Curso Básico de Capacitação de Agentes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) para Inspeção em Boas Práticas no Ciclo do Sangue

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1 Curso Básico de Capacitação de Agentes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) para Inspeção em Boas Práticas no Ciclo do Sangue 01 a 05 de setembro de 2014 Goiânia - GO

2 Triagem Laboratorial Sorologia NAT Andrea Petry Farm. Bioquímica HEMOSC Florianópolis - SC

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4 Objetivo do laboratório de triagem de doenças transmissíveis em Hemoterapia Através de técnicas laboratoriais realizar a pesquisa de agentes transmitidos pelo sangue nas amostras de doadores. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

5 Infecção Hospedeiro Susceptível Agente Infeccioso (antígeno) Replicação do agente infeccioso Reconhecimento do antígeno e produção de anticorpos Cura Cronicidade DESFECHOS Morte Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

6 Infecção Hospedeiro Susceptível Agente Infeccioso (antígeno) Replicação do agente infeccioso NAT Reconhecimento do agente como antígeno e produção de anticorpos Cura Cronicidade DESFECHOS Morte Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

7 Importância da Pesquisa de Doenças Transmitidas pelo Sangue A maioria das doenças transmitidas através do sangue, são assintomáticas; Muitos doadores descobrem que possuem estas patologias somente após a doação de sangue, não sendo possível identificar as mesmas na triagem clínica; As doenças transmitidas através do sangue são graves e podem ser até mesmo fatais. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

8 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

9 Sorologia: Estudo do soro SORO Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

10 Fluxo de trabalho no Laboratório de Sorologia Identificação das amostras Recebimento das amostras Centrifugação Controle de temperatura (ambiente, transporte, eqpto) Realização dos testes Lançamento dos resultados Conclusão liberação Inspeção de reagentes CQI, CQE, RASTREABILIDADE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Validação Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

11 Origem das Amostras Doadores de sangue: Doadoras de leite Doadores de órgãos e tecidos, Doadores de medula óssea Doadoras de sangue de cordão placentário e umbilical. Pacientes Serviço de Apoio ao Doador Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

12 Identificação das Amostras Laboratório de Sorologia - NAT Curso de Formação de Inspetores - ANVISA

13 Etiquetas ISBT 128 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

14 Centrifugação das Amostras Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

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17 Recebimento das Amostras no Sistema Informatizado Procedência das amostras a) Serviço de hemoterapia Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

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19 HEMORREDE DE SANTA CATARINA Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

20 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

21 Caixa de Transporte Validação do transporte Monitoramento do transporte Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

22 Monitoramento da Temperatura Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

23 Acondicionamento das Amostras nas Estantes dos Equipamentos Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

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25 Características da Técnicas Sorológicas 100% de sensibilidade Nenhum caso de falso-negativo. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

26 Agentes Etiológicos das Doenças Transmissíveis pelo Sangue - Importância Transfusional Trypanosoma cruzi Treponema pallidum HIV HCV VHB HTLV I e II Plasmodium sp Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

27 Trypanosoma cruzi Doença de Chagas Via transfusional Ingestão oral Transmissão vetorial Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

28 Treponema pallidum Sífilis DST Via transfusional Transmissão vertical Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

29 VHB Hepatite B Via sexual Contato com sangue e mucosas Transmissão vertical Via transfusional Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

30 VHB Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

31 VHC Hepatite C Via parenteral Via transfusional

32 HIV 1 e 2 e Subtipo O Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida Via transfusional Via sexual Transmissão vertical Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

33 HTLV I E II Paraparesia espástica tropical e leucemia das células T do adulto Transmissão vertical Via transfusional Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

34 Plasmodium sp. Malária Transmissão vetorial Via transfusional Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

35 Plasmodium sp. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

36 Outros agentes infecciosos CMV Toxoplasma gondii Borrelia sp Dengue Leishmania sp WNV Chikungunya Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

37 Início da Realização dos Testes Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

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43 Resultados Disponibilizados

44 Integração de Resultados com o Sistema Informatizado do Hemocentro Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

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46 Emissão de Relatórios e Conferência dos Resultados Resultados dos equipamentos interfaceados Conferência dos mapas de trabalho e protocolos Assinatura dos responsáveis Disponibilização dos resultados ao processamento de sangue Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

47 Técnicas Imunoenzimáticas Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

48 Evolução dos testes sorológicos Primeira geração: lisado viral Segunda geração: testes recombinantes Terceira geração: peptídeos sintéticos Quarta geração: testes combinados Ag/Ab Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

49 Métodos Imunoenzimáticos Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

50 Técnica Imunoenzimática Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

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52 Por que utilizar técnicas imunoenzimáticas em Serviços de Hemoterapia Alta eficiência Automatizados Altamente sensíveis Altamente específicos Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

53 Automação em Imunodiagnóstico Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

54 Advia-Centauro Siemens Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

55 Architect Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

56 Prism Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

57 Vitros Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

58 Rotina do Laboratório NAT Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

59 Fluxo de trabalho no laboratório de NAT Identificação das amostras Recebimento das amostras Centrifugação Controle de temperatura Realização dos testes Lançamento dos resultados Conclusão liberação Inspeção, CQI, CQE Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

60 NAT teste de amplificação de ácidos nucléicos Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

61 RISCO ESTIMADO DE COMPLICAÇÕES PÓS- TRANSFUSIONAIS

62 Risco Residual Fase de janela (pré-soroconversão) Variantes virais Soroconversão atípica Erro laboratorial Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

63 O que é PCR????? Técnica que se baseia na amplificação de uma quantidade reduzida de ácido nucléico de uma única célula, sem o uso de um organismo vivo. Processo cíclico que requer mudanças de temperatura; Desnaturação, Anelamento e Extensão. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

64 Constituintes de uma reação de PCR Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

65 PCR - Etapas 95 C 95 C 60 C 72 C 60 C denaturação anelamento elongação denaturação anelamento Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA Mullis KB Ann Biol Clin 1990;48:579-82

66 Amplificação dos ácidos nucléicos Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

67 Tecnologias utilizadas em Serviços de Hemoterapia Visam a pesquisa do genoma dos vírus VHC,HIV,HBV Pode ser realizada a pesquisa do VHB e WNV, parvorírus e VHA A técnica geralmente é realizada em mini-pools Utilizada na triagem de doadores de sangue e componentes, SCUP e na indústria de hemoderivados.

68 Vantagens dos testes NAT Técnica altamente específica e sensível Possibilita a redução da janela imunológica ou de detecção Garante maior segurança transfusional Elevado custo Desvantagens dos testes NAT Equipe capacitada e instalações físicas adequadas Necessidade de centralização

69 Tecnologias utilizadas em Serviços dehemoterapia TMA - NOVARTIS

70 Roche Cobas s 201 System Single donation, sample tube Pooling Pooling manager workstation Hamilton Microlab STAR Automated transfer of results after release Sample preparation COBAS AmpliPrep Data manager workstation PDM Server Result transfer to LIMS AmpliLink software workstation COBAS TaqMan amplification and detection

71 PLATAFORMA NAT MS/FIOCRUZ Pooling 2h 552 amostras Extração 2h 30min. Set up 30min. RT-PCR 2h 30min. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

72 Recebimento das Amostras das Unidades Centralizadas Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

73 Origem das Amostras Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

74 NAT - Etapas Preparo das amostras Extração dos ácidos nucléicos Amplificação de seqüências específicas do ácido nucléico Detecção dos produtos amplificados Emissão dos resultados Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

75 Envio de amostras 1 tubo Primário Envio de Resultados < 24h

76 Preparo das Amostras Pooling - 2h 552 amostras Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

77 Extração dos RNA das Amostras-Pooling Extração 2h 30min. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

78 Preparo da Reação de Amplificação Set up 30min. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

79 Reação de Amplificação de Detecção RT-PCR 2h 30min. Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

80 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

81 Alternativa Brasileira Consórcio com UFRJ, Instituto de Biologia Molecular do Paraná e FIOCRUZ para o desenvolvimento do kit NAT 2006 Criação do Grupo Técnico NAT na Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados; Desenvolvimento do produto 2008 Estudo piloto no HEMOSC Florianópolis 2010 Estudo multicêntrico no HEMOSC, HEMOPE, Fundação Pró-Sangue (Hemocentro de SP), HEMORIO 2010 Registro do produto na ANVISA 2012 Implantação na hemorrede brasileira 14 Sítios Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

82 Sítios Executores Manaus, 376 Belém, 349 Fortaleza, 646 Recife, 942 CENTRO EXECUTOR, AMOSTRAS/DIA Campo Grande, 629 Brasília, 773 Salvador, 438 B.Horizonte, 1192 Rio de Janeiro, 1083 Curitiba, 769 São Paulo 4500 Florianópolis, 1115 Fonte: BRASIL, CNSH MS, 2009.

83 Algoritmos de Liberação Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

84 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

85 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

86 Controle de Qualidade Externo e Interno e CQE e CQI Definição e Importância da Aplicação

87 Sistema de Qualidade Laboratorial Define todos os processos e procedimentos que devem ser postos em prática para garantir a triagem de sangue eficaz. Sua implementação minimiza os erros e garante que: Os testes laboratoriais são realizados corretamente nas amostras São obtidos resultados corretos.

88 Composição do Sistema de Qualidade Laboratorial Controle de qualidade da água reagente Calibração e manutenção de equipamentos Controle de temperatura dos equipamentos e das amostras Coleta e identificação correta das amostras

89 Composição do Sistema de Qualidade Laboratorial Rastreabilidade e segurança dos registros e documentação. Validação das técnicas laboratoriais antes da sua implantação Inspeção dos lotes de reagentes

90 Composição do Sistema de Qualidade Laboratorial Treinamento e capacitação contínuos da equipe Elaboração e revisão periódica de procedimentos operacionais padrão Auditorias e inspeções Uso. de controle de qualidade interno Participação em programas de qualidade externo Proficiência

91 Controle de Qualidade Externo

92 Controle de Qualidade Externo O Ensaio de Proficiência é uma ferramenta eficaz para determinar o desempenho da fase analítica do laboratório. Promove: a) O conhecimento dos processos de análise b) Garante a confiabilidade dos resultados.

93 Controle de Qualidade Externo Sistemática contínua e periódica, constituída por avaliações de resultados obtidos pelo laboratório na análise de materiais desconhecidos que simulam pacientes.

94 Controle de Qualidade Externo As avaliações resultam de estudos estatísticos e análises de um grupo assessor, que apontam erros e possíveis causas, acertos e considerações sobre o desempenho global dos participantes. Relatórios são disponibilizados para o laboratório verificar seu desempenho, identificar melhorias equipe técnica.

95 Provedores de Programas de CQE Ministério da Saúde CGSH Controllab Sociedade Brasileira de Análises Clínicas - SBAC

96 Tipos de Programas de Proficiência Avaliação Externa da Qualidade em Sorologia Avaliação Externa da Qualidade - NAT

97 Tipos de Programas de Proficiência Características Ministério da Saúde CGSH Programa gratuito Quatro avaliações anuais Amostras de referência na análise dos resultados

98 Tipos de Programas de Proficiência Controllab e SBAC Características Programa pago Quatro avaliações anuais Resultados avaliados através de consenso entre os participantes

99 Participação em Programas de Proficiência Externa de Qualidade O Controle de qualidade externo ou teste de proficiência é utilizado como prova objetiva da qualidade e segurança dos testes laboratoriais executados para a triagem e seleção do sangue e seus componentes destinados à transfusão.

100 Etapas da participação no programa de Proficiência Externa Recebimento do resultados Análise dos resultados e leitura do relatório Resultados satisfatórios? Registro de não conformidade

101 Controle de Qualidade Interno

102 Controle de Qualidade Interno Os CQIs podem ser adquiridos de empresas fornecedoras, ou preparados nos laboratórios. Não substituem os controles dos fabricantes dos kits diagnósticos.

103 Controle de Qualidade Interno São indispensáveis na validação das rotinas; Devem ser utilizados em cada microplaca ou lote de amostras; Permitem evidenciar falhas técnicas nos equipamentos e deterioração dos reagentes.

104 Preparação do CQI Selecionar unidade de plasma com resultados confirmados reagentes

105 Preparação do CQI Realizar diluições seriadas de amostras em plasma negativo, para que os resultados das leituras dos equipamentos fiquem situadas entre o preconizado para a técnica.

106 Preparação do CQI Testar as diluições, realizando os testes respectivos nos equipamentos

107 Preparação do CQI Após a escolha da diluição ideal, realizar a diluição de uma volume de amostras suficiente para a preparação de um lote (aproximadamente 6 meses). Identificar os controles

108 Preparação do CQI Realizar 20 determinações da amostra do CQI para a produção da média do gráfico de controle, registrando os resultados obtidos com o controle do fabricante

109 Utilização do CQI Em todas as rotinas adicionar uma amostra do CQI positivo e outra do negativo para cada parâmetro, antes das amostras de doadores, para verificar o desempenho dos equipamentos e reagentes

110 Utilização do CQI Registrar os resultados no gráfico de controle, para a visualização do desempenho do CQI frente aos equipamentos e reagentes utilizados na rotina

111 Gráfico de Controle - CQI Gráfico do CQI - Sorologia ,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200 média

112 Avaliação do desempenho do conjunto diagnóstico Cálculos Controle Positivo Dados de Referência (primeiros 20 dias) Caracterização Mediana 0,8050 Limite Inferior 25% 0,6038 DAM 0,0519 Limite Superior 25% 1,0063 CV% 6,4% Limite Inferior 2DAM 0,7012 Dados de Referência (todos os dias) Limite Superior 2DAM 0,9088 Mediana 0,7900 Limite Inferior 3DAM 0,6493 DAM 0,0445 Limite Superior 3DAM 0,9607 CV% 5,6% Análise mensal do CV% do reagente anti-hbc

113 Validação da rotina com a utilização do CQI ,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 1,200

114 November 30, 2011

115 Etapas da Infecção Ac - HIV-1 Ac - HCV

116 Produção de Anticorpos Ac - HIV-1 Ac - HCV

117 Janela Imunológica Tempo decorrido entre a infecção e a manifestação da doença, aparecimento de exames positivos no indivíduo. Preocupante pois nesse período os testes são negativos, mas os hemocomponentes pode estar contaminados

118 Janela Imunológica Infecção/Doença Doença de Chagas Sífilis Infecção pelo HBV Infecção pelo HCV Infecção pelo HTLV-I Infecção pelo HTLV-II Infecção pelo HIV Teste EIA EIA-Treponêmico EIA-HBsAg Anti-HBc NAT-DNA EIA-Ac (2ª geração) EIA-Ac (3ª geração) EIA-Ag NAT-RNA EIA EIA Ac-IgG AC-IgM EIA-Ag NAT-RNA Janela (Dias) 57 a a a a 17 9 a (36 a 72)? 28 a a 17 9 a 11

119 Infecção pelo HIV Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

120 Infecção pelo HCV Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

121 Para finalizar... A segurança em hemoterapia está: Na captação dos doadores Na triagem clínica Nos procedimentos de coleta de sangue No preparo dos componentes a partir da unidade de sangue total Na triagem laboratorial No armazenamento, distribuição e transporte Na solicitação e transfusão

122 Sorologia X NAT Resultados Discordantes : testes sorológicos e NAT = bloqueio de doadores Os testes sorológicos e NAT são testes complementares NAT (+) e sorologia (-)= investigação de janela ou falso positivo NAT (-) e sorologia (+)= hepatite C (20%), sensibilidade do teste (cargas virais baixas)

123 Laboratório de Sorologia - NAT Curso de formação de Inspetores - ANVISA

124 Obrigado!!!!