Declaração de Ciência de Regras para Redução de Carências - Linha Premium

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Carolina Molinari
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1 Esta declaração corresponde ao Contrato de (Proposta) nº Declaração de Ciência de Regras para Redução de s - Linha Premium Eu, portador do RG nº e CPF nº, declaro para os devidos fins de direito, que tenho ciência das regras para redução de carências pactuadas no contrato de plano de saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Amil Assistência Médica Internacional, conforme descrito abaixo: JR 413 JR 128 JR consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados em cláusula, exceto os específicos abaixo: oitenta) a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; oitenta) b) Exames de ultrassonografia; oitenta) c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; oitenta) oitenta) d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; oitenta) oitenta) 150 (cento e

2 PRC JR 413 PRC JR 128 PRC JR 129 e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; oitenta) f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; oitenta) oitenta) g) Quimioterapia e radioterapia; oitenta) oitenta) oitenta) h) Procedimentos para litotripsia; oitenta) oitenta) i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêuticodiagnóstica ambulatorial; oitenta) oitenta) vinte) j) Artroscopia; oitenta) k) Diálise ou hemodiálise; oitenta) oitenta) l) Hemoterapia; oitenta) m) Cirurgias em regime de day hospital. oitenta) oitenta) vinte) - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); oitenta) oitenta) - parto a termo.

3 Vigência da Cobertura Parcial Temporária () para Doenças Preexistentes Padrão Contratual PRC 413 PRC 128 PRC 129 Estarão sujeitos à as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes, da ANS RN (dezoito) 15 (quinze) Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. PRC 128: para beneficiários oriundos de todas as operadoras registradas na ANS, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 3 (três) até 11 (onze) e 29 (vinte e nove) no plano anterior. PRC 129: para beneficiários oriundos de todas as operadoras registradas na ANS, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 12 (doze) no plano anterior. PRC 413: para beneficiários sem plano anterior ou oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS e sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. Nome da corretora / concessionária: Código da corretora / concessionária: Nome completo do angariador / vendedor: CPF do angariador / vendedor: Nome completo do gerente / supervisor: CPF do gerente/ supervisor: Código do gerente/ supervisor: Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório

4 Esta declaração corresponde ao Contrato de (Proposta) nº Declaração de Ciência de Regras para Redução de s - Linha Supremo Eu, portador do RG nº e CPF nº, declaro para os devidos fins de direito, que tenho ciência das regras para redução de carências pactuadas no contrato de plano de saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Amil Assistência Médica Internacional, conforme descrito abaixo: JR 413 JR 128 JR 129 PRC JR consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados em cláusula, exceto os específicos abaixo: oitenta) a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; oitenta) b) Exames de ultrassonografia; oitenta) c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; oitenta) oitenta) d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; oitenta) oitenta) 150 (cento e

5 PRC JR 413 PRC JR 128 PRC JR 129 PRC JR 398 e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; oitenta) f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; oitenta) oitenta) g) Quimioterapia e radioterapia; oitenta) oitenta) oitenta) h) Procedimentos para litotripsia; oitenta) oitenta) i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; oitenta) oitenta) vinte) j) Artroscopia; oitenta) k) Diálise ou hemodiálise; oitenta) oitenta) l) Hemoterapia; oitenta) m) Cirurgias em regime de day hospital. oitenta) oitenta) vinte) - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); oitenta) oitenta) - parto a termo.

6 Vigência da Cobertura Parcial Temporária () para Doenças Preexistentes Padrão Contratual PRC 413 PRC 128 PRC 129 PRC 398 Estarão sujeitos à as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes, da ANS RN (dezoito) 15 (quinze) 9 (nove) Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. e quatro) PRC 128: para beneficiários oriundos de todas as operadoras registradas na ANS, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 3 (três) até 11 (onze) e 29 (vinte e nove) no plano anterior. PRC 129: para beneficiários oriundos de todas as operadoras registradas na ANS, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 12 (doze) no plano anterior. PRC 398: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres a seguir: Golden Cross, Unimed, CAMED, Omint, CarePlus, Operadoras AmilPar (Amil incluindo suas linhas Blue, Medial e One, Dix, ASL e Excelsior) e todas as seguradoras, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 12 (doze) nos planos das referidas Operadoras. PRC 413: para beneficiários sem plano anterior ou oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS e sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. Nome da corretora / concessionária: Código da corretora / concessionária: Nome completo do angariador / vendedor: CPF do angariador / vendedor: Nome completo do gerente / supervisor: CPF do gerente/ supervisor: Código do gerente/ supervisor: Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório

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