PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) RIO CLARO SP

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2 PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) RIO CLARO SP ENG. PALMÍNIO ALTIMARI FILHO PREFEITO DE RIO CLARO Vice-Prefeita: Olga Lopes Salomão Dr. MARCO AURÉLIO MESTRINEL PRESIDENTE / SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE Diretor Médico do PSMI e PA 29: Dr. André L. G. Coroa Diretor Médico do PA Chervezon: Dr. Euclides Denardi Junior Coordenadora de Área de Urgência e Emergência: Enf. Alcione A. O. Buzo

3 PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) RIO CLARO SP PRONTO SOCORRO MUNICIPAL INTEGRADO PSMI Avenida 15, s/n Saúde Coord. Técnica Administrativa: Lydia Dimitriou Bounatsos Serviço Social: Josiane R. dos Santos PRONTO ATENDIMENTO 29 PA 29 Avenida 29, 1311 Bairro do Estádio Coord. Técnico Administrativo: Antônio do Carmo Alves PRONTO ATENDIMENTO DO JARDIM CHERVEZON PA CHERVEZON Rua M9, 50 Jardim Independência Coordenador Técnico Adm. PA Chervezon: Márcia Oliveira Correa Serviço Social: Marli Bachião Martins Pereira

4 PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) HOSPITAIS MUNICIPAIS / RIO CLARO SP AUTORES BUZO, Alcione Alves Oliveira; BOUNATSOS, Lydia Dimitriou; ALVES, Antônio do Carmo; DOS SANTOS; Josiane R.; CORREA, Márcia Oliveira; SENTOMA, Régis; PEREIRA, Marli Bachião M. RODRIGUES FILHO, Edison; COROA, André L. G.; DENARDI JR, Euclides. POTENCIAIS UTILIZADORES Enfermeiros e equipe, médicos, assistentes sociais, farmacêuticos, conselho municipal de saúde, conselho gestor de saúde, polícia civil e militar, corpo de bombeiros, guarda civil municipal, polícia rodoviária federal, funcionários administrativos do pronto socorro, SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) e comunidade. PÚBLICO-ALVO Cidadãos que se encontram em agravos de urgência ou emergência e procuram uma das portas de entrada de Rede SUS. BIBLIOGRAFIA The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS), Projeto de Acolhimento com Classificação de Risco da Política Nacional de Humanização/ MS, Protocolo de Classificação de Classificação de Risco do Hospital Odilon Beherens, Belo Horizonte/ MG, Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco de Fortaleza/ CE. 4

5 INTRODUÇÃO A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de atendimento de urgências o acolhimento e a triagem classificatória de risco. De acordo com esta Portaria, este processo deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento (BRASIL, 2002). O Acolhimento com Classificação de Risco ACCR - se mostra como um instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde. Vai estabelecer mudanças na forma e no resultado do atendimento do usuário do SUS. Será um instrumento de humanização. A estratégia de implantação da sistemática do Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de reflexão e aprendizado institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois necessariamente é um trabalho coletivo e cooperativo. Possibilita a ampliação da resolutividade ao incorporar critérios de avaliação de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o grau de sofrimento dos usuários e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o número de mortes evitáveis, seqüelas e internações. A Classificação de Risco deve ser um instrumento para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada de urgência/emergência, gerando um atendimento resolutivo e humanizado. MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 1 - Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de urgência/emergência; 2 - Humanizar o atendimento; 3 - Garantir um atendimento rápido e efetivo. 5

6 OBJETIVOS Escuta qualificada do cidadão que procura os serviços de urgência/emergência; Classificar, mediante protocolo, as queixas dos usuários que demandam os serviços de urgência/emergência, visando identificar os que necessitam de atendimento médico mediato ou imediato; Construir os fluxos de atendimento na urgência/emergência considerando todos os serviços da rede de assistência à saúde; Funcionar como um instrumento de ordenação e orientação da assistência, sendo um sistema de regulação da demanda dos serviços de urgência/emergência. NOTA IMPORTANTE! NÃO É UM INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO DE DOENÇA. HIERARQUIZA CONFORME A GRAVIDADE DO PACIENTE. DETERMINA PRIORIDADE DE ATENDIMENTO. NÃO PRESSUPÕE EXCLUSÃO E SIM ESTRATIFICAÇÃO. EQUIPE Equipe multiprofissional: enfermeiro, técnicos e auxiliar de enfermagem, serviço social, equipe médica, profissionais da portaria/recepção e estagiários. PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro. A - Usuário procura o serviço de urgência. B - É acolhido pelos funcionários da portaria/recepção ou estagiários e encaminhado para confecção da ficha de atendimento. C - Logo após é encaminhado ao setor de Classificação de Risco, onde é acolhido pelo técnico e auxiliar de enfermagem e enfermeiro que, utilizando informações da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no protocolo e classifica o usuário. 6

7 NOTA IMPORTANTE! NENHUM PACIENTE PODERÁ SER DISPENSADO SEM SER ATENDIDO, OU SEJA, SEM SER ACOLHIDO, CLASSIFICADO E ENCAMINHADO DE FORMA RESPONSÁVEL A UMA UNIDADE DE SAÚDE DE REFERÊNCIA. 1 - Apresentação usual da doença; CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 2 - Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da consciência, desorientação, tipo de dor, etc.); 3 - Situação queixa principal; 4 - Pontos importantes na avaliação inicial: sinais vitais Sat. de O2 escala de dor - escala de Glasgow doenças preexistentes idade dificuldade de comunicação (droga, álcool, retardo mental, etc.); 5 - Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação. AVALIAÇÃO DO PACIENTE (Dados coletados em ficha de atendimento) Queixa principal Início evolução tempo de doença Estado físico do paciente Escala de dor e de Glasgow Classificação de gravidade Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2 7

8 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 0. PRIORIDADE ZERO (vermelha) ENCAMINHAR DIRETAMENTE PARA A SALA DE RESSUSCITAÇÃO E AvISAR A EQUIPE MÉDICA, ACIONAMENTO DE SINAL SONORO. NÃO PERDER TEMPO COM CLASSIFICAÇÃO. ATENDIMENTO EM 15 MINUTOS. EM MORTE IMINENTE. (EXEMPLO: PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA, INFARTO, POLITRAUMA, CHOQUE HIPOVOLÊMICO, ETC.) 1. PRIORIDADE I (AMARELA) ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA IMEDIATA; URGÊNCIA, AVALIAÇÃO EM, NO MÁXIMO, 30 MINUTOS. ELEVADO RISCO DE MORTE. (EXEMPLO: TRAUMA MODERADO OU LEVE, TCE SEM PERDA DA CONSCIÊNCIA, QUEIMADURAS MENORES, DISPNÉIA LEVE A MODERADA, DOR ABDOMINAL, CONVULSÃO, CEFALÉIAS, IDOSOS E GRÁVIDAS SINTOMÁTICOS, ETC.) 2. PRIORIDADE II (VERDE) ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA, URGÊNCIA MENOR. AVALIAÇÃO EM, NO MÁXIMO, 1 HORA. REAVALIAR PERIODICAMENTE. SEM RISCO DE MORTE. (EXEMPLO: FERIMENTO CRANIANO MENOR, DOR ABDOMINAL DIFUSA, CEFALÉIA MENOR, DOENÇA PSIQUIÁTRICA, DIARRÉIAS, IDOSOS E GRÁVIDAS ASSINTOMÁTICOS, ETC.) 3. PRIORIDADE III (AZUL) ATENDIMENTO POR ORDEM DE CHEGADA E ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL 8

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10 FICHA DE ATENDIMENTO NOME: DATA.: SEXO: / / REGISTRO: HORA: IDADE: QUEIXA PRINCIPAL: HISTÓRIA BREVE: OBSERVAÇÃO OBJETIVA: DADOS PA: T.: FR.: PULSO: DOR: VITAIS: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO VERMELHA AMARELA VERDE AZUL DROGAS: ALERGIAS: DOENÇAS PREEXISTENTES: CONDUTA INICIAL: REAVALIAÇÃO: HORA: NOME DO ENFERMEIRO: 10

11 AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO RÁPIDA: ABCE A: VIAS AÉREAS B: RESPIRAÇÃO C: CIRCULAÇÃO D: AV. NEUROLÓGICO COMPENSADO A - CONVERSA B - TAQUIPNÉIA LEVE FR: IRPM C - TAQUICARDIA LEVE FC: BPM, PULSO RADIAL NORMAL. D - NORMAL, CONFUSO, RESPONDE AO COMANDO VERBAL. DESCOMPENSADO A - ANSIOSO, CONVERSA POUCO. B - TAQUIPNÉIA LEVE FR: IRPM, ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. C - TAQUICARDIA LEVE, FC: BPM, PULSO RADIAL FINO, PULSO CAROTÍDEO NORMAL. D- NORMAL, CONFUSO, AGITADO, RESPONDE À DOR. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE A- RESPIRAÇÃO COM RUÍDOS B- TAQUIPNÉIA OU BRADIPNÉIA, FR > 35 IRPM OU <10 IRPM. GRANDE ESFORÇO RESPIRATORIO, CIANOSE. C- TAQUICARDIA OU BRADICARDIA, FC >140 BPM OU <60 BPM, PULSO RADIAL NÃO PALPÁVEL, PULSO CAROTÍDEO FINO. D- LETÁRGICO, EM COMA, NÃO RESPONDE A ESTÍMULO. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA: INICIAR PROTOCOLO ESPECÍFICO. REANIMAÇÃO IMEDIATA. NÃO PERDER TEMPO! 11

12 ESCALA DE COMA DE GLASGOW SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA ATENÇÃO! PODE HAVER PIORA REPENTINA. Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes Acidentes com ejeção do veículo Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga e alteração do discurso, respostas inapropriadas Fraturas de 1ª e 2ª costelas Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas Possível aspiração Possível contusão pulmonar Acidentes com óbito no local Atropelamento de pedestre ou ciclista Acidente com motociclista

13 PARADA PRIORIDADE ZERO Parada Cardiorespiratória Parada respiratória Respiração agônica Não-responsivo Dados vitais ausentes/instáveis Desidratação extrema Insuficiência respiratória TRAUMA (1) Lesão grave de único ou múltiplos sistemas Trauma craniano com Glasgow de 3 a 8 Grande queimado: > 25% da SCQ ou acometimento de vias aéreas Trauma torácico, abdominal ou craniano com: perfuração, alteração mental, hipotensão, taquicardia, dor intensa, sintomas respiratórios Comprometimento da coluna vertebral Dados vitais normais, estado mental normal Sintomas graves em um sistema sinais e sintomas menos graves em múltiplos sistemas Ferimento extenso com sangramento ativo Amputação Fratura com deformidades, fratura exposta, fratura com sangramento, fratura de bacia Relato de perda de consciência 13

14 CUIDADO! Mecanismo de trauma de alto risco Perda da consciência Fraturas de costelas Aspiração Contusão pulmonar Óbitos no local. TRAUMA (2) Dados vitais normais Fraturas alinhadas, luxações, distensões Dor moderada (4-7/ 10) Ferimento menor, com sangramento compressível Mordedura extensa Trauma torácico com dor leve sem dispnéia Suspeita de fratura, entorse, luxação Mordedura não extensa Dor leve moderada Lacerações que requerem investigação Dor leve Contusões, distensões, mialgias Escoriações Ferimentos que não requerem fechamento 14

15 ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL Déficit cognitivo agitação letargia confusão convulsão paralisia sonolência coma (Glasgow 9 a 13) PA > 180/ 110 Febre História de uso de drogas Exemplos: doenças infecciosas, isquêmicas, inflamatórias, trauma, intoxicação exógena, drogas, distúrbios metabólicos, desidratação CUIDADO: FAZER GLICEMIA CAPILAR COMA / CONVULSÃO Glasgow 3 a 8: irresponsivo, ou só resposta à dor Intoxicação exógena Eventos Sistema Nervoso Central Convulsão em atividade, pós crise Distúrbios metabólicos (hipoglicemia) Doença psiquiátrica com rigidez de membros Dados vitais normais Primeiro episódio, mas curto (<5 min) Pós-comical, mas alerta Epilepsia prévia, crise nas últimas 24h Respiração normal 15

16 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DISPNÉIA ASMA Incapacidade de falar (frases de uma só palavra, fala entrecortada) Cianose Letargia confusão mental Taquicardia (FG > 130) ou bradicardia (FC < 50) PA > 180/ 110 ou PA máxima <80 mmhg Freqüência respiratória < 10 ipm Dispnéia extrema ou fadiga muscular Saturação O2 < 90% Obstrução de via aérea Angústia respiratória intensa, esforço muscular Passado de asma grave Asma com dispnéia ao exercício Tosse freqüente Incapacidade de dormir Consegue falar frases mais longas Asma e Sat O %, Peak Flow 40-60% CUIDADO! História de internação freqüente, intubação, UTI Reavaliar! 16

17 AVALIAÇÃO DA DOR TORÁCICA Intensidade, duração, característica, localização, irradiação Atividade física no início da dor Existência de trauma torácico Alteração dados vitais Tipo de dor Fatores que melhoram ou pioram a dor PERGUNTAR: Já teve infarto miocárdio? Já teve embolia pulmonar? Já teve angina de peito? É diabético? DOR TORÁCICA Contínua, de 30 seg a 30 min (angina) ou mais de 30 min (Infarto) Em peso, opressão, queimação, aperto, facada ou como desconforto Com sintomas associados: sudorese, náusea, dispnéia Associada a falta de ar ou cianose Irradiações: pescoço, ombros, mandíbula, braços, dorso Pessoa que já teve infarto, angina, embolia pulmonar Diabético Mais de 60 anos Dor torácica súbita, em fincada (embolia pulmonar, dissecção de aorta, pneumotórax, pneumonia) Dados vitais normais Piora com respiração profunda, tosse, dispnéia, palpação Localizada, em fincada Sem dispnéia Sem sintomas associados 17

18 INTOXICAÇÃO EXÓGENA OU TENTATIVA DE SUICÍDIO Tipo e quantidade de drogas imprevisíveis Necessários exames toxicológicos, monitoramento, prevenção de absorção, aumento de eliminação e administração de antídotos ANAFILAXIA, REAÇÃO ALÉRGICA Sintomas respiratórios Edema de glote Outros dados: alteração mental até convulsão e coma, taquicardia, choque, sibilância, cianose, tosse, vômito, dor abdominal Passado de evento semelhante HEMIPARESIA AGUDA (PARALISIA) Grande déficit neurológico Sintomas < 4h Objetivo: proteção via aérea TC encéfalo para neurocirurgia SINAIS DE INFECÇÃO GRAVE / SEPSE Alteração mental Dados vitais instáveis Toxemia Avaliar Sat O2 Febre > 38,5 calafrios, Eritema purpúrico (meningite), petéquias 18

19 CEFALÉIA Intensa, súbita ou rapidamente progressiva Rigidez da nuca Náusea vômito Alteração estado mental Sinais neurológicos focais (paresia, afasia) CUIDADO! Catástrofes: hemorragia subaracnóidea, hematoma epidural / subdural, meningite, encefalite Não súbita Não intensa (< 7 / 10) Enxaqueca diagnóstico prévio Rinorréias purulenta Sem fator de risco Dados vitais normais QUEIMADURAS 2 3 SCQ entre 10 e 25% ou áreas críticas (face, períneo)e em Circunferenciais Queimaduras elétricas Queimaduras de 2 3 e graus, áreas não críticas, SCQ < 10% 1 grau > 10% SCQ, áreas não críticas 1 grau, face e períneo Mãos e pés 19

20 Queimaduras de 1 grau < 10% Área não crítica AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL Dados vitais Intensidade Associação com sudorese, ou vômitos, ou sangramento. Possível gravidez Existência de febre Idade Aguda ou crônica DOR ABDOMINAL (1) Dados vitais alterados: hipotensão, hipertensão, taquicardia, febre Associações: náuseas ou vômitos ou sudorese Irradiações, tipo Com sangramento vaginal e possível gravidez Dor intensa (8 10 / 10) CUIDADO! Catástrofes: dissecção aorta, gravidez ectópica 20

21 Dados vitais normais Aguda, moderada (4 7 / 10) Distenção abdominal ou Retenção Urinária Prostração Febre (T> 38,5) Mais de 65 anos Dados vitais normais Aguda, leve (< 4 / 10) Ausência de: prostração, toxemia, gravidade clínica Ausência de febre Sem outros sinais associados HEMORRAGIAS HEMORRAGIA DIGESTIVA, HEMOPTISE, EPISTAXE Hematêmese volumosa Melena com instabilidade hemodinâmica (PA sist < 100 mmhg ou FC > 120 bpm) Hemoptise franca Epistaxe com PA > 180 / 110 Dados vitais normais Sangramento não atual REAVALIAR! 21

22 ARTICULAÇÕES PARTES MOLES Processo inflamatório (dor, calor, edema, eritema) em membros ou articulações Ferida corte-contusa Urticária ou prurido intenso FERIDAS Feridas com febre Miiase com infestação intensa Limpa, sem sinais sistêmicos de infecção Infecção local Com necrose Controle de úlceras crônicas Retirada de pontos Escaras sem repercussão sistêmica DOENÇA PSIQUIÁTRICA OU COMPORTAMENTAL (1) Grave alteração de comportamento com risco imediato de violência perigosa ou agressão Risco imediato para si ou para outrem Agitação extrema Necessidade de contenção Paciente desmaiado Possível distúrbio metabólico, doença orgânica, intoxicação Avaliar passado de doença psiquiátrica (para uso rápido de anti-psicóticos) 22

23 DOENÇA PSIQUIÁTRICA OU COMPORTAMENTAL (1) Dados vitais normais Agitação menos intensa, mas consciente Risco para si ou para outrem Estados de pânico Potencialmente agressivo Alucinação, desorientação Dados vitais normais Pensamentos suicidas Gesticulando, mas não agitado Sem risco imediato para si ou para outrem Com acompanhante Obs.: seja solidário. Deixe o paciente em lugar seguro e tranqüilo Depressão crônica ou recorrente Problemas com a polícia Crise social Impulsividade Insônia Estado mental normal Dados vitais normais 23

24 HISTÓRIA DE DIABETES Coma (Glasgow entre 9 e13) Perfuração Perda de consciência, confusão mental Convulsão Dor cervical Cefaléia intensa Náusea vômito Sem perda de consciência Alerta (Glasgow = 14 ou 15) Cefaléia moderada (4 7/10) Sem dor cervical Lesão craniana menor Sem perda de consciência Trauma de baixo impacto Sem vômito Sem sintomas cervicais Dados vitais normais Nível de consciência: Alerta (Glasgow = 15) Acidente > 6h HISTÓRIA DE DIABETES SEMPRE FAZER GLICEMIA CAPILAR Sudorese (hipoglicemia) Alteração mental (hipo-hiperglicemia) Febre Pulso anormal Vômito Visão borrada Dispnéia CUIDADO! Avaliar a glicemia Desidratação acentuada Glicemia > 320 ou < 50 mg/dl 24

25 ABSTINÊNCIA GRAVE DE ÁLCOOL E DROGAS Convulsão Coma Alucinações Confusão mental Agitação Taquicardia, hipertensão, febre Dor abdominal/ torácica Vômito, diarréia DIARRÉIA E VÔMITOS Com desidratação: Persistentes Mucosas ressecadas Turgor pastoso Letargia Dados vitais normais Mucosas úmidas Diurese normal Turgor de pele normal < 5 10 evacuações/ dia < 5 10 vômitos/ dia SINTOMAS GRIPAIS Dor de garganta intensa Dor de ouvido Tosse produtiva Rinorréia purulenta Febre < 38,5 C Mialgia Obs. Para excluir placas amigdalianas, mononucleose, abscesso periamigdaliano, pneumonia. CUIDADO COM OS IDOSOS! 25

26 Coriza Dor de garganta Sem sintomas respiratórios Dados vitais normais Queixas leves Vítimas de abusos sexuais Pacientes escoltados Acamados Acidente perfurocortante com material biológico OUTRAS SITUAÇÕES Curativos Trocas ou requisições de receitas Avaliações de exames Imunizações Solicitações de marcação de consulta ou de exame, com guia de encaminhamento não-urgente. SITUAÇÕES ESPECIAIS Vítimas de abusos sexuais Pacientes escoltados Acamados Acidente perfurocortante com material biológico Idade > 60 anos Deficientes físicos Retorno em período < 24h por ausência de melhora Troca de SNE ou SVD Doadores de sangue Impossibilidade de ambulação 26

27 O QUE PRECISAMOS SABER SOBRE A GRIPE A (H1N1) 27

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