Cirurgia da cabeça e pescoço, Terapia Intensiva, Cirurgia torácica.

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Denílson Castilho Cabral
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1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 50/06 Tema: Cânula de Shiley.

2 I Data: 21/12/2006 II Grupo de Estudo: Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Célia Maria da Silva Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça Dr. Lucas Barbosa da Silva Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Bibliotecária Mariza Cristina Torres Talim III Tema: Cânula de Shiley. IV Especialidade(s) envolvida(s): Cirurgia da cabeça e pescoço, Terapia Intensiva, Cirurgia torácica. V Questão Clínica / Mérito: Critérios de utilização da cânula de Shiley. VI Enfoque: Tratamento

Silvana Márcia Bruschi Kelles Bibliotecária Mariza Cristina Torres Talim III Tema: Cânula de Shiley.

3 VII Metodologia 1. Bases de dados pesquisadas: Bireme, Biblioteca Cochrane, Ovid. 2. Descritores (DeCS) utilizados: airway management, fenestration, inner cannula, tracheostomy button, tracheostomy tube, cuff, tracheostomy, suction, stoma. 3. Desenho dos estudos procurados: ensaios clínicos randomizados 4. Período da pesquisa: 1990 até População incluída: adultos portadores de traqueostomia prolongada. 6. Resultados da pesquisa: três artigos de revisão e duas séries de casos. VIII Tubos de traqueostomia Os tubos de traqueostomia (Fig.1) são utilizados para administrar ventilação com pressão positiva, prevenir aspiração, promover acesso ao trato respiratório inferior e manter a via aérea patente. As dimensões dos tubos de traqueostomia são fornecidas pelo diâmetro interno, diâmetro externo, comprimento e curvatura.

Desenho dos estudos procurados: ensaios clínicos randomizados 4. Período da pesquisa: 1990 até 2006 5. População incluída: adultos portadores de traqueostomia prolongada. 6.

4 Fig.1 Componentes de um tubo de traqueostomia. Os tubos podem ser angulados ou curvos (Fig.2) Fig.2 Os balonetes (cuffs) podem ou não fazer parte dos tubos de traqueostomia. Os tubos sem balonetes permitem limpeza da via aérea, mas não fornecem proteção quanto ao risco de aspiração. Os tubos com balonetes além de permitirem limpeza da via aérea, oferecem proteção contra o risco de aspiração além de fornecer ventilação com pressão positiva que pode ser efetivamente aplicada quando o mesmo não está insuflado (2). Os tubos podem ser de metal (prata ou aço inox) ou de plástico (polivinil ou silicone). As dimensões dos tubos de traqueostomia são dadas pelo diâmetro interno (DI), diâmetro externo (DE), comprimento e curvatura. Os tamanhos dos tubos são padronizados pelo Jackson sizing system, que foi desenvolvido para os tubos de metal e são referentes ao comprimento e ao DE. Quando se escolhe um tubo de traqueostomia, os DI e DE devem ser levados em consideração. Se o DI for muito pequeno ocorrerá um aumento de

Os tubos com balonetes além de permitirem limpeza da via aérea, oferecem proteção contra o risco de aspiração além de fornecer ventilação com pressão positiva que pode ser efetivamente aplicada

5 resistência através do tubo, haverá maior dificuldade na aspiração e será necessário um aumento de pressão no balonete. Mullins et al (3) estimaram uma resistência através do tubo de traqueostomia de 11,47; 3,96; 1,75 e 0,69 cm H 2 O/L/S para tubos de tamanhos 4, 6, 8 e 10 respectivamente. Os tubos de traqueostomia estão disponíveis em tamanho padrão ou extralongo (Fig.3). Fig.3 Tubos de traqueostomia extralongo Deve-se evitar o uso inapropriado dos tubos, principalmente com relação à obstrução distal dos mesmos. Rumbak et al (4) estudaram uma série de 37 pacientes nos quais ocorreram obstruções (traqueomalácea, estenose traqueal e formação de tecido de granulação), que causaram o atraso no desmame do ventilador. Em 34 dos 37 pacientes, a obstrução foi aliviada pelo uso de tubos longos, que ultrapassaram efetivamente a obstrução traqueal. Os tubos de comprimento extra-longo podem ter comprimento proximal extra (horizontal-extra), são mais utilizados em pacientes obesos com pescoço largo ou comprimento distal extra (vertical extra) mais utilizados em pacientes com traqueomalácea, ou anomalias traqueais. IX Cânula de Shiley A cânula de Shiley com seu comprimento extra-longo, tanto na extremidade proximal ou distal (Shiley XLT), oferece opção para melhor adaptação na

Os tubos de traqueostomia estão disponíveis em tamanho padrão ou extralongo (Fig.3). Fig.

6 traquéia, além da conveniência de possuir uma cânula interna. Tanto a cânula interna quanto externa são flexíveis e mais facilmente adaptáveis à anatomia do paciente. Características: Para uso em adultos, com ou sem balonete, com extensão proximal ou distal, são 16 tipos diferentes para pacientes com eventuais variações anatômicas. Material flexível, e cânula interna com anel de travamento que fixa com segurança a cânula externa. O seu material flexível e macio permite maior mobilização melhorando o conforto do paciente no momento da manipulação oferecendo fácil inspeção no sítio de abertura da traqueostomia. A cânula externa radiopaca de ponta a ponta, facilita o posicionamento adequado. Possui balonete com alto volume e baixa pressão estando de acordo com o que é preconizado. É 100% sem látex. Material aderente, evitando formação de bolhas na traquéia. IX Análise de Custo Direto: Preço da Cânula de Shiley: Lista Referencial Periódica de Materiais e Medicamentos da Unimed-BH: *R$332,88 *Preço das cânulas de PVC: CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 10 - R$39,82 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 5 0 R$53,16 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 6 0 R$31,75

Material flexível, e cânula interna com anel de travamento que fixa com segurança a cânula externa.

7 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N R$36,91 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 8 - R$70,08 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N R$30,50 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 9 - R$70,08 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 9 5 -R$39,82 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/BALAO N 7 - R$28,80 *Fonte: GRSS Auditoria Farmacêutica em dezembro de Tabela 1 Gastos com Traqueostomias de janeiro a novembro de 2006 utilizando cânulas comuns e de Shiley Procedimento Total de traqueostomias (cânulas comuns e de Shiley) Traqueostomias com Shiley Qdade R$Pago Qdade R$Pago TRAQUEOSTOMIA , , TRAQUEOSTOMIA CERVICAL , TRAQUEOSTOMIA CERVICAL , , TRAQUEOSTOMIA DE CANULA LONGA PARA MOLDAGEM OU SUPORTE TRAQUEAL , , TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE (TUBOS SILICONIZADO OU METALICO) TRAQUEAL TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA , Total , ,89 Fonte: GRSS - NIA - dezembro de 2006

Tabela 1 Gastos com Traqueostomias de janeiro a novembro de 2006 utilizando cânulas comuns e de Shiley Procedimento Total de traqueostomias (cânulas comuns e de Shiley) Traqueostomias com Shiley

8 Tabela 2 Gastos com cânula de Shiley de janeiro a novembro de Tipo de Cânula de Shiley Quantidade R$ pago CANULA ,90 TRAQUEOSTOMIA SHILEY N CANULA TRAQUEOSTOMIA SHILEY N , CANULA TRAQUEOSTOMIA SHILEY N , CANULA TRAQUEOSTOMIA SHILEY N ,69 Total ,77 Fonte: GRSS NIA dezembro de 2006 OBS: Quando o procedimento é de troca da cânula de Shiley, não há cobrança do procedimento de traqueostomia. Normalmente este procedimento (de troca) é feito pelo fisioterapeuta. Isto explica o fato do número de cânulas utilizadas ser bem maior que o número de procedimentos cobrados. X Considerações do GTAS: As indicações de traqueostomia por tempo prolongado são pacientes com deformidade ou obstrução das vias aéreas, pacientes que necessitam suporte ventilatório invasivo prolongado ou pacientes com doenças que comprometem a integridade das vias aéreas. As questões relacionadas aos cuidados de saúde caminham cada vez mais para procura de respostas baseadas em evidência. Atualmente não existem estudos controlados ou artigos de revisão que orientem devidamente os cuidados e as práticas neste campo. Em uma completa busca na literatura, o máximo que se conseguiu sobre cuidados com traqueostomia prolongada foram extrapolações de cuidados realizados a beira do leito em pacientes com problemas agudos. Um dos documentos mais abrangentes neste campo é um

339,69 Total 95 28.787,77 Fonte: GRSS NIA dezembro de 2006 OBS: Quando o procedimento é de troca da cânula de Shiley, não há cobrança do procedimento de traqueostomia.

9 consenso preparado pela American Thoracic Society entitulado Care of the Child with a Chronic Tracheostomy que foi derivado de uma revisão da literatura juntamente com um consenso de especialistas. E uma outra pesquisa, porém com um escopo limitado é um guideline da American Association for Respiratory Care (AARC), sobre o manejo da higienização do paciente domiciliar traqueostomizado. (5). As cânulas de metal permitem uma fácil higienização, são de baixo custo, mas não protegem contra aspiração e não permitem fazer pressão positiva. As cânulas comuns com balonete permitem fazer pressão positiva, previnem o risco de aspiração, no entanto obstruem com muita facilidade. A cânula de Shiley tem vantagens de, por ser flexível, facilita a manipulação no momento da higiene, por ser longa facilita a drenagem de secreções e permite pressão positiva, mas é de custo mais elevado. XI Parecer do GTAS: O GTAS recomenda a liberação da Cânula de Shiley para pacientes seqüelados com problemas de deglutição, mas sem previsão de retirada da traqueostomia, e que mantém moderada/elevada quantidade de secreção traqueal. Não há indicação da utilização da cânula de Shiley como procedimento inicial da traqueostomia. XII Referências Bibliográficas: 1 - Hess D R. Tracheostomy Tubes and Related Appliances. Respiratory Care, april 2005, vol 50, nº 4, Bach JR, Alba AS. Tracheostomy ventilation: a study of efficacy with deflated cuffs and cuffless tubes. Chest 1990;97(3):

As cânulas de metal permitem uma fácil higienização, são de baixo custo, mas não protegem contra aspiração e não permitem fazer pressão positiva.

10 3 - Mullins JB, Templer JW, Kong J, Davis WE, Hinson J. Airway resistance and work of breathing in tracheostomy tubes. Laryngoscope 1993;103(12): Rumbak MJ, Walsh FW, Anderson WM, Rolfe MW, Solomon DA. Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a forgotten complication of long-term mechanical ventilation. Chest 1999;115(4): Lewarski JS. Long-Term Care of the Patient With a Tracheostomy. Respiratory Care, April 2005, vol 50 Nº

Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a forgotten

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