Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Angina instável e Infarto Agudo do Miocário sem elevação do segmento ST

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1 TE-5 REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências Tipo Documental Protocolo Gerenciado de Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST Departamento de Pacientes Graves Programa de Cardiologia Coordenação (ordem alfabética) Antonio Eduardo Pesaro, Luciano Forlenza, Marcelo Franken Grupo de Trabalho (ordem alfabética) Adriano M. Caixeta, Fernando Morita, Flávio Marques, Luciana Janot, Luciano Forlenza, Pedro Veríssimo,Rogerio Ribeiro, Romeu Meneguelo DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

2 OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Tipo Documental Devem ser incluídos nesse protocolo aqueles pacientes com diagnóstico estabelecido ou alto risco de SCA sem elevação de ST. INTRODUÇÃO 1. Diagnóstico e Estratificação Precoce de Riscode morte/iam Luciano Forlenza/Antonio Eduardo Pesaro 1.a Diagnóstico Devem ser incluídos nesse protocolo aqueles pacientes com diagnóstico estabelecido ou alto risco de SCA sem elevação de ST, ou seja: Dor tipo A (definitivamente anginosa) Dor tipo B (provavelmente anginosa) + DM ou DAC ou instabilidade clínica Dor tipo C/D (atípicas ou equivalente isquêmico) + Alterações isquêmicas de ECG ou Curva de Troponina 1.b Alterações isquêmicas de ECG Infra-desnivelamento do ST 0,05 mv (0,5 mm) Plus-minus ST 0,1 mv (1 mm) em parede anterior; Inversão de onda T 0, mv ( mm) Observações: TVS e FV indicam alto risco para SCA; ECG normal ou não diagnóstico não exclui SCA; DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

3 Alterações dinâmicas do segmento ST e/ou da onda T = alto risco para SCA Em pacientes com SCA confirmada, repetir ECG em: 6/6h nas 1ªs 1 horas de evolução; 8/8h após intervenções coronárias e/ou mudanças agudas no quadro clínico; 1/1h se evolução estável por 48h;diariamente até a alta. 1.c Troponina Dosagem inicial para diagnóstico =admissão, 1h e 3h Observar características de curva isquêmica típica: Curva c/ TnIinicial negativa: variações 50%: > risco SCA variações 30% e < 50%: possível SCA variações ausente ou< 30% ou : baixo risco SCA Curva c/ TnIinicial positiva: variações 0%: confirmação SCA variações< 0%: possível SCA sem variações evolutivas: baixo risco SCA Coletas evolutivas de Troponina 6h e 1h após a admissão Cada 6/8h até a identificação de pico seguido por queda sustentada; Cada 4h a partir do 3º / 4º PIM até a alta Voltar a colher a cada 6/8h se re-elevação de TnI,instabilização clínica ou intervenção coronária percutânea DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

4 Não se deve esperar por normalização para a alta hospitalar. Observação: A coleta de CKMB não é recomendada como rotina, mas pode ser feita a critério do médico titular.. Tratamento Anti-isquêmico Inicial (MONB) Flávio Marques O tratamento anti-isquêmico inicial para as SCA sem supra ST deve ser iniciado o mais brevemente possível, obrigatoriamente com MONAB (a Aspirina será tratada com detalhes no tópico específico sobre antiagregantes). - M Morfina - O Oxigênio - N Nitroglicerina ou Nitrato - B - Betabloqueador Morfina: Morfina Efeiro analgésico potente iniciar com doses de a 4 mg, e aumentar se necessário até 4 a 8 mg a cada 15 minuto. Riso de depressão respiratória com doses elevadas. Reduz a ansiedade. Náuseas e vômitos são efeitos colaterais mais freqüentes. Broncoespasmo e prurido são mais raros Efeito venodilatador, com redução da pré-carga e do volume diastólico final, portanto, do débito cardíaco e do consumo de O pelo miocárdio. Não iniciar morfina se PA sistólica < 90 mmhg Cuidado no infarto de VD Nitrato DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

5 A administração EV é mais efetiva do que a administração VO na redução de sintomas e na regressão do infradesnivelamento do ST. Pode ser iniciado tratamento EV, pela rapidez, e passado para VO logo que possível. Não iniciar Nitratos de PA sistólica < 90 mmhg e cuidados com FC>100 ou <50. Não administrar nitratos quando paciente sob efeito de Sildenafil, Tadalafil ou Vardenafil Risco de hipotensão extrema secundária a vasodilatação. Inicia-se com doses pequenas que devem ser tituladas até a melhora dos sintomas ou até que surjam efeitos colaterais: hipotensão e cefaléia intensa. Queda de PA máxima de 30% em previamente hipertensos e 10% em previamente normotensos. Cuidado no infarto de VD Betabloqueadores Reduzem o consumo de O miocárdico pela diminuição da freqüência cardíaca, da pressão arterial e da contratilidade. Inibem os efeitos das catecolaminas circulantes. Pacientes em uso crônico de betabloqueadores devem ser mantidos com a droga se estiverem em Killip I ou II. Pacientes devem receber betabloqueadores por via endovenosa apenas se estiverem hipertensos e/ou taquicárdicos, e estiverem em Killip I. Pacientes sem indicação de receber betabloqueadores na sala de emergência ou nas primeiras horas do atendimento, são candidatos a recebê-los a partir do dia de internação. Oxigênio Hipóxia é muito deletéria para pacientes com SCA. Por outro lado, deve-se evitar a hiperóxia por risco de aumento de radicais livres e dano miocárdico. Todos os pacientes com SO < 90% devem receber O, inicialmente por cateter nasal, fluxo a 4 l/min. O manejo da via aérea deve ser adequado à gravidade do caso. DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

6 3. Tratamento anti-plaquetário Antonio E.Pesaro/Marcelo Franken O tratamento antiplaquetário das SCA sem supra ST deve ser iniciado o mais brevemente possível, obrigatoriamente com dois antiplaquetários: AAS (inibidor do tromboxane) + Inibidor do ADP 3.a Escolha do Inibidor do ADP: Primeira Escolha Ticagrelor é considerado a primeira linha de inibidor de ADP em nossa instituição em virtude de: Apresentar excelente perfil de risco-benefício Apresentar menor taxa de hiperatividade plaquetária residual (resistência) do que clopidogrel (5% vs. 40%) É mais eficaz do que clopidogrel para redução do risco de trombose stent/reinfarto/morte em 1 ano Modesto aumento do risco hemorrágico em comparação com clopidogrel Pode ser utilizado em pacientes virgens de tratamento ou mesmo naqueles que tomaram clopidogrel previamente (troca do inibidor de ADP) DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

7 Escolhas Alternativas Prasugrelé uma boa alternativa a ticagrelor considerando que: Apresenta as mesmas características de eficácia que ticagrelor, superior em relação àclopidogrel (redução de eventos, baixa resistência plaquetária) Utilizar em pacientes que certamente serão tratados com angioplastia Benefício muito expressivo em diabéticos Facilidade posológica (1 x dia) Não deve ser utilizado nos seguintes subgrupos de alto risco hemorrágico:avc prévio, Peso < 60 Kg, Idosos com idade > 75 anos Poucas evidências em pacientes que tomaram clopidogrel inicialmente (troca do inibidor de ADP) Clopidogrel é uma boa alternativa em pacientes com alto risco hemorrágico (ver tabela de risco hemorrágico abaixo) Observação: De modo geral, a escolha do inibidor de ADP também é baseada na comparação entre o risco hemorrágico e o risco trombótico. Quanto maior o risco hemorrágico, maior a segurança com clopidogrel. Quanto maior o risco trombótico (múltiplos stents, recorrência de infarto/trombose de stent, diabéticos), maior as vantagens de eficácia de ticagrelor ou prasugrel. DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

8 3.b Opção do terceiro antiplaquetário O uso de antiagregação tripla é opcional e não rotineiro, já que seu benefício em relação à dupla é questionável. Abciximab (Reopro ) poderá ser administrado a critério da equipe de hemodinâmica, nos casos de alto risco trombótico (elevada carga trombótica, falhas de reperfusão, embolia distal) e risco hemorrágico não elevado. Fármaco Dose Tempo de Contra- Efeitos Ajuste Observação uso indicações Colaterais Função Renal AAS Oral Permanente Hemorragia Anafilaxia Não Ataque: 00 mg Hemorragia Manutenção: 100 Úlcera mg, 1x/dia gástrica Ticagrelor Oral 1 ano Síndrome nó Pausa Não Manter ataque Ataque: 180 mg Manutenção: 90 mg, x/dia sinusal BAV /6 grau Hemorragia ventricular (6%) Dispnéia (13%) se clopidogrel previamente Hiperuricemia (>10%) Hemooragia DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

9 Prasugrel Oral Tipo Documental 1 ano Idade>75 anos Henorragia Não Ataque: 60 mg Peso 60<60 kg Manutenção: 10 AVC prévio mg, 1x;dia Hemorragia Abciximab Endovenoso 1 horas AVC< anos Hemorragia Ataque: 0,5 Cirurgia/trauma< mg/kg meses Manutenção: Tu SNC 0,15 mcg/kg/min (Max 10 mcg/min) Hepatopatia Diálise Tromboxitopenia Hemorragia 4. Tratamento Anticoagulante Fernando Morita/Antonio E. Pesaro O tratamento anticoagulante deve ser iniciado o mais brevemente possível e encerrado após a angioplastia ou mantido - em pacientes não submetidos a angioplatia - até 48h para heparina não fracionada; ou até a alta (máximo 8 dias)para enoxaparina ou fondaparinux. DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

10 Devemos optar por apenas um dosseguintes fármacos: Heparina não fracionada Enoxaparina Fondaparinux 4.a Heparina não fracionada Primeira escolha para cate < 6 horas após a admissão Apresenta estreita faixa terapêutica e necessita de frequente monitorização de TTPa de 6/6h a critério do médico assistente Obs: o protocolo institucional de ajuste de TTPA não está desenhado para SCA e sim para TEP ou AVC. Meia-vida curta e possibilidade de reversão de seu efeito com protamina se ocorrer sangramento Monitorizar diariamente: Hemoglobina/hematócrito e plaquetas, devido ao risco hemorrágico e de plaquetopenia induzida por heparina 4.b Enoxaparina Primeira escolha para cineangiocoronariografia entre 6 e 4 horas da admissão É uma boa opção também em pacientes em estratégia conservadora inicial DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

11 Perfil de eficácia semelhante à heparina não fracionada em estratégia invasiva Posologia simples baseada no peso e sem necessidade de monitorização na maioria dos indivíduos (monitorar anti-xaapenas em pacientes obesos, muito magros, idosos acima de 75 anos, insuficiência renal e gestantes) Menores índices de trombocitopenia induzida por heparina que heparina não fracionada Obs: Evitar a troca de anticoagulantes entre heparina não fracionada e enoxaparina, o que pode incrementar o risco hemorrágico 4.c Fondaparinux Boa opção em pacientes em estratégia conservadora inicial Sem necessidade de monitorização do coagulograma Comparado com enoxaparina, foi equivalente em número de eventos isquêmicos, mas mais seguro em índices de sangramento Apresenta maior risco de trombose relacionada ao cateter durante angioplastia por isso reserva-se seu uso institucional para estratégia conservadora inicial Em caso de angioplastia em segundo tempo (guiada por teste isquêmico) os pacientes deverão receber heparinização adicional no laboratório de hemodinâmica Fármaco Dose Tempo de uso Contra indicações Ef colaterais Ajustes Observaç ão Heparina não Ataque IV: 60 UI/Kg Max 48h ou interromper Sangramento Trombocitopenia De acordo Antídoto: DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

12 fracionada Tipo Documental 5.000UI Manutenção IV: 1UI/Kg/h (Max 1.000UI/h) Manter TTPA entre 50 e 70 seg (relação 1,5 a,0) Na angioplastia manter TCA seg após angioplastia ativo Trombocitope nia Sangramento Aumento de transaminases com TTPA protamina Enoxaparina 1 mg/kg SC de 1/1/h até 100 kg Na angioplastia: se última dose entre 8-1 hs ou se recebeu somente uma dose de enoxaparina: 0,3 mg/kg IV 8 dias ou interromper após angioplastia Sangramento ativo Trombocitope nia Trombocitopenia Sangramento Aumento de transaminases 50% redução dose em IRA/IRC Opcional: 5% redução em muito idoso Monitorar anti-xa em obesos, idosos, IRA/IRC Antídoto: protamina (efeito parcial) Fondaparinux,5 mg SC 1x/d 8 dias ou interromper após angioplastia Sangramento ativo Clear. Creat <0 ml/min Sangramento, anemia Sem ajustes Associar heparina se angioplas tia 5. Tratamento Complementar Antonio E. Pesaro/Rogerio Ribeiro Manter glicemia entre 70 e 180 mg/dl Suspender medicamentos orais e prescrever insulina endovenosa ou subcutânea DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

13 Seguir protocolo institucional de diabetes disponível na intranet para ajuste de insulina subcutânea e endovenosa Introduzir estatinas precocemente para atingir meta de LDL<70mg/dL Introduzir ieca ou BRA em pacientes com disfunção ventricular sistólica, ICC, infarto anterior, hipertensão ou diabetes Introduzir espiranolactona em pacientes com disfunção ventricular sistólica, associada a diabetes ou ICC (monitorizar potássio durante a internação) 6. Risco hemorrágico Antonio Bacelar Sangramento é a complicação não-isquêmica mais comum nos pacientes com síndrome coronariana aguda. Sangramento maior está associado a um aumento na mortalidade por todas as causas, IAM recorrentes e acidente vascular cerebral (AVC) em 30 dias. Sangramento menor também está associado à pior prognóstico, no entanto, com menor importância. O risco de sangramento é maior nos primeiros 30 dias após o evento, no entanto, persiste enquanto foremutilizadas medicações antitrombóticas. As principais características clínicas relacionadas ao risco hemorrágico são: idade, sexo feminino, insuficiência renal (clearance de creatinia< 60 ml/min)e história prévia de sangramento. Outras características relacionadas ao risco de sangramento são: anemia (hemoglobina < 13 g/dl no homem e 1 g/dl na mulher), diabetes, leucocitose, doença vascular periférica, passado de AVC e sinais clínicos de insuficiência cardíaca/choque cardiogênico (taquicardia e hipotensão). Características relacionadas ao tratamento: número de medicações antitrombóticas associadas, doses inadequadas, utilização de anticoagulante oral (varfarina) e utilização de acesso femoral (risco menor com acesso radial). Quanto maior o número de variáveis presentes, maior será o risco hemorrágico. DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

14 O principal sítio de sangramento espontâneo é gastrointestinal. Hemotransfusão está associada a efeitos deletérios, inclusive a aumento de mortalidade. A avaliação do risco hemorrágico deve ser realizada de rotina na admissão de todos os pacientes com síndrome coronariana aguda. Prevenção das complicações hemorrágicas: Avaliação do risco hemorrágico individual e identificação de pacientes de alto risco para sangramento. Nos pacientes com alto risco de sangramento evitar terapia antiplaquetária tríplice (utilização de inibidor da glicoproteína IIB/IIIA abciximab). Utilização de doses adequadas das medicações antitrombóticas (exemplo: dose corrigida de enoxaparina em pacientes idosos e/ou insuficiência renal). Nos pacientes com alto risco de sangramento dar preferência a acesso radial. Nos casos de punção femoral, utilizar dispositivos de sutura vascular (Perclose ). Em pacientes portadores de fibrilação atrial e alto risco embólico (CHADS ou CHA DS -VASc ) dar preferência para utilização de stent convencional (metálico) e menor duração de terapia tripla ( AAS + Clopidogrel + Varfarina). Nos pacientes com alto risco de sangramento dar preferência às medicações antitrombóticas com melhor perfil de segurança como clopidogrel e fondaparinux. Utilização de inibidores de bomba de prótons na fase inicial do tratamento, em especial nos pacientes com alto risco para hemorragia gastrointestinal. Manejo das complicações hemorrágicas: Medidas para estabilizar as condições hemodinâmicas do paciente (expansão volêmica). Sempre que possível, evitar a suspensão das medicações antitrombóticas em casos de sangramentos menores (exemplo: hematoma em sítio de punção). Nos casos de sangramentos maiores (gastrointestinal, retroperitoneal, intracraniano, intraocular ou outro sangramento com risco de morte) suspender as medicações antitrombóticas e avaliar necessidade de transfusão de plaquetas. Reintroduzir as medicações antitrombóticas pelo menos 4/48 horas após controle da complicação hemorrágica. DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

15 Evitar transfusão de concentrados de hemácias em pacientes hemodinamicamente estáveis e com hemoglobina > 7 g/dl. É recomendada a reposição de ferro em pacientes com anemia decorrente de sangramento. É contra-indicada a utilização de eritropoetina para tratamento da anemia devido aumento de complicações trombóticas. Tabela de risco hemorrágico Fatores Risco Maiores Idade ( 70 anos) Fatores Risco Menores Idade Insuficiência Renal (Cl. Cr <60 ml/min) Sexo Feminino Baixo peso (< 60 Kg) 7. Estratificação invasiva e não invasiva Adriano M. Caixeta/Romeu Meneguelo O objetivo da estratificação coronária pós SCA sem supra de ST é identificar lesões obstrutivas residuais que estão relacionadas com recorrência de angina/infarto e morte. Nas SCA sem elevação de ST, o método preferencial para estratificação em nossa instituição é a estratégia invasiva com cineangiocoronariografia. O objetivo dessa estratégia é reduzir eventos de morte, novo IAM ou angina recorrente, desfechos que de modo geral são mais bem controlados com a estratégia invasiva do que com a não-invasiva. Entretanto, a estratégia não-invasiva também pode ser utilizada com segurança (a critério do médico assistente) em pacientes sem critérios de instabilidade (ICC/disfunção ventricular, arritmias graves, angina recorrente, alterações exuberantes de ECG), estáveis há pelo menos 48 DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

16 horas, mesmo que tenham troponina inicial positiva. Recomendações para estratégia invasiva As principais indicações de estratégia invasiva nesse cenário são: 1. Recomenda-se estratégia invasiva precoce (< 4 horas) para: Pacientes com alto risco cardiovascular (escores de risco: TIMI intermediário/ alto,brawnuald médio/alto, e risco GRACE alto) Alterações dinâmicas no ECG,eletrocardiograma compatível com isquemia (depressão de ST 1mm, supradesnivelamento de ST transitório, plus-minus em derivações anteriores ou inversão de onda T > 3mm) Elevação de marcadores de injúria miocárdica Sintomas recorrentes Exame físico alterado (sinais e sintomas de insuficiência cardíaca aguda) Miocárdio viável em risco e grande área de isquemia Diabetes. Recomenda-se estratégia invasiva imediata de emergência: Angina refratária ao tratamento medicamentoso, instabilidade hemodinâmica ou elétrica. 3. Estratégia invasiva entre 1 ao 7 dias no pacientes de baixo risco. Exames não invasivos na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do segmento ST A avaliação não invasiva pode ser feita com: Teste ergométrico Cintilografia do miocárdio com dipiridamol (ou dobutamina) Ecocardiograma com dobutamina DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

17 Obs: Rotineiramente, preferir dipiridamol à dobutamina. Não há indicação de qualquer um desses testes na fase aguda da SCA sem supra de ST (primeiras 48h). Após 48 horas de estabilização do quadro, na ausência de sintomas e com troponina em queda sustentada a avaliação não invasiva pode ser realizada. Nessas condições a sensibilidade do exame pode estar diminuída devido à medicação anti-isquêmica prescrita. Entretanto, exames negativos, mesmo existindo lesão coronária significativa, indicam bom prognóstico. Evitar ergométrico simples em pacientes com ECG de base alterado (BRE, sobrecargas ventriculares, pré-excitação e alterações prévias do segmento ST) A alternativa para esses casos é a cintilografia miocárdica (com dipiridamol ou dobutamina) ou o ecocardiograma com dobutamina. 8. Reabilitação Luciana Janot/ Pedro Veríssimo Iniciar reabilitação se quadro clínico estável há 4 horas, sem novos sintomas isquêmicos, novas alterações eletrocardiográficas ou re-elevação de marcadores de necrose Iniciar atividades leves até moderada intensidade (<6 METS), tanto para atividades de vida diária como para atividades físicas oferecidas por fisioterapeutas As sessões devem iniciar no leito, evoluindo para atividades no quarto (4-48 h) e depois no corredor (>48 h) desde que devidamente monitorizado. As atividades devem ser aumentadas primeiro em duração e depois em intensidade Para realizar a fisioterapia, utilizar as ferramentas de segurança cardiovascular: DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

18 - Telemetria (primeiras 48 horas): para monitorização da FC, ritmo e traçado ECG durante atividade - Escala de Borg (esforço percebido): limitando a sensação de esforço em 13 (ligeiramente cansativo) - Respeitar o limite de aumento da FC até 0bpm da FC basal - Oximetria de pulso: para controle da SpO e da FC durante atividade Resumo dos valores das atividades físicas Atividade METs Vestir-se,0-3,0 Alimentar-se 1,0-,0 Higiene em pé,0-3,0 Banho 3,0 Sentado 1,0-,0 Subindo escada Fluxos e critérios de internação/alta nas unidades (CTI, UCO, Ala) Marcelo Franken Os critérios de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Unidade coronariana (CORO) devem seguir as políticas institucionais para internação no CTI-A Pacientes com diagnóstico de SCA com indicação de cuidados semi-intensivos deverão ser internados na unidade coronariana (8º andar bloco A oeste). Nos casos internados na semi- DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

19 intensiva geral por indisponibilidade de leitos na UCO recomenda-se o remanejamento para a UCO tão logo haja um leito disponível O encaminhamento de todos os pacientes com SCA ao serviço de hemodinâmica deverá ser realizado com acompanhamento médico (anestesista ou médico assistente do paciente) e monitorização eletrocardiográfica Sugere-se que pacientes internados no CTI-A (UTI / CORO) que estejam nas primeiras 48h de SCA e serão encaminhados para estratificação não invasiva fora do ambiente do CTI-A tenham acompanhamento médico. Tal conduta deverá ser discutida com o médico assistente responsável pela internação. FLUXOS Fluxograma de tratamento antitrombótico conforme estratificação, nas SCA sem elevação de ST DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013

20 RESUMO Protocolo para pacientes com diagnóstico estabelecido ou alto risco de SCA sem elevação de ST. ANEXOS Critérios_de_Admissão,_Alta_e_Transferência:_CTI_-_A_ DOCUMENTOS RELACIONADOS Descrição Resumida da Revisão (0/04/013 10:51:54 AM) - Protocolo de angina instável e IAM sem elevação ST (avaliação e tratamento) DI.ASS.MEDI.31. 0/04/013 por 03/04/013