Palavras Chave: Transtornos de deglutição/reabilitação; Fonoterapia; Unidades de terapia intensiva.

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1 Avaliação e terapia fonoaudiológica da deglutição de pacientes adultos traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva Palavras Chave: Transtornos de deglutição/reabilitação; Fonoterapia; Unidades de terapia intensiva. Introdução: Nas Unidades de Terapia (UTI) geralmente o mecanismo de proteção pulmonar é alterado devido às descompensações clínicas e múltiplas intervenções nos pacientes que se encontram em fase aguda da doença. Apesar destes procedimentos terem como objetivo manter a sobrevida do paciente, eles podem potencialmente alterar a função de deglutição. Objetivos: Considerando os pacientes adultos traqueostomizados dependentes da ventilação mecânica internados em Unidade de Terapia Intensiva, os objetivos foram: 1. caracterizar as alterações da deglutição; 2. identificar os possíveis fatores de risco para a disfagia orofaríngea. 3. comparar as diferenças na fisiologia da deglutição com cuff insuflado, com cuff desinsuflado e com a válvula de fala; 4. comparar as alterações da deglutição pré e pós-programa de reabilitação fonoaudiológica. Método: O estudo foi prospectivo sendo avaliados pacientes do sexo feminino e masculino, com e sem comprometimento neurológico. Todos os pacientes estavam internados em Unidades de Terapia Intensiva do Hospital São Paulo da UNIFESP- EPM, dentre elas: UTI da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (ala B e C), UTI da Clínica Médica, UTI da Cardiologia Clínica, UTI da Pneumologia e UTI do Pronto Socorro, além da UTI do Hospital do Rim e Hipertensão. Os pacientes participaram de quatro etapas da pesquisa: 1) seleção da amostra; 2) avaliações fonoaudiológica e otorrinolaringológica; 3) programa de reabilitação fonoaudiológica da deglutição; 4) reavaliações fonoaudiológica e otorrinolaringológica. Após a seleção, foram inclusos nesse estudo 24 pacientes, divididos em dois grupos distintos: o grupo 1 foi composto por 17 pacientes disfágicos, neurológicos e não neurológicos, submetidos a: avaliação clínica da deglutição realizada pelo fonoaudiólogo, videonasoendoscopia da deglutição realizada pelo otorrinolaringologista, terapia fonoaudiológica e reavaliações; e grupo 2, constituído por sete pacientes não disfágicos, neurológicos e não neurológicos, submetidos somente às avaliações fonoaudiológica e otorrinolaringológica iniciais. Cabe salientar que, nas avaliações fonoaudiológica e otorrinolaringológica da deglutição, foi atribuído um escore de zero a três pontos pelo examinador, no qual zero correspondeu à ausência de alteração

2 (normal), um correspondeu ao grau leve de alteração, dois ao grau moderado de alteração e três ao grau grave de alteração. Essa pontuação auxiliou a graduar a alteração de cada parâmetro analisado individualmente de toda amostra, elaborar escalas dos parâmetros referentes à deglutição e elaborar a classificação do grau de gravidade da disfagia orofaríngea. Esses três critérios clínicos foram comparados pré e pós-programa de reabilitação fonoaudiológica da deglutição na UTI, analisando a contribuição da fonoterapia. Resultados: Com relação à avaliação fonoaudiológica dos 17 pacientes, pôde-se observar que os parâmetros referentes às estruturas orofaríngeas alterados foram amplitude do movimento de laringe (82,4%), tonicidade de língua (82,4%) e de lábios (76,5%), amplitude do movimento de língua (70,6%), de lábios (64,7%) e de mandíbula (58,8%). Os nossos resultados demonstraram que os pacientes traqueostomizados dependentes do ventilador apresentam comprometimento das estruturas orofaríngeas como atrofia muscular e diminuição da mobilidade, possivelmente interferindo na coordenação da dinâmica da deglutição. Os parâmetros referentes à deglutição de alimentos mais alterados foram o tempo do disparo da deglutição (88,2%) e elevação laríngea (78,8%). Por outro lado, o vedamento labial durante a deglutição foi praticamente mantido em toda a casuística analisada. Também foi notado que poucos pacientes apresentaram acúmulo de alimento em cavidade oral após a deglutição, apesar da constatação da incidência de comprometimento da tonicidade e amplitude do movimento de lábios e língua na avaliação estrutural. Quanto à sincronia entre deglutição e respiração, verificou-se que toda a amostra foi capaz de coordenar essas duas funções na presença da ventilação com pressão de suporte (PSV). Quanto à avaliação otorrinolaringológica, os parâmetros referentes à deglutição de alimentos mais alterados foram penetração supraglótica (88,2%) e limpeza faríngea (70,6%), seguidos de escape posterior (47,1%), estase alimentar em recessos faríngeos (47,1%) e aspiração traqueal (41,2%). Relacionando os dados das avaliações clínica e videonasoendoscópica, a alteração de tonicidade e amplitude do movimento das estruturas orofaríngeas, o aumento do tempo do disparo da deglutição e a elevação laríngea reduzida durante a deglutição talvez possam justificar a presença das alterações observadas na videonasoendoscopia. Desta forma, reafirmase a idéia do risco que essa população específica tem para desenvolver complicações pulmonares. Ainda considerando-se a videonasoendoscopia da deglutição, observou-se uma tendência de piora no desempenho da deglutição respectivamente nas seguintes situações: com cuff insuflado, com cuff desinsuflado e com a válvula de fala nos

3 pacientes disfágicos. Quanto à penetração supraglótica e aspiração traqueal, houve diferença estatística na presença do cuff insuflado, desinsuflado e da válvula de fala, havendo melhora na presença da válvula de fala. Os valores são indicativos de que o uso deste recurso nesta população específica pode contribuir para que o transporte do bolo alimentar ocorra de forma mais eficiente. Identificando os possíveis fatores de risco para disfagia dos 24 pacientes traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica, constatou-se uma tendência para diferença significante, com maior número de comorbidades no grupo de pacientes não disfágicos. Diante destes resultados, não foi possível elucidar os fatores de risco que tornam o paciente propenso a desenvolver alterações da deglutição na UTI neste estudo. Provavelmente a razão principal desta falta de correlação significativa foi a limitação do tamanho da amostra. Outro dado que deve ser considerado é que possivelmente os dois grupos analisados não foram tão heterogêneos quanto aos fatores de risco pesquisados e, desta forma, se comportaram de modo bem semelhante. Com respeito às alterações da deglutição pré e pós-programa de reabilitação fonoaudiológica da deglutição dos 14 pacientes analisados (3 pacientes foram à óbito), verificou-se melhora estatisticamente significante das três escalas baseadas nos parâmetros da deglutição utilizadas para avaliar a contribuição deste programa ,0 6,0 Momentos Legenda: média ± 1,96 * (desvio-padrão / (n-1)) Teste de Wilcoxon (p) = 02 * Gráfico 1. Comparação entre as médias da escala referente às estruturas orofaríngeas baseada na avaliação fonoaudiológica dos pacientes disfágicos pré e pós programa de reabilitação fonoaudiológica da deglutição na UTI

4 6,0 5,0 3,0 1,0 Mom entos Legenda: média ± 1,96 * (desvio-padrão / (n-1)) Teste de Wilcoxon (p)=01 * Gráfico 2. Comparação entre as médias da escala referente aos parâmetros funcionais da deglutição baseada na avaliação fonoaudiológica dos pacientes disfágicos pré e pós programa de reabilitação fonoaudiológica da deglutição na UTI 6,0 5,0 3,0 1,0 Momentos Legenda: média ± 1,96 * (desvio-padrão / (n-1)) Teste de Wilcoxon (p)=01 * Gráfico 3. Comparação entre as médias da escala referente aos parâmetros estruturais e funcionais da deglutição baseada no exame de videonasoendoscopia da deglutição dos pacientes disfágicos pré e pós programa de reabilitação fonoaudiológica da deglutição na UTI Adicionalmente observou-se melhora de alguns escores referentes aos parâmetros estruturais (amplitude do movimento de laringe, tonicidade de língua e lábios) e funcionais (tempo do disparo da deglutição, elevação laríngea, penetração supraglótca

5 e escape posterior) e da classificação do grau de gravidade da disfagia orofaríngea, embora sem comprovação estatística. Não há dúvida de que a disfagia orofaríngea deve ser tratada precocemente, possibilitando a reabilitação da deglutição em um curto espaço de tempo, como constatado no nosso estudo. Com essa atuação, o fonoaudiólogo tem maior oportunidade de evitar os efeitos negativos da restrição alimentar como o desconforto do paciente, atrofia muscular, diminuição da sensibilidade das estruturas orofaríngeas, riscos advindos das sondas de alimentação, riscos de broncoaspiração e possíveis déficits nutricionais. Conclusões: 1. os pacientes traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica internados em Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar alteração de tonicidade e amplitude do movimento das estruturas orofaríngeas e alteração da deglutição, principalmente nos pacientes disfágicos com cuff insuflado; 2. não foi possível identificar os possíveis fatores de risco para a disfagia orofaríngea; 3. o programa de reabilitação fonoaudiológica contribuiu para a melhora da deglutição nesses pacientes. Referências Bibliográficas: Bach JR, Alba AS. Tracheostomy ventilation. A study of efficacy with deflated cuffs and cuffless tubes. Chest Mar;97(3): Balen-Bernat A, Car Z, Djakovic V, Ribaric B, Stipic J. Dysphagia: the problem of one third of patients in neurologic intensive care unit. Neurol Croat. 1996;45(Supp 1): Britton D, Jones-Redmond J, Kasper C. The use of speaking valves with ventilator-dependent and tracheostomy patients. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;9(3): Conway DH, MacJannet L, Ingleby S. Dysphagia following intensive care: effect of tracheostomy and duration of ventilation. Intensive Care Med. 2002;28 Supp 1:S136. Cowley RS, Swanson B, Chapman P, Kitik BA, Mackay LE. The role of rehabilitation in the intensive care unit. J Head Trauma Rehabil. 1994;9(32): Criner GJ. Care of the patient requiring invasive mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am Dec;8(4): Davis LA, Thompson Stanton S. Characteristics of dysphagia in elderly patients requiring mechanical ventilation. Dysphagia Winter;19(1):7-14. DeVita MA, Spierer-Rundback L. Swallowing disorders in patients with prolonged orotracheal intubation or tracheostomy tubes. Crit Care Med Dec;18(12): Elpern EH, Scott MG, Petro L, Ries MH. Pulmonary aspiration in mechanically ventilated patients with tracheostomies. Chest Feb;105(2): Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. Int Anesthesiol Clin Summer;38(3): Hafner G, Neuhuber A, Hirtenfelder S, Schmedler B, Eckel HE. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients. Eur Arch Otorhinolaryngol Oct 30.

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