TABELA INTERMÉDICA - PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR (B1/C1) Referência: Janeiro / 2012

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1 TAXA DE CADASTRO - R$ 15,00 ( QUINZE REAIS) POR CONTRATO. B1+C1 : Jundiaí, Sorocaba e Regiões. ESTA TABELA PODE SER COMERCIALIZADA SOMENTE NA ÁREA ACIMA DESCRITA. VIGÊNCIA / VENCIMENTO Data de Assinatura (Vigência). 01 à à à à à à 31 Data de Vencimento (Mensalidade). 05 TABELA DE CUSTOS INDIVIDUAL - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INCLUSA* Faixas Etárias MAX 200 MAX 400 MAX à 18 Anos 169,46 194,88 296,55 222,38 311,35 360,07 470,53 19 à 23 Anos 228,78 263,10 400,35 300,22 420,33 486,11 635,23 24 à 28 Anos 267,76 307,93 468,56 351,37 491,95 568,93 743,46 29 à 33 Anos 281,30 323,51 492,26 369,14 516,83 597,71 781,07 34 à 38 Anos 281,30 323,51 492,26 369,14 516,83 597,71 781,07 39 à 43 Anos 281,30 323,51 492,26 369,14 516,83 597,71 781,07 44 à 48 Anos 415,11 477,40 726,42 544,74 762,68 882, ,62 49 à 53 Anos 614,36 706, ,10 806, , , ,88 54 à 58 Anos 786,39 904, , , , , ,55 59 ou Mais 1.016, , , , , , ,88 TABELA DE CUSTOS FAMILIARES - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INCLUSA* ( MÍNIMO DE 02 BENEFICIÁRIOS ) Faixas Etárias MAX 200 MAX 400 MAX à 18 Anos 152,51 175,39 266,90 200,14 280,22 324,06 423,48 19 à 23 Anos 205,89 236,78 360,33 270,20 378,31 437,49 571,71 24 à 28 Anos 240,97 277,12 421,72 316,24 442,77 512,03 669,12 29 à 33 Anos 253,16 291,14 443,05 332,24 465,17 537,93 702,97 34 à 38 Anos 253,16 291,14 443,05 332,24 465,17 537,93 702,97 39 à 43 Anos 253,16 291,14 443,05 332,24 465,17 537,93 702,97 44 à 48 Anos 373,58 429,63 653,80 490,28 686,45 793, ,36 49 à 53 Anos 552,90 635,85 967,62 725, , , ,29 54 à 58 Anos 707,72 813, ,57 928, , , ,19 59 ou Mais 914, , , , , , ,59 ÁREA DE ATUAÇÃO Planos Municípios Barueri, Cabreúva, Caieiras, Cajamar, Campo Limpo Paulista, Carapicuíba, Cotia, Cubatão, Diadema, Guarujá, MAX 200 Guarulhos, Itapeví, Itú, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Mauá, Osasco, Praia Grande, Ribeirão Pires, Santana de Parnaíba, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, São Vicente, Sorocaba, Taboão da Serra, Tatuí, Várzea Paulista, Vinhedo, Votorantim Os Mesmos do Plano Max 200, Mais: Agudos, Aparecida, Apiaí, Araçoiaba da Serra, Assis, Barretos, Batatais, Bauru, Bertioga, Birigui, Boituva, Botucatu, Campos do Jordão, Capão Bonito, Caraguatatuba, Cerqueira César, Cruzeiro, Estrela D'Oeste, Franca, Guará, Guararema, Guaratinguetá, Ibiúna, Iguape, Iperó, Itapecirica da Serra, Itapetininga, Itapeva, Itanhaém, Jales, Jandira, Jaú, Lorena, Mairinque, Mongaguá, Oswaldo Cruz, Penápolis, Peruíbe, Piedade, Porto Feliz, Presidente Prudente, Registro, Salesópolis, Salto, Santa Isabel, São João da Boa Vista, São Roque, São Sebastião, Serra Negra, Ubatuba, Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itaquaquecetuba, Itatiba, Mogi das Cruzes, Rio Grande da Serra, Salto de Pirapora, Suzano. Os Mesmos do Plano Max 300, Mais: Amparo, Atibaia, Itapira, Itatiba, Mogi Mirim, Bragança Paulista. MAX 400 Os Mesmos do Plano Max 350, Mais: Embu Guaçu, Mairiporã, Indaiatuba. CARÊNCIAS Individual / Familiar Rede Própria Rede Credenciada Item 1 (Urgência e Emergência). 24 Horas 24 Horas Item 2 e 3 (Consultas e Exames Laboratoriais Simples). 15 Dias 30 Dias Item 4-a (Procedimentos Simples e Terapêuticos Ambulatoriais). 70 Dias 120 Dias Item 4-b (Exames Especiais). 120 Dias 120 Dias Item 4-c (Internações - Exceto, as Relacionadas no Item 5). 180 Dias 180 Dias Item 5 (Partos a Termo). 300 Dias 300 Dias Procedimentos Odontológicos. Cobertura Parcial Temporária. 720 Dias 720 Dias

2 APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS Item 1 (Urgência e Emergência). Item 2 e 3 (Consultas e Exames Laboratoriais Simples). Item 4-a (Procedimentos Simples e Terapêuticos Ambulatoriais). Item 4-b (Exames Especiais). Item 4-c (Internações - Exceto, as Relacionadas no Item 5). Item 5 (Partos a Termo). Procedimentos Odontológicos. Cobertura Parcial Temporária. 720 Dias 720 Dias REGRAS DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS PARA BENEFICIÁRIOS DE PLANO PESSOA FÍSICA * Mínimo de 06 (Seis) Meses com a Congênere Anterior. * Cópia do Contrato Celebrado Com a Operadora Anterior; ou * Cópia do Cartão de Identificação da Congênere, Desde Que Contenha a Data de Início de Vigência ou a Data da 1ª (Primeira) Carência; * Cópia dos 02 (Dois) Últimos Comprovantes de Pagamento Com a Operadora Anterior, Com Inadimplência de Até 60 (Sessenta) Dias. PARA BENEFICIÁRIOS DE PLANO EMPRESARIAL / ADESÃO * Mínimo de 06 (Seis) Meses com a Congênere Anterior. * Carta Original da Empresa em que Trabalha(ou), Com o Período de Permanência no Contrato da Congênere Anterior; * Cópia do Cartão de Identificação da Congênere, Desde Que Contenha a Data de Início de Vigência ou a Data da 1ª (Primeira) Carência; ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO A Entrega da Documentação Deverá Ocorrer, Obrigatoriamente, no Momento da Contratação do Plano da Intermédica e Encaminhada com a Proposta de Adesão Pessoa Física. A Intermédica Reserva-se o Direito de Analisar a Documentação Encaminhada e, Caso Não Sejam Cumpridas as Condições Estabelecidas os Prazos de Carência Não Serão Reduzidos, Permanecendo os Prazos do Contrato. O Prazo para Entrega do Contrato de Adesão e Toda Documentação, Junto a Intermédica, são de 48 (Quarenta e Oito) Horas, a Contar a Partir da Data de Adesão do Contrato. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA E OBRIGATÓRIA - HAVENDO OU NÃO APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS As Documentações Abaixo Solicitadas, São Obrigatórias e por Beneficiário: * Cópia do RG; * Cópia do CPF; * Cópia da Certidão de Nascimento (Em Casos de Recém Nascidos); * Cópia da Certidão de Casamento (Em Casos de Contrato Familiar, para Marido e Esposa); * Cópia do Comprovante de Residência (Em Casos de Contrato Familiar, Somente do Titular do Contrato); * Carta de Convívio Marital / União Estável, Autenticada, Com Firma Reconhecida (Devendo Ter a Assinatura do Casal) e Carimbada em Cartório (Em Caso de Contrato Familiar, para Companheiro). MAX ODONTO - ATENDIMENTO NACIONAL O Beneficiário Intermédica Terá Direito ao Plano Max Premium I Através de Franquia, ao Contratar um dos Planos da Tabela de Custos por Faixas Etárias Apresentada Acima. * Ampla Rede de Dentistas e Clínicas Credenciadas. * Mais de (Sete Mil e Oitocentos) Pontos de Atendimento. * Qualificada Ccom ISSO 9001 Desde 2000; * Central de Atendimento 24 Horas: > > TPDA: (Telefone Exclusivo para Deficientes Auditivo e de Fala). ESPECIALIDADES Diagnóstico, Urgência e Emergência, Radiologia, Prevenção, Dentística (Tratamento da Cárie), Periodontia (Tratamento da Gengiva), Endodontia (Tratamento de Canal), Cirurgia e Odontopediatria. BENEFÍCIO ORTODÔNTICO Aparelho Ortodôntico Fixo ou Móvel Sem Custo (Não Incluir Documentação e Nem a Manutenção). Individual / Familiar Rede Própria Rede Credenciada 24 Horas 24 Horas 15 Dias 15 Dias 30 Dias 60 Dias 180 Dias 180 Dias 300 Dias 300 Dias POR QUE ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA? Muitas Doenças são Causadas por Problemas de Origem Bucal e são Conhecidas como Doenças Sistêmicas (Qualquer Doença do Organismo que Tenha Sido Originada na Boca). A Falta de um Tratamento Ortodôntico (Utilização de Aparelho para Correção dos Dentes) Adequado, Por Exemplo, Pode Causar Fortes Dores de Cabeça. A Perda de Um ou Mais Dentes Pode Ocasionar Problemas Gástricos e um Sangramento Gengival, Pode Levar o Paciente a Uma Endocardite Bacteriana, Uma Grave Doença Cardíaca que Pode Levar à Morte. Além de Evitar Problemas Graves de Saúde, uma Boa Saúde Bucal Leva a Auto-Estima e Qualidade de Vida. Muitas Doenças Sistêmicas Também Podem ser Diagnosticadas Precocemente Durante uma Consulta ao Dentista, Pois Há Manifestações Bucais de Muitas Delas.

3 MAX ODONTO - ATENDIMENTO NACIONAL ( CONTINUAÇÃO ) O QUE É A FRANQUIA? Franquia é um Pequeno Valor Estabelecido em Contrato com que o Beneficiário Colabora para uma Parte do Tratamento que foi Realizado. Esse Valor é Pago Diretamente ao Dentista. CARÊNCIAS ODONTOLÓGICAS Prazo 24 Horas Urgências. 90 Dias Demais Procedimentos. ALGUNS EXEMPLOS DE FRANQUIA Profilaxia (Limpeza dos Dentes). Restauração (Obturação Simples). Extração (Simples). Tratamento de Canal (Simples). Consultas e Atendimentos de Urgência / Emergência SEM CUSTO. REDE PRÓPRIA SÃO PAULO - SP R$ 3,50 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 33,00 Ipiranga, Itaquera, Lapa II, Limão, Mulher Pacaembu, Penha, Pompéia, Qualivida, São Miguel I, São Miguel II, São João, Santa Cecília, Tatuapé, Zona Norte, I, II. ABC PAULISTA Mauá, Ribeirão Pires, São Bernardo I, São Bernardo II, São Bernardo III, São Caetano, Santo André. GRANDE SÃO PAULO Alphaville, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Guarulhos, Itapevi, Mogi das Cruzes, Osasco I, Osasco II, Osasco III (Em Breve), Taboão. BAIXADA SANTISTA FG - Cubatão, FG - Guarujá, FG - Santos, FG - São Vicente. RESUMO DE REDE CREDENCIADA MAX 200 Zona Norte Centro Zona Oeste Zona Leste Fundação Oswaldo Ramos (H), Prontoftalmo Assist. Oftalmo. (PS 24h OFT.), Hosp Santa Marina (PS 18 às 08h/H). Hosp e Mat Nossa Sra. do CHP Complexo Hospitalar Rosário (MT/PS 24h/H), Paulista (PS 18 às 08h - Hosp João Evangelista Adulto/H), Hosp Santa Cecília (H), Unid. Oftalmológica de (PS Santana (PS 24h OFT). Hosp Albert Sabin (MT/PS 18 às Hosp Aviccena (PS 18 às Santo André São Bernardo do Campo Hosp e Mat Bartira (MT/PS 18 às Hosp e Mat Assunção (MT), Hosp São Bernardo (H), P.S. Intermédica ABC (PS 24h). Barueri Guarujá Osasco Santos Hosp Barueri (PS Soc. Santamarense Benef. Do Guarujá (PS Hosp e Mat Renascença (MT/PS Hosp São Lucas de Santos (MT). Baixada Santista Sorocaba Jundiaí Itupeva Hosp Paulo Sacramento (MT/PS Hosp Psiquiátrico Itupeva - EPP Hosp Frei Galvão (PS Hosp Modelo (MT/PS (H/PSIC). Vinhedo Cabreúva Itú Santa Casa de Misericórdia de Cabreúva Sociedade Beneficente São Camilo (MT/PS Irmandade da Santa Casa de Vinhedo (URG). (MT/PS Zona Norte Zona Oeste Zona Leste Hosp D. Antonio de Alvarenga (MT/PS 18 as 08h/URG), Hosp e Mat Nossa Senhora de Lourdes (H), Casa de Saúde Santa Rita (H), Hosp e Mat Santa Marina (MT), Hosp Sepaco (MT/H). Hosp Vera Cruz (H), IPASS - Hosp Presidente (PS 18 às 08h/H). Previna Diag. Méd. - Plena Saúde (PS 24h). Hosp e Mat São Miguel (MT/PS 18 as 8h/URG), Mat do Brás (MT/PS 18 as 8h/URG), CEMA Hosp Especializado Oftalmo e Otorrino (PS 24h PFT/OT), Hosp Central de Guaianazes (MT), Hosp e Mat 08 de Maio (H). Santo André Diadema Ribeirão Pires Sociedade Port. Benef. de Santo André (MT/H). Hosp São Lucas (MT/PS Hosp Ribeirão Pires (MT/PS 18 às

4 Carapicuíba RESUMO DE REDE CREDENCIADA ( CONTINUAÇÃO ) Ferraz de Vasconcelos Francisco Morato Guararema Guarujá Hosp Alpha Med (MT/PS 18 às Clín. Santo Antônio de Prest. de Serv. Méd. e Odont. (MT/PS CEAM Centro de Assist. Médica Morato (P.A.). Santa Casa de Soc. Santamarense Benef. do Misericórdia de Guararema Guarujá (MT/PS (MT/PS Praia Grande Salesópolis Santa Isabel Santos Taboão da Serra Casa de Saúde Santos (PS 24h), Santa Casa de Miser. Frederico Ozanan (MT/PS Irm. da Santa Casa de Miser. Santa Isabel (MT/PS Casa de Saúde Santos (MT), Hosp Lucas de Santos (MT/PS Semear Gestão de Serviços (MT/PS 18 às Salto de Pirapora Hosp Irmandade da Santa Casa de Pirapora (MT/PS Boituva Hosp São Luiz (MT/PS Piedade Itapetininga Itú Santa Casa de Misericórdia de Piedade (MT/PS Hosp e Mat Santa Marina (MT/PS 18 às 08h/H). Porto Feliz Irm. da Santa Casa de Miser. de Porto Feliz (MT/PS24 h/h). Sistema de Assist. Social e Saúde SAS (MT/PS São Roque Irmandade da Santa Casa de São Roque (MT/PS Vinhedo Irmandade da Santa Casa de Vinhedo (MT/PS 18 às Sociedade Beneficente São Camilo (MT/PS Amparo Atibaia Bragança Paulista Santa Casa Anna Cintra (MT/PS Hosp e Mat Albert Sabin (MT/PS 24h/H), Hosp Novo Atibaia (MT/PS Casa de Nossa Senhora da Paz (MT/PS Itapira Itatiba Louveira Fundação Espírita Américo Bairral (H). Santa Casa de Misericórdia de Itatiba (MT/PS Irmandade Santa Casa de Louveira (MT/PS 18 às 18 às MAX 400 Zona Norte Zona Oeste Zona Leste Hosp Santa Joana (MT), Hosp Paulista (H), Hosp Santa Cruz (H), Hosp e Mat Nossa Senhora de Lourdes (MT/PS 24h/H), Clínica Inf. do Ipiranga - Hosp Dom Antônio de Alvarenga (MT/PS 24h/H), Hosp Sepaco (MT/PS Hosp Nipo Brasileiro (MT/PS 24h/H), Hosp e Mat São Camilo - Santana (MT/PS 24h/H), IPASS - Hosp Presidente (PS Hosp Albert Sabin (MT/PS Hosp e Mat São Miguel (MT/PS 24h/URG), Hosp Aviccena (PS MAX 400 Santo André São Bernardo do Campo São Caetano do Sul Hosp e Mat Dr. Christóvão da Gama (MT/PS 24h/H), Hosp e Mat Bartira (MT/PS 24h/URG), Soc. Port. Benef. de Santo André (MT/PS Hosp e Mat Assunção (MT/PS Hosp e Mat Central (MT/Só Adultos/24h/URG Adulto), Hosp Materno Infantil Márcia Braído (MT/ PS 24h INF/ URG Infantil). Diadema Mauá Ribeirão Pires Hosp São Lucas (MT/PS Irm. da Santa Casa Miser. de Mauá (MT/PS Hosp Ribeirão Pires (MT/PS Carapicuíba Guarulhos Mogi das Cruzes Santos Hosp Alpha Med (MT/PS Taboão da Serra Congregação das Filhas de Nossa Senhora Stella Maris (MT/PS 24h/URG), Hosp Carlos Chagas (MT/PS Casa de Saúde e Mat Santana (MT/PS Amparo Casa de Saúde Santos (PS Louveira Semear Gestão de Serviços (MT/PS Beneficência Portuguesa de Amparo (MT/PS MAX 400 Irmandade Santa casa de Louveira (MT/PS Centro Hosp Santa Catarina (PS INCOR - Fundação Zerbini (H), Soc. Hosp Samaritano (H).

5 H MT P.A. PS 24h PS LABORATÓRIOS Max 200 Presecor, Biotox, Nasa, Cuore, Mello, Pathos, SAE Serv., Assad Laboratório, Maximagem, Sion Medicina, Slab Servs. Laboratório, Cin Med, Lab Modelo, Biocenter. Max 300 / 350 Lab Bioquímico, Ceaap, Krusem Medicina, Lamac Max 400 / 400 plus Campana, Lavoisier. LEGENDAS Hospital Eletivo. Maternidade. Pronto Atendimento (De Segunda-Feira à Sexta-Feira das 08hs às 18hs). Pronto Socorro (Atendimento 24 Horas Todos os Dias Pronto Socorro (De Segunda-Feira à Sexta-Feira das 18hs às 08hs) / (Sábados, Domingos e Feriados Atendimento 24hs). ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.