O ECG nas síndromes coronárias isquêmicas

Transcrição

1 O ECG nas síndromes coronárias isquêmicas Prof. Dr. Paulo Jorge Moffa

2 Importância do ECG na Estratificação de Risco no Infarto Agudo do Miocárdio

3 ECG no Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio Papel do ECG no diagnóstico do IAM já está estabelecido. Multicenter Chest Pain Study * 7734 pacientes com dor sugestiva de IAM: (14% - confirmação de IAM) 1. ECG normal: 3% 2. ECG com alterações inespecíficas: 7% 3. ECG com alterações sugestivas de IAM: 79% *Am J of Cardiol, 1989; 64

4 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar Estudo GUSTO - IIb: - Incluiu pacientes: - Sintomas de Isquemia Miocárdica em repouso (<12 horas da admissão); - Sinais de Isquemia Miocárdica ao ECG.

5 Valor prognóstico do ECG na - 4 Grupos de pacientes: admissão hospitalar - Inversão isolada de onda T > 0,1 mv - 22% - Elevação do Segmento ST > 0,05mV em pelo menos 2 derivações contíguas - 28% - Depressão do Segmento ST > 0,05mV - 35% - Combinação de Elevação + Depressão do Segmento ST- 15%

6 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Cinecoronariografia (57% dos pacientes): - > incidência de coronárias normais ou com doença insignificante (19%) = Grupo com onda T invertida - > incidência de doença uniarterial (45%) = Grupo com supra isolado ou supra + infra de ST - > incidência de doença triarterial (36%) = Grupo com infra de ST

7 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Estimativa imediata da probabilidade de apresentar IAM: - inversão de onda T - 32% - infra de ST - 48% - supra de ST - 81% - supra + infra de ST - 89%

8 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Freqüência Cardíaca: - GISSI-2 (9000 pacientes submetidos a trombólise) - Mortalidade Intra-hospitalar: FC < 60 bpm - 7,1% FC > 100 bpm - 23,4% - Mortalidade em 6 meses: FC < 60-0,8% FC > ,3%

9 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Localização Topográfica do IAM: - Relação com a artéria culpada pelo IAM - IAM Inferior (isolado) CD/Cx (3:1) - IAM Ínfero-lateral ou ínfero-látero-dorsal - Cx/CD (3:1)

10 Valor prognóstico do ECG na - Supra de ST: admissão hospitalar - Somatória do supra de ST correlaciona-se com o tamanho do IAM = prognóstico - > número de derivações com supra de ST = maior mortalidade (GISSI-2 + GUSTO-I)

11 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Infra de ST anterior + IAM Inferior: - incidência: 50-70% - derivações mais comuns = V1-V3 - normalmente regride em horas - importância: - IAM de > extensão - Fração de ejeção mais deprimida - > número de complicações: - ICC - Isquemia persistente/recorrente - Arritmias - Óbito

12 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Infra de ST inferior + IAM Anterior: - incidência = 37-62% - importância: - IAM com > extensão - Fração de ejeção mais deprimida

13 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar - Grupo com pior perfil de risco geral = infra de ST - mais velhos - pior classe de killip - > número de DM, cirurgia de RM, ICC, triarterial

14 Infradesnivelamento do Segmento ST Experiência do : 221 pacientes submetidos à trombólise (sobrevida à longo prazo-6 anos) 51 infra ST persistente 55% 97 infra ST transitório 81% 73 infra ST ausente 94%

15 Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar infarto do musculo papilar do VE dados de autópsia: 53 c/ IMP X 10 s/imp infra ST: 86,8% pacientes c/ IMP 10% pacientes s/ IMP S=86,8%, E=90% derivações: II,III e AVF- anterolateral DI e AVL - posteromedial

16 ECG no Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio Bloqueio de Ramo Esquerdo Ritmo de Marcapasso Artificial

17 Infarto em portadores de MP MP no ápice do VD: QRS-, ST, T+. Estudo GUSTO: 17 pacientes supra ST > 1mm concordante com QRS S=18%,E=94% supra ST > 5mm discordante com QRS S=53%,E=88% infra ST > 1mm derivações V1-V3 S=29%,E=88%

18 Infarto em portadores de BRE Critérios sensibilidade especificidade supra-st > 1mm 73% 92% concordante c/qrs infra-st > 1mm 25% 96% em V1,V2 ou V3 supra-st > 5mm 31% 92% discordante c/ QRS onda T positiva V5 ou V6 26% 92% desvio do eixo p/ esquerda 72% 48%

19 Indicação de trombólise no Terapia trombolítica: Dor consistente com IAM IAM ECG: supradesnivelamento do segmento ST maior ou igual 0,1mm em duas derivações consecutivas Bloqueio de ramo esquerdo novo Observação: infradesnivelamento do seg.st - aumento de mortalidade com o uso de trombolíticos

20 ECG como marcador de reperfusão no IAM GUSTO: 46% de falha em obter TIMI III 8,2% mortalidade Marcadores ao ECG: queda do supra ST inversão precoce onda T

21 DIminuição do supradenivelamento do segmento ST 12 mortalidade hospitalar (%) <20% 20-40% 40-60% 60-80% >80% mortalidade redução do supra ST

22 Inversão precoce da onda T 94 pacientes tratados com rtpa inversão onda T: 77% TIMI III < pico CKMB > FE do VE sem inversão onda T: 41% TIMI III lesão residual maior

23 ECG na Estratificação de Risco do Infarto Agudo do Miocárdio Dispersão do Intervalo QT Bloqueio de Lesão

24 Bloqueio de Lesão Definição: Distorção da porção terminal do complexo QRS em duas ou mais derivações consecutivas (emergência do ponto J em um nível acima da metade da onda R ou o desaparecimento da onda S em derivações com configuração RS).

25 Bloqueio de Lesão Mecanismo: Alteração na velocidade de condução nas fibras de Purkinje, em função de isquemia severa, uma vez que estas são memos sensíveis à isquemia que as células contráteis.

26 Bloqueio de Lesão Dados de Literatura: Aumento da mortalidade intra hospitalar. Preditor de disfunção ventricular. Aumento de mortalidade após um ano

27 Bloqueio de Lesão Experiência do : 112 pacientes submetidos à trombólise, com estudo angiográfico 70 sem BL 5 eventos* * Eventos: Mortalidade Arritimias V. Complexas Evolução com ICC p < 0, com BL 16 eventos*

28 Dispersão do Intervalo QT Definição: Diferença entre o maior e o menor valor do intervalo QT obtido nas 12 derivações do ECG.

29 Dispersão do Intervalo QT Mecanismo: Fatores Técnicos. Representa diferenças regionais na repolarização ventricular.

30 Dispersão do Intervalo QT Dados de Literatura: Quanto maior a dispersão, maior a probabilidade de taquicardia ventricular. Pacientes trombolisados com sucesso apresentam menor dispersão.

31 Dispersão do Intervalo QT Experiência do : 159 pacientes submetidos à trombólise 115 com repefusão (angiográfica) 44 sem repefusão (angiográfica) C QT pré = 94,3 C QT pós = 73,9 C QT pré = 79,9 C QT pós = 88,5 C QT : p < 0,0001

32 Dispersão do intervalo QT (QTd). QTd = QT máx (V2) - QT min (V1). QTd foi 71 mseg.

33 Bloqueio de Lesão ausente presente

34 Disturbios de condução no infarto agudo do miocárdio Características dos distúrbios de condução no IAM: sitio do bloqueio intranodal infranodal local do IAM ínfero-posterior ântero-septal artéria comprometida CD:90%, CX:10% perfurantes da DA tipo de bloqueio BAV 1 o grau/ 2 o grau BAV 2 o grau M II Mobitz I BAVT duração transitória transitória/ permanente mortalidade baixa alta

35 Disturbios de condução intraventricular no IAM 15% dos pacientes com IAM, normalmente significa infarto extenso Ramo direito e fascículo póstero-inferior do ramo esquerdo: irrigação pela DA e CD Fascículo ântero-superior: irrigação por perfurantes da DA.

36 Infarto de ventrículo direito - IAM Inferior + VD: - incidência: regra do 1/3 (aproximadamente 1/3 dos IAM Inferiores = VD eletrocardiográfico, cerca de 1/3 destes apresentando quadro clínico de Infarto de VD)

37 Infarto de ventrículo direito Supradesnivelamento do segmento ST em V4r de 0,5mm sensibilidade de 100% especificidade 68% (Lopez-Sendon) Supradesnivelamento do segmento ST de V1 até V3 (presente em 10% dos IAM inferiores)

38 IAM Q X IAM não Q IAM não Q IAM Q ECG de entrada supra.do seg.st infra.do seg.st/ inversão de T anatomopatológico transmural/ transmural subendocárdio

39 IAM Q X IAM não Q IAM não Q IAM Q oclusão ARI rara freqüente c.colateral freqüente rara pico CKMB baixo alto mortal.precoce baixa alta mortal.tardia alta baixa mortal. total semelhante semelhante

40 Evolução hospitalar do IAM não Q

41 Alterações eletrocardiográficas na pericardite aguda Depressão do segmento PR Baixa amplitude do complexo QRS Alternância elétrica elevação difusa do segmento ST (estágio inicial) Inversão da onda T (evolução)

42 Alterações eletrocardiográficas na pericardite constrictiva Arritmias atriais (fibrilação atrial / flutter atrial) Onda P anormal ( alargada e entalhada) Baixa amplitude do complexo QRS Ondas Q anormais (fibrose miocárdica) Desvio do eixo para direita Onda T achatada ou invertida (mais freqüente)