Existe benefício com utilização da técnica endoscópica para liberação do túnel do carpo quando comparada a cirurgia convencional (cirurgia aberta)?

Transcrição

1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 36/06 Tema: Cirurgia Endoscópica para Síndrome do Túnel do Carpo (STC).

2 I Data: 20/10/2006 II Grupo de Estudo: Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Dra. Célia Maria da Silva Dr. Lucas Barbosa da Silva Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça Bibliotecária Mariza Cristina Torres Talim III Tema: Cirurgia endoscópica da Síndrome do Túnel do Carpo. IV Especialidade(s) envolvida(s): Ortopedia, Neurocirurgia. V Questão Clínica / Mérito: Existe benefício com utilização da técnica endoscópica para liberação do túnel do carpo quando comparada a cirurgia convencional (cirurgia aberta)? VI Enfoque: Tratamento

3 VII Introdução: A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia causada pela compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. Os sintomas clássicos da Síndrome do túnel do carpo incluem dormência, formigamento, ardor ou dor, no mínimo, em dois dos três dedos supridos pelo nervo mediano (i.e., polegar, indicador e médio). A American Academy of Neurology descreveu os critérios diagnósticos que se baseiam em uma combinação de sintomas e achados ao exame físico. Outros critérios diagnósticos incluem os resultados de estudos eletrofisiológicos. Um inquérito populacional geral em Rochester encontrou uma incidência, ajustada por idade, da Síndrome do túnel do carpo de 105 casos por pessoas/ano. As taxas de incidência ajustadas por sexo foram 52 casos para homens e 149 casos para mulheres por pessoas/ano. Um estudo na Holanda encontrou uma prevalência de 1% para homens e 7% para mulheres. A maioria dos casos de Síndrome do túnel do carpo não tem uma causa facilmente identificável (idiopática). As causas secundárias da Síndrome incluem: lesões expansivas (tumores, tecidos sinovial hipertrófico, calo de fratura e osteófitos); metabólicas e fisiológicas (gestação, hipotireoidismo, artrite reumatóide); infecções; neuropatias (associadas à diabetes melitus ou a alcoolismo) e doenças familiares. Um estudo caso-controle encontrou que os fatores de risco na população geral incluíram atividades repetitivas que requeriam extensão ou flexão do pulso, obesidade, dieta para emagrecimento rápido, estatura mais baixa, histerectomia sem ooforectomia e menopausa recente. Prognóstico: um estudo observacional encontrou que 34% das pessoas com síndrome idiopática do túnel, sem tratamento, tiveram resolução completa dos sintomas (remissão) dentro de seis meses do diagnóstico. As taxas de remissão foram maiores em grupos etários mais jovens, para mulheres em relação a homens e para gestantes em relação a mulheres não gestantes. Um estudo observacional mais recente da síndrome idiopática do túnel do carpo

4 não tratada também demonstrou que os sintomas podem melhorar espontaneamente em algumas pessoas. Os principais indicadores prognósticos positivos foram a duração breve dos sintomas e a pouca idade, enquanto os sintomas bilaterais e um teste de Phalen positivo foram indicadores de um prognóstico pior. (1) VIII Metodologia: Bases de dados pesquisadas: Bireme( Medline, Biblioteca Cochrane), Ovid. Descritores (DeCS) utilizados: carpal tunnel syndrome, endoscopic carpal tunnel release, median nerve, carpal tunnel surgery. Desenhos dos estudos procurados: Estudos comparativos entre a cirurgia convencional e a cirurgia endoscópica para tratamento da Síndrome do túnel do carpo. Outros tratamentos alternativos para tratamento da Síndrome do túnel do carpo. População incluída: pacientes adultos portadores de Síndrome do Túnel do Carpo. Período da pesquisa: 1995 a Resultados: 1 livro texto, 2 revisões sistemáticas, 2 relatos de casos. IX Revisão Bibliográfica: Revisão do tratamento da Síndrome do túnel do carpo:

5 Os tratamentos qualificados como benéficos foram: injeção local de corticóide (curta duração), corticóides orais (curta duração). Entre os tratamentos que devem ser analisados com seus riscos e benefícios encontramos a liberação endoscópica do túnel do carpo versus liberação aberta do túnel do carpo. Nesse caso, não foram encontrados ensaios clínicos comparando a cirurgia com placebo. Uma revisão sistemática e ensaios clínicos subseqüentes não encontraram evidências claras de diferença nos sintomas com a liberação endoscópica do túnel do carpo versus liberação aberta do túnel do carpo em até 12 meses após a operação. Ensaios clínicos encontraram evidências conflitantes sobre diferenças no tempo para retorno ao trabalho entre a liberação endoscópica e a liberação aberta. Os danos resultantes da liberação endoscópica do túnel carpal e a liberação aberta variam entre os estudos. Uma revisão sistemática comparando as intervenções sugere que a liberação endoscópica pode causar mais problemas transitórios nos nervos, enquanto a liberação aberta pode causar mais problemas na ferida operatória. Efetividade desconhecida: exercícios de deslizamento dos nervos e dos tendões, uso de piridoxina; cirurgia versus placebo ou intervenção não cirúrgica, ultra-som terapêutico, talas no punho, injeção local de corticosteróide (longo prazo), corticóides orais (longo prazo). Provavelmente pouco benefício: Diuréticos, neurólise interna em conjunto com liberação aberta do túnel do carpo, antiinflamatórios não esteróides. Provavelmente inefetivos ou que causam danos: Tala no punho após cirurgia de liberação do túnel do carpo. (1) Uma revisão sistemática envolveu 14 estudos na qual foram selecionados ensaios clínicos randomizados. Os critérios de inclusão foram: pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo, técnicas operatórias diferentes para comparação e resultados publicados integralmente. (2) O resultado da revisão foi que não existe alternativa melhor que a cirurgia convencional aberta para alívio dos sintomas na Síndrome do túnel do carpo.

6 Não existe evidência sobre a cirurgia endoscópica e a precocidade de retorno ao trabalho e às atividades de vida diária. A cirurgia aberta ainda é o método preferido para a correção desta síndrome. Ensaio clínico randomizado multicêntrico, envolvendo 192 mãos, com 147 pacientes, comparando a cirurgia endoscópica com a cirurgia aberta. (3) Artigo de periódico, apresentando uma extensa revisão do assunto, como técnica cirúrgica e resultados de diversos centros. (4) Ambos os estudos (3 e 4) concluem que não existe diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos e ainda apontam para a existência de um risco potencial de lesão de nervos adjacentes pela técnica endoscópica, assim como a maior possibilidade de liberação incompleta do túnel do carpo. Opções cirúrgicas para tratamento da Síndrome do túnel do carpo (5) Muitas opções cirúrgicas para tratamento da Síndrome do túnel do carpo estão disponíveis. O objetivo dessa revisão foi avaliar a eficácia de várias técnicas cirúrgicas no alívio dos sintomas e no tempo de retorno ao trabalho ou atividades diárias, e comparar a ocorrência de efeitos colaterais e complicações em pacientes com Síndrome do túnel do carpo. Foram avaliados ensaios clínicos registrados em bases de dados como Medline e Embase, de 1966 a Foram selecionados os ensaios clínicos randomizados comparando diversas técnicas cirúrgicas para tratamento da Síndrome do túnel do carpo. Foram incluídos 22 estudos na revisão. Muitos estudos não mostravam os resultados com detalhes suficientes para serem avaliados estatisticamente. Nenhuma das alternativas existentes para a cirurgia convencional aberta oferece melhores resultados em alívio dos sintomas tanto avaliados em curto como em longo prazo. Há evidências conflitantes entre os resultados da

7 cirurgia endoscópica quando avaliado o retorno precoce ao trabalho ou às atividades diárias. A conclusão dos revisores é de que não existem evidências fortes que suportem a possibilidade de mudança da cirurgia convencional aberta para a alternativa de procedimento endoscópico. X Análise de Custo Direto: *Material: Sistema Endoscópico do Canal Carpal Registro ANVISA: Fabricante: Arthrex - EUA Valor custo: R$ 735,54 Valor caso seja incorporado: 735, % = R$882,65 * Fonte: GRSS Auditoria farmacêutica custo através de cotação do único fornecedor/distribuidor - Techmedical em 18/10/2006 Procedimento consta na tabela Unimed-BH, no rol da ANS e CBHPM. Unimed-BH libera os seguintes códigos para tratamento cirúrgico das Síndromes compressivas: * Neurólise das Síndromes Compressivas 550 UT Porte 3 Aux 1 para todos os casos primários, independentemente da utilização da lupa ou microscópio. Foram realizados na Unimed-BH, no ano de 2005, 530 casos, custo com honorário de R$ ,00; custo com despesas hospitalares de R$ ,00; totalizando R$ ,00. Caso incorporasse o material seriam 530 casos vezes R$ 882,65, agregando um custo às despesas hospitalares no valor de R$ ,50.

8 ** Microneurólise Única 700 UT Porte 3 Aux 1 para todos os casos de reoperação e/ou tumores e neuromas em continuidade, independentemente da utilização ou não de lupa ou microscópio. Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2005, 97 casos, custo com honorário de R$70.740,00; custo com despesas hospitalares de R$56.299,00; totalizando R$ ,00. **Fonte GRSS NIA (setembro de 2006) Nesse caso a incorporação do material para cirurgia endoscópica acrescentaria um valor de R$ ,05. XI Parecer do GTAS: Tendo em vista a revisão bibliográfica realizada, não recomendamos a liberação da cirurgia de correção de Síndrome do Túnel do Carpo por via vídeo-artroscópica por não ter demonstrado benefícios claros para os pacientes além de elevar os custos assistenciais. XII Referências Bibliográficas: 1 Marshall S. Síndrome do Túnel do Carpo.in Evidência Clínica Conciso 11ª edição, ARTMED EDITORA S.A.2005 São Paulo BMJ Publishing Group Limited 2005, pág Gerritsen A A M, Uitdehaag B M J, Geldere D van, Scholten R J P M, Vet H C W, Bouter L M Systematic review of randomized clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel syndrome.br J Surgery.2002; 88(10):

9 3 Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert M. Single-Portal Endoscopic Carpal tunnel Release compared with Open Realease. J Bone Joint Surg Am.2002; 84: Trumble TE., Gilbert M., McCallister W.V.. Endoscopic versus open Surgical Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(2): Scholten R, Bouter LM, Gerristsen A, Uitdehaag BM, de Vet HCW, van Geldere D. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome (Cochrane Review) in The Cochrane Library, Issue 1, Acesso em 22 de agosto de 2006.