Depressão e Comportamentos Suicidários

Transcrição

1 Depressão e Comportamentos Suicidários Carlos Braz Saraiva Professor de Psiquiatria da FMUC Chefe de Serviço de Psiquiatria do CHUC cbsaraiva@ci.uc.pt

2 Depressão

3 Perguntas inevitáveis Depressão ou depressões? Doenças do humor ou dos afectos? Doenças de hoje ou de sempre? Tristeza é doença? Luto é doença?

4 Depressão Doença frequentemente não diagnosticada em fases iniciais, uma das mais incapacitantes no século XXI (OMS) Interacção complexa entre genes e ambiente: Factores neurobiológicos / genéticos Sociais Culturais

5 A principal complicação é o suicídio Suicídio como 2ª causa de morte entre os anos em que >50% dos suicidas estavam deprimidos Suicídio como uma tragédia individual e um problema de saúde pública (OMS), principalmente do adulto tardio e do idoso em Portugal Cerca de 10% dos deprimidos graves que foram internados suicidam-se no futuro

6 Sintomas (DSM-5, 2013) Critérios simplificados: 5 ou mais sintomas ( de entre 9 ) durante pelo menos 2 semanas: Humor depressivo* Anedonia* * um destes sintomas nucleares tem que estar obrigatoriamente presente Perda de peso Insónia ou hipersónia Agitação ou inibição Fadiga Sentimentos de culpa ou de auto-desvalorização Desconcentração ou indecisão Ideias de morte ou de suicídio

7 Sintomas biológicos Desvio funcional depressivo : Variação diurna do humor (melhora para a tarde) Alterações do apetite (usualmente perda) Perda de peso Diminuição da libido NOTA: São os sintomas biológicos que aproximam os dois deprimidos, o esquimó da Gronelândia e o maori das Ilhas Samoa

8 Sintomas iniciais comuns Sensação de que o sono não é reparador: insónia inicial insónia terminal (clássica na depressão endógena) sono leve (pode não haver sono δ, delta) acordar cansado hipersónia (em certos casos atípicos)

9 Neuroplasticidade do cérebro Cortex pré-frontal (hipoperfusão) Amígdala (hiperactividade) Hipocampo (menos neurogénese, perda de volume)

10 Compreender e explicar pela fenomenologia (principais dicotomias) Endógena vs. exógena / psicógena / reativa Unipolar vs. bipolar Major vs. minor e ainda Psicótica vs. neurótica Primária vs. secundária Inibida vs. agitada Sazonal vs. não sazonal

11 Depressões graves Psicóticas ou com componente psicótico (10% dos casos) Ideias deliróides (delirantes) congruentes com o humor depressivo: culpa hipocondríacas ruína niilistas (versão extrema: Síndrome de Cotard, estou a apodrecer, estou morto ) perseguição (menos frequentes)

12 Epidemiologia da depressão PORTUGAL 8 % para a população em geral 22% em cuidados primários, incluindo major e minor (Gusmão, 2005; Caldas-de-Almeida et al., 2010)

13 Curso e prognóstico Frequente durar de 1 a 8 meses Em 20% dos casos os sintomas podem durar 2 anos 30% recorrências a 10 anos 60% recorrências a 20 anos Semple & Smyth, 2009, Oxford Handbook of Psychiatry

14 Comorbilidade Em 2/3 dos casos há comorbilidade, principalmente com: Perturbações da Ansiedade Consumo de Substâncias Alcoolismo Perturbações da Personalidade

15 Diagnóstico diferencial Outras perturbações do humor Perturbações de ansiedade (Obsessivo-Compulsivo, Pânico e Fobias, Stresse Pós-Traumático, etc.) Alcoolismo e outras drogas (Opióides, Cannabinóides, etc.) Esquizofrenia (certas formas juvenis) Distúrbios alimentares (Anorexia, Bulimia, etc.) Doenças endócrinas (Hipotiroidismo, Diabetes, etc.) Doenças neurológicas (Demência, D. Parkinson, etc.) Doenças infecciosas (Sífilis, HIV, tuberculose, etc.) Doenças inflamatórias (Lúpus, etc.) Doenças oncológicas (Cancro do pâncreas, etc.)

16 Etiologia Genética história familiar de depressão ou suicídio (mais evidente nas depressões bipolares) / gene transportador da 5HT (17q ) Desenvolvimento na infância experiências abandónicas ocorridas na infância maus tratos, abuso sexual ou violação Personalidade Neuroticismo (labilidade), vulnerabilidades ao stresse, etc. Factores circunstanciais acontecimentos de vida negativos, falta de suporte familiar / social, desemprego

17 Causas iatrogénicas de depressão Neuroléticos Corticosteróides Anti-inflamatórios não esteróides (Ibuprofeno ) Antibióticos (Ampicilina, Griseofulvina, Nitrofurantoína, Estreptomicina,Tetraciclinas ) Β Bloqueantes (propanolol ) Antiepiléticos (carbamazepina ) Contraceptivos orais Digitálicos

18 Humor, comportamento e neurotransmissores Dopamina Motivação Prazer Recompensa Interesse Atenção Noradrenalina Alerta Energia Humor Ansiedade Serotonina Obsessões Compulsões

19 Quadros clínicos afins (I) Distimia (Perturbação Depressiva Persistente ) - sintomas depressivos ligeiros ( > 2) em >50% dos dias, persistentes no tempo (> 2 anos) : alterações do apetite, sono, astenia, baixa auto-estima, desconcentração ou indecisão, desesperança, choro Prevalência: 5% Mais frequente nas Mulheres 25% cronificam Curso menos grave que outros quadros depressivos Tratamento: IMAOs, ISRS, Tricíclicos ou Tetracíclicos e Psicoterapia Depressão dupla - Depressão Major em quadro de Distimia (para o DSM-5 a Perturbação Depressiva Persistente inclui Depressão Major Crónica e Distimia prévia)

20 Quadros clínicos afins (II) Perturbação afetiva sazonal (Seasonal afective disorder) SAD hipersónia, fadiga, apetência para doces no Inverno (falta de luz), mais frequente nas mulheres 5:1 Ciclotimia - >2 anos com numerosos episódios de sintomas hipomaníacos e depressivos (que não preenchem os critérios para fazer o diagnóstico de depressão major) Distúrbio de ajustamento / adaptação com humor depressivo - consequente a stress identificável, com sintomas emocionais (choro, desespero, etc.) que se desenvolvem nos 3 meses seguintes (e não ultrapassam os 6 meses após a eliminação desse stress) Perturbação disfórica pré-menstrual elevados níveis de ansiedade, irritabilidade e labilidade emocional

21 Tratamento psicofarmacológico da depressão

22 Como actuam os antidepressivos Inibem a recaptação pré-sináptica da 5HT, NA, DA Actividade antagonista da inibição dos receptores 5HT ou NA, o que aumenta a libertação dos NT Inibem a monoamina oxidase, reduzindo a degradação dos NT Aumentam a disponibilidade dos precursores dos NT (triptofano)

23 Antidepressivos em Portugal IMAO ADT ISRS Atípicos Antagonistas 5HT2 etc IRSN IRND Agonistas Mt1 Mt2 Moclobemida Pirlindol Clomipramina Imipramina Amitriptilina Trimipramina Dotiepina Nortriptilina Tianeptina Fluvoxamina Paroxetina Fluoxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Trazodona Mirtazapina Mianserina Maprotilina Venlafaxina Milnacipran Duloxetina Reboxetina Bupropiona Agomelatina

24 Efeitos colaterais adversos 1 ª GERAÇÃO (Tricíclicos) 2 ª GERAÇÃO (ISRS) Boca seca / xerostomia Obstipação Retenção urinária Visão turva... Náuseas Vómitos Taquicardia / agitação Perda da libido...

25 Regras básicas Subir doses gradualmente Preferencialmente toma única Preferencialmente toma à noite Manter a dose terapêutica durante 1 ano Descontinuação lenta NOTA: Nalgumas situações é necessário prolongar o tempo de medicação

26 Depressão resistente (alguns passos possíveis) 1. Diagnóstico está correto? 2. Doses estão corretas? 3. Há adesão ao tratamento? Mudar de antidepressivo (outro grupo) Associação de antidepressivos Juntar estabilizador Juntar T4 Juntar triptofano Eletroconvulsivoterapia (ECT) em casos especiais

27 Comportamentos Suicidários

28

29 Suicídio seg. Shneidman O suicídio é um acto consciente de autoaniquilação melhor compreendido como uma doença multidimensional num indivíduo carente que acredita ser o suicídio a melhor solução para resolver um problema O suicídio é um drama da mente quase sempre relacionado com a dor psicológica, a dor das emoções negativas a chamada psychache Shneidman, 1985 Shneidman, 2001

30 Cenário suicida (adapt. a partir de Shneidman) Dor psicológica + Perda da auto-estima + Constrição da mente + Isolamento + Desesperança + Fuga E. Shneidman ( )

31 Ideação passiva de morte Ideação activa de morte Plano suicida intenção Acto suicida

32 Genética Ideação suicida Sexo Demografia Traumas Doença física Circunstâncias Psico social SUICÍDIO: Cognitivo comportamento complexo e multideterminado, o mais intrigante acto do ser humano DOENÇA PSIQUIÁTRICA 90% padecem de doença mental SUICÍDIO

33 Modelo Stress-Diátese Stress Diátese Doença mental Álcool/Drogas Stress familiar Stress social COMPORTAMENTO SUICIDÁRIO Genes Vulnerabilidade Neurobiologia Noradrenalina Serotonina Adapt. Amsel & Mann, 2001

34 Alguns factores de risco do suicídio em Portugal (síntese) Homem Divorciado, viúvo Adulto tardio ou idoso Ao sul de Santarém Isolado Modelos suicidas Genética Maio a Agosto Desemprego Ruína financeira Acontecimentos de vida negativos Problemas afectivos Doença crónica grave Desesperança-desespero

35 Cognitivismo TRÍADE COGNITIVA ESQUEMAS DISTORÇÕES Eu não presto O mundo lá fora é perigoso e hostil O futuro não trará nada de bom Padrões de comportamento Crenças Erros de interpretação e avaliação Pensamento dicotómico Maximização dos negativos Condicionalismos Beck

36 Teoria dos modos (Beck, 1996), desenvolvida por Rudd (2006) DISTRESS 1 DESESPERO 2 CULPA 3 VERGONHA 4 FARDO 5 1. Não aguento mais 2. Não consigo mudar isto 3. Fiz montes de asneiras 4. Sinto nojo de mim 5. A minha família fica melhor sem mim gatilhos internos gatilhos externos

37 Esquemas mentais comuns O melhor é desaparecer de vez... FUGA Já não tenho forças, vou desistir... EXAUSTÃO Sinto-me um inútil, já não presto... CULPA Não vou dar mais trabalho a ninguém... SACRIFÍCIO Ainda hão-de se arrepender HOSTILIDADE / VINGANÇA

38 Álcool ou drogas + Depressão (humor e afectos) + Impulsividade + Perfeccionismo + Perturbação da identidade + Solidão + Dores ou doença física crónica Atenção a

39 Doentes mais em risco Deprimidos Alcoólicos Toxicodependentes Esquizofrénicos (primeiros anos) Distúrbios de personalidade (graves) Indivíduos pós tentativa de suicídio, principalmente se a desesperança persiste

40 Suicídio vs Parassuicídio SUICIDA PARASSUICIDA Homem Mulher > 45 anos < 25 anos Intenção suicida Intenção manipulativa Corda, tóxicos, arma fogo, etc. Psicofármacos, cortes Premeditado Impulsivo Problemas crónicos Problemas reagudizados Isolamento Estilo de vida caótico Saraiva, 2006

41 Suicídio vs Parassuicídio SUICIDA PARASSUICIDA Depressão > 50% casos Depressão < 50% casos Alcoolismo crónico Perturbação da personalidade Má saúde física Razoável saúde física Todas as classes sociais Classes sociais baixas A sul de Santarém Em todo o país Maio a Agosto Todas as estações do ano Taxa 10 / 100 mil habit. /ano Taxa 300 / 100 mil habit. /ano Saraiva, 2006

42 Recorrentes (>2 comportamentos) Acontecimentos traumáticos na infância (e.g. Educação sem pai/mãe, maus tratos, abuso sexual/violação) Sem amigo confidente na infância/adolescência Múltiplas vulnerabilidades durante o desenvolvimento (e.g Hipóxia neonatal, enurese nocturna, alterações da marcha/fala)

43 Tripla patologia Sentir Quem sou eu? Tempo Poder Saraiva, 1997, 1999, 2006

44 4 Grandes Perigos e 4 Traços Problemáticos Depressão Solidão Impulsividade Perfeccionismo Drogas Baixa auto-estima Pert. identidade Agressividade Shaffer et al., 1996; Gould et al., 1998; Field et al., 2001; Orbach & Iohan-Barak, 2009

45 Exemplos de narrativas de rejeições Nasci por acaso A minha mãe quis matar-se grávida de mim Vinha roxo, o meu pai virou as costas Fui abandonada pela minha mãe A minha mãe disse-me que mais valia ter morrido O meu pai quis que a minha mãe abortasse A minha mãe disse que eu era feia Ela lamenta-se que eu dei muito trabalho a nascer etc, etc...

46 Cenário frequente (comorbilidade) Perturbação de ajustamento/depressão + Perturbação da personalidade (B>C>A) + Consumo de substâncias (álcool, drogas, tabaco, café ) + Perturbação do controlo do impulso

47 A pele como uma tela para pintar Anti -desrealização Identificação grupal Anti-dissociação Anti-despersonalização Expressão sexual Reforço negativo Baixar a tensão emocional Auto-estimulação Manipulação Comportamento adictivo Auto-punição Busca dos limites do self

48 FIM