Aneurisma da Aorta Abdominal. Marcone Lima Sobreira Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
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- Luiz Fernando Beretta Correia
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1 Marcone Lima Sobreira Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP 1
2 Introdução 1948 : Rea - uso do celofane 1949 : Nissen (Rea) - Albert Einstein 1951 : Dubost - 1º cirurgia de AAA com enxerto 1952 : DeBakey e Cooley - publicação de casos 1964 : Coutinho - 1º correção de AAA -Brasil 2
3 Definição Dilatação localizada e permanente de uma artéria Aumentado em 50 % seu diâmetro normal. Artéria Proximal : referência Aorta: 3 cm (Sociedade Americana de Cirurgia Vascular 1991) 3
4 Tipos Isolados ou múltiplos Verdadeiros ou falsos Saculares, fusiformes ou dissecantes 4
5 Incidência Doença Vascular freqüente Maior nas últimas décadas : expectativa de vida, diagnóstico Mais freqüente em homens numa relação de 6:1, aumentando a partir da 5ª década Mulher : aumenta a partir da 7ª década 5
6 6 SCHERMERHORN ML & CRONENWETT JL. Abdominal Aortic Aneurysms. In: Rutherford RB. Vascular Surgery 6º ed, V. 2, p
7 Incidência 15ª causa de morte nos EUA 6 % da população acima de 65 anos - EUA 2% de todas as mortes em homens acima de 60 anos - Inglaterra e País de Gales 10ª causa de morte no Canadá 5 % da população masculina acima de 55 anos - Brasil 7
8 Incidência Porção infra-renal da aorta AAA Infra-renal: é 7 vezes mais freqüente que na aorta torácica Associado: artérias ilíacas, poplítea e femoral 8
9 Importância Aumento da incidência em população mais idosa Alta mortalidade: rotura Gravidade : ruptura - 50% da mortalidade cirúrgica 50 milhões de dólares e 2000 vidas salvas pela cirurgia eletiva Custo médio do AAA roto: U$S ,00. 9
10 Fatores de risco Idade, sexo História familiar prévia Hipertensão DPOC Diabetes Mellitus Malignidade Multiparidade Uso de drogas intravenosas Imunodeficiência Pancreatite alcoólica 10
11 Tabagismo (5,1) Fatores de risco História familiar prévia (1,9) Idade (1,7) Doença Coronariana (1,5) Hiperclesterolemia (1,4) DPOC (1,2) Altura (1,2) ( ) Risco relativo Rastreamento US AAA 4cm SCHERMERHORN ML & CRONENWETT JL. Abdominal Aortic Aneurysms. 11 In: Rutherford RB. Vascular Surgery 6º ed, V. 2, p
12 Prevalência de AAA Referência Leopold et al, 1972 Khron et al,1992 Smith et al,1993 US- Critério Diagnóstico Prevalência (%) Geral Homem Mulher 3 cm 3, ,9 cm - 8,2-2,9 cm - 8,4 - Collin, cm - 4,4 - Referência Pleumeekers et al, 1995 Hodara et al, 1995 Mattes et al,1997 US- Critério Diagnóstico Prevalência (%) Geral Homem Mulher 3,5 cm 2,1 4,1 0,7-3, cm - 7,0 - Boll et al, cm - 8,1 - Referência Ishikawa et al,2001 Vourcouri et al, 2001 US- Critério Diagnóstico Prevalência (%) Geral Homem Mulher > 1,5 Aorta nl 0,4 0,9 0,03 > 3 cm - 8,0 - Referência US- Critério Diagnóstico Prevalência (%) Geral Homem Mulher Molnar et al, cm 1,7 3,1 0,4 Bonamigo & Siqueira 2003 > 3 cm - 1,7 - Barros et al, cm 2,5 1,8 0,7 Ashton et al, cm - 4,9 - Mello & Rollo ,1 cm - 4,6-12
13 Prevalência de AAA Parentes - 1º Grau Referência Bengtsson et al,1989 Barbosa et al,1995 US- Critério Prevalência (%) Diagnóstico Geral Homem Mulher - 14,9 29,0 6,0-4,9 25,0 4,6 13
14 Etiologia e Etiopatogenia Teoria Biomecânica Teoria Proteolítica Teoria Genética Outras: metais (cobre), infecção, trauma, desordens do tecido consjuntivo, arterites 14
15 Etiologia e Etiopatogenia Teoria Biomecânica Aorta infra-renal Afilamento gradual de sua luz Mais rígida que a torácica Mais sujeita à influência das ondas de reflexão 15
16 Etiologia e Etiopatogenia Teoria Biomecânica Aorta infra-renal Menor número de lamelas elásticas na camada média Irrigação inadequada pela vasavasorum 16
17 Etiologia e Etiopatogenia Teoria Biomecânica Aorta infra-renal Aterosclerose: compromete a nutrição da parede do vaso Lei de Laplace : T = P x r / e 17
18 Etiologia e Etiopatogenia Teoria Proteolítica Balanço entre proteólise e antiproteólise (metaloproteinases, serino-proteases) 18
19 Etiologia e Etiopatogenia Teoria Genética Predisposição familiar Fatores genéticos e ambientais Aneurisma familiar : incidência quase 12 vezes maior nos parentes de 1º grau Taxa de rotura : cerca de 4 vezes maior ( feminino) 19
20 Etiologia e Etiopatogenia Teoria dos Metais Relação entre os distúrbios do metabolismo do cobre e os aneurismas 20
21 Evolução Assintomático : 3/4 dos pacientes Sintomático : - em expansão - inflamatório: 5% dos aneurismas - complicação: embolização distal Rotura - fatores de risco e morte 21
22 Quadro Clínico Assintomáticos : achado ocasional em US Sintomáticos : dor abdominal vaga, coração na barriga, dor forte (expansão) Outras complicações : embolias,erosão de vértebras e compressões de vias digestivas e urinárias. 22
23 ROTURA Quadro Clínico Dor forte Irrad. lombar Rotura Peritôneo livre alta mortalidade Hematoma contido cirurgia Choque Massa pulsátil 23
24 Clínico Sintomático Diagnóstico Exame físico Clínico diâmetro 5 cm 24
25 Diagnóstico - Exames Complementares Raio x US TC Arteriografia RNM 2/3 dos pacientes operados na rotura : sem 25 diagnóstico
26 Diagnóstico Exames Complementares Raio X Simples abdômen ou de coluna lombar: AAA calcificado 26
27 Diagnóstico - Imagem: US : não invasivo, acurado e barato 27
28 Diagnóstico - Imagem: Arteriografia 28
29 Diagnóstico Exames Complementares Arteriografia : estudar vasos anômalos - rins em ferradura - saídas das renais 29
30 Diagnóstico Exames Complementares TC : melhor definição de imagens 30
31 Diagnóstico Exames Complementares RNM : diversos planos (próteses metálicas,claustrofobia,custo) 31
32 Patologias associadas Colelitíase Nódulos hepáticos - benignos ou malignos Neoplasia intra abdominal 32
33 Patologias associadas Fístulas - aorto entérica e aorto cava Rim em ferradura 33
34 Assintomático Tratamento - Aneurisma < 5,5 cm / controle US seriado - Aneurisma > 5,5 cm / cirurgia eletiva ou endovascular Sintomático - Cirurgia aberta ou endovascular Roto - Cirurgia de emergência aberta ou endovascular 34
35 Tratamento Assintomático Diâmetro X Risco de ruptura por ano < 4cm 0% 4 4,9cm - 1% 5 5.9cm - 11% 6 6,9cm 26% 7 7,9cm 20 a 40% > 8cm 30 a 50% Reed WL, et al. Arch Intern Med 1997;157:2064. JVS 2003;37:
36 Tratamento Assintomático - Aneurisma < 5,5 cm / controle US seriado Se o diâmetro aumentar 0,5 cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano cirurgia eletiva ou tramento endovascular 36
37 UK Small Aneurysm Trial Paticipantes. Lancet 1998; 352:164937
38 Lederle FA et al. N Engl J Med 2002;346:
39 Tratamento Assintomático - Risco de ruptura (aneurisma > 5,5 cm) - Risco cirúrgico Idade Comorbidades - Expectativa e Qualidade de vida - Escolha do paciente 39
40 Sintomático Tratamento - Cirurgia eletiva ou de urgência ou endovascular Aneurisma em expansão Aneurisma inflamatório Roto tamponado 40
41 41
42 42
43 Cirurgia Convencional: 1. Tempo de clampeamento: minutos 2. Tempo de internação hospitalar 3. Perda sanguínea 4. Taxa de mortalidade em 30 dias: 3,8 8,2%* 5. Durabilidade da prótese: anos * Blankenstein JD et al. Br J Surg 1998; 85:
44 Endopróteses: Malha metálica (nitinol ou aço inoxidável); Tecido sintético: PTFE ou Dacron. 44
45 Vedação - Diferentes Conceitos vs. Revestimento da endoprótese independente do stent, conectado apenas nas extremidades proximal e distal Revestimento das endopróteses conectados por completo nos stents
46 ActiveSeal com STRATA
47 47
48 Técnica: Acesso femoral; Arteriografia intraoperatória; Posicionamento da endoprótese; Liberação da endoprótese e extensões; Arteriorrafia e aortografia controle. 48
49 49
50 Tratamento Endovascular Complicações Precoces Sistemicas Cardíacas Pulmonares Renais Locais (Vasculares) - Lesões em aa. femorais e ilíacas - Embolização distal ou visceral - Hematoma e linforragia 50
51 Tratamento Endovascular Complicações - Locais Estudo EUROESTAR 4242 Pacientes tratados Sangramento, hematoma, trombose arterial e embolismo 6,5% Conversão para cirurgia 0,8% Mortalidade 30 dias 1,7% Euroestar Data RegitryCentre Agosto
52 Endoleaks ou vazamentos: - Pode ser precoce ou tardio; - Taxa de 15 a 30% em 30 dias; - Taxa de 12 a 24% em 01 ano; - Causas: indicação, técnica e material 52
53 Tipo I Falha na vedação Proximal ou Distal Tipo II Fluxo retrógrado por ramos colaterais (Mesentérica Inferior, Lombares) Tipo III Falha na prótese ou nas suas conexões Tipo IV Leak através do enxerto ou porosidade 53
54 Tipo I Tipo II 54
55 Tipo III: 55
56 Tratamento Endovascular Complicação Tardia V Endotensão Etiologia desconhecida Sem evidência clara de persistência de fluxo; Tratamento: CONTROVERSO: CONSERVADOR (ASSINTOMÁTICO) CONVERSÃO IMEDIATA 56
57 Tratamento Endovascular Complicações - Locais Estudo EUROESTAR 4242 Pacientes tratados Vazamentos (Endoleaks) Tipo 1 4,4% Tipo 2 9,0% Tipo 3 2,4% Euroestar Data RegitryCentre Agosto
58 Tratamento Endovascular: - Vantagens: 1. Ausência de laparotomia 2. Sem necessidade de clampeamento aórtico 3. Tempo de procedimento 4. Menor perda sanguínea 5. Durabilidade da prótese -? 58
59 - Desvantagens: Tratamento Endovascular 1. Custo elevado 2. Curva de aprendizado 3. Durabilidade do material 4. Complicações desconhecidas 59
60 Avaliação pré-operatória: Estudo criterioso da anatomia: TC multi-slice Angiografia com subtração digital Angioressonância 60
61 TC Presença de trombos e cálcio Diâmetro Aórtico Comprimento do colo proximal Diâmetro máximo do Aneurisma Diâmetros e comprimentos ilíacos (zona para vedação CT Medidas necessárias:) 61
62 62
63 63
64 ANEURISMA INFLAMATÓRIO: Dor abdominal ou lombar. Perda de peso/anorexia Elevação de VHS Elevação de PCR TC: Aneurisma de paredes espessas SINAL DE MANTEL 64
65 65
66 Tratamento Endovascular ANGIOGRAFIA Angulação máxima do colo proximal (AP e LAT) Comprimento justa renal até ilícacas internas Estado das vias de acesso com relação a tortuosidade, calcificação e trombos. 66
67 Tratamento Endovascular Diâmetro do aneurisma Extensão do aneurisma Relação com bifurcação aórtica Relação com bifurcação ilíaca Angulação. 67
68 COLO PROXIMAL COLO DISTAL 68
69 Angulação aórtica (> 60 graus) Comprimento do colo proximal (< 15 mm) Formato e morfologia do colo proximal Formato cônico inverso Presença de calcificação e irregularidade aórtica Presença de trombo Cônico inverso Curto Angulado Calcificação
70 - Limitações: Tratamento Endovascular 1. Colo muito pequeno ou muito largo: < 18mm ou >29mm 2. Colo muito curto: < 15mm 3. Colo de formato cônico: fixação ruim 4. Angulação > 65 graus 5. Presença de trombos no colo proximal 6. Calcificação em mais de 2/3 do colo proximal 7. Tortuosidade excessiva das vias de acesso: AIE 8. Calibre reduzido das vias de acesso 70
71 - Limitações: Tratamento Endovascular 1. Colo muito pequeno ou muito largo: < 18mm ou >29mm 2. Colo muito curto: < 15mm 3. Colo de formato cônico: fixação ruim 4. Angulação > 65 graus 5. Presença de trombos no colo proximal 6. Calcificação em mais de 2/3 do colo proximal 7. Tortuosidade excessiva das vias de acesso: AIE 8. Calibre reduzido das vias de acesso 71
72 Tratamento Endovascular X Cirurgia Resultados imediatos e tardios: A probabilidade de sobrevida com sucesso - com ambas as técnicas - é similar em 03 anos Diferença significativa na sobrevida dos dois grupos, favorável à endovascular Considerar ANATOMIA e COMORBIDADES. 72
73 Obrigado 73
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