INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS CARDIOPATAS DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL RESUMO

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1 7 INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS CARDIOPATAS DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL RESUMO Devido aos riscos de intercorrências e complicações inerentes à terapia nutricional, o monitoramento sistemático assim como a aplicação de indicadores de qualidade é extremamente importante para o suporte nutricional. O objetivo deste trabalho foi avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional. O presente estudo tem caráter prospectivo. Baseando-se na literatura disponível foram selecionados 6 indicadores e 1 indicador teste foi criado de acordo com a necessidade do serviço. Foram analisados 114 prontuários de pacientes cardiopatas em terapia nutricional, em um período de 26 dias, sendo 55,3% do sexo feminino e 44,7% do sexo masculino, a grande maioria 86% foi representada por pacientes idosos. O estudo revelou que a constipação foi frequente neste pacientes, assim como a diarreia, porém esta em menor frequência do que a constipação. A hiperglicemia também esteve presente nos pacientes críticos cardiopatas da unidade com uma frequência baixa em relação à meta prevista em literatura. Métodos de triagem e avaliação nutricional estiveram acima da meta, demonstrando que os pacientes estão sendo bem atendidos quanto a esses indicadores. Para a estimativa da meta nutricional esteve abaixo do indicador, e apenas 62,3% dos pacientes atingiram sua meta nutricional. Os indicadores de qualidade podem ser medidas eficazes para rastreio de serviços em unidades de terapia nutricional, podendo indicar falhas para que medidas possam ser adotadas com intuito de melhorar o suporte nutricional de pacientes graves. Descritores: Unidade de Terapia Intensiva. Indicadores de qualidade. Terapia Nutricional. Trabalho de Conclusão de Residência apresentado como requisito à obtenção do grau de Especialista em Nutrição Clínica, Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital de Base do Distrito Federal, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

2 ROSELLY CARVALHO DA COSTA 8

3 9 1. INTRODUÇÃO Os indicadores de qualidade são unidades de medidas usadas para determinar o desempenho de funções, processos e resultados de uma instituição e avaliar o quão próximo está do objetivo final (PROJETO DIRETRIZES TNIQ, 2011). O Ministério da Saúde do Brasil define qualidade como o grau de atendimento a padrões determinados, frente às normas e protocolos que regem as ações práticas assim como conhecimentos técnico-científicos atuais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A gestão da qualidade implica cinco procedimentos em terapia nutricional (TN): a elaboração e padronização dos guias de manipulação; elaboração dos controles de registro; ações preventivas e corretivas; monitoramento de incidentes e eventos adversos; revisão e ajuste dos processos e objetivos do serviço de TN (WAITZBERG, 2010). Assim os hospitais tem se tornado alvo de reflexão para ajuste a novas demandas, sendo estruturas complexas e dispendiosas (GARCIA, 2006). Estudos envolvendo pacientes adultos hospitalizados nos Estados Unidos, 12% estavam severamente desnutridos e entre 40% e 55% encontravam-se desnutridos ou em risco para a desnutrição (GALLAGHER-ALLRED et al, 1996). No Brasil no ano de 1996 foi realizado um grande estudo envolvendo pacientes internados em hospitais públicos do país, e revelou através do inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar IBRANUTRI que 12,5% dos pacientes estavam gravemente desnutridos e quase metade dos pacientes 48,1% apresentavam algum grau de desnutrição (WAITZBERG, CAIAFFA e CORREIA, 2001). Na unidade de terapia intensiva (UTI) a depleção nutricional é característica nos pacientes graves, envolvendo intenso catabolismo, mobilização de proteínas para reparo de tecidos lesados, resposta metabólica ao stress, intolerância a glicose, sobrecarga fluida, entre outras alterações (ARANJUES et. al, 2008). Tem se discutido cada vez mais sobre o controle de qualidade dos cuidados em terapia intensiva (CARTOLANO, CARUSO e SORIANO, 2009).

4 10 A partir dos indicadores é possível medir qualidade e quantidade dos serviços e programas de saúde, indispensável no planejamento, organização, coordenação e avaliação/controle das atividades desenvolvidas (BITTAR, 2001). Portanto, definir qualidade no ambiente de terapia intensiva, envolve além do atendimento com uma equipe multidisciplinar comprometida, protocolos, efetividade e inovação. Mas, uma definição de objetivos, possibilita um conjunto de benefícios para os pacientes, que mostre como se encaixam os elementos das atividades da unidade e em longo prazo, gere uma continuidade de direção, com sustentação de valor (FERNANDES, JUNIOR e FILHO, 2010). Diante disso o objetivo deste trabalho foi avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN).

5 11 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Desnutrição Hospitalar A desnutrição está associada ao prognóstico ruim no paciente grave, é considerada consequência e não causa, porém, subestimá-la ou ignorá-la pode trazer graves consequências ao paciente (PROJETO DIRETRIZES, 2011). Os pacientes desnutridos exigem maiores cuidados intensivos, são mais susceptíveis a infecções, apresentam o processo de cicatrização comprometido, além de aumentar o tempo de internação e na unidade de terapia intensiva (FERREIRA, 2007). Os pacientes cardiopatas com desnutrição calórica moderada ou grave apresentam duas vezes mais risco de mortalidade. No grau mais leve da insuficiência cardíaca é encontrada a anorexia e nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) mais grave é mais frequente a caquexia (YAMAUTI et al, 2006). Segundo Logan e Hildebrandt a desnutrição proteica afeta entre 30% a 60% dos pacientes, tornando um problema prevalente nos hospitais. McWhirter e Pennington relataram que 40% dos pacientes são desnutridos quando de seu ingresso no hospital e que 78% desses pacientes perdem peso durante a internação. A desnutrição é um dos principais contribuintes para o aumento da morbidade e mortalidade, além do aumento da frequência e tempo de internação hospitalar e maiores custo em saúde (WHITE et al, 2012) Terapia Nutricional Pacientes em estado crítico necessitam de terapia nutricional (TN) intensiva e requerem uma necessidade nutricional mais complexa. A resposta metabólica frente ao trauma, doença de fase aguda ou sepse pode elevar o gasto energético basal gerando um catabolismo intenso. Alterações como hiperglicemia com resistência a insulina, lipólise acentuada, perda progressiva de massa corpórea magra, retenção de líquidos, mudanças nos níveis de minerais e redução da síntese de proteínas viscerais como albumina, podem ocorrer. A associação destas alterações

6 12 metabólicas, a imobilização prolongada e o suporte nutricional inadequado perpetuam na rápida progressão da depleção da massa magra corpórea e por fim a desnutrição, podendo ser intensificada com fatores coexistentes: idade avançada, desnutrição preexistente e baixa condição socioeconômica (DIESTEL et al, 2013). O suporte nutricional adequado é um importante componente do cuidado com pacientes hospitalizados, uma vez que a desnutrição atinge parte desta população (MOTA et al, 2009). Nos últimos 20 anos a terapia nutricional tem ganhado considerável atenção, tornando-se peça-chave nos cuidados ao paciente crítico com evidências científicas de que o estado nutricional do paciente interfere na sua evolução clínica, como na redução da resposta catabólica, incremento do sistema imune, manutenção da integridade funcional do trato gastrointestinal, menor morbimortalidade, além de ajudar para um menor tempo de internação e redução no custo do tratamento (DIESTEL et. al, 2013). Nos pacientes graves com diagnóstico de desnutrição e/ou catabolismo intenso decorrente do quadro patológico, a terapia nutricional deve ser instituída logo nas primeiras 24-48hs, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a 5 dias (PROJETO DIRETRIZES, 2011). Tem-se recomendado o uso de nutrição enteral preferencialmente a nutrição parenteral total (NPT), nos pacientes requerendo TN, devido ao menor risco de complicações, na prevenção de atrofia intestinal e translocação bacteriana, além de atenuar na resposta inflamatória (VASCONCELOS e TIRAPEGUI, 2002). A terapia nutricional enteral (TNE) visa à manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, através do controle da ingestão de nutrientes (FUJINO e NOGUEIRA, 2007). Segundo a definição da Resolução RCD n 63 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 6/7/00, nutrição enteral: (...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em

7 13 pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. As comunidades internacionais representadas pela sociedade americana American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) e europeia European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (E.S.P.E.N.) de nutrição fazem menção às recomendações recente de apoio a nutrição em pacientes adultos em estado crítico. A ASPEN recomenda o suporte nutricional enteral em pacientes críticos quando estes são incapazes de manter a ingestão normal. A alimentação enteral deve ser logo instituída após sua admissão nas primeiras 24-48h em direção ao alvo nas próximas 48-72h (MCCLAVE et al, 2009). Orientações da ESPEN nos cuidados intensivos, recomendam a nutrição enteral a todos pacientes de UTI que não se espera retomar a nutrição oral normal dentro de 3 dias. O fornecimento de energia entre kcal / kg peso corporal/ dia na fase inicial da doença ou fase aguda, já na fase de recuperação/ anabólica valores entre kcal /kg peso/ dia podem ser ofertados, este com recomendação de grau C de evidência. Quando a nutrição enteral não atinge valores alvo prescritos, a nutrição parenteral suplementar está indicada (KREYMANN et al, 2006). A nutrição parenteral é uma opção alternativa ou adicional de terapia nutricional quando não é possível a utilização de outras rotas ou mesmo quando outras vias não estão tendo sucesso. Quando a nutrição normal não é esperada dentro de três dias, a nutrição parenteral deve ser almejada dentro de 24-48h, e em casos que a NE não é bem aceita ou está contraindicada. Os pacientes internados na UTI devem receber 25 kcal / kg / dia, na ausência de calorimetria indireta, aumentando a meta para os próximos 2-3 dias (SINGER et al, 2009). No pré-operatório a nutrição parenteral é indicada em pacientes gravemente desnutridos que não podem ser adequadamente alimentados por via oral ou enteral; já no pós-operatório a nutrição parenteral está indicada nos pacientes desnutridos em que NE não é tolerada ou não é viável e em pacientes com complicações que

8 14 comprometa a função gastrointestinal e são incapazes de receber nos primeiros 7 dias quantidades adequadas por via oral ou enteral (BRAGA et al, 2009) Indicadores de Qualidade A mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares tem sido observada em vários países há vários anos, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços (CAMACHO, 1998). Os indicadores de qualidade são ferramentas que irão trazer informações palpáveis do andamento de um determinado processo para busca de meta e melhoria contínua (PROJETO E DIRETRIZES TNIQ, 2011). Um programa de garantia da qualidade em Terapia Nutricional (TN) procura aplicar triagem e avaliação nutricional, oferecer a TN ótima com eficiência e segurança, possuir critérios de indicação de TN enteral e parenteral, evitar as complicações e efeitos adversos e, finalmente, avaliar o resultado final (WAITZBERG, 2010). A aplicação de métodos para avaliar o estado nutricional e o monitoramento durante a internação ou no acompanhamento de pacientes crônicos passou a ser uma indicação para a redução de complicações clínicas e custos hospitalares (MCMAHON, DECKER, OTTERY, 1998). Existem vários protocolos na literatura para avaliar o estado nutricional de pacientes com risco nutricional ou em desnutrição, dos quais: a NRS-2002 é um sistema de triagem nutricional que identifica a presença de desnutrição e o risco de desenvolver a desnutrição no ambiente hospitalar. Sendo um sistema que inclui quatro perguntas como pré-seleção para as categorias, e também inclui a idade avançada como um fator de risco. Contém três variáveis que são utilizadas na maioria das ferramentas de rastreio: IMC, percentual de perda de peso recente e alteração no consumo de alimentos, além disso, uma classificação da gravidade da doença como um reflexo do aumento das exigências nutricionais. Dada a gravidade da doença com os protótipos, destina-se a cobrir todas as possíveis categorias de pacientes em um ambiente hospitalar (KONDRUP et al, 2003).

9 15 A avaliação subjetiva global (ASG) é um método simples de avaliação nutricional, considerada padrão ouro, pode ser realizado a beira do leito em poucos minutos, permite a coleta da história clínica, dietética e exame físico, além de identificar a presença de sintomas gastrointestinais, capacidade funcional relacionada ao estado nutricional e presença de edema resultante da desnutrição. A ASG pode identificar risco de complicações associadas ao estado nutricional durante a internação, não sendo apenas um instrumento de diagnóstico. Entretanto este método depende da experiência do examinador para a precisão diagnóstica (DETSKY et al.,1987). Um novo método de avaliação nutricional foi proposto por White (2012) é utilizado para o diagnóstico de desnutrição no paciente adulto. O diagnóstico é feito identificando duas ou mais das seis características: ingestão energética insuficiente, a perda de peso, perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea, acúmulo de líquido localizado ou generalizado, diminuição da capacidade funcional; distinguido quanto a sua gravidade em desnutrição grave e não grave. A definição da doença aguda ou crônica é baseada no tempo, onde a doença crônica ou condição que perdura por três meses ou mais, esse método deve ser rotineiramente avaliado durante toda a permanência do paciente no ambiente hospitalar (WHITE et al., 2012). É necessário empregar diferentes parâmetros que visem à avaliação do estado nutricional de pacientes críticos para um diagnóstico mais preciso (ESCRIBANO, TELLO e SANTANA, 2005). Um estudo que selecionou a lista dos dez indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN) mais importante na opinião dos especialistas, a frequência de diarreia ocupou a segunda posição em pacientes usando TNE. Comumente a diarreia é definida como três ou mais evacuações líquidas em 24horas, estando associada ao aumento significativo do tempo de internação e custos hospitalares. Há relação significativa entre diarreia intra-hospitalar, medicações, idade avançada, estado clínico do paciente, números de dias de hospitalização, infecções, níveis de albumina e uso de TNE, que pode ter causas variadas, entre elas, o uso de fórmulas hiperosmolar, contaminação bacteriana e a infusão rápida da dieta. Sua frequência pode variar de 5% a 70% (VEROTTI, 2012; TRABAL et al., 2008). Em contrapartida, a obstipação intestinal obteve a classificação em 11 dos IQTNs no mesmo estudo. Caracterizada como a ocorrência de menos de uma

10 16 evacuação em três dias; podendo afetar os pacientes em TNE, devido sua associação com a distensão abdominal, obstrução intestinal, vômitos e perfuração intestinal. Sua frequência varia de 15,7 a 29,7%, com alta incidência (85%) em paciente de UTI. Os medicamentos (benzodiazepínicos e opióides) e a desidratação são as principais causas da obstipação nos pacientes recebendo nutrição enteral (NE). Além disso, a constipação esteve associada a maior tempo de internação em UTI, a ausência de fibras na dieta enteral e necessidade de ventilação mecânica (VEROTTI, 2012), (MOSTAFA et al., 2003). Os pacientes críticos são propensos devido a vários fatores: limitação ao leito, bloqueadores neuromusculares, uso de sedativos e opióides, choque, mediadores inflamatórios, drogas vasopressoras, desidratação e distúrbios eletrolíticos, entre outros (AZEVEDO et al, 2009). Com relação à hiperglicemia, estudos tem demonstrado associação com a disfunção imunológica e endotelial, assim como a alterações de coagulação e distúrbios hidroeletrolíticos, sendo uma resposta metabólica comum em pacientes críticos e atribuída à resposta fisiológica ao trauma (ZAUNER et.al., 2007), (SILVA, 2013). A associação entre a hiperglicemia e a mortalidade tem sido claramente mostrada em varias condições clínicas críticas entre elas o infarto agudo do miocárdio, trauma, cirurgia cardíaca e sepse (GABBANELLI et al., 2005), (KRINSLEY, 2003). Também foi demonstrado aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar, insuficiência cardíaca congestiva ou choque cardiogênico em pacientes com infarto agudo do miocárdio apresentando hiperglicemia (CAPES et al., 2000). A hiperglicemia em pacientes críticos pode ser causada pela resposta ao stress, devido a uma interação complexa entre hormônios contra-reguladores, citoquinas, e as alterações na sensibilidade a insulina. Doença/ infecção, superalimentação, medicamentos (como ex.: corticosteroides), soluções dialíticas, imunossupressores, insulina insuficiente, podem ser contribuintes adicionais. (KOVALASKE e GANDHI, 2009). Quanto à adequação da oferta energética, esta representa um importante desafio ao paciente crítico. A primeira opção de alimentação quando a via oral não é possível, tem sido a terapia nutricional enteral (TNE), comumente a TNE resulta em oferta insuficiente de energia e proteína, visto que fatores podem limitar o fornecimento adequado da fórmula enteral, tais como disfunção gastrointestinal

11 17 (dada, por exemplo, distensão abdominal, vômitos, diarreia, estase gástrica), jejuns para procedimentos médicos e exames (HEIDEGGER, DARMON e PICHARD, 2008). Sendo assim é possível que os pacientes em TNE não atendam 100% da prescrição dietética feita com base na estimativa das suas necessidades nutricionais, na literatura descrevem valores de 50% a 87% da energia administrada com base na meta prescrita (VAN DEN BROEK et al, 2009), (O MEARA et al., 2008). A monitoração diária da oferta nutricional real permite que sejam estabelecidas estratégias para aumentar a eficiência da terapia nutricional e melhorar a qualidade na assistência, sendo assim um instrumento para identificação das causas responsáveis pela administração abaixo do planejado (ARANJUES et al., 2008).

12 18 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral Avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN) Objetivos Específicos o Selecionar os IQTN a serem coletados de acordo com opinião de nutricionistas com experiência em terapia nutricional; o Elaborar o instrumento de coleta dos IQTN; o Elencar as limitações do método de coleta; o Avaliar a adequação de cada IQTN dentro da unidade estudada; o Comparar as prevalências de adequação obtidas dos IQTN com as metas de qualidade recomendadas pela literatura; o Verificar possíveis correlações entre os IQTN.

13 19 4. MATERIAIS E MÉTODOS Estudo de caráter prospectivo, descritivo e analítico, abrangendo todos os pacientes em terapia nutricional, internados na unidade de terapia intensiva da cirurgia cardíaca e coronária de um hospital terciário do Distrito Federal. Dos IQTN utilizados e/ou sugeridos por Waitzberg (2010), foram selecionados seis de acordo com a rotina de nutricionistas com experiência em terapia nutricional. Um indicador teste foi criado baseado na especificidade e necessidade do serviço onde foi realizado o estudo. Para o indicador B2 (Freqüência da aplicação da avaliação subjetiva global em pacientes em TN) o instrumento de avaliação nutricional utilizado foi o método proposto por White (2012), pois é o instrumento de avaliação adotado pela unidade. O indicador G7 (Frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia nutricional enteral e parenteral) sofreu uma adaptação para população do estudo, utilizando apenas os dados da hiperglicemia. Os indicadores coletados foram (Anexo 1): Categoria B) Avaliação Nutricional: -B2. Frequência de aplicação de avaliação subjetiva global em pacientes em TN; -B5. Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados; -B6. Frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade protéica em pacientes em TN; Categoria G) Controle Clínico e Laboratorial: -G1. Frequência de diarreia em pacientes em TNE; -G3. Frequência de episódios de obstipação em pacientes em TNE; -G7. Frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia nutricional enteral e parenteral (TNE e TNP). Indicador Teste: Porcentagem de pacientes em TN que atingiram a meta de energia e proteína.

14 20 A meta nutricional utilizada no estudo seguiu as recomendações de proteínas da ASPEN, 2009 de 1,2 a 2,0g/kg de peso para pacientes com IMC < 30kg /m2, para obesos críticos grau I e II (IMC 30 a 40) foram usados proteína 2g/kg peso ideal e 2.5g /kg peso ideal por dia para grau III (IMC 40), e o fornecimento de energia para obeso com IMC >30kcal/m2 de 11 a 14kcal por peso real ou 22 a 25kcal/kg peso ideal. E seguiu a recomendação da ESPEN, 2006 para calorias de 20 a 25kcal/kg inicialmente e de 25 a 30kcal/kg peso corporal na fase de recuperação Desenho do estudo Os dados foram coletados pela nutricionista responsável pela população em estudo através da análise do prontuário e/ou ficha de acompanhamento individual dos pacientes. Foi utilizado um instrumento de coleta elaborado na forma de planilha de dados do programa Excel. A coleta de dados foi realizada durante um período de 4 meses (julho a novembro de 2014), com a frequência de duas a três vezes por semana em dias aleatórios, com um total de 26 dias de coleta e iniciada após um estudo de teste piloto. Para critério de inclusão da amostra os pacientes deveriam estar em terapia nutricional Análise Estatística A análise dos dados foi realizada primeiramente em forma descritiva, por meio de medidas de posição (média, mediana, mínimo e máximo) e medida de dispersão (desvios padrão). Após a análise descritiva realizou-se o teste t de student, a fim de comparar os valores encontrados com aqueles preditos na literatura Waitzberg (2010). Também se verificou a correlação entre os indicadores através do coeficiente de correlação linear de Pearson. As análises foram feitas utilizando os softwares Microsoft Excel 2007 e Statistical Package for The Social Science versão Consideraram-se significativos os testes com p-valor inferior a 5% (p<0,05) Critérios Éticos

15 21 Esse trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para sua aprovação. Os dados foram coletados após a autorização do hospital de origem e a aprovação pelo CEP. Foi solicitada a dispensa da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), pois os pacientes foram decodificados, não sendo possível a identificação pessoal, portanto, coletados apenas dados pontuais relacionados à TN.

16 22 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO No período de 26 dias foram analisados no total 114 prontuários de pacientes internados na UTI cirúrgica cardíaca e coronária, destes 55,3% (n= 63) eram do sexo feminino e 44,7% (n= 51) do sexo masculino. Na tabela 1 é caracterizado o perfil dos pacientes. TABELA 1 Caracterização da população (n=114) Características Resultado (%) Faixa Etária 18 a 30 anos 0,0 30 a 40 anos 6,1 40 a 50 anos 2,6 50 a 60 anos 5,3 Maior que 60 anos 86,0 Sexo Masculino 44,7 Feminino 55,3 IMC Adulto Desnutrido 12,5 Eutrófico 31,3 Sobrepeso 50,0 Obesidade I 6,3 Obesidade II 0,0 Obesidade III 0,0 IMC Idoso Baixo peso 19,4 Eutrófico 55,1 Excesso de peso 25,5 Nota-se que a grande maioria da população é caracterizada por pacientes idosos (86% n=98), seguido de um menor percentual de pacientes adultos na faixa etária intermediária 30 a 40 anos e 50 a 60 anos 6,1% e 5,3% respectivamente. Com relação ao IMC a desnutrição foi mais frequente nos pacientes idosos (19,4%) do que em pacientes adultos (12,5%), porém mais da metade desta população estava na faixa de eutrofia. Os pacientes adultos estiveram com metade na faixa de sobrepeso, tendo um percentual na faixa de obesidade grau I (6,3%), graus maiores de obesidade não foram observados. Analisando a amostra em sua

17 23 totalidade observou-se 18,4% de desnutridos ou baixo peso, 51,7% de eutróficos, 29% de excesso de peso/sobrepeso e apenas 0,9% de obesidade. Comparando com um estudo transversal realizado em uma unidade hospitalar com 100 pacientes adultos internados recebendo TNE exclusiva, 31% apresentavam o diagnóstico de doença cardiovascular, e foi avaliado o estado nutricional pelo IMC, revelando 29% desnutridos, 53% eutróficos e 18% obesos (MERHI, MORETE e OLIVEIRA, 2009). Dos pacientes que estiveram durante o período do estudo presente, 157 foram excluídos, pois não estavam em terapia nutricional. A via de alimentação mais utilizada nestes pacientes em terapia nutricional da UTI cardíaca e coronária no estudo foi à nutrição enteral exclusiva com 77,2%, o uso da terapia nutricional enteral por via oral foi a segunda mais utilizada 19,3% nos pacientes cardíacos da unidade (Figura 1). A nutrição enteral exclusiva em um estudo descrito por Lasierra et. al (2013), também foi a forma mais utilizada de suporte nutricional em 89% dos 37 pacientes internados em uma UTI de pós-cirurgia cardíaca, nesse estudo a nutrição enteral foi iniciada no segundo dia de internação na UTI em 36 (97,3%) dos pacientes internados.

18 24 Figura 1. Percentual de pacientes em terapia nutricional com a distribuição segundo a via de alimentação. Legenda: terapia nutricional oral TNO; terapia nutricional parenteral TNP; terapia nutricional enteral TNE. A tabela 2 apresenta os indicadores avaliados no presente estudo, a meta de cada indicador conforme Waitzberg (2010), o valor observado nos dias analisados e o p-valor da comparação entre ambos os valores. TABELA 2 - Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Indicadores Meta do Indicador (%) Valor encontrado (%) Dp *pvalor Frequência de aplicação de avaliação nutricional em pacientes em terapia nutricional (TN) > que 75% 98,20% 6,89 0,001 Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados. Frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade proteica em pacientes em terapia nutricional (TN) Frequência de diarréia em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE) Frequência de episódios de obstipação em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE) 80% 97,90% 7,73 0,001 80% 78,80% 22,49 0,795 10% 15,60% 38,91 0,637 <20% 21% 29,61 0,866 Frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia nutricional enteral e parenteral (TNE e TNP) Porcentagem de pacientes em terapia nutricional (TN) que atingiram a meta de energia e proteína. <70% 32,00% 23,26 0,001 80% 62,3 32,05 0,009 *nível de significância p<0,05 Dos indicadores avaliados, nota-se um percentual elevado (97,9%) de aplicação de triagem nos pacientes da UTI cirúrgica cardíaca/ coronária. Provavelmente este dado pode ser verificado por se tratar de um hospital escola, com programa de residência, o que favoreceu a assistência nutricional pelo maior

19 25 número de profissionais atuantes, além de ser a rotina na unidade realizar a triagem nutricional na admissão do paciente. Dos pacientes que foram triados, 90,1% apresentaram risco nutricional pela NRS 2002, verificado por ser um método de triagem que inclui protótipos como a idade avançada e cirurgia de grande porte, atingindo a maioria dos pacientes nesta UTI. O indicador proposto pela literatura sugere que a triagem seja realizada em até 24h após admissão do paciente, no entanto, para a coleta dos dados não foi possível identificar o tempo em que foi realizada a triagem, visto apenas se os pacientes eram triados ou não, podendo ter influenciado para essa frequência maior de pacientes triados. Aquino (2011) também verificou um alto percentual de risco nutricional (71%) em pacientes hospitalizados. A triagem deve ser realizada no momento da internação hospitalar para adequada intervenção e consequentemente, melhorar o prognóstico nutricional. Um estudo transversal que utilizou a mesma ferramenta de triagem NRS 2002 para triagem nutricional, (n= 386) com pacientes adultos e idosos hospitalizados nas unidades de internação clínica, verificou que 57 (14,8%) dos pacientes tiveram o escore 3, caracterizando risco nutricional (GABBARDO e BOSCAINI, 2014). Esse percentual baixo de paciente com risco nutricional encontrado nesse estudo talvez possa ser inferido por se tratar de pacientes não atendidos em UTI. Um trabalho realizado em um hospital base em Israel mostrou que dos 504 pacientes avaliados na admissão hospitalar, 159 (31,5%) estavam com alto risco de desnutrição, quando verificado em departamentos cirúrgicos observou que o risco triplicou (13,8% vs. 40,9%, P <0,0001) (GIRYES et al, 2012). Estudos de grupos de pacientes considerados nutricionalmente em risco possuem maior probabilidade do efeito positivo da intervenção nutricional (KONDRUP et al, 2003). No presente estudo houve uma correlação significativa entre os indicadores de frequência de pacientes que foram triados e a frequência de pacientes que realizaram avaliação nutricional (p-valor < 0,001 e correlação de pearson de 0,957). A relação é diretamente proporcional, isto é, quanto maior o percentual de pacientes

20 26 triados maior tende a ser o percentual de pacientes em que fizeram a avaliação nutricional. A utilização de método de triagem pode indicar os pacientes que devem ser avaliados nutricionalmente. A avaliação nutricional em pacientes em terapia nutricional no presente estudo obteve valores acima da meta (>75%) com 98,2%. A avaliação nutricional na unidade observada é realizada com frequência; o estudo revelou que estes pacientes estão sendo bem atendidos quanto a esse indicador, e o número de profissionais contribuiu para a obtenção da avaliação nutricional destes pacientes. Neste estudo não foi avaliado o diagnóstico nutricional dos pacientes, não sendo possível comparar com outros estudos. Quanto aos episódios de obstipação, alcançaram a média de 21%, apresentando-se um pouco acima da meta (<20%), esse dado encontrado pode ser visto por atingir a maioria dos pacientes internados na UTI cirúrgica cardíaca e coronária, e talvez indique a necessidade de tratamento preventivo para estes pacientes. Percentuais maiores de obstipação também foram achados em estudo com pacientes cirúrgicos cardíacos, evidenciada em 46% dos pacientes (LASIERRA et al, 2013). Mostafa et al., 2003 verificou a ocorrência de 83% de constipação em pacientes de UTI, em seu estudo a mediana da proporção de pacientes que não conseguiram se alimentar por via entérica e o tempo de permanência na UTI foram maiores em pacientes constipados. Verificou-se no presente estudo a correlação significativa de quanto maior a frequência de pacientes com obstipação maior tende ser a porcentagem de pacientes que atingiram a meta nutricional (p-valor 0,027), foi observada que nas UTI s em geral a constipação não é considerado um problema para os profissionais que lidam de perto com esses pacientes e geralmente as dietas não são suspensas e nem interrompidas por esta complicação. Em um estudo prospectivo, realizado na UTI com 26 pacientes em uso de dieta enteral de forma exclusiva, por no mínimo 3 dias durante a internação na UTI, foi revelado que os pacientes constipados atingiram sua meta nutricional prescrita em um tempo maior, porém, receberam mais

21 27 calorias, proteínas e fibras do que os pacientes não constipados (COSTA et al, 2013). A obstipação no presente estudo também foi associada com um maior percentual de pacientes com alteração da glicemia, se mostrando bastante significativo (p-valor 0,001), este achado embora interessante, deve ser interpretado com cautela, pois o estudo não foi desenhado para analisar isto e deve ser confirmado com outros estudos. A constipação intestinal entre os pacientes graves é uma complicação comumente identificada. A carência de uma definição aplicável a estes pacientes faz com que sua incidência seja bastante variável, e pode estar relacionada ao pior prognóstico de pacientes críticos (AZEVEDO et al., 2009). Em relação á frequência de episódios de diarreia foi um dado revelador dentro da unidade, se mostrando acima (15,6%) da meta estimada pela literatura ( 10%), porém visto em menor frequência do que a constipação. Outros estudos também encontraram percentuais semelhantes ao do presente estudo, como o de um trabalho com pacientes adultos internados em um hospital universitário terciário de cuidados gerais, em unidades clínicas ou cirúrgicas, com 302 pacientes tratados com a nutrição enteral e utilizando igual numero de pacientes não tratados para comparação, houve a incidência de 18% de diarréia para os pacientes que receberam nutrição enteral e 6% para os pacientes não tratados (p<0,01). Na análise multivariada a nutrição enteral foi independentemente associada com a diarreia com 95% de intervalo de confiança (LUFT et al, 2008). Bittencourt et al., 2012, observou em seu estudo 13% de diarreia nos pacientes internados alimentados exclusivamente com a nutrição enteral. A diarreia também foi associada ao consumo de antibióticos, e a combinação de dois ou mais antibióticos esteve associada a uma maior incidência (TRABAL et al, 2008). Estratégias voltadas para a melhoria da qualidade das práticas de nutrição enteral e no tratamento dos pacientes críticos devem ser avaliadas para minimizar este resultado clínico deletério encontrado na amostra estudada, já que estudos têm

22 28 demonstrado que a maior frequência de diarreia esta associada com o aumento significativo do tempo de internação e custos hospitalares. A hiperglicemia foi avaliada nos pacientes com nutrição enteral e parenteral, revelando uma frequência média baixa de 32%, mostrando-se significativamente (pvalor 0,001) em relação à meta (<70%) esperada para esta população, podendo ser inferido que a medida de controle adotada na unidade para os cuidados da hiperglicemia nestes pacientes (uso de insulinoterapia para manter níveis glicêmicos abaixo de 180mg/dl) está sendo eficaz. A mortalidade em pacientes críticos associada a níveis glicêmicos, foi reportada por Krinsley em 2003, apresentando em seu estudo um percentual de 9,6%, quando a glicemia foi mantida entre valores médios de 80 e 99mg/dl, quando a glicemia aumentou para valores médios superiores a 300mg/dl o percentual de mortalidade atingiu 42,5%. Van den Berghe et al, no ano de 2001 comparou-se um protocolo de insulinoterapia (manutenção de glicose no sangue em um nível entre 80 e 110 mg/dl) com um grupo-controle com tratamento convencional (infusão de insulina somente se o nível de glicose no sangue ultrapassasse 215 mg/dl) e depois mantida com níveis de glicose entre 180 e 200 mg/dl. A mortalidade foi significativamente mais baixa no grupo estrito 4,6% (P <0,04, com ajuste para análises sequenciais) comparado com o grupo convencional 8%. Mais tarde vários estudos entraram em discussão quanto a este método restrito de glicemia em pacientes críticos devido o risco de hipoglicemia e mortalidade aumentada, meta-análise de estudos randomizados controlados sugere que não há nenhum benefício para o controle restrito da glicemia aos níveis normais em relação a uma meta razoável e exequível de 140 a 180 mg/dl (KOVALASKE e GANDHI, 2009). Com relação à estimativa do gasto energético e necessidade proteica para cálculo de meta nutricional, apresentou-se abaixo com 78,8%, sendo a meta indicada 80%. Cabe ressaltar que a meta calculada foi individualizada para cada paciente de acordo com suas condições clínicas e com o peso previamente estabelecido pela avaliação nutricional, seguindo as recomendações das sociedades

23 29 internacionais de nutrição para paciente crítico, além disso, foi observada que os pacientes em terapia nutricional enteral por via oral não tinham meta nutricional descrita no seu prontuário ou ficha de acompanhamento individual, o que pode explicar o alto desvio padrão e o percentual abaixo do indicador. Cartolano e colaboradores (2009) em seu estudo com pacientes em TNE na UTI demonstrou que é possível que esse indicador seja atendido, verificou que 100% dos pacientes tiveram a estimativa do gasto energético e necessidade proteica realizados nos anos de 2005 a No presente estudo este indicador revelou uma correlação significativa para o alcance em atingir a meta nutricional, mostrando que quanto maior a frequência de pacientes que tiveram a meta traçada, maior tende a ser porcentagem de pacientes que atingem a meta de energia e proteína (p valor 0,001 e correlação de pearson 0,796). Logo, o indicador em questão revela ainda a necessidade de treinamentos com a equipe, no intuito de reforçar a importância de traçar metas energéticas e proteicas para um melhor direcionamento durante a progressão da TN. Em relação à meta de energia e proteína atingida o percentual encontrado de 62,3% foi abaixo da meta do indicador (80%). Geralmente os pacientes levam em torno de 48 a 72h para atingirem a sua meta traçada e esses dias de progressão também foram contabilizados e identificava o paciente fora da meta, isso poderia justificar esse percentual tão abaixo do esperado. Outros motivos que podem justificar os pacientes não terem atingido a meta são descritos na literatura: instabilidade hemodinâmica, jejum para exames e procedimentos de enfermagem, intolerâncias gastrointestinais (vômitos, alto volume de resíduo gástrico), problemas mecânicos com a SNE e intervenções cirúrgicas (CARTOLANO, CARUSO e SORIANO, 2009). Lasierra, et. al (2013) em um estudo recente verificou um déficit alto de energia acumulada, a meta foi alcançada em apenas 40% dos pacientes estudados e atribuiu o resultado a cautelosa abordagem para atingir o objetivo de energia predefinido e as tentativas de estimulação da alimentação por via oral, sendo tais tentativas frequentemente uma fonte ineficiente de calorias nos pacientes cirúrgicos cardíacos.

24 30 Em contra partida Van den Broek e colaboradores (2009) verificaram haver maior adequação entre o volume de NE prescrito e o administrado em UTI com 99%, nas enfermarias de medicina interna receberam em média 87% do prescrito. Cartolano et al. (2009) acompanhou os anos de 2005 a 2008 e verificou que no primeiro ano de acompanhamento foi encontrada uma adequação do administrado frente ao prescrito em torno de 74% tanto para calorias quanto pra proteínas, esta adequação aumentou para 89% em Em um estudo prospectivo com pacientes de UTI ou de unidade de cuidados cardíacos, Spain et al., 1999 descobriu que os pacientes críticos receberam apenas 52% de sua meta nutricional. Um perfil encontrado semelhante ao do estudo presente foi analisado, dado de 63 pacientes de UTI, com idade média de 58 anos e uma frequência maior de pacientes femininos 51%, 17% eram pacientes cardiológicos. Este estudo demonstrou maiores adequações da oferta calórica onde 47,6% receberam mais de 90% da energia prescrita, 44,4% receberam entre 70 e 90% e somente 7,9% dos pacientes receberam menos de 70% da energia prescrita (OLIVEIRA et al, 2011). Uma das limitações apresentadas neste presente estudo foi quanto ao tamanho da amostra, que foi pequena para a representação da população de pacientes críticos cardiopatas em terapia nutricional de hospitais do Distrito Federal, além do que a unidade amostral é referência em trauma, podendo assim ter limitado o número de pacientes críticos da unidade da cirurgia cardíaca e coronária. E ainda o período curto de dias em que foi analisado o estudo. Outro ponto importante é a falha de dados pendentes em prontuários e fichas incompletas que podem ter subestimado dados da amostra. O estudo também encontrou limitações para comparar com dados da literatura, devidos a poucos estudos relacionados à IQTN.

25 31 6. CONCLUSÃO Os indicadores de qualidade revelaram serem medidas eficazes para o rastreio de serviços em unidades de terapia nutricional, podendo indicar falhas para que medidas possam ser adotadas com intuito de melhorar o suporte nutricional de pacientes graves. Revelando ainda a necessidade de inserção de outros indicadores para que possam auxiliar na identificação das causas dos pontos que apresentaram limitações neste estudo. Alguns indicadores tiveram destaque por atingirem a meta proposta em literatura, são eles a frequência de aplicação de avaliação subjetiva global em pacientes em TN; frequência de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados e a frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia nutricional enteral e parenteral, esse fato pode ser justificado pela existência de um protocolo de alteração da glicemia na unidade e pela maior assistência nutricional prestada com o programa de residência. Entretanto foram encontrados indicadores abaixo da meta proposta como a frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade proteica em pacientes em TN e a porcentagem de pacientes em TN que atingiram a meta de energia e proteína. Diante desse achado este indicador revelou a necessidade de outros indicadores que possam avaliar melhor o porquê da limitação desses pacientes em atingir suas metas nutricionais, tendo como exemplo: avaliação do tempo de jejum, resíduo gástrico, perda de SNE, entre outros, e a implementação de treinamentos com os profissionais que lidam com a TN para realizarem a estimativa da meta nutricional destes pacientes e mostrar a importância desse indicador. Esta população merece atenção especial, pois apresentam risco nutricional e devem ser cuidadosamente monitorados. Dessa forma sugere-se método de comparação de levantamentos periódicos de monitoração da terapia nutricional nestes pacientes para confirmar dados e correlações encontradas, e ainda ampliar a monitorização desses pacientes para verificar se realmente estes estão sendo atendidos com uma assistência nutricional de qualidade, além de contribuir para a redução de custos hospitalares.

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