PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIÂNIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE COORDENAÇÃO DAS URGÊNCIAS

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1 PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIÂNIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE COORDENAÇÃO DAS URGÊNCIAS MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA O ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Versão II Revisada em julho de 2011

2 Prefeito Municipal de Goiânia Paulo Garcia Secretário de Governo Osmar de Lima Magalhães Secretário Municipal de Saúde Elias Rassi Chefe de Gabinete Regina Rodrigues de Morais Revisão Patrícia Antunes de Moraes Equipe Técnica Andréia Gomes Danielle Jaques Modesto Fabiana Alves Ferreira Pieczarka Frederico Ribeiro de Oliveira Gracileide de Abreu Rodrigues José Renato Ayres Rezende Laidilce Teles Zatta Luciana Alexandre da Silva Peixoto Luciano de M. Carvalho Mávia Mendes da Silva Nasser Rodrigues Tannus Paula Christina Oliveira Taciana de Souza Araújo Sanny Ferreira Fernandes Colaboradores Rosa 2

3 Apresentação A Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, visando assumir o compromisso de garantia de qualidade de assistência à população propõe uma rede de acolhimento nas unidades básicas de saúde, pautada na classificação de risco, onde o princípio da equidade é tido como prioritário. O acolhimento, a partir desta proposta, se torna uma prática técnico assistencial que pressupõe a formação qualificada e responsável dos servidores, visando assim desconstituir a prática vigente de filas, uma vez que acolhimento também significa facilitação de acesso da população aos serviços de saúde e também o oferecimento de assistência adequada. Com este processo esperamos que os nossos usuários sejam direcionados e atendidos em suas demandas de forma rápida e eficiente, uma vez que os sinais e sintomas relatados pelo paciente, associados ao exame físico e à escuta qualificada, serão definidores ou classificadores do prazo e do tipo de atendimento a ser prestado. A equipe de acolhimento composta por profissionais técnicos em enfermagem, enfermeiros e assistentes sociais se responsabilizará por esta resposta adequada às demandas dos pacientes. Para tanto, a classificação de risco parte do principio que os usuários que procuram a unidade e têm suas queixas / sinais e sintomas classificados como emergentes deverão ser atendidos nas áreas previamente definidas como vermelha, que deverá estar devidamente equipada e destinado ao recebimento, avaliação e estabilização das emergências, onde este atendimento se dará imediatamente após a sua entrada na unidade, sem nenhum tipo de espera. Os pacientes classificados em suas queixas como urgentes pela equipe de acolhimento deverão ser atendidos nas áreas previamente denominadas amarela, sendo que o tempo de espera deste paciente para o atendimento não deverá ser superior a quinze (15) minutos. As queixas classificadas como urgentes, mas que não levam a riscos eminentes de vida terão atendimento nas áreas previamente denominadas verde, e deverão ocorrer no período de 30 minutos a 3 horas de espera. Os casos agudos, mas que não representam risco eminente de vida, após avaliação e classificação pela equipe de acolhimento, deverão ser atendidos no ambulatório, nas áreas 3

4 denominadas azul, onde o prazo de espera do paciente poderá ser de três (03) horas até sete (07) dias. Os pacientes com queixas não urgentes, relativas aos processos de promoção e prevenção da saúde, deverão ser atendidos no ambulatório. Este atendimento poderá ocorrer de acordo com o protocolo de acesso da SMS que orienta que os atendimentos deverão ocorrer de acordo com o nível de prioridade. Os agendamentos poderão ser referendados até o prazo máximo de uma semana. 4

5 Classificação de Risco segundo Prioridades PRIORIDADE 1: VERMELHO ALTO RISCO DE VIDA: Atendimento e encaminhamento imediato ao serviço de emergência Parada cardiorrespiratória; Dor torácica aguda de inicio súbito com irradiação, acompanhada de sudorese, náuseas, vômitos, dispnéia, cianose e/ou qualquer dor torácica com duração superior a 30 minutos, sem melhora com repouso; Cefaléia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos, (parestesias, alteração do campo visual, dislalia, afasia) com ou sem alteração dos sinais vitais; Trauma crânio encefálico com Escala de Coma de Glasgow < 8 (inconsciência, dificuldade respiratória, vômito, otorragia e/ou crise convulsiva); Trauma raqui-medular; Trauma de face com sangramento ativo e/ou Escala de Coma de Glasgow 12; Trauma torácico associado a desconforto respiratório; Politraumatizado grave com Escala de Coma de Glasgow 12 ; Fratura exposta e/ou trauma fechado de ossos longos e pelve; Politraumatizado com sinais de choque (hipotensão, taquicardia, sudorese, taquipnéia); Crise hipertensiva PA Sistólica 240 mmhg e/ou PA diastólica 130 mmhg sem sintomatologia; Hipotensão PA sistólica < 80 mmhg; Perda de consciência, escala de coma de Glasgow < 8; Desconforto respiratório grave (dispnéia, taquipnéia, tiragem sub ou intercostal, estridor em repouso, batimentos das asas do nariz em crianças < 2 meses). FR > 31ipm com comorbidades; 5

6 FR > 36 ipm sem comorbidades; Crise convulsiva inclusive pós-crise imediata (menor de 2 horas); Ferimento por arma de fogo; Ferimento por arma branca; Sangramentos abundantes não controláveis; Hematêmese/melena/enterorragia associado a sinais de choque; Intoxicações exógenas com alterações dos sinais vitais e Escala de Coma de Glasgow 14; Vítimas de afogamento; Obstrução de vias aéreas por corpo estranho; Paciente apresentando história importante de alergia, associado a edema de face, dificuldade respiratória. Queimaduras com área corpórea superior a 15% de extensão e/ou queimadura com comprometimento das vias aéreas superiores; Desidratação grave dificuldade de ingesta hídrica, boca seca, mucosas ressecadas, letargia. Cefaléia intensa acompanhada de rigidez de nuca, abaulamento das fontanelas (crianças), febre e vômito em jato. Paciente diabético descompensado (HGT 270mg/dl) associado a náuseas, vômitos, hálito cetônico, confusão mental e coma. Vítimas de eletrocussão; Paciente apresentando HGT 351 mg/dl e HGT 50 mg/dl, sem sintomatologia; Gestante ou não com história de sangramento vaginal acentuado, dor abdominal e com alteração dos sinais vitais; Gestante com PA sistólica 160 e ou PA diastólica 100 mmhg, sem sintomatologia; Gestante com PA sistólica 140 e ou PA distólica 90mmHg associado a cefaleia, epigastralgia e alterações visuais; Adulto com TAX 40ºC Criança com Hipertermia TAX 37,8ºC com história de convulsão devido febre; Criança com TAX 39,5ºC sem histórico de crise convulsiva associada à febre; Adulto com Hipotermia TAX 30ºC; Adulto com FC 140 bpm ou FC 50 bpm Gestante em trabalho de parto (contrações a cada 2 minutos); ausência de movimentos fetais; período expulsivo; 6

7 Pós parto imediato (mãe e RN) Parto no trajeto ou domiciliar. Acidente com animais peçonhentos; Lesão ocular química aguda; Lesão ocular penetrante; Perda total aguda da visão; Acidente com material biológico; Vítimas de abuso sexual; Estados de alteração mental associadas às alterações comportamentais, agitações psicomotoras, nível de agressividade alterado, discurso delirante, alucinações, mania de perseguição com risco à própria vida ou à vida de outros; Observação: Na presença de algum dos sinais anteriores, o ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO jamais poderá dispensar o paciente, uma vez que toda unidade de saúde deve prestar suporte básico a vida e acionar o serviço de telemedicina (192). PRIORIDADE 2: AMARELO RISCO DE VIDA EMINENTE Atendimento rápido. O paciente deverá ser encaminhado imediatamente à sala de consulta de enfermagem para classificação de risco. Politraumatizado com Escala de Coma de Glasgow entre 13 e 15, sem alterações de sinais vitais; Trauma cranioencefálico leve (Escala de Coma de Glasgow entre 13 e 15); Trauma de membros em idoso/criança/portador de necessidades especiais/gestante/ crianças menores de 2 anos com dor intensa (exceto ossos longos e pelve); Luxações com comprometimento neurovascular (dor intensa, edema, cianose, perfusão tecidual diminuída); Dor/ cólica abdominal intensa; 7

8 Dor/cólica lombar intensa; Dor torácica moderada com melhora ao repouso; Hematêmese e melena sem sinais de choque; Epistaxe associada a alteração dos sinais vitais; Crise asmática tosse, sibilos e dispnéia recorrente; Paciente apresentando processo alérgico com prurido intenso, bolhas ou eritema disseminado; Crise hipertensiva (PA Sistólica 180 mmhg e ou PA diastólica 110 mmhg), sem sintomatologia; Hipotensão com PA sistólica < 90 mmhg Diabetes descompensada a 181 mg/dl com sintomas, e ou < 70 mg/dl associado a sintomas; Diabetes descompensada 251 mg/dl e 350 mg/dl sem sintomas; Tontura associada à náusea, vômito, sudorese, palidez e distúrbio da marcha; Diarréia e vômito com sinais de desidratação moderada; Lesão apresentando sangramento moderado; Dores articulares, petéquias, mialgias, e alteração dos sinais vitais (hipertermia, taquicardia, taquipneia, hipotensão); Convulsão nas últimas 24 horas; Gestante com perdas de liquido, metrossístoles (contrações); Síndrome de abstinência pós-interrupção abrupta de consumo de álcool e/ ou outras drogas, com manifestações físicas, com presença de sudorese, taquicardia, elevação dos níveis pressóricos; Intoxicações exógenas sem alteração de sinais vitais e ECG 15; Imunodeprimidos com Tax 37,8; Dores agudas, hemorragias bucais, abcessos orais, traumatismos.(protocolo da odontologia); Criança com Hipertermia TAX 38,5ºC a 39,4ºC sem história de convulsão; Hipotermia TAX 35ºC; Queimaduras com superfície corporal 10% e 15 % de extensão sem comprometimento de vias aéreas, sem alterações hemodinâmicas; Lesões lacerantes por animais não peçonhentos; Criança com dor intensa com fácies de sofrimento; Gestante com PA 140 x 90 mmhg e < 160 x 100 mmhg, sem sintomatologia; 8

9 Gestante com emêse com sinais de desidratação; Gestante com temperatura de 38 a 39,9ºC e/ou dispneia com incursões respiratórias 25 ipm; Dispnéia com FR 25 ipm; Criança de 2 meses a 1 ano com FR 60 ipm a 69 ipm; Criança de 1 a 5 anos com FR 50 ipm a 59 ipm; Criança > de 5 anos com FR 40 ipm a 49 ipm; Paciente com temperatura 39 C; Pacientes de alta periculosidade; Presença de corpo estranho (em cavidades) com sintomatologia. Estados de alteração mental associadas a risco moderado de agredir outros, e ou risco moderado de se agredir; PRIORIDADE 3 VERDE Pacientes em condições agudas (urgência relativa) com prioridades sobre consultas simples. Idade superior a 60 anos, portador de necessidades especiais, imunodeprimidos, escoltados, crianças menores de 2 anos e gestantes; Gestantes com histórico de complicações na gestação; Retorno com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro; Lactante apresentando mamas com sinais flogísticos com presença de secreção e febre; Lactante apresentando mamas com ingurgitamento; Tumorações evidentes (abscesso); Dor de ouvido moderada ou intensa com secreção purulenta, com presença ou não de tumefação; Queixas respiratórias de pequena intensidade com FR > 20 e 24ipm Dor/ cólica abdominal moderada sem alteração dos sinais vitais; 9

10 Dor/cólica lombar, acompanhada de disúria, hematúria, febre, com irradiação ou não para região abdominal; Cefaléia aguda ou subaguda, sem sinais de alerta, associada a náuseas e/ou vômitos, com presença de foto e fonofobia; Insônia associada à recusa de ingesta e débito do autocuidado. Lesões por animais não peçonhentos superficiais; Lesões infectadas de pele; Irritação ocular e prurido; Queimaduras recentes apresentando inflamação, infecção e ou dor moderada; Paciente apresentando processo alérgico com inflamação local, prurido ou dor leve se evento recente; Edemas de membros em idosos, crianças e gestantes; Diarréia e vômito com sinais leves de desidratação; Hipertemia em adultos (37,8 a 38,9ºC); Criança com TAX 37 a 37.4ºC (febrícula); Criança com TAX 37.5 a 38.4ºC (febre); Adulto com FC de 100 a 119 bpm; Presença de corpo estranho (em cavidades) sem sintomatologia; Gestante com disúria e/ou leucorréia vaginal; Mulheres apresentando leucorréia e prurido vaginal intenso; Leucorréia vaginal, uretral, úlceras genitais associada à dor pélvica; Relação sexual desprotegida (Anticoncepção de emergência); Unhas encravadas com sinais flogísticos; Dor leve em baixo ventre com suspeita de gravidez; Diarréia (acima de 4x) sem sinais de desidratação; Gestante com êmese sem sinais de desidratação; Sintomas Gripais (cefaléia e/ou coriza e/ou febre e/ou mialgia - sem dispnéia); Tosse com ou sem expectoração há 3 semanas ou mais; Troca de sonda com obstrução avaliação do Enfermeiro avaliação do cirurgião/ plantonista e prescrição enfermeiro da urgência; Troca de sonda sem obstrução avaliação do Enfermeiro avaliação do cirurgião/ plantonista e prescrição enfermeiro do ambulatório/ ESF. 10

11 PRIORIDADE 4 AZUL Pacientes a serem atendidos no ambulatório e/ou E.S.F. com queixas e ou doenças crônicas, ou pacientes que procuram atendimento com fins de promoção e prevenção a saúde. Recomendações - os atendimentos do ambulatório e/ou E.S.F. deverão seguir os níveis de prioridades, abaixo relacionados, para os agendamentos e atendimentos nos serviços de apoio diagnóstico e ambulatorial (Farmácia, laboratório, chequinho, aerosol, curativo, injeção, imunização, etc.). 1 Atraso menstrual sem queixas associadas; Naúseas sem outras queixas; Adulto com edema leve sem alteração de sinais vitais e sem sinais flogísticos; Peso baixo ou muito baixo para a idade assintomático (exceto menores de 2 anos); Hipertensão arterial crônica sem sinais e queixas de descompensação; Diabetes instalada assintomático e ou controle; Lesões não infectadas de pele; Corrimento vaginal, corrimento uretral, úlceras genitais assintomático. Curativo (sem febre) avaliação do Enfermeiro ambulatório/esf; Unha encravada sem sinais flogísticos; Retirada de ponto; Acompanhamento de bolsa família; Tosse seca sem outros sintomas associados; Solicitação de risco cirúrgico; Atestados médicos assintomáticos; Relatório médico; Pedidos de exames admissionais; Solicitação e/ou troca de receita. 1 A presença de queixas associadas aos níveis de prioridades definem a ordem de atendimento. 11

12 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O ACOLHIMENTO oobserve h sempre! EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO? SIM NAO Inconsciência, torpor, ausência ou dificuldade grave de respirar, sinais evidentes de traumas, alteração severa dos sinais vitais Diminuição do nível de consciência, dificuldade para respirar, dor intensa, alteração dos sinais vitais Queixas respiratórias de pequena intensidade, dor moderada, alterações discretas dos sinais vitais. Queixas crônicas sem alterações agudas, promoção e prevenção da saúde de acordo com os níveis de prioridade. CONSULTA MEDICA IMEDIATA CONSULTA DE ENFERMAGEM NO ACOLHIMENTO Avaliação e classificação de risco 12

13 o h Avalie Sempre! P - Qual a queixa PRINCIPAL do paciente? P - O que PROVOCOU a queixa atual? Q - Qual a QUALIDADE da queixa? Descrição feita pelo paciente de como se apresenta a patologia atual. R - A queixa e RECIDIVA? S - Até onde a queixa é SEVERA? exame físico, verificação dos sinais vitais. Faça com que o paciente classifique a queixa na escala de 1 a 10. T - Há quanto TEMPO o paciente apresenta esta queixa? M - Está em uso de algum MEDICAMENTO? Observação: Odontologia Dor provocada ou espontânea Curta ou longa duração. Observar presença ou relato de edema. 13

14 Parâmetros de sinais vitais Sinais Vitais Verde Amarelo Vermelho FR Adulto 20 e 24 ipm 25 e 34 ipm 35 ipm FR criança de 2 30 e 59 ipm 60 e 69 ipm 70 ipm meses a 1 ano FR criança de 1 a 5 20 e 49 ipm 50 e 59 ipm 60 ipm anos FR criança maiores 17 e 39 ipm 40 e 49 ipm 50 ipm de 5 anos FC Adulto 100 a 119 bpm 120 a 139 bpm 50 a 59 bpm 140 bpm < 50 bpm FC criança de 2 80 a 160 bpm 161 e 179 bpm 180 bpm meses a 1 ano FC criança de 1 a 5 80 a 110 bpm 111 e 129 bpm 130 bpm anos FC criança maiores 75 a 110 bpm 111 e 129 bpm 130 bpm de 5 anos TAX - Adulto 37.8 a 38.9ºC 39 e 39.9ºC 30.1º a 35 C 40ºC 30º C TAX Adulto _ 37.8 e 39.9ºC _ (imunodeprimidos) TAX Criança 37 a 37.4ºC (febrícula) 37.5 a 38.4ºC (febre) 38.5 e 39.4ºC 39.5ºC 37.8ºC (com antecedentes de convulsão) PAS Adulto 140 a 179mmHg 180 e 230 mmhg 80 e < 90 mmhg 240 mmhg < 80 mmhg PAD - Adulto 90 a 109mmHg 110 e 120 mmhg 130 mmhg PAS Gestante _ 140 e < 160 mmhg 160 mmhg 140 mmhg ( c/ sintomas) PAD Gestante _ 90 e < 100 mmhg 100 mmhg 90 mmhg (c/ sintomas) HGT _ 251 e 350 mg/dl 351 mg/dl 181 e 269mg/dl (c/ sintomas) < 70mg/dl 270mg/dl (c/ sintomas) 50mg/dl 14

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16 ESCALA DE COMA DE GLASGOW ESPONTANEAMENTE 4 AO COMANDO VERBAL 3 ABERTURA DOS OLHOS ABRE OS OLHOS A DOR 2 SEM RESPOSTA 1 AO COMANDO OBEDECE 6 LOCALIZA A DOR 5 MELHOR RESPOSTA MOTORA AOS ESTIMULOS DOLOROSOS FLEXAO SEM LOCALIZAR 4 FLEXAO ANORMAL 3 EXTENSÃO DESCEREBRAÇÃO 2 SEM RESPOSTA 1 ORIENTADO 5 MELHOR RESPOSTA VERBAL DESORIENTADO E CONVERSANDO PALAVRAS INAPROPRIADAS 4 3 SONS INAPROPRIADOS 2 SEM RESPOSTA 1 TOTAL Mínimo: 3 Máximo: 15 16

17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACOLHIMENTO, O Pensar, o Fazer, o Viver, Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo, ATALLAH, Álvaro Nagib, et all Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina, ed. Manole, CLASSIFICAÇÃO de Transtornos Mentais CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organiz. Mund. Da Saúde; Trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, LEÃO, Ênio et all, Pediatria Ambulatorial Belo Horizonte, NASI, Luis Antonio Rotinas em Pronto Socorro, ed. Artmed, Porto Alegre, MINISTÉRIO DA SAÚDE Cartilha da PNH. Acolhimento com Classificação Risco, HUMANIZA SUS De MASSARO, Altair et all Acolhimento com Classificação de Risco PORTO, Celmo Celeno e colls, Semiologia Médica, Guanabara Koogan, 3 a PROTOCOLO de Acolhimento e Classificação de Risco do Pronto Socorro Dr. Mario Gatti de Campinas. Edição, Municipal PROTOCOLO de Acolhimento do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás. PROJETO DE ACOLHIMENTO Prefeitura Municipal de São Paulo, MINISTÉRIO DA SAÚDE Atenção Básica à Saúde da criança, AIDPI, MINISTÉRIO DA SAÚDE Dengue: Manual de Enfermagem adulto e criança, MINISTÉRIO DA SAÚDE Caderno de Atenção Básica nº 15 - Hipertensão Arterial Sistêmica,