O ARRANJO PÚBLICO-PRIVADO NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO. Maria Alicia D. Ugá

Transcrição

1 O ARRANJO PÚBLICO-PRIVADO NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Maria Alicia D. Ugá X Encontro Nacional de Economia da Saúde. Porto Alegre, 2011

2 Os primórdios do sistema de saúde brasileiro se situam no século XVI, com a criação da Santa Casa de Santos. O sistema é progressivamente constituído por hospitais privados sem objetivos de lucro => hospitais de caridade, associados a ordens religiosas, destinados aos pobres, voltados fundamentalmente a ampará-los e retirá-los do ambiente de convívio. Por sua vez, as elites utilizavam os serviços dos médicos cirurgiões e boticários, de formação europeia.

3 Sg. Escorel (2009), em 1808, com a chegada da Corte Portuguesa ao Brasil, foram criadas as primeiras instituições públicas: - A Fisicatura-mor fiscalizava o exercício da medicina - A Provedoria-mor de Saúde garantia a salubridade da Corte (fiscalização de navios) Com a Independência, as ações de saúde pública deixam de ser da Coroa Portuguesa e tratam da Higiene Pública. No s. XIX, o Estado assume algumas atividades de saúde que culminam no início do s. XX com a Polícia Sanitária (controle de doenças).

4 Na era Vargas, projeto de construção nacional voltado para a integração nacional e para a atenção das demandas do operariado urbano. Criação de dois subsistemas: - O subsistema de saúde pública - O subsistema previdenciário - as CAPs (privadas) se transformam nos IAPs (com participação estatal no financiamento e na gestão) Em 1952, o 2º governo Vargas cria o Ministério da Saúde.

5 O setor privado esteve, portanto, sempre presente no sistema de saúde brasileiro. É, entretanto, no regime militar que o Estado passa a fomentar a participação do setor privado no sistema de saúde, de duas formas: - Pelo financiamento público da expansão da rede médico-hospitalar privada, através do FAS - Pelo convênio INPS / Empresa, que favoreceu a criação de empresas de medicina de grupo, que originaram o segmento de planos de saúde privados.

6 O fortalecimento da participação do setor privado no campo da saúde se dá no contexto do corporativismo bifronte e segmentário (O Donnell, 1986) dos regimes burocráticoautoritários, em que as políticas sociais se constituem em espaços de interpenetração do Estado e do setor privado, onde este tem um lugar privilegiado na formulação de políticas. O Estado brasileiro, durante o regime militar, promoveu e financiou a expansão do setor privado médico-hospitalar e das operadoras de planos de saúde.

7 Desse processo resulta o peculiar formato do sistema de saúde brasileiro, fundado na C.F. de 1988 como sistema nacional de saúde, mas que, entretanto, apresenta uma estrutura fortemente marcada pela participação do setor privado, herdada do modelo anterior. Optou-se na C.F de 1988 por um modelo inspirado nos sistemas nacionais de saúde (de acesso universal e integral) quando já existia um setor privado robusto: - no campo da prestação de serviços (com um parque hospitalar predominantemente privado), - no asseguramento privado (seguradoras e operadoras de planos privados de saúde), que hoje detêm cerca de 46 milhões de clientes (ANS, 2007).

8 Resulta desse processo que: - O SUS compra serviços de saúde privados - principalmente hospitalares e de SADT, dado o seu predomínio na oferta de serviços do país => constitui um importante mercado para o setor privado (69% dos hospitais privados são contratados pelo SUS) - O Estado brasileiro ainda promove a expansão do segmento da saúde suplementar, via a renúncia fiscal advinda da dedução do gasto privado em saúde no cálculo do imposto de renda devido. - O Estado brasileiro dá incentivos fiscais ao setor filantrópico. - Existe a dupla porta de entrada ao sistema.

9 GASTOS TRIBUTÁRIOS EM SAÚDE. Brasil, (Em R$ milhões) Ano IRPF IRPJ Medicamentos Filantrópicos Total Elaboração: Reis & Santos, 2011

10 Tendo em vista o gasto tributário advindo de: - a renúncia fiscal advinda da dedução do gasto privado em saúde no cálculo do imposto de renda devido, - os incentivos fiscais ao setor filantrópico, Que, somados, representaram em 2006 R$ 12,5 Bi, boa parte dos recursos que deveriam ser alocados para ações e serviços de saúde é gasto tributário. Por isso, a participação do setor público no gasto em saúde ainda é muito baixa. O gasto em saúde no país é predominantemente privado.

11 COMPOSIÇÃO DO GASTO EM SAÚDE (Público x Privado) R$ Milhões % Gasto Público Total ,8 Gasto Privado com Planos e Seguros de Saúde ,7 Gasto Privado direto das Famílias ,5 Gasto Total ,00 Fonte: Ugá e Santos (2005)

12 O gasto público em saúde ainda é muito baixo e insuficiente para atender os princípios básicos do SUS, sendo urgente a definição de um financiamento adequado.

13 Composição do Gasto em Saúde Alguns países da OCDE e Brasil EUA Reino Unido Suécia Espanha Portugal Itália Publico Seguro Privado Pagam. Diretos Alemanha França Dinamarca Brasil (2002) 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Fonte: Países da OCDE: OMS, World Health Report, 2000

14 O GASTO PRIVADO EM SAÚDE Ele se dá através das despesas das famílias e das empresas. As famílias gastam através de: seguros e planos privados de saúde, gasto direto (out-of-pocket) na compra de bens e serviços de saúde ou Ele é extremamente regressivo, isto é, penaliza mais fortemente aqueles que menos renda têm.

15 Peso % sobre a renda Peso do financiamento da saúde sobre a renda familiar 12,00 Peso do Financiamento do Setor Saúde sobre a Renda familiar per capita, segundo tipo de gasto, por Decil de Renda familiar per capita - Brasil, ,00 8,00 6,00 Peso Privado direto 4,00 Peso Planos de Saúde Peso SUS 2,00 Fonte: POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS Decil de Renda Ugá, M.A.D. e Santos, I. 2005

16 Composição do gasto privado direto em saúde por decil de renda familiar p/c. Brasil, % Outras 80% Material de Tratam. 60% 40% 20% Exames diversos Hospitalização + Serv. Cirúrgicos Tratam. Ambulatorial Consulta Médica Trat. Dentário 0% Fonte: POF/IBGE 2002/3 Decil de Renda Medicamentos Ugá & Santos, 2005

17 OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

18 OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

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20 OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE A maior parte da oferta de serviços hospitalares é de propriedade privada: - 62% dos estabelecimentos com internação e - 68% dos leitos do país. Uma concentração ainda maior observa-se em relação às unidades prestadoras de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico - SADT (92% são privadas). Contrariamente, a maior parte das unidades ambulatoriais (78%) é de propriedade estatal, mas não foram contabilizados os consultórios médicos privados. Santos, Ugá e Porto (2009)

21 OFERTA 1. LEITOS Oferta (superestimada) de leitos SUS: 1,81 leitos/1000 habitantes Oferta (subestimada) para clientes de planos privados de saúde: 2,90 leitos/ EQUIPAMENTOS Equipamentos (por habitantes) SUS Privado Mamógrafo 0,912 4,461 Litotripsor 0,163 0,654 Ultra-sonografia 3,891 20,170 Tomógrafo Computadorizado 0,595 2,466 Ressonância Magnética 0,131 0,879 Radioterapia 0,168 0,270 Fonte: AMS, IBGE

22 De onde vêm os recursos gastos em saúde? Para quem vão os recursos gastos pelo SUS?

23 Distribuição da Renda, dos Pagamentos dos Tributos concernentes ao Financiamento do SUS e dos Pagamentos Privados Direto (OOT), por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002 Decil da População Organizada pela Renda falimiar p/c Renda TOTAL SUS SUS Tributos Diretos Tributos Indiretos OUT-OF-POCKET Medicamen Total OOP tos Peso na Renda % % % Peso na Renda % % % 1 1,00 0,78 3,42 0,67 1,32 1,76 6,76 2,59 2 1,92 1,45 3,28 1,23 2,50 2,79 5,58 3,66 3 2,74 2,56 4,06 2,36 3,53 3,99 5,59 5,16 4 3,56 4,39 5,34 4,36 4,53 5,14 5,52 6,62 5 4,53 4,26 4,08 3,98 5,59 6,21 5,26 7,51 6 5,80 6,40 4,78 6,29 6,89 7,00 4,62 8,24 7 7,59 8,23 4,70 8,13 8,70 9,38 4,74 10, ,43 10,93 4,54 10,86 11,24 12,26 4,50 13, ,34 16,89 4,48 17,05 16,16 14,44 3,39 14, ,10 44,11 4,15 45,08 39,53 37,05 3,08 27,84 Total 100,00 100, , Fonte: POF/IBGE 2002/3 SIOPS/MS

24 Quem financiou os serviços utilizados em 2008? Pnad 2008 (IBGE)

25 Porto et al, 2010 (no prelo) Internações por decil de renda, sg. financiamento. Brasil, 2008 SUS Plano Privados Gasto Privado Direto 1 92,5% 4,5% 3,0% 2 91,5% 5,8% 2,7% 3 88,2% 8,6% 3,2% 4 84,7% 10,0% 5,3% 5 77,3% 17,3% 5,4% 6 74,3% 19,5% 6,1% 7 64,9% 28,4% 6,6% 8 50,8% 41,7% 7,5% 9 32,1% 58,7% 9,2% 10 23,4% 67,8% 8,8%

26 Porto et al, 2010Porto et al, no prelo Atendimentos por decil de renda, sg. financiamento. Brasil, 2008 SUS Plano Privados Gasto Privado Direto 1 87,6% 5,5% 6,9% 2 86,4% 5,9% 7,7% 3 83,0% 8,4% 8,6% 4 75,9% 12,1% 12,0% 5 70,4% 16,4% 13,3% 6 63,7% 21,6% 14,7% 7 56,3% 28,2% 15,5% 8 41,5% 40,7% 17,9% 9 25,0% 53,6% 21,4% 10 16,8% 61,1% 22,1%

27 A PARTICIPAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO A definição de suplementar confirma o caráter incremental do seguro em relação ao sistema nacional de saúde brasileiro constituído pelo SUS, cujo acesso é universal e integral. Entretanto, como o segmento de planos e seguros de saúde oferece serviços paralelos aos do SUS, verificase que, além da função de suplementar os serviços do SUS, o nosso segmento de seguros privados também é duplicado quanto à cobertura de serviços de saúde. O setor privado expulsa pacientes em direção ao SUS, como mostram os dados da utilização de serviços SUS por pessoas que têm planos de saúde privados.

28 O USO DE SERVIÇOS SUS POR PORTADORES DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS Em decorrência dos constrangimentos ao uso de serviços praticados pelas operadoras (Ugá et al, 2009), é alto o uso de serviços SUS por portadores de planos: PNAD/IBGE-2008: 7,3% das pessoas com plano de saúde privado foram internadas pelo SUS. Essa porcentagem, no caso dos atendimentos, é de 8,1%. Ressarcimento ao SUS: Segundo dados da ANS, desde o final de 1999 até meados de 2006, das internações identificadas como aptas para cobrança, apenas foram efetivamente pagas pelas seguradoras.

29 USO DE ATENDIMENTOS SUS POR PORTADORES DE PLANOS PRIVADOS Tendência ao crescimento: Atendimento no SUS, segundo tipo de serviço, por porte de plano de saúde do usuário. Brasil, Atendimentos realizados pelo SUS (nas duas semanas anteriores à entrevista) Consulta médica Consulta odontológica Consulta de outro profissional Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, hemoterapia % ,2 6,5 7,5 7 7,4 8,2 7,4 8,7 9,8 Cirurgia em ambulatório Exames complementares Outro atendimento % de pessoas com plano atendidas pelo SUS n/a 11,5 12,8 5,8 7,2 8,7 6,4 8,4 8,8 9,3 9,5 13,8 6,6 7 8,1 Fonte: PNADs Porto, Ugá e Moreira (no prelo)

30 INTERNAÇÕES SUS DE PORTADORES DE PLANOS PRIVADOS Tendência ao crescimento: Internação no SUS, segundo tipo de serviço, por porte de plano de saúde do usuário. Brasil, % Internações realizadas pelo SUS ( último ano) Tratamento clínico Parto normal Parto cesáreo Cirurgia Tratamento psiquiátrico Exames % de pessoas com plano internadas pelo SUS ,2 6 6,8 4,8 6 7,4 5,8 7,3 7,2 8,4 9 8,8 3,5 4,2 8,1 6 7,7 8,4 5,7 6,7 7,3 Fonte: PNADs Porto, Ugá e Moreira (no prelo).

31 AGENDA PENDENTE 1. Resgatar os princípios constitucionais que sobrepõem os direitos cidadãos à lógica econômica => lutar por mais recursos para o SUS para aumentar o gasto público e reduzir o gasto do bolso, que penaliza mais os de menor renda 2. Eliminar/reduzir os subsídios públicos ao setor privado 3. Disseminar a ideia de que investir em saúde significa criar novos empregos, maior renda nacional e o estímulo a uma enorme cadeia produtiva.

32 OBRIGADA!