Financiamento da saúde no Brasil hoje e suas perspectivas para o futuro Sérgio Francisco Piola Médico Sanitarista Consultor do Ipea Iº Ciclo de

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1 Financiamento da saúde no Brasil hoje e suas perspectivas para o futuro Sérgio Francisco Piola Médico Sanitarista Consultor do Ipea Iº Ciclo de Simpósios sobre Saúde Pública Mesa 4 Financiamento e Sustentabilidade do SUS

2 Três questões Como está o financiamento dos serviços de saúde no Brasil hoje? A saúde pública já está suficientemente financiada? Perspectivas

3 O financiamento do Sistema de Serviços de Saúde brasileiro é bastante singular: 1. Apesar de termos, desde 1988, um sistema público de caráter universal, a participação do gasto privado é predominante; 2. A participação do setor público é baixa, quando comparada a países de nível similar de renda, apesar de vir aumentando discretamente desde 2000, graças a Emenda O financiamento público não se restringe ao SUS, perpassa, como veremos todos os segmentos do sistema;

4 Outras singularidades do sistema brasileiro 4. Aqui, diferentemente de outros países com cobertura universal, como Canadá, Inglaterra, etc. o segmento de Planos e Seguros Privados de Saúde, não é complementar, mas duplicado em relação ao SUS; 5. Por fim, o gasto privado direto das famílias é muito elevado, para um país com sistema público de caráter universal; 6. A distribuição da oferta é muito desigual e o sistema público tem gestão muito complexa (mais 5 mil operadores )

5 Gasto total público e privado em saúde, Brasil, estimativas 2010 O gasto total do Brasil é estimado em 9% do PIB (WHO/WHE,2013) Não é pouco. O que nos distingue: (i) participação pública baixa para um sistema universal e de atendimento integral (4,23% do PIB, 47% do gasto total) ; (ii) participação do gasto privado é muito alta (4,77% do PIB, 53% do gasto total).

6 Participação de fontes públicas e privadas na saúde (em %) Dados OMS/2012 Pública Privada 84,1 70,6 73,6 65,3 66,4 43,6 47,6 47,7 Canadá Espanha Reino Unido Brasil Uruguai Chile Argentina Estados Unidos Fonte: OMS, Estadísticas Sanitárias Mondiales, 2012

7 No gasto privado há predominância do privado direto (out of pocket) quase um terço Fonte: WHO/WHE, 2013 Composição do Gasto em Saúde no Brasil, 2010 (%) Privado (Out of Pocket) 30,6 Privado (Planos e Seguros) 21,4 Público 47

8 Principais características do gasto das famílias com saúde, que representa quase um terço do gasto total No primeiro quinto de renda (20% mais pobres), a maior parcela do gasto é com medicamentos (cerca de 60%); Nos 20% de renda mais elevada: os maiores gastos são com planos de saúde (43%) e medicamentos (35%). Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF/2009

9 Gasto da Famílias com saúde: Todas famílias, 1 e último quintos de renda. POF 95/96; 2002/03; 2008/09. Fonte: Garcia, Leila et al. (ver ref. Próximo slide)

10 Apesar de ser proporcionalmente baixo (inferior a 50% do total), o financiamento público transborda para todo o sistema O financiamento público se estende por meio de renúncia fiscal à compra privada de serviços de saúde (R$ 10,6 bi em 2010) Também há renúncia fiscal para entidades filantrópicas e para medicamentos (cerca de R$ 5,0 bi, mas esta renúncia deve ser olhada de maneira distinta); O Poder público federal também contribui com recursos para assistência à saúde (seletiva) de seus servidores (quase R$ 2 bilhões/ano)

11 Renúncia fiscal na saúde em 2011 Em R$ milhões (22,55% do gasto realizado pelo governo federal com o SUS (ver estudos de Ocké-Reis e Andreazzi); Mas a renúncia mais questionável é a concedida por meio do IRPF e IRPJ à assistência médica hospitalar privada (10,6 bi - mais de 65% do total);

12 Gasto Tributário (renúncia fiscal) na função saúde em 2010 IRPF - R$. 7,7 bilhões; IRPJ - R$. 2,9 bilhões; Instituições sem finalidade lucrativa R$. 2,2 bilhões; Medicamentos R$. 2,89 bilhões; Total Saúde cerca de R$. 16,0 bilhões (22,5% do gasto da União com o SUS em 2010); Fonte: Secretaria da Receita Federal (2012)

13 Gasto Tributário (renúncia fiscal) na função saúde O problema da renúncia fiscal na assistência à saúde privada, não se restringe ao valor, mas à iniquidade que gera, à sinalização que passa para a sociedade. Afinal, qual é a prioridade para a aplicação de recursos públicos na saúde?

14 Mas por que se diz que o financiamento público é baixo no Brasil? Duas evidências No Brasil, como vimos, o gasto público está em torno de 47% do gasto total (2010). Nos países da OCDE, o gasto público está próximo a 70% (média); nos países de renda média alta o gasto público representa em média 55,5% (WHO/WHE, 2013 estimativas para 2010) A receita per capita do segmento de Planos e Seguro Privados de saúde (R$ 1488 em 2009) é mais do que o dobro do per capita do SUS no mesmo ano (R$ 650,00)

15 Financiamento Público no gasto total, por grupo de países, por faixa de renda (Brasil esta no grupo renda média alta)

16 Resumindo O gasto público com saúde no Brasil é baixo para se ter um sistema de acesso universal e atendimento integral; O financiamento público não se destina somente ao SUS que é o sistema a que toda população tem direito.

17 A saga do financiamento do SUS O SUS vem em busca de financiamento adequado as suas responsabilidades constitucionais, desde sua criação em Regra inicial: 30% do Orçamento da Seguridade Social (OSS) até 1ª Lei de Diretrizes Orçamentárias, não funcionou; Início dos 90: crise da Previdência; criação do FSE/FEF/DRU; Remédios: criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) (1997 a 2012); EC 29 de 2000 e sua regulamentação em 2012;

18 Mas como tem evoluído os gastos do sistema único de saúde? Com a Emenda 29/2000 passaram de 2,9% do PIB em 2000 para 3,9% do PIB em 2011 (1,00 pp do PIB); Per capita R$ 381,60 (2000) para R$ 722,0 (2010) A participação de Estados e Municípios cresceu de 40% do gasto do SUS em 2000 para 55% em 2010 O volume (R$ 138 bi, 2010), no entanto, é insuficiente para que o SUS possa cumprir os princípios constitucionais.

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20 Por outro lado, a demora na regulamentação da EC29 significou perdas para o SUS Se todos os Estados cumprissem (mais da metade não cumpriam em 2008/9) ter-se-ia, no mínimo, mais 3 bilhões ao ano para o SUS. No caso da União, as diferenças entre o valor mínimo e o efetivamente aplicado, de 2000 a 2008, foi de R$. 3,0 bilhões; Restos a pagar cancelados R$. 2,6 bi; Inclusão de recursos para bolsa família, saúde de servidores, farmácia popular R$. 6,0 bi

21 Regulamentação da EC 29 LC 141/2012 Frustrou expectativas, pois não houve aumento de recursos federais. Foi mantida a forma de cálculo da participação da União; Foram sanados alguns vazamentos : definição mais clara do que são ações e serviços públicos de saúde, tratamento dos restos a pagar, etc;

22 Por que a pressão é por mais recursos federais para o SUS? Porque o mecanismo de correção da participação da União no financiamento do SUS (variação nominal do PIB) funcionou como teto, não com piso; Porque o gasto federal com saúde estagnou como proporção do PIB; (ficou em torno de 1,8% do indicador) Como % da Receita Corrente Bruta da União o gasto federal com saúde ficou em 7% nos últimos anos (2010, 2011, 2012); Ficava em torno de 8%, antes do ano 2000.

23 A tentativa atual Proposta de Iniciativa Popular/PLP 321/2013: 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) o que corresponde a 18,7% da Receita Corrente Líquida (RCL). Acréscimo acumulado em 5 anos: R$ 257 bilhões, sendo R$ 46 bi, no primeiro ano;

24 Perspectivas/variáveis importantes Imagem que a sociedade (população, políticos, gestores da saúde, etc) projetar para o SUS. Um SUS realmente para todos ou só para os mais pobres? Comportamento da economia: mais recursos depende de maiores ou menores taxas de crescimento do país; Sustentabilidade também depende das características dos sistemas: aqueles com maior participação pública no financiamento e regulação são mais sustentáveis.

25 Indagações relevantes O que fazer para o país crescer a taxas mais robustas? É possível diminuir o pagamento de juros e encargos da dívida? Ainda existe algum espaço fiscal? Como tratar a duplicação do sistema? É possível ser mais seletivo na renúncia fiscal? O que fazer para melhorar a gestão micro e macro sistêmica do SUS? (Unidades e relação entre instâncias de governo) Por último, discutir, de forma transparente, o orçamento público total, não ficar restrito, às chamadas despesas discricionárias.

26 Composição do Orçamento PLOA 2014

27 Como se divide o bolo?

28 Orçamento Federal; despesas discricionárias

29 Obrigado!