Atualização em Pancreatite

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1 Atualização em Pancreatite ácino Ricardo Duarte All Care Vet / FMU vaso Esse trabalho está protegido por uma licença Creative Commons Atribuição-Uso Não-Comercial 2.5-Brasil. ilhota lúmen Proteases catepsina B lisossomos grânulos zimogênio Amilase Lipases Bicarbonato e água Golgi vacúolos condensados Núcleo RER proenzimas enteroquinase intestinal tripsinogênio tripsina quimiotripsinogênio quimiotripsina proteínas peptídeos peptidases intestinais aminoácidos inibidores x tripsinogênio perfusão do pâncreas proteases lisossomais tripsina injúria tecidual permeabilidade capilar edema isquemia necrose leucócitos ativação em cascata das outras enzimas radicais livres mediadores inflamatórios 1

2 TNF BAIXAS QUANTIDADES QUANTIDADES MODERADAS ALTAS QUANTIDADES Ativação de macrófagos neutrófilos & complemento IL-1 IL-6/IL-8 NO/PAF febre proteínas de fase aguda + leucócitos do débito cardíaco Injúria do endotélio Tromboembolismo CID SARA INFLAMAÇÃO LOCAL EFEITOS SISTÊMICOS CHOQUE FMO IRA Fatores de risco Idade > 5 anos Yorkshires Machos e fêmeas castrados > fêmeas inteiras Doença GI prévia Epilepsia Obesidade Diabetes mellitus Hiperadrenocorticismo Hipotireoidismo Hess et al. JAVMA, 1998 Triglicérides x pancreatite humanos: TG > 1000 mg/dl maior risco para pancreatite TG: hidrolizados pela lipase pancreática TG VLDL nos capilares (isquemia pâncreas) cães: associação bidirecional? 70% dos cães com pancreatite não têm TG e colesterol Pancreatite Manifestações clínicas Crônica Aguda: branda recuperação grave: abdômen agudo SIRS falência de múltiplos órgãos Desidratação 97% Anorexia 91% Emese 90% Letargia 79% Dor abdominal 58% PU/PD 50% Diarréia 33% Febre 32% Icterícia 26% Convulsões Sangramento gi Hipotermia Distúrbios de coagulação Hess et al. JAVMA,

3 Diagnóstico Amilase & Lipase Ausência de método diagnóstico (não-invasivo) específico Histórico + exame físico Achados laboratoriais AMILASE & LIPASE Rx e/ou US Laparotomia/laparoscopia Intervalo de normalidade amplo Valores aumentados em doenças extrapancreáticas Valores normais em pancreatite grave A magnitude do aumento não correlaciona com a gravidade do quadro clínico % Lipase pancreática canina (Spec cpl, IDEXX ) Lipase pancreática canina (Spec cpli, IDEXX ) Estudos mais recentes: Trivedi et al. J Vet Intern Med 2011;25: Verkest et al. J Vet Intern Med 2012;26: McCord et al. J Vet Intern Med 2012;26: Haworth et al. J Vet Emerg Crit Care : cpli Lipase Amilase TLI NA US Sensibilidade variada Boa especificidade. sensibilidade especificidade Diagnóstico: ultra-som Pâncreas hipoecóico, > 2cm Mesentério peri-pancreático hiperecóico Sinais de duodenite Sinais de obstrução extra-hepática Coleções líquidas Ultra-sonografia intervencional 3

4 Diagnóstico histológico Edema intersticial Necrose acinar e gordura peri-pancreática (pancreatite necrosante) Supurativa (inflamação/necrose discreta) Necrose + fibrose intersticial (pancreatite crônica) Realizar cultura do tecido! Tratamento Repouso glandular? Tratamento suporte e sintomático: fluidoterapia suporte nutricional controle do vômito tratamento da dor tratamento das complicações Repouso glandular Redução das secreções pancreáticas: NPO: <3 dias (?) antagonistas H 2 Suporte nutricional Tratamento Repouso glandular? Tratamento suporte e sintomático: fluidoterapia suporte nutricional controle do vômito tratamento da dor 4

5 Controle do vômito Antieméticos: Metoclopramida (antagonista dopaminérgico) Ondansetrona Maropitant (Cerenia ) Controle da dor Dipirona + tramadol MiLK ou FiLK Resgate com metadona Outras medidas Coagulação intravascular disseminada heparina: 75 a 100 U/kg q8h (profilaxia) até 250 U/kg q6h (CID) transfusão de plasma Antibioticoterapia: enrofloxacina/metronidazol Corticoideterapia Transfusão de plasma? Logan JC et al. Clinical indications for use of fresh frozen plasma in dogs: 74 dogs (October through December 1999). JAVMA, Transfusão de plasma? Weatherton LK, Streeter EM. Evaluation of fresh frozen plasma administration in dogs with pancreatitis: 77 cases ( ). J Vet Emerg Crit Care,

6 Prognóstico Mansfield CS, James FE, Robertson ID. Development of a clinical severity index for dogs with acute pancreatitis. J Am Vet Med Assoc, Ricardo Duarte duarte@allcare.vet.br 6