O que o cardiologista precisa saber sobre doença aterosclerótica não coronária

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1 O que o cardiologista precisa saber sobre doença aterosclerótica não coronária Paulo Magno Martins Dourado Doutor em Cardiologia, FMUSP

2 Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitória Infarto do miocárdio Angina pectoris Claudicação intermitente Isquemia periférica, gangrena, necrose

3 Coexistent Disease (%) Doença Arterosclerótica não Coronária Doença Vascular Coexistente Coexistent Stroke (n = 351) Coexistent PAD (n = 236) Coexistent CAD (n = 612) CAD PAD Stroke (n = 198) (n = 100) (n = 161) (n = 100) (n = 198) (n = 161) CAD = coronary artery disease; PAD = peripheral arterial disease. Ness J et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:

4 Doença Arterial Carotídea

5 Doença Arterial Carotídea AVC é a terceira causa de morte (EUA) Mais de 700 mil casos de AVC / ano (EUA) 4,4 milhões de sobreviventes de AVC (EUA) Custo do AVC em 1999: 51 bilhões de dólares Pacientes de alto risco para AVC podem ser identificados e tratados na população Circulation 2001; 103:

6 Fatores de risco não modificáveis para AVC Idade Risco dobra a cada década a partir de 55 anos Raça Negros: 233/100 mil Brancos: 93/100 mil Sexo Homens: 174/100 mil Mulheres*: 122/ 100 mil Antecedentes familiares AVC (pai): 2,4 X AVC (mãe): 1,4 X *exceção: 35-44a e >85a; AVC mais letal(1:6 e 1:25) Circulation 2001; 103:

7 Fatores de risco modificáveis para AVC HAS é o maior fator de risco para AVC HA sistólica isolada aumenta substancialmente o risco de AVC Redução da PA diastólica de apenas 6 mmhg diminui o risco de AVC em 42% Tratamento da HA sistólica isolada em >60 anos reduz o risco de AVC em 36% No Brasil ainda se morre mais de AVC que de DAC devido ao pobre controle da HAS Circulation 1998; 97: : 58-64

8 Fatores de risco modificáveis para AVC Hipertensão arterial (1,4 a 4X) Tabagismo (1,8X) Dislipidemia (1,8X: ; 2,6X > 280 mg/dl) Diabetes e resistência à insulina (1,8 a 6X) Outras doenças cardíacas Doença carotídea assintomática (2X) Fibrilação atrial (2,6 a 4X) Circulation 2001; 103:

9 Tratamento dos fatores de risco e AVC Tratamento do fator Redução de risco de AVC HAS Tabagismo Diabetes Dislipidemia Fibrilação atrial (não valvar) DA carotídea assintomática 38% 50% no primeiro ano; 100% em 5 anos? 20% a 30% 68% (warfarina) 21% (aspirina) 50% Circulation 2001; 103:

10 Diagnóstico da DA carotídea Exame físico (palpação e ausculta) Duplex-Scan de carótidas Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética Angiograma Circulation 2001; 103:

11 Angiografia Não-Invasiva Tomografia de Carótidas

12 Angiografia Não-Invasiva Ressonância de Carótidas Normais Obstrução

13 Doença Arterial Carotídea (Implicações prognósticas) Após AIT em presença de DA carotídea significativa a chance de ocorrência de AVC é de 30% a 40% em 5 anos Após AVC isquêmico a chance de recorrência do evento é de 40% a 50% em 5 anos Apenas 20% dos casos de AVC são precedidos por AIT Pacientes com doença carotídea com freqüência têm aterosclerose em múltiplos vasos

14 Doença Arterial Carotídea: O benefício da intervenção supera o risco?

15 Tratamento da DA Carotídea A endarterectomia continua a ser o padrão ouro do tratamento intervencionista Pacientes de alto risco para endarterectomia Podem ser submetidos a angioplastia A incidência de complicações ligadas à intervenção cirúrgica e à angiografia é elevada Em pacientes assintomáticos os riscos tendem a superar os benefícios da intervenção A experiência da equipe cirúrgica é fundamental na decisão pelo tratamento intervencionista Circulation 2001; 103:

16 Perfil de segurança da endarterectomia (Análise comunitária/ Estudo de Maryland) Período Número de intervenções Idade média 1990 a anos (34 a 92)* AVC na internação Mortalidade cirúrgica 1,7% 0,9% *> 1000 em > 80 anos J vasc Sur 1998; 27: 25-33

17 % of patients with significant aortic atherosclerosis Doença Arterosclerótica não Coronária 120 Avaliação de Placas da Aorta % % % 40% 20 0 II III Degree of Carotid Atherosclerosis IV Closed Relation Between Carotid and Ascending Aortic Atherosclerosis in Cardiac Patients Circulation November 7, 2000

18 Plasma lipid levels (mg/dl) Doença Arterosclerótica não Coronária Avaliação de Placas da Aorta Redução de lípides e regressão de placas na aorta N=21 patientes HDL: increase ~5% LDL: decrease ~30-35% Total Cholesterol LDL Cholesterol 50 HDL Cholesterol Follow-up (Weeks) Corti et al (Circulation, 2002; 106: )

19 Aneurisma de Aorta Torácica

20 Freqüência (%) Doença Arterosclerótica não Coronária Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study - PDAY Aorta Torácica Estria gordurosa Lesão elevada ,7 99,8 9,8 3,3 3,6 21, ,7 3,9 4,2 18, Faixa etária (anos) Faixa etária (anos) Homens brancos n= 1008 Homens negros n= 1251 Strong et al. JAMA 1999; 281:

21 Freqüência (%) Doença Arterosclerótica não Coronária Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study- PDAY Estria gordurosa ,1 3,9 Aorta Torácica 15, Lesão elevada ,5 5,2 9, Faixa etária (anos) Faixa etária (anos) Mulheres brancas n= 367 Mulheres negras n=330 Strong et al. JAMA 1999; 281:

22 Aneurisma de aorta torácica Representa apenas 10% dos casos de AA; Lues é etiologia mais comum TC e RNM são métodos de eleição para diagnóstico Investigar coronárias e valva aórtica no AA ascendente; Estudo angiográfico se necessário Tratamento da HAS pode retardar expansão AAT sintomático, > 6 cm ou rapidamente expansivo tem indicação cirúrgica (mortalidade: 75% a 80% em 5 anos) N Eng J Med 2003; 348: ; Clinician Reviews (9): 58-64

23 Risco anual de complicação* do AAT em função do diâmetro da aorta 20.0% 18.0% 16.0% 14.0% 14.1% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 7.2% 5.3% 6.5% 4.0% 2.0% 0.0% 3.5 to to to 5.0 >6.0 Initial Aortic Size (cm) Graphic representation of cumulative natural risks posed by aneurysms of various sizes. Yearly risk of rupture, dissection, or death. Complicação: dissecção, ruptura ou morte Elefteriades JA in Current Diagnosis&Treatment in Cardilogy 2002:

24 Risco de complicação* do AAT em função do diâmetro da aorta A Incressed risk of complication (%) B Ascendent Aortic Size (cm) Incressed risk of complication (%) Descendent Aortic Size (cm) The hinge-points (arrowsa) in the cumulative, life-time incidence of complications (rupture or dissectlon) of thoracic aortic aneurysins, basedon size. By the time the aorta reaches the climansions on the xaxis, the percentage of patients shown on the y-axis has already incurred rupture on dissellion. As Curve for the ascending aorta. B: Curve for the descending aorta. * Complicação: dissecção, ruptura ou morte Elefteriades JA in Current Diagnosis&Treatment in Cardilogy 2002:

25 Curva de sobrevida em função da opção terapêutica adotada na abordagem do AAT 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Year Elefteriades JA in Current Diagnosis&Treatment in Cardilogy 2002: elective surgery medical therapy emergency surgery Long -term survival rates based on treat ment. Medically trealed patients had, of couse, smalller and less symptomatic aneurysms. Note particularly that patients having emergent surgery not only manifested a higher likelihood of perioperative mortality, but also had a poorer long-term outlook. On the other hand, patients who receive elective surgery, showed excellent survival rates, comparable to an age and sex-matched normal population.

26 Aneurisma de Aorta Abdominal

27 Freqüência (%) Doença Arterosclerótica não Coronária Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study- PDAY Estria gordurosa ,1 18,3 Aorta Abdominal 37,3 65, Lesão elevada ,8 16,3 40,9 57, Faixa etária (anos) Faixa etária (anos) Homens brancos n= 996 Homens negrosn= 1136 Strong et al. JAMA 1999; 281:

28 Freqüência (%) Doença Arterosclerótica não Coronária Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study- PDAY Estria gordurosa ,8 15,5 Aorta Abdominal 37,9 61, Lesão elevada ,9 18,4 29,6 55, Faixa etária (anos) Faixa etária (anos) Mulheres brancas n= 294 Mulheres negras n=327 Strong et al. JAMA 1999; 281:

29 Fatores de risco para AAA Sexo masculino Idade (prevalência de 5% em homens > 65 anos) Tabagismo atual ou passado (90% dos casos de AAA) e DPOC Aterosclerose N Eng J Med 2003; 348: ; Clinician Reviews (9): 58-64

30 Implicações do aneurisma de aorta abdominal (AAA): Apenas 1 em cada 3 casos de AAA é diagnosticado antes do rompimento AAA sintomático está sujeito a risco elevado de rompimento A incidência de AAA triplicou nos últimos 30 anos O AAA é a décima causa de morte em homens > 55 anos nos EUA 25% dos casos de AAA se acompanham de DAOP Clinician Reviews (9): 58-64

31 Implicações do aneurisma de aorta abdominal (AAA): O AAA não tem sido diagnosticado na prática A principal razão é sua não inclusão no diagnóstico diferencial A incidência de AAA aumenta com a idade e é 4 vezes maior no sexo masculino DAC e DAOP dobram o risco de AAA Risco de IAM e de morte por DAC é elevado Clinician Reviews (9): 58-64

32 Patients Surviving witrout rupture (%) Doença Arterosclerótica não Coronária Risco de rompimento do AAA cm cm >5.5 cm Months withiut Rupture from Frist Measu rement of Aneurysm Risk of Rupture of Aneurysm According to the Frist Measured Aortic Diameter. The analysis is based on informati on from 1792 men and 465 women with Abdominal aortic aneurysms. N Eng J Med 2003; 348:

33 Prognóstico do AAA Em média o AAA cresce 0,2 cm por ano; Somente 10% a 15% dos pacientes sobrevivem à ruptura do AAA Maior diâmetro inicial, tabagismo atual, seguimento inadequado e maior pressão de pulso aceleram expansão do AAA Risco anual de ruptura: Diâmetro entre 5 e 6 cm: 5% a 10%; 7 cm: 20% Mortalidade cirúrgica do AAA roto: 50% (cirurgia eletiva: 4,5%) Sexo feminino é fator de risco para ruptura (4X) N Eng J Med 2003; 348: ; Clinician Reviews (9): 58-64

34 Modalidades de tratamento do AAA Colocação de prótese por técnica endovascular Cirurgia convencional Controle dos fatores de risco e de co-morbidades AINH e esteróides podem acelerar expansão e devem ser evitados na fase inflamatória do AAA N Eng J Med 2003; 348: ; Clinician Reviews (9): 58-64

35 Avaliação Não-Invasiva da Aorta Aorta Torácica Artérias Renais Stent Aneurisma Extravasamento Artérias Ilíacas

36 Implicações do aneurisma de aorta abdominal (AAA): O aneurisma é definido pelo aumento de pelo menos 50% do diâmetro do vaso O aneurisma parece resultar de um processo Inflamatório com dilatação e deposição de placa Em 20% dos casos a primeira manifestação do AAA é a ruptura aguda A mortalidade da cirurgia de emergência do AAA é da ordem de 50% N Eng J Med 2003; 348: ; Clinician review 11(9): 58-64

37 Implicações do aneurisma de aorta abdominal (AAA): 75% dos casos de AAA são assintomáticos O AAA normalmente tem localização infra-renal A eventual presença de hematúria simula litíase renal Massa abdominal pulsátil é observada em < 50% dos casos; sopro abdominal é mais comum N Eng J Med 2003; 348: ; Clinician review 11(9): 58-64

38 Doença das Artérias Renais

39 Angiografia Não-Invasiva Artérias Renais N = 60 Pacientes Normal Angio %DS RNM

40 Ressonância de Artérias Renais

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42 Renal artery stenosis (%) All (n=152) >60% (n=51) 40-60% (n=45) 3-vessel 2-vessel 1-vessel no CAD <40% (n=56) Patients (No.) Figure 1. Ordinate shows patients with renal artery stenosis in terms of severity (<40%, 40% to 60%, >60%). Abscissa shows numbers of patients. In each group, patients, pacients are separated in terms of severity of their CAD. Severity of CAD was equally distributed in each group and in the population as a whole. Threevessel CAD was the most common (*p. <0.05).

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44 Aterosclerose generalizada

45 Oclusão Aorta Abdominal Artérias Ilíacas Oclusão Colaterais Oclusão Artérias Femorais Colaterais Artérias Poplíteas Colaterais Artérias das Pernas Ressonância

46 Aterosclerose generalizada Pacientes com AVC ou AIT têm em geral aterosclerose em múltiplos territórios Pacientes com AVC ou AIT têm risco mais elevado de sofrer IAM DAC predispõe a doença cerebrovascular 25% dos pacientes com AAA desenvolvem DAOP 60% dos pacientes com DAOP desenvolvem DAC ou DA carotídea 40% dos pacientes com DAC desenvolvem DAOP Circulation 2001; 103:

47 SCA com DANC coexistente (estudo OPUS TIMI 16) n=10281 Paciente mais idoso Com mais fatores de risco Mais história prévia de DAC Maior frequência de envolvimento multiarterial Maior frequência de AI que de IAM com supra de ST Maior frequência de DAC mais grave Am Heart J 2003; 145:

48 SCA com DANC coexistente (estudo OPUS TIMI 16) n=10281 Evolução em 10 meses 2X maior risco de morte ou reinfarto 50% maior risco de morte, reinfarto ou angina com internação Maior risco de AIT ou AVC 45% maior prevalência de hipercolesterolemia Tratamento menos agressivo nessa população em parte explica evolução pior Am Heart J 2003; 145:

49 Kaplan-Meier Percentage Doença Arterosclerótica não Coronária Mortalidade em 10 meses em função da presença de DANC 8 Logrank test p= Prior EVD No EVD Time (days) Tem-month mortality rate in patients with EVD and patients without EVD.

50 Kaplan-Meier Percentage Doença Arterosclerótica não Coronária Eventos CV em 10 meses em função da presença de DANC Logrank test p= Prior EVD No EVD Time (days) Tem-month composite events in patients with EVD and patients without EVD.

51 DC (10/kP) DC (10/kP) DC (10/kP) DC (10/kP) Doença Arterosclerótica não Coronária Avaliação de Placas da Aorta P< Quartile of common carotid intimamedia thickness P<0.001 no mild moderate severe p=0.08 No Yes Peripheral arterial disease p=0.006 no mild moderate severe Mean DC per quartile of common carotid intima-media thickess and per category of presence Of peripheral arterial disease, pleques inthe aorta, adjusted for age, sex, MAP, and heart rate in elderly subjects of the Rotterdam Study. Bars indicate 95% Ct, probability value indicate P for trend, except for peripheral arterial disease, in which the P-value indicates P for difference Between the groups. Plaques the carotid artery Plaques in the aorta Association Between Arterial Stiffness and Atherosclerosis The Rotterdam Study