INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE VITAMINA A DIETÉTICA SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL SÉRICO DE PUÉRPERAS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE VITAMINA A DIETÉTICA SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL SÉRICO DE PUÉRPERAS JÉSSICA JULIANA NOGUEIRA DE QUEIROZ NATAL/ RN 2016

2 JÉSSICA JULIANA NOGUEIRA DE QUEIROZ INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE VITAMINA A DIETÉTICA SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL SÉRICO DE PUÉRPERAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista. Orientadora: Profa. Ms. Karla Danielly da Silva Ribeiro Rodrigues Coorientadora: Nut. Ms. Evellyn Câmara Grilo NATAL/ RN 2016

3 JÉSSICA JULIANA NOGUEIRA DE QUEIROZ INFLUÊNCIA DA INGESTÃO DE VITAMINA A DIETÉTICA SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL SÉRICO DE PUÉRPERAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista. BANCA EXAMINADORA Profa. Ms. Karla Danielly da Silva Ribeiro Rodrigues Nut. Ms. Evellyn Câmara Grilo Profa. Ms. Mayara Santa Rosa Lima Natal, 25 de maio de 2016

4 AGRADECIMENTOS A Deus, sempre presente em minha vida, por sua amizade e seu amor que transmite paz e acalma o coração. E por ter colocado em minha vida pessoas que foram essenciais para a concretização dessa jornada. Aos meus pais, João Nogueira de Queiroz e Eutácia Maria de Queiroz, por todo amor, dedicação, por acreditarem em mim, por serem meus melhores exemplos e maiores incentivadores. Cada conquista é nossa. Aos meus irmãos, Joácio Jelison Nogueira de Queiroz e Joadson Jennison Nogueira de Queiroz e, minhas cunhadas, Laura Daiane e Luana, pelo carinho, cuidado e torcida. Aos meus pequenos, João Victor e Lucas Gabriel, pela felicidade e amor transmitidos por cada abraço e momento que estamos juntos. Aos meus avós Maria, Rita, Ismar e Deca (In memorian), por todo amor dedicado e por me ensinarem a beleza da simplicidade em cada ação. À professora e orientadora Karla Danielly, por toda contribuição para a realização deste trabalho. À minha coorientadora Evellyn Câmara, pela paciência, incentivo, amizade, carinho, pelas palavras de apoio, dedicação e excelente orientação. Às minhas amigas Mayra Aluá e Letícia Marques, pela linda amizade, melhores conselhos e torcida. Às minhas amigas da graduação Anna Larissa, Cínthia Regina, Lídia Rodrigues, Luana Alves, Mariana Pontes, Mayara Alves, Mayara de Paula e Nathália Oliveira, por todo companheirismo durante esses anos.

5 À minha amiga Anna Larissa, pela amizade, companheirismo e carinho compartilhados em muitos momentos, desde a felicidade da nossa aprovação no curso, até aos inúmeros trabalhos realizados juntas. Minha eterna dupla. À minha amiga e companheira de pesquisa, Mayara Alves, por ter me ajudado a ter um olhar diferente para diversas situações, pelos conselhos, cumplicidade, força, torcida, por compartilhar comigo momentos difíceis, mas também e principalmente pelos bons momentos juntas, por tornar as nossas manhãs na maternidade menos cansativas e as tardes no LABAN mais divertidas. A Cínthia Regina, amiga e companheira de estudos, pela torcida, por ter sido tão presente nessa fase final do trabalho, tornando-a mais leve e por me inspirar através de sua dedicação naquilo que faz. A Luana Alves, amiga abençoada e iluminada por Deus, exemplo de fé e persistência para a realização dos sonhos que temos. Gratidão a todos que contribuíram para a realização deste trabalho e que estiveram na torcida.

6 O tempo vai passando, as responsabilidades aumentando e, se não nos empenharmos para realizar aquilo que nos faz bem, não seremos tão felizes e completos como tanto buscamos ser. Como já ouvi e li em vários lugares, o valor das coisas está em quanta vida você coloca nela. Murilo Nascimento

7 QUEIROZ, Jéssica Juliana Nogueira de. Influência da ingestão de vitamina A dietética sobre a concentração de retinol sérico de puérperas f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RESUMO A vitamina A é um micronutriente essencial ao organismo humano e é encontrada em alimentos de origem animal (vitamina A pré-formada) e vegetal (próvitamina A). Quando a dieta materna não oferece a quantidade adequada de vitamina A durante a gravidez e lactação, pode-se aumentar o risco de desenvolvimento de problemas relacionados à deficiência de vitamina A no grupo materno-infantil. Diante disso, o objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da ingestão de vitamina A dietética sobre a concentração sérica de retinol em puérperas. O sangue de 110 puérperas voluntárias foi coletado, em condições de jejum, em duas maternidades públicas de Natal/RN. A análise do retinol no soro foi realizada por cromatografia líquida de alta eficiência. Os dados dietéticos foram coletados por questionário de frequência alimentar, e analisados através de um banco de dados elaborado no programa Excel. Para avaliar a adequação da ingestão diária de vitamina A considerouse a recomendação de EAR para gestantes adolescentes e adultas, sendo de 530 µg RAE/dia e 550 µg RAE/dia, respectivamente. A concentração média de retinol no soro materno foi 48,8 ± 17,5 µg/dl, sendo considerada adequada, e a porcentagem de deficiência de vitaminaa foi de 6,4% (n=7). Os valores de ingestão de vitamina A dietética total, vitamina A pré-formada e pró-vitamina A foram 2.523,4 ± 2.551,8; 1.841,4 ± 2.422,5; 681,2 ± 550,8 µg RAE/dia, respectivamente. 21,8% (n=24) das mulheres apresentaram consumo de vitamina A abaixo do recomendado, enquanto que 78,2% (n=86) apresentaram ingestão adequada de vitamina A dietética. Ao distribuir as mulheres segundo a ocorrência de deficiência de vitamina A, não houve diferença significativa entre a ingestão dietética de vitamina A total, nos grupos de mulheres com deficiência de vitamina A e com níveis adequados desta vitamina (p>0,05). De forma semelhante, também não foi encontrada diferença significativa entre a ingestão de vitamina A pré-formada, bem como entre a ingestão de pró-vitamina A nesses grupos (p>0,05). Não foi observada correlação entre a ingestão de vitamina A total (r= -0,18), vitamina A pré-formada (r= -0,30), e pró-vitamina A (r= -0,11) e a concentração de retinol sérica, sendo p>0,05. Conclui-se que a população desse estudo apresentou níveis séricos de retinol e ingestão dietética de vitamina A adequados. Porém foi visto que a ingestão materna de vitamina A dietética durante o terceiro trimestre gestacional não influenciou os níveis de retinol sérico das puérperas. E, não houve diferença no consumo entre os grupo de mulheres que apresentaram deficiência de vitamina A e naquele com níveis adequados de retinol sérico. Descritores: Vitamina A. Sangue. Vitaminas na dieta. Puérperas.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Compostos com atividade biológica de vitamina A...16 Figura 2 Absorção, metabolismo, transporte e distribuição de retinol no organismo...18 Figura 3 Figura 4 Desordens relacionadas à deficiência de vitamina A...23 Esquema da extração de retinol em amostra de soro materno...30 Figura 5 Porcentagem de ingestão inadequada de vitamina A dietética em diferentes estudos...37 Figura 6 Ingestão dietética de vitamina A total, pré-formada e pró-vitamina A nos grupos de mulheres com deficiência de vitamina A e com níveis adequados desta vitamina...38 Quadro 1 Conteúdo de vitamina A em alimento fontes...19 Quadro 2 Recomendação de ingestão diária de vitamina A para bebês, mulheres, gestantes e lactantes...22 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Classificações do IMC pré-gestacional...28 Ganho de peso gestacional...28 Classificação dos recém-nascidos de acordo com peso ao nascer...29 Quadro 6 Classificação do risco de deficiência de vitamina A, segundo a ingestão diária de vitamina A...33 Tabela 1 Caracterização da população com base em variáveis maternas, obstétricas e do recém-nascido...35

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS % - Porcentagem virus) β-ionona - Beta-ionona α-caroteno - Alfa-caroteno β-caroteno - Beta-caroteno β- criptoxantina - Beta-criptoxantina AI - Ingestão Adequada (Adequate Intake) º C - Graus Celsius cm - Centímetro CLAE - Cromatografia líquida de alta eficiência CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CRBP II - Proteína ligadora de retinol celular tipo II (Cellular retinol binding protein type II) dl - Decilitro DVA - Deficiência de vitamina A DRI- Ingestões Dietéticas de Referência (Dietary Reference Intakes) EAR - Requerimento Médio Estimado (Estimated Average Requirement) g - Gramas HIV Vírus da Imunodeficiência Humana (Human immunodeficiency IRA - Infecções respiratórias agudas IMC - Índice de Massa Corporal Kg Quilograma LABAN - Laboratório de Alimentos e Bioquímica da Nutrição LRAT - Lecitina retinol aciltransferase (Lecitin-retinol acil transferase) L - Litro μg Micrograma µmol Micromol MEJC - Maternidade Escola Januário Cicco ml - Mililitro min. - Minuto m 2 - Metros quadrados

10 n - Número amostral nm. - Nanômetro QMr - Quilomícrons remanescentes QFA - Questionário de Frequência Alimentar RAE - Equivalentes de atividade de retinol (Retinol Activity Equivalent) RDA -Valor Dietético Recomendado (Recommended Dietary Allowances) RBP - Proteína ligadora de retinol (Retinol Binding Protein) ROH - Retinol RE - Éster de retinila RA - Ácido retinóico RAR - Receptor do ácido retinóico RXR - Receptor x do retinóide RDR - Dose resposta relativa MRDR - Resposta a uma dose de retinol modificada TTR - Transtirretina (Transthyretin) TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UL - Nível Máximo Toléravel de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level) UMQ - Unidade Mista das Quintas UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte WHO World Health Organization

11 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DE LITERATURA VITAMINA A Definição, estrutura química e metabolismo da vitamina A Funções da vitamina A Fontes alimentares e biodisponibilidade Recomendação nutricional de vitamina A Deficiência de vitamina A (DVA) no grupo materno-infantil ESTADO NUTRICIONAL EM VITAMINA A NO GRUPO MATERNO-INFANTIL VITAMINA A NA DIETA DE GESTANTES E LACTANTES: RELAÇÃO COM O ESTADO NUTRICIONAL METODOLOGIA UNIVERSO AMOSTRAL COLETA DE DADOS GERAIS COLETA DE SANGUE MATERNO EXTRAÇÃO DE RETINOL NO SORO MATERNO DOSAGEM DO RETINOL NO SORO MATERNO VALORES DE REFERÊNCIA ANÁLISE DIETÉTICA ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO.41 REFERÊNCIAS...42 ANEXOS. 48 APÊNDICES... 50

12 12 1. INTRODUÇÃO As vitaminas são compostos orgânicos requeridos em pequenas quantidades e essenciais para o adequado funcionamento do corpo humano. Esses compostos possuem importantes funções fisiológicas e bioquímicas, e estão distribuídos nos alimentos (BALL, 2006). O termo vitamina A se refere a um grupo de retinóides que possuem atividade biológica do retinol todo-trans. Esse micronutriente é considerado essencial, ou seja, não pode ser sintetizado pelo corpo humano e deve ser obtido por meio da dieta (WHO, 2009). A vitamina A é encontrada tanto em alimentos de origem animal (vitamina A pré-formada), como naqueles de origem vegetal (pró-vitamina A). Os principais alimentos-fontes de vitamina A de origem animal são: vísceras, pescados, mariscos, ostras, camarão, gema de ovo, frango, manteiga, leite e derivados (DIMENSTEIN et al., 2010;YUYAMA, 2012). Entre os alimentos-fontes de vitamina A de origem vegetal, destacam-se aqueles de coloração alaranjada e amarelada, bem como as folhas verdes escuras, como: a cenoura, abobrinha, brócolis, espinafre, couve (BRASIL, 2009). A vitamina A é fundamental para o funcionamento adequado do sistema visual, manutenção do crescimento e desenvolvimento, integridade epitelial, reprodução e função imunológica, apresentando, ainda, papel importante na gestação e lactação (WHO, 2009). Uma ingestão dietética adequada de vitamina A pela mãe na gestação e uma dieta balanceada são importantes para garantir a transferência de nutrientes para o feto, preparando-o para o nascimento e o período de amamentação (DANTAS et al., 2011). Quando a dieta materna não oferece a quantidade adequada de vitamina A durante a gravidez e lactação, aumenta-se o risco de desenvolvimento de problemas relacionados à deficiência de vitamina A no grupo materno-infantil (BRASIL, 2007; WHO, 2009). A deficiência de vitamina A (DVA) é considerada um problema de saúde pública em países em desenvolvimento, apresentando maior prevalência entre recémnascidos, crianças em idade pré-escolar (inferior a cinco anos), gestantes e lactantes

13 13 (SAUNDERS et al., 2007). A DVA clínica está associada a manifestações de sinais e sintomas oculares (xeroftalmia), cutâneos e imunológicos (WHO, 2009; SOLOMONS, 2012). Enquanto a deficiência subclínica da vitamina A é caracterizada pela ocorrência de agravos à saúde, como diarreias e morbidades respiratórias, com ausência de sinais e sintomas clínicos (BRASIL, 2013). O retinol sérico pode refletir os estoques individuais de vitamina A, especialmente quando as reservas corporais desta vitamina são limitadas, uma vez que a concentração de retinol sérico é homeostaticamente controlada pelo fígado e não declina até os estoques hepáticos estarem significativamente comprometidos (OLSON, 1996). Por esse motivo, a dosagem de retinol sérico é um dos indicadores bioquímicos mais utilizados no diagnóstico da deficiência de vitamina A (YUYAMA, 2012). Alguns estudos avaliaram a influência da dieta materna sobre os níveis de retinol sérico. Em Bangladesh verificou-se que em lactantes cujo consumo de vitamina A era menor, os níveis de retinol no soro também apresentaram-se inferiores (AHMED; AZIM; AKHTARUZZAMAN, 2003). Ribeiro et al. (2010) verificaram que o nível de retinol sérico foi maior no grupo de mães que consumiram predominantemente alimentos-fontes de vitamina A pré-formada, em comparação àquelas com predominância de consumo de alimentos-fontes de pró-vitamina A. Estudos que monitorem a influência da ingestão de vitamina A dietética sobre o estado nutricional em vitamina A de puérperas são de grande valia, visto que nesse período a mulher necessita de um adequado estado nutricional para não desenvolver a deficiência da vitamina e não expor a criança à DVA.

14 14 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL Investigar a influência da ingestão de vitamina A dietética sobre a concentração sérica de retinol em puérperas atendidas em duas maternidades públicas de Natal/RN OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Caracterizar a população do estudo, segundo variáveis maternas, obstétricas e do neonato; - Identificar a porcentagem de deficiência de vitamina A nas puérperas; - Avaliar a inadequação da ingestão de vitamina A dietética durante o último trimestre gestacional; - Comparar a concentração de retinol sérico, em função da predominância do tipo de fonte alimentar de vitamina A; - Investigar se há relação entre a ingestão dietética de vitamina A e a concentração sérica de retinol. - Comparar a ingestão dietética de vitamina A entre os grupos com deficiência de vitamina A e com níveis adequados de retinol sérico.

15 15 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. VITAMINA A Definição, estrutura química e metabolismo da vitamina A Em 1913, a vitamina A foi descorbeta e chamada de lipossolúvel A por McCollum e Davis, e por Osborne e Mendel. Já em 1929, Moore demonstrou que a partir da oxidação de alguns carotenoides (compostos pró-vitamina A) obtém-se as formas retinóides da vitamina A (SOLOMONS, 2012). O termo vitamina A se refere a um grupo de compostos que possuem atividade biológica do retinol todo-trans. A vitamina A possui uma estrutura química com vinte carbonos, contendo cinco ligações duplas carbono-carbono conjugadas, e é constituída por um anel ciclohexenil (anel β-ionona) e uma cadeia lateral com quatro unidades isoprenóides, cuja substituição no 15º carbono difere quimicamente as moléculas com atividade de vitamina A. A figura 1 apresenta a estrutura química de compostos com atividade biológica de vitamina A. O retinol pode ser oxidado reversivelmente a retinal, que exibe todas as atividades biológicas de retinol, ou ainda oxidado a ácido retinóico, que regula a expressão de mais de 500 genes (SOLOMONS, 2012; LI et al., 2014).

16 16 Figura 1 - Compostos com atividade biológica de vitamina A. (A) Retinol todo-trans; (B) retinal todo-trans; (C) ácido retinóico todo-trans; (D) 11- cis-retinal; (E) ésteres de retinil; (F) ácido trimetil metoxifenol retinóico (etrina, acitretina); (G) β-caroteno todo-trans. Fonte: Adaptado de SOLOMONS, O termo "pró-vitamina A" é dado a vários carotenoides, como o α- caroteno, β-caroteno, e a β- criptoxantina, que podem ser biologicamente transformadas em vitamina A. Apesar de existir em mais de 700 carotenoides isolados a partir de fontes naturais, apenas cerca de 50 possuem atividade de vitamina A. O mais ativo dos carotenoides é o β-caroteno (RODRIGUEZ-AMAYA, 1989; SOLOMONS, 2012). Os animais devem obter a vitamina A por meio da dieta, seja pela vitamina A pré-formada ou pró-vitamina A. No intestino humano, cerca de 50% dos carotenoides pró-vitamina A são convertidos em retinol, através das enzimas oxigenase e redutase, e o restante é absorvido de forma intacta, embora a eficiência da conversão tenha uma grande variação entre indivíduos (HARRISON, 2012). Para que a vitamina A e os carotenoides sejam adequadamente absorvidos, é necessário que haja a ingestão concomitante de lipídeos, uma vez que esses compostos são lipossolúveis. As formas livres das vitaminas lipossolúveis e carotenoides são absorvidas pela mucosa intestinal, enquanto as formas esterificadas são previamente hidrolisadas (YUYAMA, 2012; REBOUL, 2013). A hidrólise dos ésteres de retinil pode iniciar no estômago pela ação da lipase gástrica, entretanto, esse processo ocorre principalmente no duodeno. No

17 17 intestino, a vitamina A, os carotenoides e os lipídeos da dieta são incorporados em micelas mistas, que contém fosfolipídios, colesterol, produtos da digestão lipídica e sais biliares. Os ésteres de retinil sofrem a ação da lipase pancreática e de enzimas presentes na mucosa intestinal. Estudos apontam que alguns ésteres são absorvidos intactos pelas células intestinais e são hidrolisados no espaço intracelular (REBOUL, 2013). Nos enterócitos, o retinol se liga à proteína de ligação específica, proteína ligadora de retinol celular tipo II (cellular retinol binding protein type II - CRBP II), sendo reesterificado pela enzima lecitina retinol aciltransferase (lecitin-retinol acil transferase - LRAT) e secretado como éster de retinila nos quilomícrons no sistema linfático (BLOMHOFF; BLOMHOFF, 2005; CLAGETT-DAME; KNUTSON, 2011). No compartimento vascular dos tecidos extra-hepáticos, os triacilgliceróis presentes nos quilomícrons são hidrolisados pela lipoproteína lipase, resultando em quilomícrons remanescentes, que contém a maior parte dos ésteres de retinila recém absorvidos (HARRINSON, 2012). A maioria dos ésteres de retinila são removidos dos quilomícrons remanescentes e são transferidos para as células estelares, retomando, principalmente pelas células do parênquima hepático (CLAGETT-DAME; KNUTSON, 2011). A mobilização da vitamina A do estoque hepático ocorre através da hidrólise dos ésteres de retinil, seguida da associação do retinol resultante com a proteína ligadora de retinol (Retinol Binding Protein - RBP) e a transtirretina (Transthyretin - TTR). Assim, o retinol é lançado na circulação na forma de complexo retinol-rbp-ttr (YUYAMA, 2012). Esse complexo liga-se a receptores específicos nas superfícies das células dos tecidos periféricos, permitindo a liberação do retinol para os tecidos-alvo (CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2006) (Figura 2). Embora o intestino e o fígado sejam os principais sítios de esterificação do retinol no corpo, outros tecidos são capazes de esterificar e armazenar reservas de ésteres de retinil, incluindo o olho, o pulmão, o tecido adiposo, os testículos, a pele e o baço (O BYRNE; BLANER, 2013). Quando as reservas hepáticas de retinol estão abaixo de 70 µmol/kg e o indivíduo está em condições de ingestão moderada, o ácido retinóico é o principal metabólito do retinol no fígado e nos tecidos periféricos. Quando a ingestão de retinol aumenta e a concentração no fígado atinge valores superiores a 70 µmol/kg, verifica-se um mecanismo catabólico que permite a excreção do excesso de retinol. Em casos de ingestões muito altas de vitamina A, o sistema acaba saturando, podendo levar a toxicidade do retinol. Nessas condições, os ésteres de retinil armazenados nas células

18 18 estrelares do fígado são vagarosamente liberados para as células do parênquima para o catabolismo do retinol (YUYAMA, 2012). Figura 2 - Absorção, metabolismo, transporte e distribuição de retinol no organismo. ROH = retinol; RE = éster de retinila; QM = quilomícrons remanescentes; RPB = proteína carreadora de retinol; RA = ácido retinóico; RAR = receptor do ácido retinóico; RXR = receptor x do retinóide; TTR - transtirretina. Fonte: BEZERRA, Adaptado de BLOMHOFF, Funções da vitamina A A função mais conhecida da vitamina A está relacionada a sua participação no ciclo visual, pois é um componente ativo dos pigmentos visuais dos cones e bastonetes (SOLOMONS, 2012). Além disso, é fundamental para a manutenção do crescimento e desenvolvimento, integridade epitelial, reprodução e função imunológica, apresentando, ainda, papel importante na gestação e lactação (WHO, 2009). Durante a gravidez e a lactação, este micronutriente tem um importante papel no desenvolvimento saudável do feto e do recém-nascido. Dentre essas funções, estão o desenvolvimento e maturação dos pulmões do feto (STROBEL; TINZ; BIESALSKI, 2007). O ácido retinóico desempenha uma função relevante no período

19 19 embrionário, atuando mais especificamente no desenvolvimento do coração, olhos e ouvidos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Em crianças, a vitamina A é importante na redução da morbimortalidade por doenças infecciosas, das complicações advindas da diarréia e das infecções respiratórias agudas (IRA) (DE PAULA et al., 2014) Fontes alimentares e biodisponibilidade A vitamina A não é sintetizada pelo corpo humano, por isso, deve ser adquirida através da dieta. Esse composto é derivado de duas fontes alimentares: animal e vegetal. A vitamina A pré-formada, sob a forma de ésteres de retinila, é encontrada nos alimentos de origem animal, e os carotenoides com atividade pró-vitamina A (alfacaroteno, beta-caroteno e beta-criptoxantina) são encontrados em alimentos de origem vegetal e podem ser convertidos em retinol (HARRISON, 2012). No quadro 1 são apresentados os principais alimentos-fontes da vitamina A, e o teor de vitmina A por 100g de cada alimento. Quadro 1 - Conteúdo de vitamina A em alimentos-fontes. ALIMENTOS-FONTE TEOR DE VITAMINA A (RAE µg/100g) Fígado bovino Manteiga 924 Margarina 385 Ovo 32 Queijo 135,5 Batata doce 787 Cenoura 637,5 Jerimum 249,58 Couve 248 Alface 117 Manga 81 Mamão 74 Fonte: TACO (2011); IBGE (2011)

20 20 Dentre os 600 carotenoides existente na natureza, cerca de 50 possuem atividade pró-vitamina A e exibem 50% da atividade biológica de vitamina A. Dessa forma, cerca da metade dos carotenoides pró-vitamina A são convertidos em retinol no intestino, enquanto os demais são absorvidos intactamente. Considerando os carotenoides pró-vitamina A, o β-caroteno é o mais potente precursor da vitamina A (WIRTZ et al., 2001; BALL, 2006; HARRISON, 2012). Alguns fatores interferem na biodisponibilidade da vitamina A. Por biodisponibilidade entende-se como a fração de qualquer nutriente ingerido que tem o potencial para suprir demandas fisiolóficas em tecidos-alvos. Considerando, ainda, três aspectos: a bioconversão, referindo-se a proporção do nutriente que estará biodisponível para a conversão em sua forma ativa; bioeficácia, a eficiência com que os nutrientes ingeridos são absorvidos e convertidos à forma ativa do nutriente; e bioeficiência, definida como a proporção da forma ativa convertida que atingirá o tecido alvo (COZZOLINO; MICHELAZZO, 2012). Fatores como o sexo e a idade dos indivíduos, a quantidade de vitamina A ingerida, a interação com outros nutrientes do alimento, como a vitamina E, proteínas e gordura, interferem na biodisbonilidade da vitamina A (MOURÃO, 2005). Além disso, uma dieta restrita em energia, proteínas e micronutrientes pode desencadear uma síntese hepática limitada de proteínas específicas para a mobilização e transporte da vitamina A (WHO, 1998). A ingestão de lipídios na dieta é importante para promover a absorção eficiente dos carotenoides, uma vez que a gordura dietética é essencial na formação das micelas, que constitui uma etapa importante para a absorção de vitaminas lipossolúveis à nível intestinal (MOURÃO, 2005). A vitamina E, quando ingerida conjuntamente com a vitamina A, melhora significativamente a absorção desta (cerca de 40%), devido ao seu efeito antioxidante, protegendo o retinol e mantendo sua integridade (LIMA et al., 2012; GONÇALVES et al., 2015). Alguns tipos de fibras dietéticas, especialmente a pectina, podem interferir na formação de micelas mistas no lúmen intestinal, comprometendo a absorção de lipídios e vitaminas lipossolúveis, como a vitamina A (BALL, 2006). A eficiência da absorção da vitamina A pré-formada é geralmente elevada, em torno de 70 a 90%. Essa absorção é facilitada por uma proteína

21 21 transportadora do retinol localizada na borda em escova dos enterócitos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). A biodisponibilidade dos carotenoides é prejudicada por vários fatores, por isso, é mais difícil atender ao requerimento diário de vitamina A por meio de fontes vegetais. Entre os fatores que podem influenciar a biodisponibilidade dos carotenoides, tem-se o tipo e a quantidade de carotenoide ingerido na dieta, a matriz alimentar em que o carotenoide se encontra, a presença de fatores inibidores ou facilitadores da absorção, estado nutricional do indivíduo, fatores genéticos, características do indivíduo e interação entre estas variáveis (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; CAMPOS, ROSADO, 2005) Recomendação nutricional de vitamina A As necessidades nutricionais são determinadas de acordo com as características do indivíduo referentes ao sexo, estágio de vida, atividade física e medidas corporais (PADOVANI, 2006). Os valores de referência foram estabelecidos pelo Institute of Medicine e se referem às Ingestões Dietéticas de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) e possuem quatro categorias: Requerimento Médio Estimado (Estimated Average Requirement - EAR), Valor Dietético Recomendado (Recommended Dietary Allowances - RDA), Ingestão Adequada (Adequate Intake - AI) e o Nível Máximo Toléravel de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level - UL) (PADOVANI, 2006). A EAR diz respeito à ingestão diária de determinado nutriente requerida para atender à exigência de 50% da necessidade nutricional de indivíduos saudáveis, de acordo com o estágio de vida e sexo. Por meio deste valor de referência é possível avaliar a adequação da ingestão do nutriente numa população. A RDA compreende a ingestão diária média para atender de 97 a 98% das necessidades nutricionais do indivíduo saudável. Quando os valores de EAR e RDA não podem ser estabelecidos, utiliza-se o valor de referência de AI, que é baseado em levantamentos, determinações ou aproximações de dados experimentais, ou a partir de estimativas de ingestão de nutrientes para grupos de pessoas saudáveis. A UL é o valor mais alto de ingestão diária de determinado nutriente que não oferece risco de efeito adverso à saúde em quase

22 22 todos os indivíduos, levando em consideração uma ingestão prolongada (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006). As recomendações de ingestão diária para a vitamina A estão apresentadas no quadro 2, considerando os estágios de vida: bebês, mulheres, gestantes e lactantes. Quadro 2 - Recomendação de ingestão diária de vitamina A para bebês, mulheres, gestantes e lactantes. ESTÁGIO DE VIDA EAR (µg) RAE 1 AI* ou RDA (µg) RAE 1 UL (µg) RAE 1 Bebês 0-6 meses 7-12 meses Mulheres anos anos anos Gestantes < 18 anos anos anos Lactantes < 18 anos anos anos ND ND * 500* *Valores correspondentes à AI 1 Equivalentes de Atividade de Retinol (Retinol Activity Equivalent - RAE) ND: não foi possível estabelecer este valor Fonte: Adaptado de INSTITUTE OF MEDICINE, A vitamina A pode ser expressa como equivalentes de atividade de retinol (Retinol Activity Equivalent - RAE), de tal modo que: 1 RAE = 1 μg de retinol ou 12 μg de β-caroteno ou 24 μg de α-caroteno ou 24 μg de β-criptoxantina (PADOVANI, 2006).

23 Deficiência de vitamina A (DVA) no grupo materno-infantil Quando a dieta não oferece a quantidade adequada de vitamina A ao indivíduo, principalmente em períodos de maior demanda, como na gravidez e lactação, aumenta-se o risco de desenvolvimento de agravos à saúde relacionados à deficiência de vitamina A (DVA) (BRASIL, 2007; WHO, 2009). Esta deficiência pode ser causada por dois fatores principais. O primeiro é a ingestão inadequada de vitamina A para satisfazer as necessidades orgânicas, devido o consumo insuficiente de produtos de origem animal e de frutas e hortaliças ricas em pró-vitamina A. O sinergismo da infecção com a baixa ingestão de vitamina A, é o segundo fator relacionado à deficiência da vitamina (MILAGRES; NUNES; PINHEIRO-SANT'ANA, 2007). A DVA pode ser classificada em clínica ou subclínica, sendo a forma clínica associada principalmente às manifestações de sinais e sintomas oculares (xeroftalmia), cutâneos e imunológicos (WHO, 2009; SOLOMONS, 2012; BRASIL, 2013). Já a deficiência subclínica está relacionada à ocorrência de agravos à saúde, como diarreias e morbidades respiratórias, sem sinais e sintomas clínicos (BRASIL, 2013). A figura 3 apresenta as causas e as manifestações relacionadas à DVA, tanto clínica, como a xeroftalmia, quanto subclínica, como o aumento do risco de mortalidade. Figura 3 - Desordens relacionadas à deficiência de vitamina A. Fonte: Adaptado de WEST JR, K. P.; DARNTON-HILL, 2008.

24 24 A deficiência de vitamina A ainda é considerada um problema de saúde pública em países em desenvolvimento, apresentando maior prevalência entre recémnascidos, crianças em idade pré-escolar, gestantes e lactantes (SAUNDERS et al., 2007). Durante o terceiro trimestre de gravidez, começa o armazenamento de vitamina A pelo feto, e após o nascimento é necessário um tempo de amamentação para que o lactente constitua uma reserva hepática adequada (AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000). A deficiência de vitamina A em gestantes pode ocasionar a inadequação do estado nutricional em vitamina A nos recém-nascidos, podendo persistir por vários meses após o nascimento (RAMALHO et al., 2001). Os níveis séricos de retinol em recém-nascidos são menores que os valores maternos em cerca de 50%. Em caso de prematuridade, tanto o nível sérico de vitamina A do recém-nascido quanto sua reserva hepática tendem a ser menores quando comparados a neonatos a termo (SILVA et al., 2007). Crianças menores de seis anos pertencem ao grupo de maior risco para desenvolver manifestações clínicas decorrentes da DVA, uma vez que suas necessidades de vitamina A são proporcionalmente maiores devido ao seu rápido crescimento, além da maior prevalência de doenças infecciosas nessa faixa etária (RAMALHO; PADILHA; SAUNDERS, 2008). Em 2006, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher demonstrou que a DVA prevalecia em 17,4% das crianças com idade inferior a 5 anos e em 12,3% das mulheres não grávidas em idade reprodutiva (BRASIL, 2009). Aproximadamente 19 milhões de mulheres grávidas e 190 milhões de crianças em idade pré-escolar, mundialmente, apresentam a DVA, com baixos níveis de retinol sérico (<0,7 µmol/l), sendo a maioria das regiões da África e Sudoeste da Ásia (WHO, 2009). Em contrapartida, nos países desenvolvidos, a prevalência da DVA em puérperas tem uma menor magnitude (cerca de 3%) (SCHULZ et al., 2007). No Brasil, a DVA é considerada como um problema de saúde pública moderado (WHO, 2009). Um estudo realizado por Lopes et al. (2006), em Recife/PE, encontraram 25% de deficiência de vitamina A em um grupo com 72 puérperas. Em Natal/RN, Ribeiro et al. (2010), encontraram 9% de lactantes com DVA. Tal prevalência foi semelhante à encontrada no Rio de Janeiro/RJ em uma maternidade pública (8%) (RAMALHO et al., 2006).

25 25 Diante disso, é fundamental que ocorra uma ingestão adequada de vitamina A por gestantes e lactantes, a fim de atender às necessidades de crescimento do feto e do neonato, como também para manter as reservas hepáticas adequadas do bebê durante o período de aleitamento materno (MENESES; TRUGO, 2005) ESTADO NUTRICIONAL EM VITAMINA A NO GRUPO MATERNO-INFANTIL O estado nutricional em vitamina A pode ser avaliado por alguns indicadores bioquímicos (método dose resposta relativa (RDR), resposta a uma dose de retinol modificada (MRDR), retinol sérico, e retinol no leite materno), e de consumo alimentar, através por exemplo, da utilização de questionários de frequência alimentar (TANUMIHARDJO, 2004; YUYAMA, 2012). A dosagem de retinol sérico é um dos indicadores mais utilizados para o diagnóstico do estado nutricional de vitamina A, bem como para a identificação de populações em risco de deficiência da vitamina (TANUMIHARDJO, 2004; YUYAMA, 2012). Foi observada uma alta prevalência de DVA em mulheres em idade fértil no mundo, especialmente em gestantes e lactantes, por meio do indicador bioquímico do retinol sérico, que considera valores inferiores a 0,70 µmol/l como indicativos de deficiência de vitamina A (WEST JR, 2002; SAUNDERS et al., 2007). A vitamina A é essencial durante toda a vida, principalmente em períodos em que há uma rápida proliferação celular, como na gravidez e primeira infância. Essa vitamina é transferida de duas maneiras da mãe para o filho: através da placenta durante a gestação e por meio do leite produzido pela glândula mamária durante a lactação (AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000).

26 VITAMINA A NA DIETA DE GESTANTES E LACTANTES: RELAÇÃO COM O ESTADO NUTRICIONAL O aumento do consumo de alimentos-fontes de vitamina A é uma importante estratégia no combate à carência desta vitamina no grupo materno-infantil (PADILHA et al., 2007). A dieta habitual pré-gestacional insuficiente em vitamina A pode ocasionar baixa reserva hepática deste nutriente. Esta condição associada à inadequada ingestão dietética durante a gestação, especialmente no terceiro trimestre, aumenta o risco para o desenvolvimento da DVA materna e da cegueira noturna gestacional (RAMALHO et al., 2006). A vitamina A dietética e a concentração sérica de retinol são importantes parâmetros para a avaliação do estado nutricional em vitamina A. O retinol sérico pode refletir os estoques individuais de vitamina A, particularmente quando as reservas corporais desta vitamina estão restritas, uma vez que a concentração de retinol sérico é homeostaticamente controlada pelo fígado e não declina até os estoques hepáticos estarem significativamente comprometidos (OLSON, 1996). Quando essas reservas chegam a níveis muito baixos, as concentrações de retinol sérico tendem a diminuir (STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000). Um estudo realizado em Natal com puérperas atendidas em uma maternidade púbica verificou que o nível de retinol sérico foi maior no grupo de mães que consumiram predominantemente alimentos-fontes de vitamina A pré-formada, em comparação àquelas com predominância de consumo de alimentos-fontes de próvitamina A (RIBEIRO et al., 2010). Williams, Eka e Essien (2008) demonstraram que há relação significativa entre a ingestão média de vitamina A materna e a concentração sérica de retinol. Em Bangladesh, verificou-se que lactantes com menor ingestão de vitamina A apresentaram níveis séricos de retinol inferiores, em comparação às lactantes cuja ingestão dietética de vitamina A foi maior (AHMED; AZIM; AKHTARUZZAMAN, 2003). Desta forma, visto a importância de uma ingestão adequada de vitamina A dietética por gestantes e puérperas, e sua relação com o retinol sérico, que é considerado um bom indicador do estado nutricional em vitamina A, torna-se de grande relevância a realização de pesquisas como esta.

27 27 4. METODOLOGIA 4.1. UNIVERSO AMOSTRAL Este estudo foi do tipo transversal e a coleta das amostras foi conduzida na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) e na Unidade Mista das Quintas (UMQ), localizadas em Natal/RN, durante o período de dezembro de 2013 a dezembro de Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) (CAAE: ) (ANEXO I). Os dados deste trabalho fazem parte da dissertação de mestrado intitulada Avaliação da suplementação materna com palmitato de retinila sobre os níveis de retinol e alfa-tocoferol no leite humano, vinculada ao Programa de Pós-graduação em Bioquímica da UFRN, sob autoria de Evellyn Câmara Grilo e orientação do professor Roberto Dimenstein. A triagem das puérperas internadas foi realizada por meio das informações contidas no prontuário hospitalar e no cartão da gestante. Os critérios de inclusão definidos para este estudo foram: parto à termo (> 37 semanas gestacionais), ausência de doenças ou complicações maternas (hipertensão arterial, diabetes, sífilis, neoplasias, HIV positivo, cardiopatias, infecções e doenças do trato gastrintestinal e hepáticas) e concepto único. O critério de exclusão definido para este estudo foi a utilização de suplementos contendo vitamina A durante a gestação ou no pós-parto imediato. Participaram deste estudo 110 puérperas voluntárias, que foram esclarecidas acerca dos objetivos da pesquisa e autorizaram sua participação mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE I) COLETA DE DADOS GERAIS Realizou-se a coleta de dados maternos, obstétricos, socioeconômicos e do neonato. As fontes de informações desses dados foram os prontuários hospitalares da puérpera e do recém-nascido, o cartão da gestante, bem como o formulário elaborado e aplicado pelos pesquisadores (APÊNDICE II). As puérperas com idade entre 10 e 19 anos foram classificadas como adolescentes e acima de 19 anos, como adultas

28 28 (BRASIL, 2010). A renda familiar per capita das puérperas foi classificada em três categorias: pobreza (abaixo de 0,1 salário mínimo ou R$ 67,80); baixa renda (entre 0,1 e 0,4 salário mínimo ou entre R$ 67,80 e R$ 271,20); e renda adequada (acima de 0,5 salário mínimo ou R$ 339,00). O estado nutricional antropométrico pré-gestacional foi determinado a partir do Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pela razão entre o peso corporal habitual (em Kg) antes da gestação e o quadrado da estatura (em metros 2 ). As classificações do IMC pré-gestacional encontram-se no quadro 3. O ganho de peso gestacional foi calculado a partir da diferença entre o peso aferido no momento préparto e o peso pré-gestacional, e sua avaliação está demonstrada no quadro 4. A classificação para os recém-nascidos foi feita de acordo com o peso ao nascer e encontra-se no quadro 5. Quadro 3 Classificações do IMC pré-gestacional. IMC PRÉ-GESTACIONAL (Kg/m 2 ) CLASSIFICAÇÃO < 18,5 Baixo peso 18,5-24,9 Eutrofia 25,0-29,9 Sobrepeso > 30 Obesidade Fonte: Adaptado de INSTITUTE OF MEDICINE, 2009 Quadro 4 Ganho de peso gestacional. CLASSIFICAÇÃO Baixo peso pré-gestacional Peso adequado pré-gestacional Sobrepeso pré-gestacional Obesidade pré-gestacional GANHO DE PESO GESTACIONAL 12,5 a 18,0 Kg 11,5 a 16,0 Kg 7,0 a 11,5 Kg 5 a 9 Kg Fonte: Adaptado de INSTITUTE OF MEDICINE, 2009.

29 29 Quadro 5 Classificação dos recém-nascidos de acordo com peso ao nascer. PESO AO NASCER CLASSIFICAÇÃO < 2.500g Baixo peso 2.500g g Peso adequado > 4.000g Macrossomia Fonte: STRUTZ; RICHARDSON; HUSSEY, Além disso, foi aplicado o Questionário de Frequência Alimentar (QFA) desenvolvido por Nascimento (2003) (ANEXO II), às puérperas participantes deste estudo, que foram questionadas a respeito do consumo de alimentos-fontes de vitamina A no último trimestre gestacional, referindo o número e o tamanho das porções em medidas caseira, com auxílio de um registro fotográfico, e a frequência do consumo COLETA DE SANGUE MATERNO As amostras de sangue materno foram coletadas por meio de punção venosa, no período da manhã e em condições de jejum materno. Foram coletados 5 ml de sangue materno em tubos de polipropileno devidamente identificados e protegidos da luz. As amostras de sangue foram transportadas sob refrigeração até o Laboratório de Alimentos e Bioquímica da Nutrição (LABAN), localizado no Departamento de Bioquímica da UFRN. O sangue foi centrifugado por 10 minutos para separação e remoção do soro, e foi armazenado sob atmosfera de nitrogênio à temperatura de -20º C até o momento das análises bioquímicas EXTRAÇÃO DE RETINOL NO SORO MATERNO Para extração do retinol no soro materno, foi utilizado o método de Ortega et al. (1998) com adaptações. Para 1 ml de soro, foi adicionado 1 ml de etanol

30 30 95% (Merck ) para precipitação das proteínas e 2 ml de hexano (Merck ) para extração dos lipídeos. A amostra foi agitada por 1 minuto e centrifugada (500 giros) por 10 minutos para remoção do extrato hexânico para outro tubo. Esta etapa de extração com hexano foi realizada três vezes, no total, obtendo-se um volume final de 6 ml de extrato hexânico. Este extrato foi agitado por 1 minuto e foi retirada uma alíquota de 2 ml para evaporação em banho-maria à 37ºC (Figura 4). O extrato seco obtido foi diluído em 500 µl de etanol absoluto e a amostra foi agitada por 1 minuto para aplicação no aparelho de CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ALTA EFICIÊNCIA (CLAE). Figura 4 - Esquema da extração de retinol em amostra de soro materno.

31 DOSAGEM DO RETINOL NO SORO MATERNO A concentração de retinol no soro materno foi obtida por meio de cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE), em cromatógrafo da marca Shimadzu. O aparelho é constituído por uma bomba LC-20 AT Shimadzu, acoplado a um detector SPD-10A Shimadzu UV-VIS, coluna Perkin Elmer CLC-ODS (M) 4,6 x 250 mm e integrador Chromatopac C-R6A Shimadzu. A fase móvel utilizada para a análise de retinol foi metanol 100%, em sistema isocrático e com fluxo de 1 ml/ min. O comprimento de onda adotado para detecção do retinol foi 325 nm. A identificação e a quantificação do retinol nas amostras de soro foram estabelecidas por comparação ao tempo de retenção e à área do pico de um padrão de retinol (Sigma ). A concentração do padrão de retinol foi confirmada pelo coeficiente de extinção específico para retinol em etanol absoluto (ε 1%, 1cm=1780 a 325nm) (MILNE; BOTNEN, 1986) VALORES DE REFERÊNCIA Concentrações de retinol sérico inferiores a 20 μg/dl (0,70 µmol/l) foram indicativos de deficiência de vitamina A e valores de retinol entre 20 e 30 μg/dl (0,70 e 1,05 µmol/l) foram considerados baixos níveis de retinol no soro (WEST JR, 2002) ANÁLISE DIETÉTICA O questionário de frequência alimentar aplicado foi desenvolvido por Nascimento (2003), e considerou o consumo alimentar das puérperas no último trismestre gestacional. O QFA continha 35 alimentos, dos quais, 22 eram alimentosfontes de vitamina A de origem vegetal e 13 eram alimentos-fontes de vitamina A de origem animal. A frequência de consumo alimentar considerou os seguintes períodos de ingestão: diária, semanal, mensal e anual. As medidas caseiras de cada alimento foram convertidas para gramatura ou ml de acordo com sua porção correspondente. E para a quantificação da ingestão

32 32 de vitamina A dos alimentos presentes no QFA, foram utilizados os dados contidos nas seguintes tabelas de composição de alimentos: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO, 2011) e a tabela do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2011). A ingestão diária de vitamina A total, bem como da sua forma préformada e de pró-vitamina A, foi calculada através da análise dos QFAs, a partir de um banco de dados elaborado no programa Excel. A forma da vitamina A correspondente a mais de 50% da quantidade total de vitamina A dietética, indicou o tipo de fonte alimentar desta vitamina predominante (vegetal ou animal). Na construção do banco de dados, adotou-se o valor médio da quantidade de vitamina A contida nas principais formas de apresentação de alguns alimentos (cenoura, queijo e ovo). Para a cenoura, apresentada no questionário na forma crua e cozida, utilizou-se a média entre as duas; o mesmo foi feito para o queijo, sendo o valor utilizado, calculado a partir da média do queijo amarelo (mozarela) e branco (ricota); para o ovo, considerou-se apenas o frito. A avaliação da adequação da ingestão diária de vitamina A pela população estudada foi realizada considerando as seguintes recomendações: 550 µg RAE/ dia, que corresponde ao valor de EAR para gestantes de 19 a 50 anos de idade, e 530 µg RAE/ dia, correspondente ao valor de EAR para gestantes com menos de 18 anos de idade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006). Considerou-se como ingestão inadequada valores inferiores a 550 µg RAE/ dia e 530 µg RAE/ dia, respectivamente. Para estimar o risco de deficiência de vitamina A em função da sua ingestão diária, utilizou-se as seguintes categorias, demonstradas no quadro 6.

33 33 Quadro 6 Classificação do risco de deficiência de vitamina A, segundo a ingestão diária de vitamina A. INGESTÃO DE VITAMINA A (µg/100g) GESTANTES ADOLESCENTES GESTANTES ADULTAS CLASSIFICAÇÃO Ingestão> 100% EAR > 530 > 550 Baixo risco Ingestão entre 67% e 99% EAR 355 e e 545 Risco moderado Ingestão < 66% EAR < 350 < 363 Alto risco Fonte: PEDRO et al., ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística foi realizada utilizando o software Statistica 7 (StatSoft, Inc, Tulsa, OK, USA). Os valores de retinol sérico foram expressos como média e desvio- padrão. A normalidade das variáveis numéricas foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) e foi observado que os dados dietéticos não aderiram à distribuição normal. Para avaliar a diferença entre os valores de retinol sérico, de acordo com o tipo de fonte alimentar de vitamina A predominante na dieta e com a adequação do consumo de vitamina A, foi utilizado o teste de Mann-Whitney (U). Esse teste também foi utilizado para testar a diferença entre a ingestão de vitamina A dietética nos grupos com deficiência de vitamina A e com níveis adequados de retinol no soro. A correlação entre a ingestão materna de vitamina A dietética e a concentração de retinol no soro foi feita através do teste de correlação de Spearman. As diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.

34 34 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO As características maternas, obstétricas e do recém-nascido relativas à população estudada estão apresentadas na tabela 1. O grupo foi composto por mulheres adultas (66%), primíparas (45%), com renda familiar per capita na faixa de pobreza e baixa renda (43%), com ensino fundamental incompleto (37%) e que tiveram parto normal (66%). Quanto ao estado nutricional pré-gestacional, 47% das puérperas foram classificadas como eutróficas. Entretanto, houve um predomínio de ganho de peso excessivo durante o período gestacional (33%). A maioria das mães tiveram recémnascidos com peso adequado ao nascer (81%).

35 35 Tabela 1 - Caracterização da população com base em variáveis maternas, obstétricas e do recém-nascido. Características Idade materna Adolescente [n (%)] Adulta [n (%)] Sem informação [n (%)] Escolaridade Ensino fundamental incompleto [n (%)] Ensino fundamental completo [n (%)] Ensino médio completo [n (%)] Renda familiar per capita Pobreza [n (%)] Baixa renda [n (%)] Renda adequada [n (%)] Sem informação [n (%)] Tipo de parto Normal [n (%)] Cesárea [n (%)] Sem informação [n (%)] Paridade Primípara [n (%)] Multípara [n (%)] Sem informação [n (%)] Estado nutricional pré-gestacional Baixo peso [n (%)] Eutrofia [n (%)] Sobrepeso [n (%)] Obesidade [n (%)] Sem informação [n (%)] Ganho de peso gestacional (Kg) Insuficiente [n (%)] Adequado [n (%)] Excessivo [n (%)] Sem informação [n (%)] Peso ao nascer (g) Baixo peso [n (%)] Adequado [n (%)] Macrossomia [n (%)] Sem infomação [n (%)] Grupo total (n = 110) 24 ± 7 35 (32) 73 (66) 2 (2) 41 (37) 33 (30) 36 (33) 6 (5) 42 (38) 57 (52) 5 (5) 73 (66) 35 (32) 2 (2) 50 (45) 49 (45) 11 (10) 6 (5) 52 (47) 24 (22) 15 (14) 12 (12) 11,2 ± 7,2 35 (32) 24 (22) 36 (33) 15 (13) ± (5) 89 (81) 12 (11) 4 (3)

36 36 Em condições basais, a concentração média de retinol no soro materno foi 48,8 ± 17,5 µg/dl, indicando que a população deste estudo possui níveis séricos adequados de vitamina A. Esse valor está em concordância com a concentração sérica de retinol em puérperas atendidas no Nordeste do Brasil (44,6 μg/ dl) (DANTAS et al., 2011) e na Alemanha (49,3 μg/ dl) (SCHULZ et al., 2007), porém, é inferior aos níveis obtidos no Sudeste do Brasil (71,6 μg/dl) (MENESES; TRUGO, 2005). De acordo com as análises individuais das concentrações de retinol sérico, 6,4% (n=7) das mulheres avaliadas apresentaram deficiência de vitamina A e 8,2% (n=9) apresentaram baixos níveis de retinol no soro. No Nordeste do Brasil, Ribeiro et al. (2010) observaram que 9% das puérperas apresentaram DVA, já Lira et al. (2013) verificaram que 15,5% das puérperas avaliadas apresentaram baixos níveis séricos de vitamina A. Esses valores são superiores aos encontrados neste estudo. Os valores de ingestão de vitamina A dietética total, de vitamina A préformada e de pró-vitamina A foram 2.523,4 ± 2.551,8; 1.841,4 ± 2.422,5; 681,2 ± 550,8 µg RAE/ dia, respectivamente. Além disso, no último trimestre gestacional, verificou-se que 60% (n=66) das mulheres consumiram predominantemente alimentos de origem animal como fontes de vitamina A, enquanto 40% (n=44) do grupo avaliado consumiu predominantemente alimentos de origem vegetal como fontes dessa vitamina no último trimestre gestacional. Ribeiro et al. (2010) encontraram que 57% das puérperas consumiram predominantemente alimentos de origem vegetal como fontes de vitamina A, valor superior ao encontrado neste estudo. As principais fontes de vitamina A de origem animal resumem-se a algumas espécies de pescados, fígados de boi e de frango, ovos, queijos (preparados com leite integral), manteiga e leite integral, que são alimentos frequentemente consumidos pelos brasileiros (RODRIGUES, RONCADA, 2010). Alguns estudos demonstraram um maior consumo de alimentos de origem animal (carnes, leite e derivados) por gestantes, com menor consumo de frutas e verduras, que constituem as principais fontes de pró-vitamina A, corroborando com os achados deste estudo (BELARMINO et al., 2009; ROSA, MOLZ, PEREIRA, 2014). A porcentagem de ingestão inadequada de vitamina A dietética foi 21,8% (n=24). Entre essas mulheres com ingestão inadequada, foi observado que 74% (n=17) consumiram predominantemente alimentos-fontes de vitamina A de origem vegetal. Enquanto que 78,2% (n=86) apresentaram ingestão adequada de vitamina A dietética.

37 37 A figura 5 expõe as porcentagens de inadequação da ingestão de vitamina A dietética na população deste estudo em comparação a outros estudos. em diferentes estudos. Figura 5 Porcentagem de ingestão inadequada de vitamina A dietética A vitamina A de alimentos de origem vegetal é proveniente de carotenoides pró-vitamina A, sendo aproximadamente 50% convertidos em retinol no intestino, ao mesmo tempo que os demais são absorvidos intactamente (WIRTZ et al., 2001; BALL, 2006; HARRISON, 2012). A absorção da vitamina A pré-formada, por sua vez é facilitada por uma proteína da borda em escova dos enterócitos, assim, a sua absorção geralmente é elevada, em torno de 70 a 90% (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Devido à biodisponibilidade dos carotenoides ser inferior à da vitamina A préformada, é mais difícil atingir o requerimento diário de vitamina A por meio de fontes vegetais (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; CAMPOS, ROSADO, 2005). A menor biodisponibilidade da pró-vitamina A, pode estar relacionada à maioria das mães com ingestão inadequada de vitamina A neste estudo, ter como principais fontes dessa vitamina os alimentos de origem vegetal. Apesar da maior inadequação de ingestão de vitamina A ter sido observada em mulheres que consumiram predominantemente alimentos-fontes de próvitamina A e de sua menor biodisponibilidade em relação à vitamina A pré-formada, o

38 38 consumo de alimentos de origem vegetal deve ser incentivado, uma vez que possuem preços mais acessíveis às populações de baixa renda e seu consumo frequente contribui para que a população consiga atingir as necessidades diárias de vitamina A (SOUZA; VILAS BOAS, 2002; BRASIL, 2007). Além disso, não houve diferença estatística entre as concentrações de retinol sérico entre os grupos com predominância de alimentos-fontes de vitamina A de origem animal e com predominância de alimentos-fontes de origem vegetal (p>0,05). Também não foram observadas correlações entre a ingestão de vitamina A total (r= - 0,18), de vitamina A pré-formada (r= -0,30) e de pró-vitamina A (r= -0,11), sendo p>0,05, e a concentração sérica de retinol. Neste trabalho, não houve diferença significativa entre a ingestão dietética de vitamina A total, pré-formada e pró-vitamina A entre os grupos de mulheres com DVA e com níveis adequados desta vitamina (p>0,05) (Figura 5). Figura 6 Ingestão dietética de vitamina A total, pré-formada e pró-vitamina A nos grupos de mulheres com deficiência de vitamina A e com níveis adequados desta vitamina. Não houve diferença significativa entre os grupos avaliados, sendo p>0,05 (Teste de Mann Whitney).

39 39 Não foram encontrados estudos que avaliaram a diferença entre a ingestão dietética de vitamina A (total, pré-formada ou pró-vitamina A) durante o terceiro trimestre gestacional em grupos com e sem deficiência de vitamina A. Neste estudo não houve diferença entre a ingestão de vitamina A dietética nos grupos com e sem deficiência de vitamina A, diante disso sugere-se que a DVA pode ser desencadeada por outros fatores, dentre eles a baixa reserva hepática materna, prejuízo na absorção de vitamina A decorrente da má absorção de lipídeos, redução da síntese da proteína ligadora de retinol (Retinol Binding Protein - RBP) e decorrente da deficiência de proteínas ou zinco. Episódios infecciosos durante a gestação também podem depletar os estoques de vitamina A no organismo, prejudicando o estado nutricional em vitamina A (RAMALHO et al., 2001; BRASIL, 2004). Apesar do resultado encontrado neste trabalho, sabe-se que quando a dieta não oferece quantidade adequada de vitamina A, particularmente em períodos de maior demanda, como na gravidez e lactação, aumenta-se o risco de desenvolvimento de agravos à saúde relacionados à DVA (BRASIL, 2007; WHO, 2009). Avaliou-se também o risco de deficiência de vitamina A em função da sua ingestão diária. Viu-se que 14,5% das puérperas (n=16) apresentaram alto risco para o desenvolvimento da deficiência de vitamina A (< 363 µg RAE/ dia). Entre essas mulheres, 68,8% (n=11) apresentaram consumo predominante de alimentos-fontes de vitamina A de origem vegetal. Além disso, 6,4% (n=7) das mulheres do grupo total tiveram risco moderado de DVA (369 a 545 µg RAE/ dia) (PEDRO et al.,1996). Neste estudo, a ingestão dietética de vitamina A ou o tipo de fonte alimentar predominante na dieta pareceram não influenciar as concentrações de retinol no soro materno, uma vez que esses níveis são homeostaticamente controlados pelo fígado e não declinam até que os estoques hepáticos estejam significativamente comprometidos (OLSON, 1996; STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000). Apesar do resultado encontrado, a população desse estudo possui um adequado estado nutricional quanto ao indicador bioquímico, e a maioria das mulheres tiveram uma ingestão adequada de vitamina A dietética. O QFA, apesar de ser considerado um método de inquérito alimentar prático e informativo, possui algumas limitações para o estudo, sendo a principal, a acurácia da quantificação da ingestão alimentar, além de depender da memória dos hábitos alimentares passados e de habilidades cognitivas para estimar o consumo médio

40 40 em longo período de tempo pregresso, dificuldades para a aplicação conforme o número e a complexidade da lista de alimentos, e não estimar o consumo absoluto, visto que nem todos os alimentos consumidos pelo indivíduo podem constar na lista (FISBERG, et al., 2005). Estudos como este que avaliam a ingestão dietética de vitamina A são importantes, uma vez que esta é um micronutriente essencial e possui funções relevantes no período da gestação e lactação. Visto que a ingestão de vitamina A por meio da dieta parece não influenciar os níveis séricos de retinol, torna-se necessário a investigação de outros fatores que podem afetar o desenvolvimento da DVA durante o período gestacional, como a condição socioeconômica e idade maternas, tipo de parto, paridade, episódios infecciosos durante a gestação e doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes.

41 41 6. CONCLUSÃO Conclui-se que a população desse estudo apresentou níveis séricos de retinol e ingestão dietética de vitamina A adequados. Porém foi visto que a ingestão materna de vitamina A dietética durante o terceiro trimestre gestacional não influenciou os níveis de retinol sérico das puérperas. E, não houve diferença no consumo entre os grupo de mulheres que apresentaram deficiência de vitamina A e naquele com níveis adequados de retinol sérico.

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48 48 ANEXOS ANEXO I

49 49 ANEXO II QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DO CONSUMO ALIMENTAR - VITAMINA A Tamanho da Frequência do consumo alimentar porção Alimentos Nº porções Diária Semanal Mensal Nunca Código Abacate Abacaxi Alface Banana Batata doce cozida Caju Cenoura Cuscuz sem leite Ervilha Folhosos verdes escuros Goiaba Jerimum Laranja Maçã Mamão Manga Melancia Melão Milho Pimentão Repolho Vagem Carne bovina s/ osso Fígado bovino/frango Frango Leite Iorgute Margarina Manteiga Ovo Omelete Peixe do mar cozido Queijo Requeijão Sardinha Fonte: Nascimento (2003) Data: / / Responsável: Código da mãe:

50 50 APÊNDICES APÊNDICE I MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Para as puérperas atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) e na Unidade Mista Esclarecimentos das Quintas (UMQ) Este é um convite para você participar da pesquisa: Avaliação da suplementação materna com vitamina A sobre os níveis de retinol e alfa-tocoferol no leite humano, que tem como pesquisador responsável o professor Roberto Dimenstein. Esta pesquisa pretende avaliar o efeito da suplementação com vitamina A sobre a concentração de retinol e alfa-tocoferol no leite materno de lactantes atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) e na Unidade Mista das Quintas (UMQ), Natal/RN. O motivo que nos leva a fazer este estudo é que são necessárias pesquisas que avaliem se a suplementação de vitamina A influencia os níveis das vitaminas A e E, no soro e no leite. Alguns estudos mostraram que a suplementação de vitamina A pode provocar uma redução dos níveis de vitamina E no soro ou no leite por estas vitaminas compartilharem vias de transporte para os tecidos. Diante da importância da vitamina E, este trabalho irá investigar se a suplementação de vitamina A pode reduzir os níveis de vitamina E no sangue materno e no leite, o que aumentaria o risco de deficiência vitamínica na mãe e no seu recém-nascido. Caso você aceite participar, você deverá responder quatro questionários da pesquisa. Dois questionários serão aplicados no primeiro dia, sendo o primeiro com perguntas sobre o pré-natal e sobre o peso e comprimento do seu recém-nascido. Já o segundo questionário será sobre sua alimentação. A segunda coleta de informações será realizada por volta do nono dia após o parto. Nesse momento, será realizado um

51 51 questionário sobre sua alimentação e sobre seu recém-nascido (peso e comprimento). Cada questionário será preenchido, em média, durante 30 minutos. Além disso, no primeiro dia após o parto, serão coletados 2 ml de leite e 5 ml de sangue. Após a realização dessas coletas, será oferecida à mãe uma cápsula de vitamina A, seja na sua forma vendida comercialmente ou na forma de cápsula oferecida pelo Ministério da Saúde. No segundo dia pós-parto, serão coletados 2 ml de leite, bem como no nono dia pós-parto. Esse material coletado servirá para analisar a quantidade das vitaminas A e E, e será armazenado no Laboratório de Bioquímica dos Alimentos e da Nutrição, da UFRN. Durante a realização da coleta de sangue e leite pode haver riscos referente à contaminação ou dor na região afetada. Esse risco e desconforto serão minimizados já que a coleta desse material será realizada por profissionais treinados, com uso de equipamentos de proteção individual, como máscara, luvas, agulhas e seringas descartáveis. Você terá como benefícios dessa pesquisa a informação das quantidades de vitamina A e E presentes no seu sangue e leite, além da informação de se estes níveis estão normais ou se indicam deficiência em uma dessas vitaminas. Além disso, também irá receber orientações sobre sua alimentação e sobre aleitamento materno. Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada pela Instituição UFRN, de acordo com a Resolução 196/96 CNS. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Evellyn Câmara Grilo nos telefones ou Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Você tem o direito de se recusar a responder as perguntas dos questionários que possam vir a te causar constrangimento de qualquer natureza. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.

52 52 Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você, caso solicite. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado, caso solicite. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Roberto Dimenstein. Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Avaliação da suplementação materna com vitamina A sobre os níveis de retinol e alfa-tocoferol no leite humano, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar., de de. Assinatura do participante da pesquisa Impressão datiloscpica do I Assinatura do pesquisador responsável

53 53 APÊNDICE II UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOQUÍMICA

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55 55