Prevenção do AVC em FA

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1 3 Prevenção do AVC em FA Dr. Angelo Amato Vincenzo de Paola CRM-SP Dr. Leandro Zimerman CRM-RS Apoio Realização 1

2 O Programa de Educação Continuada Excellence é um evento de educação médica a distância, dividido em oito módulos compostos cada um por uma aula apresentada via web e um fascículo impresso. O evento está cadastrado na Comissão Nacional de Acreditação (CNA) sob o número e oferece 10 créditos para obtenção do Certificado de Atualização Profissional (CAP) nas especialidades de Cardiologia, Clínica Médica e Neurologia. Cada módulo possui uma prova on-line com questões de múltipla escolha. Para acessá-la, será necessário entrar no site e cadastrar-se. Lembrando: para a obtenção da pontuação total, o participante deve acertar 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos do Programa de Educação Continuada Excellence.

3 3 Prevenção do AVC em FA Sumário 4 9 Opções terapêuticas na fibrilação atrial - Ablação por cateter da fibrilação atrial Dr. Angelo Amato Vincenzo de Paola Prevenção do AVC na fibrilação atrial - Alternativas de tratamento farmacológico Dr. Leandro Zimerman

4 Dr. Angelo Amato Vincenzo de Paola CRM-SP Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina (EPM)/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Opções terapêuticas na fibrilação atrial - Ablação por cateter da fibrilação atrial Objetivos de aprendizado O controle do ritmo e a prevenção de recorrências são importantes para o controle dos sintomas na fibrilação atrial. Como a falha da terapêutica farmacológica é muito frequente, opções não farmacológicas invasivas têm sido utilizadas, tomando-se sempre o cuidado na manutenção da anticoagulação desses pacientes. fibrilação atrial (FA) é uma arritmia associada com significante morbidade, A estimando-se que esteja relacionada a um aumento de 1,5 a 2 vezes da mortalidade, quando comparada à população geral 1. Está também associada a sintomas importantes; os pacientes com FA apresentam índices de qualidade de vida inferiores a muitas patologias como a dos pacientes que já sofreram infarto do miocárdio, quando analisados com questionários objetivos como o SF O tratamento farmacológico para a restauração do ritmo sinusal é ainda muito insatisfatório, observando-se taxas de recorrência de 50% em períodos de acompanhamento ambulatorial que variam de 6 a 36 meses 3. Por outro lado, as drogas antiarrítmicas apresentam muitos efeitos colaterais, explicando alguns resultados de grandes estudos clínicos controlados, como o AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) e RACE (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation) 4,5. A análise dos desfechos desses estudos, analisados pelo princípio da intenção em tratar, demonstrou ausência de benefício nas abordagens terapêuticas que tentam recuperar o sincronismo atrioventricular e o retorno do ritmo sinusal. Esses mesmos estudos demonstraram, entretanto, que os pacientes que continuaram em FA apresentaram um aumento significativo de 47% na mortalidade 6. Provavelmente o emprego de drogas antiarrítmicas causou efeitos colaterais importantes, anulando o esperado benefício da recuperação da fisiologia elétrica cardíaca com a restauração do ritmo sinusal. A possibilidade de a recuperação do ritmo sinusal por intervenções não farmacológicas influir, significantemente, na morbidade e mortalidade dos pacientes com FA, ainda não foi estudada de forma controlada. Essas intervenções eletrofisiológicas ou cirúrgicas estão disponíveis no nosso arsenal terapêutico e podem ser uma boa opção para os frequentes casos de falha da terapêutica farmacológica. 4

5 Ablação por cateter da fibrilação atrial A adoção da radiofrequência como fonte de energia foi um passo fundamental para o sucesso da ablação das arritmias cardíacas, e é utilizada em larga escala no mundo e também em nosso meio há mais de 20 anos 7. A complexidade fisiopatológica da FA desafiou por muitos anos os eletrofisiologistas, perseguindo abordagens que conseguissem alcançar os mesmos índices de sucesso e segurança obtidos com a ablação das outras arritmias. Atualmente duas técnicas são muito utilizadas, tendo sido reproduzidas na maioria dos centros mundiais. Utilizam geralmente dois acessos no átrio esquerdo, obtidos por técnicas de punção transeptal, para inserção de cateteres de mapeamento e ablação: Isolamento das veias pulmonares: foi descrito por Haisaguerre 8 em 1998, a partir de informações que documentaram a presença de focos ectópicos venosos deflagradores da FA com origem nas veias pulmonares. Dada a dificuldade em determinar com exatidão as veias responsáveis pelos focos arritmogênicos, o isolamento elétrico das quatro veias pulmonares tem sido a técnica mais utilizada. A B pontos-chave A anticoagulação plena com TCA > 350 é mantida durante todo o procedimento e a enoxaparina é utilizada 6 horas após a ablação (0,5-1 mg/kg 12/12h) até o paciente atingir a anticoagulação oral ideal. A indicação principal é o alívio dos sintomas; nota-se que a ablação não dispensa a necessidade de anticoagulantes. Apesar de todos esses avanços, a FA é muito frequente e necessita de técnicas custo- -efetivas e reprodutíveis para o seu controle/cura, mais simples e menos invasivas, que evitem realmente a elevada morbimortalidade e as consequências catastróficas do tromboembolismo sistêmico. Figura 1 A: Cateteres posicionados no óstio da veia pulmonar superior direita. B: Eletrogramas das veias pulmonares antes (coluna esquerda) e desaparecimento após (coluna direita) ablação. Isolamento dos antros das veias pulmonares: essa técnica pretende envolver um maior número de bandas musculares, potencialmente responsáveis pela deflagração e manutenção da FA; para isso, as lesões têm sido estendidas para o antro, a região atrial esquerda distante 1 a 2 cm da desembocadura das veias pulmonares. Nesse caso, as lesões devem ser necessariamente circunferenciais e transmurais, para se obter o isolamento completo das veias. A desejável continuidade anatômica das lesões pode ser amparada e monitorada por métodos de imagem complementares, como o sistema eletroanatômico descrito por Pappone 9 ou a ablação circular do antrum guiada pelo ecocardiograma intracardíaco, descrita por Natale 10. Nesse sentido, lesões focais contíguas são realizadas com distância de 1 cm dos óstios das veias pulmonares, incluindo a confecção de linhas intervenosas na presença de óstios distintos. A extensão do isolamento para a região do antro das veias pulmonares tem se mostrado efetiva não só em pacientes com FA paroxística, mas também na persistente e permanente 11. 5

6 A B Figura 2 - A: Mapeamento eletroanatômico e ablação com acoplamento de imagens a partir da ressonância magnética do átrio esquerdo e veias pulmonares (VP). B: Observam-se potenciais fragmentados no nível do seio coronário (SC). VPSE, VPIE, VPSD, VPID: VP= veia pulmonar, S = superior, I = inferior, D = direita, E = esquerda A complexidade da fisiopatologia da FA tem impulsionado vários investigadores para o desenvolvimento de técnicas que contemplem: a localização de substratos reentrantes pela localização de potenciais fragmentados, o sistema nervoso autônomo, áreas de identificação de focos no átrio direito e, finalmente, a confecção de linhas reproduzindo a cirurgia do labirinto, dividindo o átrio esquerdo em segmentos menores, reduzindo consequentemente a massa de tecido muscular necessária para sustentar a fibrilação atrial. Em todas essas técnicas, procura-se comprovar o isolamento elétrico das veias pulmonares, o marcador mais importante do sucesso da ablação da fibrilação atrial. Nos pacientes com fibrilação atrial persistente de longa duração são necessárias a confecção de linhas e abordagem do substrato da FA. As duas modalidades de mapeamento eletroanatômico estão baseadas em campo magnético/impedância (CARTO) e impedância (NavX), podendo estar acopladas a imagens de angiografia das veias pulmonares, tomografia, ressonância magnética, angiografia rotacional e ecocardiografia intracardíaca. Avanços tecnológicos de imagem para assegurar a contiguidade das lesões, sistemas robóticos de navegação e sensores de força de contato trarão mais recursos para a condução mais eficaz e segura desse procedimento. O aumento do risco nos pacientes com ablação de FA quando comparado ao das ablações de outras arritmias está relacionado à grande área de ablação, à quantidade de energia de radiofrequência (RF) liberada nos tecidos, ao maior risco de tromboembolismo e à proximidade de estruturas como esôfago (perfuração), nervo frênico (paralisia) e veias pulmonares (estenose). Novas fontes de energia como a crioablação, laser e ultrassom, assim como cateteres circunferenciais com múltiplos eletrodos estão sendo testados. Figura 3 - Ecocardiografia intracardíaca com aquisição de imagens através de um cateter de ultrassom posicionado no átrio direito. Observa-se durante punção transeptal o sistema direcionado para as veias pulmonares esquerdas. A ablação por cateter é um procedimento complexo que exige experiência e treinamento intensivo, sendo, portanto, necessária a avaliação ponderada das relações risco-benefício que justifiquem a indicação racional desse procedimento. A sintomatologia e o uso prévio do tratamento farmacológico são variáveis importantes consideradas para a indicação do 6

7 procedimento nesses pacientes. A anestesia utilizada é a geral em 50% dos pacientes. A anticoagulação plena com TCA > 350 é mantida durante todo o procedimento e a enoxaparina é utilizada 6 horas após a ablação (0,5-1 mg/kg 12/12h) até o paciente atingir a anticoagulação oral ideal. O sucesso agudo do procedimento é definido pelo isolamento elétrico das veias pulmonares, sendo que a recorrência das arritmias nos três primeiros meses não significa falha terapêutica. A recorrência é caracterizada pela documentação de episódios maiores de 30 segundos de arritmias atriais após os três primeiros meses. O sucesso parcial é definido quando existe 75% de redução da carga de FA. Várias instituições nacionais e internacionais acompanham os progressos da ablação da FA em consensos e diretrizes. O mais recente é o da prestigiosa Heart Rhythm Society, publicado em março de , com foco na forma de FA e uso prévio de drogas antiarrítmicas para indicar a ablação: Tabela 1. FA sintomática refratária a ao menos uma droga antiarrítmica classe I ou III Classe Nível de evidência Ablação por cateter nos casos de FA paroxística Ablação por cateter nos casos de FA persistente Ablação nos casos de FA persistente de longa duração I IIa IIb A B B Tabela 2. FA sintomática refratária sem tratamento prévio com drogas antiarrítmicas Classe Nível de evidência Ablação por cateter nos casos de FA paroxística Ablação por cateter nos casos de FA persistente Ablação nos casos de FA persistente de longa duração IIa IIb IIb B C C Classe I: benefício da ablação da FA supera importantemente os riscos a ablação da FA deve ser realizada. Classe IIa: benefício maior que o risco e a ablação da FA deve ser considerada. Classe IIb: benefício maior ou igual ao risco, pode ser considerada. Classe III: ablação não deve ser realizada. Nível de evidência: A: dados provenientes de estudos clínicos randomizados ou metanálises. B: dados provenientes de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados. C: orientação do consenso de especialistas ou da experiência clínica Essas indicações estão baseadas nos relatos de melhora da qualidade de vida, com supressão de queixas como palpitações, fadiga ou intolerância aos esforços. A indicação principal é o alívio dos sintomas; nota-se que a ablação não dispensa a necessidade de anticoagulantes, já que as recorrências são muito frequentes e os escores discriminatórios de risco para o tromboembolismo continuam presentes e inalterados após a ablação. Registros mundiais demonstram 70% de eficácia com um adicional de 10% na presença de drogas antiarrítmicas anteriormente ineficientes em controlar a FA. O sucesso da ablação da FA paroxística é 35% superior ao da ablação da FA persistente e 66% superior ao da FA de longa duração (> 1 ano), respectivamente. As complicações gerais ocorrem em 4,5% dos pacientes, sendo a mortalidade de 0,15%, AVC (acidente vascular cerebral) ou ICT (isquemia cerebral transitória) em 1%, e tamponamento em 1,31% as mais importantes. Novas recorrências a longo prazo podem acontecer em até 25% dos pacientes, principalmente nos casos com hipertensão arterial ou hiperlipidemia não controladas. Conclusões O tratamento não farmacológico da fibrilação atrial tem vencido enormes desafios na última década, graças aos 7

8 sistemas de mapeamento e ablação. Várias técnicas com grande sofisticação tecnológica necessitam de definições e estudos controlados para comparação. Apesar de todos esses avanços, a FA é muito frequente e necessita de técnicas custo-efetivas e reprodutíveis para o seu controle/cura, mais simples e menos invasivas, que evitem realmente a elevada morbimortalidade e as consequências catastróficas do tromboembolismo sistêmico. Bibliografia recomendada 1. Benjamin EJ, Wolf PA, D Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98 : Dorian P, Jung W, Newman D, et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy. J Am Coll Cardiol Oct;36(4): Chung MK. Atrial fibrillation: rate control is as good as rhythm control for some but not all. Clev Clin J Med. 2003;70(6) : Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med Dec 5;347(23): Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med Dec 5;347(23): Corley SD, Epstein AE, Di Marco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation Mar 30;109(12): de Paola AA, Balbão CE, Silva Netto O, et al. Catheter ablation in patients with refractory cardiac arrhythmias with radiofrequency techniques. Arq Bras Cardiol Feb;60(2): Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339(10): Pappone C, Oreto G, Lamberti F, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation Sep 14;100(11): Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation Jun 3;107(21): Hocini M, Sanders P, Jais P, et al. Techniques for curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;15: Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm Apr;9(4):

9 Prevenção do AVC na fibrilação atrial - Alternativas de tratamento farmacológico Objetivos de aprendizado Avaliar as alternativas farmacológicas para reversão e manutenção do ritmo sinusal, e prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial. Introdução A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, com uma prevalência na população geral em torno de 0,4 a 1%. Por gerar ritmo irregular e habitualmente com frequência cardíaca elevada, costuma ser sintomática. E mesmo quando assintomática, há o risco de desenvolvimento de taquicardiomiopatia e de fenômenos tromboembólicos. Dr. Leandro Zimerman CRM-RS Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Ex-presidente e Membro do Conselho Deliberativo da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (Sobrac) e da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul (Socergs), Responsável pelo Setor de Arritmias Cardíacas do Hospital de Clínicas, Hospital São Francisco e Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS O tratamento tem uma série de alternativas, em momentos e com objetivos diferentes: tratamento e correção de fatores desencadeantes, controle da frequência cardíaca, reversão a ritmo sinusal, manutenção do ritmo sinusal e prevenção de fenômenos tromboembólicos. Tratamento e Correção de Fatores Desencadeantes A fibrilação atrial pode ser secundária a uma série de condições clínicas que, ao serem tratadas, não mais irão desencadear a arritmia, como o hipertireoidismo, pericardite, feocromocitoma, tumores atriais. E até mesmo algumas situações clínicas como a febre. A patologia mais comumente associada ao desenvolvimento de fibrilação atrial, no entanto, é a hipertensão arterial sistêmica. Estima-se que mais da metade das fibrilações atriais poderia ser evitada com o controle da pressão arterial. A ingestão de álcool está claramente associada, estimando-se o aumento de 8% de risco para cada drink (12-15g). O café em quantidades aumentadas deve ser evitado. O mesmo vale para drogas como a cocaína, e certos fármacos estimulantes usados em regimes de emagrecimento. Controle da Frequência Cardíaca versus Controle do Ritmo Uma das primeiras decisões a serem tomadas quando há um episódio de fibrilação atrial é sobre manter o paciente em fibrilação atrial com frequência controlada ou 9

10 pontos-chave Antiarrítmicos, anticoagulantes, reversão a ritmo sinusal, manutenção do ritmo sinusal, estratificação de risco e prevenção de fenômenos tromboembólicos. submetê-lo a reversão ao ritmo sinusal. Deve-se levar em conta a alta taxa de reversão espontânea, com valores em torno de 60% nas primeiras 24 horas em pacientes com coração normal. Se há instabilidade hemodinâmica ou desencadeamento de quadros instáveis como angina de peito ou insuficiência cardíaca com edema agudo de pulmão, a cardioversão está indicada e deve ser realizada com a maior brevidade possível (habitualmente cardioversão elétrica sincronizada). A discussão entre as estratégias ganhou força no início dos anos 2000, após a publicação de alguns ensaios clínicos com comparação direta entre elas, sendo o AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) o mais importante. Esse ensaio mostrou que a tentativa de manutenção do ritmo sinusal, não apresentou diferença significativa em relação ao grupo com controle de frequência. No entanto, subanálises posteriores mostraram que a ausência de diferença havia se dado devido à dificuldade de se obter e manter o ritmo sinusal com os fármacos usados, mas os pacientes que efetivamente permaneceram em ritmo sinusal apresentavam menor mortalidade e menos sintomas. Atualmente a tendência é se buscar o ritmo sinusal sempre que se considera isso viável, especialmente em pacientes jovens, com coração normal ou muito sintomático durante a arritmia. Controle da Frequência Cardíaca Quando a opção de tratamento é o controle da frequência cardíaca, é necessário que se tenha em mente que a necessidade ou não do uso de antiadesivos plaquetários ou anticoagulantes deve ser avaliada. Os valores de frequência cardíaca que se buscam já não são mais rígidos, como se costumava apregoar a partir da publicação do RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II), em 2010, comparando o controle rígido (FC em repouso <80bpm e em exercício moderado <110bpm) com o controle leniente (FC em repouso <110bpm), e que mostrou não haver diferença significativa de desfechos em um seguimento mínimo de dois anos. O controle da frequência cardíaca pode ser obtido através de fármacos ou métodos não farmacológicos. Nesse segundo grupo está a ablação da junção atrioventricular acompanhada de implante de marcapasso, técnica que apresenta resultados bem mais favoráveis quando o marcapasso é biventricular. Em relação às drogas para controle da frequência cardíaca, várias são as opções: Betabloqueadores: são bastante usados com essa finalidade, pois geram um bom controle da resposta ventricular, mesmo em momentos de grande carga adrenérgica. Podem ser usados via oral ou intravenosa, e são especialmente indicados na presença de cardiopatia isquêmica ou insuficiência cardíaca. Nessa última, deve-se ter cuidado com dose e forma de administração quando há disfunção ventricular grave. Devido ao potencial risco de broncospasmo, devem ser evitados na presença de asma brônquica. Antagonistas dos canais de cálcio: verapamil e diltiazen apresentam bons resultados, com descrição de melhora de qualidade de vida inclusive. Podem ser usados via oral 10

11 ou intravenosa, mas se deve ter cuidado com o efeito inotrópico negativo. Por essa razão, não devem ser usados em pacientes com disfunção ventricular sistólica. Digitálicos: por terem pouco efeito em situações de alta carga adrenérgica, têm sido cada vez menos usados como droga de preferência. São muito usados em pacientes mais idosos, sedentários e com alguma deficiência física. Além disso, são úteis em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No seu uso, deve-se cuidar com a possibilidade de intoxicação digitálica, principalmente quando há perda de função renal. Amiodarona: por seu efeito bloqueador do nó atrioventricular, pode ser usada para controle da frequência cardíaca, mesmo que esse não seja o seu uso habitual. Tanto no uso intravenoso como na via oral, é eventualmente usada com esse fim principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca. Deve-se ter o cuidado de considerar a possibilidade de haver reversão a ritmo sinusal com a amiodarona. Os paraefeitos importantes mais comuns no uso a longo prazo são alterações de tireoide (tanto hipo como hipertireoidismo), hepáticas, depósitos corneanos, alteração na coloração cutânea e fibrose pulmonar. As recomendações Classe I das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial para o uso de drogas no controle da frequência cardíaca são as seguintes: 1) Em pacientes sem cardiopatia estrutural significativa com fibrilação atrial (FA) persistente ou permanente, o uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) em doses individualizadas. 2) Na ausência de pré-excitação, administração intravenosa de betabloqueador (esmolol, metroprolol ou propranolol) ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) para diminuir a resposta ventricular na FA aguda, com especial cautela nos pacientes com hipotensão ou insuficiência cardíaca (IC). 3) Administração intravenosa de digital ou amiodarona para controle da frequência cardíaca (FC) em pacientes com FA e IC, na ausência de pré-excitação. 4) Em pacientes que apresentam sintomas de FA relacionados a esforço, a eficácia do tratamento deve ser testada durante exercício, ajustando as drogas o suficiente para manter a FC em níveis fisiológicos. 5) Digoxina para controlar a FC em repouso em pacientes com FA e disfunção ventricular e em indivíduos sedentários. Reversão a Ritmo Sinusal Havendo a opção por se tentar obter e manter o ritmo sinusal, inicialmente é necessário proceder à reversão ao ritmo sinusal. Como já dito anteriormente, a cardioversão elétrica sincronizada deve ser usada se houver instabilidade hemodinâmica. Em pacientes estáveis, pode-se optar pela cardioversão elétrica ou farmacológica. Embora não haja comparação direta entre os métodos, considera-se a cardioversão farmacológica mais simples, mas menos eficaz, e com melhores resultados quando iniciada até uma semana após o início da arritmia. Em relação às drogas disponíveis para reversão, as duas com os melhores efeitos são a propafenona e a amiodarona: Propafenona: pode ser usada em dose única via oral de 600mg, no esquema chamado pill-in-the-pocket, associada ou não a droga bloqueadora do nó atrioventricular (AV) (verapamil, betabloqueador; para evitar alta resposta ventricular no caso de a fibrilação atrial se transformar em flutter atrial). Pelo risco de pró-arritmia, não deve ser usada na presença de cardiopatia significativa. 11

12 Amiodarona: usualmente usada na forma intravenosa para reversão de FA aguda, na dose de mg IV em 30 minutos, seguida de infusão contínua. Deve-se tomar cuidado na infusão, pois pode haver hipotensão arterial significativa se o fluxo for muito rápido. Para reversão de FA persistente, apresenta resultados melhores que placebo no uso via oral. As recomendações para o uso de drogas na reversão de FA das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial estão na tabela abaixo: Tabela 1. Recomendações das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial para o uso de drogas na reversão de FA Medicação Via Recomendação Eficácia comprovada Propafenona Amiodarona Menor eficácia Procainamida Quinidina Não administrar Digoxina Sotalol Oral ou IV Oral ou IV IV Oral Oral ou IV Oral ou IV I A IIA IIB IIB IIIA IIIA Entre as novas opções que ainda não se encontram disponíveis no mercado, destaca-se o Vernakalant. Esse fármaco tem apresentado resultados superiores ao placebo e à amiodarona, obtendo-se mais de 51% de reversão em 90 minutos. Manutenção do Ritmo Sinusal Após o paciente retornar a ritmo sinusal, deve-se decidir se é necessário algum tratamento para se manter esse ritmo. Medidas não farmacológicas são úteis, como manter atividade física regular e evitar desencadeantes. Fármacos não antiarrítmicos têm provavelmente um papel na prevenção de episódios, aí se incluindo o uso de estatinas, com recente trabalho mostrando o seu efeito na prevenção de fibrilação atrial de pós-operatório. Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina I também parecem ser úteis, especialmente nos pacientes que também apresentam hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca. Em relação às drogas antiarrítmicas, há um número limitado de opções disponíveis: propafenona, sotalol, amiodarona. A comparação entre elas mostra ser a amiodarona a melhor droga para a manutenção do ritmo sinusal, mas com um índice de descontinuidade do tratamento na faixa de 30% em cinco anos, devido aos paraefeitos. Drogas como quinidina, procainamida, disopiramida (estas especialmente úteis na fibrilações atriais de origem vagal) não mais se encontram no mercado. Betabloqueadores podem ser usados em casos em que a origem simpática da arritmia seja preponderante. A opção do fármaco a ser usado depende da condição clínica do paciente. Abaixo o fluxograma sugerido nas Diretrizes Brasileiras de Arritmias Cardíacas na escolha do fármaco antiarrítmico. 12

13 Quadro 1. Fluxograma sugerido nas Diretrizes Brasileiras de Arritmias Cardíacas para a escolha do fármaco antiarrítmico Manutenção do ritmo sinusal Cardiopatia mínima ou ausente Hipertenção arterial Doença arterial coronariana Insuficiência cardíaca Propafenona ou sotalol Importante SVE Sotalol Amiodarona Amiodarona Ablação com cateter Não Sim Amiodarona Ablação com cateter Ablação com cateter Propafenona ou sotalol Amiodarona Amiodarona Ablação com cateter Entre as opções de novas drogas para a manutenção do ritmo sinusal, a de maior destaque é a dronedarona. Fármaco similar em sua fórmula à amiodarona, apresenta bons resultados na manutenção do ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial paroxística, mas não deve ser usado quando há insuficiência cardíaca descompensada. Comparação com a amiodarona mostrou que é menos eficaz que esta, mas com menor perfil de paraefeitos. No entanto, trabalho recente mostrando aumento de mortalidade em paciente com FA persistente fez com que se lançassem dúvidas a respeito da utilidade desse fármaco. Atualmente em uso em uma série de países, como Canadá, Estados Unidos e Inglaterra, não está liberado para uso no Brasil. E como expectativa futura, há a descrição em pequenos trabalhos, de que a ranolazina, fármaco anti-isquêmico, parece prevenir a fibrilação atrial, assim como outros fármacos similares à amiodarona, como a budiodarona e a celivarona. Por fim, é importante que se cite a opção não farmacológica que tem ganhado cada vez mais indicações no tratamento curativo da fibrilação atrial: a ablação curativa, com isolamento de veias pulmonares e de outras regiões, de acordo com a técnica usada. Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos A formação de trombos, principalmente em apêndice atrial esquerdo, com os consequentes fenômenos tromboembólicos, é uma das maiores preocupações no tratamento da fibrilação atrial. Independente de haver ou não sintomas, de a resposta ventricular ser rápida ou não, de ser paroxística ou mais duradoura, e até mesmo se a arritmia for mais organizada (flutter atrial), persiste o risco. Há uma série de fatores conhecidos que aumentam o risco de fenômenos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial. A fim de quantificar esse risco e, a partir disso, gerar recomendações de tratamento, foram criados vários escores de risco. O mais usado atualmente é o de CHA2DS2-VASc, que está demonstrado abaixo. 13

14 Tabela 2. Recomendações de tratamento: escore de risco CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc ICC/disfunção ventricular 1 Hipertensão arterial 1 Idade 75 anos 2 Diabetes mellitus 1 AVC/AIT/TEP 2 Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica, placa em aorta) 1 Idade anos 1 Sexo feminino 1 Pontos Os pontos obtidos na avaliação de cada paciente são somados, dando uma ideia do risco anual de AVC. Uma soma de zero apresenta um risco anual próximo de 0%, enquanto que uma soma igual a 9 apresenta um risco anual de 15,2%. A partir desses valores, a Sociedade Europeia de Cardiologia apresentou suas sugestões de tratamento para prevenir eventos tromboembólicos, em suas Diretrizes para o Manejo de Fibrilação Atrial: Tabela 3. Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para o Manejo de Fibrilação Atrial Categoria de Risco Escore CHA2DS2-VASc Terapia Recomendada Ausência de fatores de risco 1 fator de risco clinicamente não maior 1 fator de risco maior ou 2 fatores clinicamente relevantes não maiores AAS mg ou preferencialmente nada ACO ou AAS mg Preferencialmente anticoagulação Anticoagulação A indicação de anticoagulação plena até recentemente era quase sinônimo de antagonistas da vitamina K, sendo a varfarina a droga mais usada, com a dose recomendada sendo aquela necessária para manter o INR entre 2 e 3. Uma série de ensaios clínicos comprovou ser essa forma de tratamento benéfica quando comparada ao placebo, ao ácido acetilsalicílico, ao ácido acetilsalicílico associado ao clopidogrel, ou até mesmo à própria varfarina em dose baixa associada a antiadesivo plaquetário. Apesar de seu indiscutível efeito protetor, uma série de restrições é feita ao uso da varfarina: início de ação lento, interação importante com alimentos e fármacos, necessidade de coleta de sangue para ajuste de dose. Por essas razões, o tempo em que realmente o paciente consegue permanecer com o INR nos valores considerados adequados é pequeno, encontrando-se na faixa dos 60% em ensaios clínicos, e 50% no mundo real. Nos últimos anos, novos anticoagulantes com diferentes formas de ação (inibidores do fator Xa ou inibidores diretos da trombina) foram testados em relação à varfarina, com resultados muito bons. Por apresentarem início de ação 14

15 mais rápido, poucas interações e não necessitarem monitorização, são de fácil uso, tendo como problema a ausência no momento de um antagonista disponível para uso fácil (nesse sentido, há dados mostrando reversão do efeito da rivaroxabana com concentrado de complexo protrombínico). Os três representantes desses novos anticoagulantes, que foram testados em grandes trabalhos, e já estão no mercado ou em vias de, são a dabigatrana, a rivaroxabana e a apixabana. Os estudos Rely, Rocket-AF e Aristotle, respectivamente, testaram os três fármacos em pacientes com fibrilação atrial não reumática e mostraram, de maneira geral, uma redução de eventos tromboembólicos e/ou de sangramentos na comparação com a varfarina. Até o momento, não há estudo com comparação direta entre os três fármacos. Análises publicadas em 2012 avaliando o uso no mundo real concluem que os três novos fármacos são mais eficazes que a varfarina, especialmente em pacientes com escores de risco embólico mais elevados. Por fim, deve-se citar a existência de alternativas não farmacológicas para a prevenção de fenômenos tromboembólicos, sendo a oclusão de apêndice atrial a que está em maior desenvolvimento. Referências Camm J, Kirchhof P, Lip G, et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fi brillation. N Engl J Med. 2009;361(12): Gillis A, Skanes A; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: implementing GRADE and achieving consensus. Can J Cardiol Jan/Fev;27(1): Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365( 11): Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2): National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial fibrillation: national clinical guideline for management in primary and secondary care. London, England: Royal College of Physicians; p.104. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10): Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med. 2000;342(13):913. Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, Lie AH, van Hemel NM, Lie KI. The value of class IC antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol. 1990;16: Tieleman RG, Gosselink AT, Crijns HJ, et al. Efficacy, safety, and determinants of conversion of atrial fibrillation and flutter with oral amiodarone. Am J Cardiol. 1997;79:53-7. Wann S, Curtis A, January C, et al ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123: You J, Singer D, Howard P, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Edition. American College of Chest Physicians Evidenced-based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e531S-e575S. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, et al. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2009;92:1-39. Esta é uma publicação Direção executiva e comercial: Silvio Araujo André Araujo Coordenação editorial: Roberta Monteiro Contatos: acfarmaceutica@grupogen.com.br São Paulo (11) Rio de Janeiro (21) É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet e outros), sem permissão expressa da editora. Todo o desenvolvimento, fotos e imagens utilizadas nesta publicação são de responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a posição da editora nem do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa nº 96/ AC Farmacêutica LTDA. Todos os direitos reservados. L.BR.GM Impresso em Junho/12.

16 Primeiro Inibidor Direto do Fator Xa, via ORAL Proteção Simples para Mais Pacientes XARELTO : RIVAROXABANA 10 MG/15 MG / 20 MG. REG. MS INDICAÇÃO: PREVENÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) E EMBOLIA SISTÊMICA EM PACIENTES ADULTOS COM FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) NÃO-VALVULAR COM UM OU MAIS FATORES DE RISCO, TAIS COMO INSU- FICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, HIPERTENSÃO, > 75 ANOS DE IDADE, DIABETES MELLITUS, AVC ANTERIOR OU ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO. TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) E PREVENÇÃO DE TVP RECORRENTE E EMBOLIA PULMONAR (EP) APÓS TVP AGUDA EM ADULTOS. CONTRAINDICAÇÕES: HIPERSENSIBILIDADE AO PRINCÍPIO ATIVO OU Primeiro A QUALQUER Inibidor EXCIPIENTE; Direto SANGRAMENTO do Fator ATIVO Xa, CLINICAMENTE via ORAL SIGNIFICATIVO; DOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA COM COAGULOPATIA E RISCO DE SANGRAMENTO CLINICAMENTE RELEVANTE; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: NÃO RECOMENDADO EM PACIEN- TES RECEBENDO TRATAMENTO SISTÊMICO CONCOMITANTE COM CETOCOZOL, RITONAVIR, DRONEDARONA; EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO RENAL GRAVE (CLEARANCE DE CREATININA <15 ML/MIN.); EM PACIENTES COM MENOS DE 18 ANOS DE IDADE OU COM VÁLVULAS CARDÍACAS PROSTÉTICAS. USO COM CAUTELA: EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO RENAL GRAVE (CLEARANCE DE CREATININA ML/ MIN.) OU COM COMPROMETIMENTO RENAL TRATADOS CONCOMITANTEMENTE COM POTENTES INIBIDORES DA CYP3A4; EM PACIENTES TRATADOS CONCOMITANTEMENTE COM PRODUTOS MEDICINAIS QUE AFETAM A HEMOSTASIA OU COM POTENTES INDUTORES DA CYP3A4; EM PACIENTES COM RISCO ELEVADO DE SANGRAMENTO. EM PACIENTES EM RISCO DE DOENÇA GASTRINTESTINAL ULCERATIVA, TRATAMENTO PROFILÁTICO APROPRIADO PODE SER CONSIDERADO. MONITORAMENTO CLÍNICO DE ACORDO COM AS PRÁTICAS DE ANTICOAGULAÇÃO É RECOMENDADO DURANTE TODO O PERÍODO DE TRATAMENTO. XARELTO CONTÉM LACTOSE. EFEITOS INDESEJÁVEIS: ANEMIA, TONTURA, CEFALEIA, SÍNCOPE, HEMORRAGIA OCULAR, TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, HEMATOMA, EPISTAXE, HEMORRAGIA DO TRATO GASTRINTESTINAL E DORES ABDOMINAIS, DIS- PEPSIA, NÁUSEA, CONSTIPAÇÃO, DIARREIA, VÔMITO, PRURIDO, ERUPÇÃO CUTÂNEA, EQUIMOSE, DOR EM EXTREMIDADES, HEMORRAGIA DO TRATO UROGENITAL, FEBRE, EDEMA PERIFÉRICO, FORÇA E ENERGIA EM GERAL REDUZIDAS, ELEVAÇÃO DAS TRANSAMINASES, HEMORRAGIA PÓS-PROCEDIMENTO, CONTUSÃO. POSOLOGIA: PARA PREVENÇÃO DE AVC EM FA, A DOSE RECOMENDADA Proteção É Simples DE 20 MG UMA para VEZ Mais AO DIA. Pacientes PACIENTES COM DISFUNÇÃO RENAL MODERADA (CLCR < ML/MIN) DEVEM INGERIR UM COMPRIMIDO DE 15 MG DE XARELTO UMA VEZ AO DIA. TRATAMENTO DO TEV: A DOSE RECOMENDADA PARA O TRATAMENTO INICIAL DA TVP AGUDA É DE 15 MG DE XARELTO DUAS VEZES AO DIA PARA AS TRÊS PRIMEIRAS SEMANAS, SEGUIDO POR 20 MG UMA VEZ AO DIA PARA CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO E, PARA A PREVENÇÃO DE TVP E EP RECORRENTES. XARELTO 15 E 20 MG DEVEM SER INGERIDOS COM ALIMENTOS. PROFILAXIA DE TEV APÓS ARTROPLASTIA DE QUADRIL (ATQ) E JOELHO(ATJ): A DOSE RECOMENDADA É DE 10 MG UMA VEZ AO DIA, COM OU SEM ALIMENTO. OS PACIENTES DEVEM SER TRATADOS POR 5 SEMANAS APÓS ATQ OU POR DUAS SEMANAS APÓS ATJ. A DOSE INICIAL DEVE SER TOMADA 6 A 10 HORAS APÓS A CIRURGIA, CONTANTO QUE TENHA SIDO ESTABELECIDA A HEMOSTASIA. CLASSIFICAÇÃO PARA FORNECIMENTO: PRODUTO MEDICINAL SUJEITO A PRESCRIÇÃO MÉDICA. REFERÊNCIA: 1. MS HEALTH, WORLD REVIEW, DATAVIEW, DATABASE FXA JUN 2011, EXCL. US AND HOSPITAL SALES OF EMEA, LA AND KOREA, COPYRIGHT Primeiro 2011, REPRINTED Inibidor WITH Direto PERMISSION. do Fator ALL Xa, RIGHTS via RESERVED. ORAL 2. THE EINSTEIN INVESTIGATORS. ORAL RIVAROXABAN FOR SYMPTOMATIC VENOUS THROMBOEMBOLISM. N ENGL J MED 2010;363: PATEL MR, MAHAFFEY KW, GARG J ET AL. RIVAROXABAN VERSUS WARFARIN IN NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION. N ENGL J MED 2011;365: CONTRA-INDICAÇÃO: DOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA À COAGULOPATIA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: ANTIMICÓTICO AZÓLICO DE USO SISTÊMICO OU INIBIDORES DAS PROTEASES DO HIV. Proteção Simples para Mais Pacientes L.BR.GM Primeiro Inibidor Direto do Fator Xa, via ORAL Material destinado exclusivamente à classe médica. Para mais informações consulte a bula do produto ou a BAYER S.A - produtos farmacêuticos. Rua Domingos Jorge, São Paulo - SP - CEP: Proteção Simples para Mais Pacientes