura de decisão dividida em departamentos ou vertical não foi e não é capaz de dar sustentação ao modelo de atenção avançado. No entanto, é preciso reconhecer que o hospital é uma estrutura organizacional complexa e exige mecanismos de coordenação eficientes e eficazes. Segundo CECÍLIO E MEHRY (2003) as modificações nos organogramas hospitalares são importantes, em função da adoção de coordenação por linhas de cuidado. A implantação de processo de decisão colegiada (diretoria colegiada) composta pelos coordenadores de produção, pelos coordenadores da linha de produção dos insumos, pela coordenação da linha de ensino e pesquisa e pelos usuários cria a possibilidade de um espaço matricial no hospital voltado para a produção do cuidado, mas que contempla a necessária articulação com as lógicas de coordenação das profissões e de produção de insumos. Este movimento de decisão deve ser expandido para todo o hospital através dos colegiados técnicos ou colegiados de co-gestão (CAMPOS-2007) para cada linha de produção de cuidado dos quais participam os coordenadores daquela linha, os coordenadores ou gerentes das unidades assistenciais atravessadas pela linha de cuidado. Os autores definem as linhas de produção do cuidado como aquelas centradas em processos de trabalho marcados de modo muito claro pela micropolítica do trabalho vivo em ato, enquanto as linhas de produção de insumos, como regra, obedecem a outros 6

7 arranjos de micropolítica, nos quais a dimensão do trabalho morto é muito mais presente. O colegiado de co-gestão permite a construção de espaço onde se desenvolve o processo de contratualização interna que têm como funções principais: a elaboração de planos de trabalho, a definição e a avaliação sistemática e periódica, dos processos e resultados, através das metas e indicadores estabelecidos. Cada colegiado tem um coordenador, com caráter executivo, sobre as deliberações tomadas (OLIVEIRA-2004). A contratualização interna é instrumento estratégico que orienta, em muito, a agenda dos colegiados, além de estabelecer processo de transparência interna para a força de trabalho do hospital, usuários e gestores do sistema de saúde. Inserção do Hospital na Rede de Atenção. A atenção básica deve ser a ordenadora da rede de atenção à saúde, a partir da garantia da orientação da longitudinalidade da atenção e da conseqüente ampliação do vínculo (SILVA-2008). O Hospital integrado à rede de atenção deve pactuar o seu papel e suas responsabilidades com os gestores definindo os mecanismos de acesso dos usuários e de relação com outros serviços (CAMPOS -2007). Outro papel que o hospital organizado na linha de cuidado, tem a desempenhar, é o da indução da qualidade na rede de atenção, através dos mecanismos de contra referência, no desenvolvimento de protocolos e nas ações de educação permanente dirigidas aos profissionais de saúde da rede. A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários é outro aspecto da inserção dos serviços hospitalares à rede de atenção e começa com a integração horizontal destas unidades de saúde. A integração horizontal, juntamente com a integração vertical, é um movimento intrínseco às redes de atenção à saúde, já que a integração dos serviços é um elemento constitutivo destes arranjos dos sistemas de saúde (MENDES-2007). Este conceito remete à idéia de funcionamento de complexos hospitalares, através da aliança estratégica dos serviços, a fim de evitar duplicações indevidas e desnecessárias de serviços e ações de saúde. Esta aliança estratégica permite o ganho de escala e operação com maior eficiência e qualidade. 7

8 Autonomia de Gestão. Nos últimos anos muito se tem discutido sobre a capacidade da administração pública direta ou indireta, na gestão hospitalar. Alguns autores (SANTOS-2005), afirmam que na maioria dos hospitais públicos falta gestão capaz, eficiente, moderna e humana; esses serviços, muitas vezes, têm alto custo e baixo resultado. A superação destas dificuldades gerenciais está calcada na implantação de modelos que possibilitem maior autonomia de gestão, principalmente nas áreas de execução orçamentária, financeira, na compra de insumos, na incorporação de tecnologia e na contratação dos recursos humanos necessários à operação do Hospital. Vários são os modelos propostos e implantados, entre eles as Organizações Sociais, as OSCIPS, as Fundações de Apoio e por último, as Fundações Estatais de Direito Privado, A opção por um ou outro modelo tem sido amplamente discutida, mas longe de se alcançar um consenso sobre qual é o melhor modelo, Segundo CAMPOS (2007), estes modelos privilegiam a racionalidade gerencial interna e não enfrenta a integração dos hospitais na rede de atenção e no Sistema de Saúde. A contradição entre o princípio de autonomia e o princípio da inserção do Hospital na rede de atenção, se estabelece. Para a superação desta possibilidade se propõe a realização dos contratos de gestão, que têm como objetivos: estabelecer as condições de inserção e de integração do hospital na rede de atenção e as características do modelo de atenção que deve ser implantado. Portanto, o contrato de gestão e o monitoramento, rigoroso, da sua execução, são mecanismos potentes de superação do paradoxo: autonomia de gestão/integração na rede de atenção. Outro aspecto que alavanca esta relação é o da capacidade gerencial. A profissionalização da gestão exige a introdução de planejamento estratégico; de novos comportamentos administrativos (melhoria de processo); a melhoria da qualidade funcional; a capacitação da gerência; a implantação de sistema de incentivo profissional e a avaliação sistêmica dos resultados. A Informação como Insumo Estratégico de Gestão. 8

9 A Informação em Saúde constitui-se em macro função estratégica da gestão do SUS e dos hospitais. É necessário estruturar sistemas de informação integrados e integrais (MORAES -2005). O investimento em tecnologia de informação e comunicação é imprescindível quando se quer melhorar a qualidade de atenção, além de se constituir ferramenta de inovação dos modelos de atenção e de gestão do hospital, organizando os fluxos e contra fluxos das pessoas e das coisas nas redes de atenção à saúde através de sistemas estruturados. A tecnologia de informação desempenha papel crucial ao possibilitar a emergência de modelos de gestão de ruptura. Tem duas funções: 1) proporciona a mudança do lócus dos serviços médicos: dos centros resolutivos para as redes de usuários, incentiva o trabalho em equipe e abastece os profissionais médicos da atenção primária, permitindo a ruptura com os especialistas e dos enfermeiros com os médicos; 2) a transição dos prontuários dos pacientes de papel e escritos à mão para os prontuários eletrônicos, será o principal mecanismo de coordenação entre os prestadores na cadeia de valor de ruptura, diminuindo a ocorrência de erros e envolvendo os usuários com o seu próprio tratamento (CHRISTENSEN-2009), Os prontuários eletrônicos melhoram a divisão de trabalho entre diferentes prestadores, reduzem a duplicação, melhoram o diagnóstico e o plano de tratamento (WHO European Office for Integrated Services, 2001). O aperfeiçoamento do prontuário do paciente é uma grande oportunidade para a redução de custo e a melhoria da qualidade de atenção. Segundo CHRISTENSEN (2009), o prontuário eletrônico tradicional, apesar de sua importância, não é diferente dos prontuários registrados em papel. A grande mudança é a implantação dos prontuários eletrônicos pessoais, cuja capacidade de customização e foco no envolvimento dos usuários pode lhe permitir transpor muito dos obstáculos que retardaram a adoção dos prontuários eletrônicos. Além do prontuário eletrônico, o novo modo de gerir a informação em saúde é um dos principais desafios dos gestores. Segundo MORAES (2005), o uso intensivo das informações amplia, em muito, a capacidade de governança, desenvolvendo mecanismos de atuação e monitoria dobre populações, ambiente, sistema e serviços de saúde e instrumentaliza o salto de qualidade 9

10 na articulação da gestão da oferta espontânea com a gestão da oferta programada, ou seja, a informação é insumo estratégico de gestão. Protocolos e Diretrizes Clínicas As diretrizes baseadas em evidência são recomendações desenvolvidas de forma sistematizada, que têm como objetivo apoiar os profissionais e o usuário na tomada de decisões acerca dos cuidados de saúde, em situações específicas. A elaboração e implantação de protocolo e diretrizes no hospital voltado para a gestão da clínica e do cuidado se constitui em ferramenta, imprescindível, da melhoria da qualidade de atenção. Na rede de atenção promove a padronização dos processos, a otimização dos recursos, a racionalização dos custos, a melhoria da eficiência e efetividade, a realização de práticas mais seguras, o aperfeiçoamento dos processos de controle e auditoria e a participação do usuário na tomada de decisão da equipe. No entanto, as práticas de padronização não podem ser obstáculo à singularização do atendimento clínico, que será possível a partir do esforço particular de cada profissional diante de cada caso específico (CAMPOS 2007). Acreditação. O processo de acreditação, aplicado no contexto do hospital organizado no modelo de atenção centrado no cuidado ao paciente, segundo SANTOS (2007), é ferramenta, importante, na busca da melhoria da qualidade e apresenta um imenso potencial no sentido de introduzir nas organizações, uma prática de reflexão contínua sobre os processos institucionais diretamente ligados ao cuidado. Possibilita também inovar no processo de planejamento, ao permitir uma abordagem distinta dos processos de definição de prioridades e estratégias de implementação das correções necessárias. Por se tratar de uma abordagem com forte conteúdo educativo onde todo o processo parte de uma reflexão sobre a prática profissional referida a padrões de excelência de desempenho, tem permitido uma nova maneira de 10

11 perceber e atuar sobre velhos problemas. Isto porque os instrumentos utilizados como base da avaliação; os padrões de acreditação, não são indicadores complexos distantes da realidade do cotidiano vivenciado pelos profissionais, mas referidos a processos e práticas direta e indiretamente ligados ao cuidado aos pacientes. Através desta ferramenta, a instituição de saúde tem a possibilidade de realizar um diagnóstico objetivo acerca do desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa. 11

12 Referências. 1. Campos GWS. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. Rev C S COL; 12(4): ; Rio de Janeiro; Mendes, EV. A modelagem das redes de atenção à saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Minas, Gerais; Silva, SF (organizador). Redes de atenção à saúde no SUS: o pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde. Idisa/Conasems: Campinas; Christensen CM, Grossman JH, Hwang j. Inovação na Gestão da Saúde. A receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto Alegre; Bookman; Brasil/Ministério da Saúde Cartilha PNH A Clínica Ampliada. Brasília; Cecilio, LCO; Merhy, EE..A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar, In Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde Rio de Janeiro, IMS ABRASCO; Brasil/Ministério da Saúde Cartilha PNH Gestão Participativa e co-gestão. 2ª ed; Brasília; Santos, L; Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações. Rev. Saúde em Debate: 29 (71) ; Rio de Janeiro; WHO - European Office for Integrated Health Care Services. Workshop on Integrated Care. Barcelona; Integrated Care Meeting; Moraes IH, Vasconcellos MM; Política nacional de Informação, Informática e Comunicação em Saúde: um pacto a ser construído, Rev. Saúde em Debate: 29 (69), 86-98, Rio de Janeiro; Oliveira JM; Novas configurações organizacionais em hospitais brasileiros: entre o desejo e a realidade. Tese de Doutorado apresentada à Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva; Campina; Unicamp; Atallah, AN. Saúde baseada em evidências para todos: apoio do Ministério da Saúde Brasileiro. Diagnóstico & Tratamento, v. 125, p. 151,

13 12. Atallah, AN. Evidence-based healthcare for all: a new era? São Paulo Medical Journal, v. 126, 3-3, s Santos MMPCA, A Metodologia de Acreditação Internacional Consórcio Brasileiro de Acreditação e Joint Commission International Rio de Janeiro; 200? 13