TABELA DE 02 A 29 Vidas/Beneficiários. TABELA DE 30 A 99 Vidas/Beneficiários

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1 INTEREDICA - AIO Taxa de Inscrição: R$ 50,00 por Contrato - SE COPARTICIPAÇÃO - Área de Atuação (D3) - (São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região) TABELA DE 02 A 29 Vidas/Beneficiários Planos AX 250 AX 300 AX 300 Plus AX 350 AX 350 PLUS AX 400 AX 400 PLUS Acomodação Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Enfer. Apto. 00 a 18 anos 70,55 78,13 100,03 82,95 104,91 120,77 158,58 19 a 23 anos 91,94 101,82 130,36 108,10 136,72 157,38 206,66 24 a 28 anos 112,94 125,07 160,13 132,79 167,94 193,32 253,86 29 a 33 anos 118,00 130,68 167,31 138,74 175,47 201,99 265,25 34 a 38 anos 121,94 135,04 172,89 143,37 181,33 208,73 274,10 39 a 43 anos 128,45 142,25 182,12 151,02 191,00 219,87 288,72 44 a 48 anos 172,82 191,39 245,03 203,19 256,99 295,82 388,46 49 a 53 anos 205,96 228,09 292,02 242,16 306,27 352,56 462,96 54 a 58 anos 270,66 299,74 383,75 318,22 402,47 463,30 608,38 + de 59 anos 423,30 468,79 600,18 497,69 629,46 724,59 951,49 SE COPARTICIPAÇÃO - Área de Atuação (D3) - (São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Soracaba e região) TABELA DE 30 A 99 Vidas/Beneficiários Planos AX 250 AX 300 AX 300 Plus AX 350 AX 350 Plus AX 400 AX 400 Plus Acomodação Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Enfer. Apto. 00 a 18 anos 69,78 77,28 98,93 82,04 103,76 119,44 156,85 19 a 23 anos 90,93 100,71 128,93 106,92 135,22 155,66 204,40 24 a 28 anos 111,70 123,71 158,37 131,33 166,10 191,21 251,08 29 a 33 anos 116,71 129,25 165,47 137,22 173,55 199,78 262,34 34 a 38 anos 120,60 133,57 170,99 141,80 179,33 206,45 271,09 39 a 43 anos 127,04 140,69 180,12 149,37 188,91 217,46 285,56 44 a 48 anos 170,93 189,30 242,34 200,97 254,16 292,59 384,20 49 a 53 anos 203,71 225,60 288,82 239,51 302,90 348,70 457,89 54 a 58 anos 267,69 296,46 379,54 314,74 398,05 458,23 601,71 + de 59 anos 418,67 463,66 593,59 492,25 622,54 716,66 941,06 Última Alteração em 09/05/2014

2 INTERÉDICA NÃO POSSUI SISTEA DE REEBOLSO Cobertura odontológica para planos Individual, PE e Adesao ax Premium - com franquia Ampla Rede de Dentistas e Clínicas Credenciadas; ais de pontos de atendimento; Atendimento Nacional; Qualifi cada com ISO 9001 desde 2000; Central de Atendimento 24 horas: TPDA: * Alguns exemplos de franquia**: Profilaxia (limpeza dos dentes) - R$ 3,50 Restauração (obturação simples) - R$ 10,00 Extraçao (simples) - R$ 10,00 Tratamento de canal (simples) - R$ 33,00 Especialidades Diagnóstico, urgência e emêrgencia, radiologia, prevenção, dentística (tratamento da cárie), periodontia (tratamento da gengiva), endodontia (tratamento de canal), cirurgia e odontopediatria. O que é franquia? Franquia é um pequeno valor estabelecido em contrato com que o beneficiário colabora para uma parte do tratamento que foi realizado. Esse valor é pago diretamente ao dentista. Carência 24 horas para urgências e 90 para demais procedimentos. Consultas e Atendimentos de Urgência/Emergência SE CUSTO *Telefone Exclusivo para defi cientes auditivo e de fala. **Veja a tabela completa no site do corretor edicina Preventiva - QUALIVIDA O Programa de edicina Preventiva e Qualidade de Vida põe em prática os verdadeiros conceitos de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças, em que a Intermédica é pioneira desde Todos recebem os cuidados de uma equipe multidisciplinar especializada, que atende de maneira altamente individualizada, centralizando o acompanhamento de determinados agravos de saúde em unidades especiais. A Intermédica, desta forma, contribui para a qualidade de vida das pessoas, a redução do absenteísmo e o aumento de produtividade nas empresas. TABELA CARÊNCIA Grupos 02 a 29 vidas Local de Atendimento Rede Própria Rede Credenciada 30 a 99 vidas - CARÊNCIA ZERO Grupos de carência reduzidas contados a partir da efetiva inclusão do beneficiário no contrato. Item 1 24 horas 24 horas Obs.: Carências reduzidas conforme Aditivo Item 2 e 3 24 horas 30 Item 4a Item 4b Item 4c Item Proced. Odonto Cob. Parc. Temp Grupos de Carências Reduzidas contados a partir da data de vigência do Contrato PE (02 a 29 vidas) Coberturas / Prazos Prazo normal Rede Própria Rede Credenciada Redução Para 06 meses de permanência em plano anterior Rede Própria Rede Credenciada Item 1 (Urgência e Emergência) 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas Item 2 e 3 (Consultas e exames 24 horas horas 24 horas

3 laboratoriais simples) Item 4 A (Procedimentos e terapias ambulatoriais) Item 4 B (Exames e procedimentos especiais) Item 4 C (Internações (exceto, as relacionadas no Item 5) Item 5 (Partos a termo) Cobertura Odontológica Beneficiários: A partir de 2 (dois) beneficiários; Titular, sócio e funcionário CLT; Dependentes legais e filhos até 20 anos. Normas para aceitação Documentos da Empresa: Contrato Social (com últimas alterações); Cartão CNPJ; Ficha de ovimentação Cadastral dos Beneficiários. Empresas de 02 a 99 usuários. Obs.: Acima desta quantidade solicite aqui uma cotação personalizada Titular: sócio e funcionários Prestadores de serviço: sem aceitação Não Aceita: Agregados Não Aceita: Igrejas, Sindicatos, Cooperativas, Associações e Licitações Estagiários: Aceito desde que tenha 17 anos (Com Contrato de enor Aprendiz) Dependentes: cônjuge, companheiro, filhos (as) dependentes solteiro (a) serão aceitos até 30 (trinta) anos de idade Usuários: funcionários/sócios + dependentes (cônjuge e filhos) - Comprovação de Vínculo Empregatício Poderá comprovar vinculo empregatício com a apresentação dos seguintes documentos: Sócios: (Requerimento de Empresarial ou Contrato Social Certificado de icroempreendedor-ei) Funcionários: (Incluso na Relação de FGTS ou Cópia da Carteira de Trabalho ou outra comprovação de vinculo, desde que, seja reconhecida e aprovada pelo Intermédica). VIGÊNCIAS Data da Proposta Vigência Vencimentos 1 a 4 5 a 9 10 a a a a A data prevista para aprovação e inicio da vigência do contrato pela Intermédica poderá ser adiada se houver necessidade de esclarecimentos ou informações adicionais relativos a qualquer documentação, declaração de saude etc. Resumo ospitais, aternidades, Pronto Atendimento e Pronto-Socorros de SP - Abrangência D3 AX 250 Prestador Cidade Especialidade CC. Santa Cecília Cruz azul de São Paulo / * osp. e at. Sacrecoeur /

4 osp. Santa Cecília Casa de Saude Santa arcelina Cc Itaquera Cc Penha Cc São iguel Cc Tatuapé osp. e at. São iguel PS * osp. Santa Virginia at. do Braz Cc Zona Norte osp. e at. N S Rosario / * osp. Joío Evangelista (Psiquiatria) osp. Vera Cruz (Psiquiátrico) Ipass - osp. Presidente (Adulto) PS * Unid Oftalmológica De Santana PS Oftalmo Cc Lapa Fundaçío Faculdade De edicina Psiquiatria Infantil osp. Albert Sabin osp. e Ps. Portinari / PS* Previna Diag ed-plena Saude (Urgência) PS* Api Assist Psiquiat Integrada (Psiquiatria) (Psiquiatria) Cc Zona Sul PA* Clin Inf Do Ipiranga-osp Dom Antonio De Alvarenga (Adulto) / PS*

5 Fundaçío Oswaldo Ramos Graac osp. E at. Vidas osp. Santa Cruz Prontoftalmo Assist Oftalmo (Oftalmologia) Cc Diadema SP/ABC Diadema PA* osp. São Lucas SP/ABC Diadema PS Cc auá SP/ABC auá PA* Irm Da Sta. Casa iser De aua-osp Imac Conceiçío (Transplante) (Transplante) / PS* SP/ABC auá PS* Cc Ribeirío Pires SP/ABC Ribeirío Pires PA* osp. Ribeirío Pires SP/ABC Ribeirío Pires PS* Cc Santo Andre SP/ABC Santo Andre PA* osp. E at. Bartira SP/ABC Santo Andre / PS* osp. E at. Assunçío SP/ABC São B. Do Campo Cc São Bernardo SP/ABC São B. Do Campo osp. São Bernardo SP/ABC São B. Do Campo P S Intermedica Abc SP/ABC São B. Do Campo PS Cc São Caetano SP/ABC São C. Do Sul PA osp. E at. Central SP/ABC São C. Do Sul PS osp. aterno Infantil arcia Braido SP/ABC São C. Do Sul / PS Cm Frei Galvío - Guarujá Baixada Santista Guarujá PA* Soc. Santamarense Benef Do Guarujá osp. Sto. Baixada Santista Guarujá PS osp. Frei Galvío Baixada Santista Santos / PS osp. São Lucas De Santos Ltda Baixada Santista Santos Cm Frei Galvío São Vicente Baixada Santista São Vicente PA* osp. Lions Clube De Arujá (Urgência) Grande S. P. Aruja / PS* osp. Barueri - Pronto Socorro Grande S. P. Barueri PS* Cc Caieiras Grande S. P. Caieiras PA* Cc Carapicuíba Grande S. P. Carapicuíba PA* Cc Cotia Grande S. P. Cotia PA* osp. São Francisco Grande S. P. Cotia PS* Clin Sto. Antonio De Prest De Serv. ed. e Odont. Grande S. P. Ceam Ct De Assist ed orato Grande S. P. F. De Vasconcelos Francisco orato Ceam Ct De Assist ed orato Grande S. P. Franco da Rocha / PS* PA* PS*

6 Cc Guarulhos Grande S. P. Guarulhos PA* Congreg das Filhas de N Sra. Stella aris Grande S. P. Guarulhos / PS* osp. Bom Clima (Urgência) Grande S. P. Guarulhos / PS* Cc Itapevi Grande S. P. Itapevi PA* Casa De Saude E at. Santana Grande S. P. ogi das Cruzes PS* osp. e at. ogi Dor Grande S. P. ogi das Cruzes / PS Infantil Cc Osasco II Grande S. P. Osasco PA* osp. e at. Renascença Grande S. P. Osasco * Irmandade da Santa Casa De iser De Suzano Grande S. P. Suzano PS* Irmandade da Santa Casa De iser De Suzano I Grande S. P. Suzano /PS Obstétrico Cc Taboío Da Serra Grande S. P. Taboío da Serra PA* Semear Gestío De Serviços ospitalares Grande S. P. Taboío da Serra ospital Renascença Campinas Campinas Santa Casa De isericórdia De Cabreuva Jundiaí e Cabreuva / PS ospital Psiquiátrico Itupeva Jundiaí e Itupeva (Psiquiatria) ospital Paulo Sacramento Jundiaí e Jundiaí Cc Várzea Paulista Jundiaí e Várzea Paulista PA* Irmandade Da Santa Casa De Vinhedo Jundiaí e Vinhedo / PS Cc Itu Sociedade Beneficente São Camilo osp. Irm da Sta. Casa de is de Salto de Pirapora osp. Psiquiátrico Santa Cruz Sc Ltda ospital odelo Itu Itu PA* Salto de Pirapora Salto de Pirapora (Psiquiatria) Sorocaba Resumo ospitais, aternidades, Pronto Atendimento e Pronto-Socorros de SP - Abrangência D3 AX 300/300 Plus Prestador Cidade Especialidade Cema osp. Espec. Em Oftalmo E Otorrino (Oftal) osp. Aviccena osp. Central De Guaianazes osp. E at. 8 De aio Ltda Ibcc - Inst. Brasileiro De Controle Do Câncer PS (Transplante) Ipass - osp. Presidente (Adulto) / PS *

7 Casa De Saude Santa Rita osp. Santa Paula ospital Sepaco (Endoscopia) osp. Alpha ed. Grande S. P. Carapicuíba / PS* Irm Da Santa Casa iser Santa Isabel Grande S. P. Santa Isabel / PS* Samed Servs De Assist ed. Odont. E ospar Sa Grande S. P. ogi das Cruzes PS Adulto* Santa Casa De iser De Guararema Grande S. P. Guararema / PS* Semear Gestío De Serviços ospitalares Grande S. P. Taboío da Serra / PS* osp. Ribeirío Pires SP/ABC Ribeirío Pires / PS* osp. São Lucas SP/ABC Diadema / PS Irm Da Sta. Casa iser De aua-osp Imac Conceiçío Soc. Port. Benf De Santo Andre- osp. São Pedro SP/ABC auá / PS* SP/ABC Santo Andre / Casa De Saude Santos Baixada Santista Praia Grande PS Casa De Saude Santos Baixada Santista Santos osp. São Lucas De Santos Ltda Baixada Santista Santos / PS Soc. Santamarense Benef Do Guarujá osp. Sto. osp. Beneficente Santa Gertrudes Santa Casa De Valinhos ospital São Luiz Irm Da Sta. Casa De is De Porto Feliz Irmand Da Santa Casa De iser De São Roque Santa Casa De isericórdia De Piedade Baixada Santista Guarujá / PS Cosmópolis Valinhos Boituva Porto Feliz São Roque Piedade AX 350/350 Plus Prestador Cidade Especialidade Congreg das Filhas de N Sra. Stella aris Grande S. P. Guarulhos / PS Casa De Saude E at. Santana Grande S. P. ogi das Cruzes PS Semear Gestío De Servií os ospitalares Grande S. P. Taboío da Serra / PS osp. E at. Bartira SP/ABC Santo Andre / PS osp. aterno Infantil arcia Braido SP/ABC São C. Do Sul / PS Infantil

8 Associaí ío Pro Saude Clinica Ant. Luiz Sayao osp. Bom Samaritano ospital Santa Tereza aternidade De Campinas Araras Araras Artur Nogueira Campinas Campinas (Psiquiatria) Beneficíªncia Portuguesa De Amparo Jundiaí e Amparo / PS Fundaí ío Espírita Américo Bairral Jundiaí e Itapira /PS(Obstétrico) ospital Itatiba Ltda Jundiaí e Itatiba Santa Casa De isericórdia De Itatiba Jundiaí e Itatiba / PS Irmandade Santa Casa De Louveira Jundiaí e Louveira / PS AX 400 Prestador Cidade Especialidade osp. e at. Santa Joana osp. Nove De Julho osp. Aviccena osp. E at. Paranaguá osp. e at. São iguel osp. Santa Virginia Benf Nipo Brasil Sp-osp Nipo Brasileiro osp. e at. São Camilo - Santana osp. Albert Sabin osp. E Ps Portinari Ltda Clin Inf Do Ipiranga-osp Dom Antonio De Alvarenga osp. at. São Luiz - Unidade Itaim osp. Paulista S.P / Norte S.P / Norte S.P / Oeste S.P / Oeste S.P / Sul S.P / Sul PS / PS PS / PS / PS / PS / PS / PS Adulto - Otorrino osp. Alpha ed. G. São Paulo Carapicuíba / PS osp. E at. Nova Vida Ltda G. São Paulo Itapevi

9 osp. E at. Assunção SP/ABC São B. Do campo osp. E at. Central Ltda S.P / ABC São C. Do Sul PS Adulto osp. E at. Doutor Christovão Da Gama S.P / ABC Santo André osp. Ribeirío Pires Ltda S.P / ABC Ribeirío Pires / PS Irm. Da Sta. Casa iser De aua-osp Imac Conceição Soc. Port. Benf De Santo Andre- osp. São Pedro SP/ABC auá / PS SP/ABC Santo Andre = OSPITAL ELETIVO. T = ATERNIDADE. P.A.= PRONTO ATENDIENTO (de Segunda a Sexta feira das 08h00 as 18h00). P.S. 24h = PRONTO SOCORRO (Atendimento 24 horas todos os ). P.S. = PRONTO SOCORRO (de Segunda a Sexta feira das 18h00 as 08h00) / (Sábado, Domingo e Feriado atendimento 24hs.) * Verifi que no orientador médico, as especialidades e procedimentos para as quais cada hospital está habilitado. *Consultar horário de atendimento