Implicações e Tratamento dos Portadores de Fissuras Lábio-Palatinas com Enxerto Ósseo Autógeno

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1 Implicações e Tratamento dos Portadores de Fissuras Lábio-Palatinas com Enxerto Ósseo Autógeno Implications and Treatment of Cleft Lip and Palate in Patients with an Autognenous Bone Graft Ana Paula Guerreiro Mattos Rodrigues CD, Especialista em CTBMF PUC-MG Carlos Henrique Bettoni Cruz de Castro CD, Especialista em CTBMF PUC-MG Peter Reher CD, MSc, PhD, Professor Adjunto do Dep. de Morfologia da UFMG, Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC-MG, Coordenador do Capitulo IV do Colégio Brasileiro de CTBMF RESUMO As fissuras labiopalatais são deformidades congênitas mais comuns e necessitam de um tratamento multidisciplinar. As intervenções cirúrgicas e ortodônticas são realizadas de acordo com o desenvolvimento do indivíduo, como por exemplo, a queiloplastia e a palatoplastia, que acontecem em tenra idade. Após as primeiras cirurgias reparadoras, seguindo o desenvolvimento do paciente, é necessária a realização de novos procedimentos para a reconstrução do rebordo alveolar e posteriormente, sua reabilitação. O enxerto ósseo alveolar reconstrói o arco dental, fecha a fistula nasal, proporciona suporte para base alar, facilita a erupção espontânea do dente adjacente à fissura, facilitando a reabilitação com implantes. Esse artigo discutirá qual a melhor idade para realização da cirurgia e o enxerto que proporcionará melhores resultados ao longo do tratamento do fissurado e fará o relato de um caso clínico. Unitermos: Transplante Ósseo; Fenda Labial; Fissura Palatina; Cirurgia. Abstract Cleft lip and palate are the most common congenital deformities and require multidisciplinary treatment. Surgical and orthodontic procedures are performed according to the patient s stage of development, for example keloplasty and palatoplasty in the first years of life. After the initial repair procedures, it is necessary to carry out grafting of the alveolar ridge with autogenous bone. Alveolar bone grafting restores the continuity of the dental arch, closes the oronasal fistula, supports the alar base, and promotes the spontaneous eruption of permanent teeth adjacent to the cleft, thereby facilitating rehabilitation with implants. This article discusses the best age for surgery and which graft for the alveolar ridge will yield the best results for the patient. A case report is also described. Key Words: Bone transplantation; cleft lip; cleft palate; surgery. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N1 P Recebido em 28/10/09 Aprovado em 01/03/10 91 Introdução As fissuras labiopalatais são deformidades congênitas, caracterizadas pela ausência de continuidade entre as estruturas labiais e palatais, que se originam da ausência de nivelamento dos processos nasais mediais e laterais entre si e destes com os processos maxilares lateralmente. Ocorrem devido a alterações no desenvolvimento embrionário entre a 4ª e a 10ª semana de gestação, com etiologia multifatorial 1. Muitos estudos têm sido realizados na correção de deformidades faciais desde a década de A incidência das fissuras labiopalatais é de cerca de 1: 700 nascidos, podendo variar de acordo com raça e gênero. 3 O tratamento das fissuras labiopalatais é multidisciplinar e necessita de vários procedimentos até sua conclusão. Assim, as intervenções cirúrgicas e/ou ortodônticas são realizadas de acordo com o desenvolvimento do indivíduo. O acompanhamento de outros profissionais da área médica torna-se

2 Implicações e Tratamento dos Portadores de Fissuras Lábio- Palatinas com Enxerto Ósseo autógeno Rodrigues, et al. 92 primordial para que o paciente possa ser integrado à sociedade e ao convívio familiar 4. Após as cirurgias reparadoras primárias, queiloplastia e palatoplastia, torna-se necessária a correção cirúrgica do rebordo alveolar do fissurado através de enxertos ósseos. As cirurgias reparadoras em tenra idade são necessárias, porém controversas. A queiloplastia e a palatoplastia têm papéis importantes na reabilitação inicial do paciente, principalmente quanto à nutrição e fala, todavia podem causar sequelas. Estas restringem progressivamente o deslocamento anterior e espontâneo da maxila ao longo do crescimento crânio facial e também reforçam o deslocamento natural medial dos processos palatinos individualizados pela fissura. Dessa maneira, poderemos ter mordida cruzada anterior e um variável retrognatismo maxilar. Tornam-se necessárias outras intervenções cirúrgicas e ortognática assim como o acompanhamento do paciente por uma equipe transdisciplinar. 5 As indicações dos enxertos ósseos alveolares (EOA) estão relacionadas à necessidade de osso de suporte para os dentes erupcionados ou não adjacentes à fissura na estabilização da pré-maxila nos casos de fissuras bilaterais, na continuidade do rebordo alveolar, no suporte da base alar e do contorno nasolabial e na eliminação da fístula oronasal. 6 A classificação internacional encontrada na literatura de enxertos ósseos é um tanto confusa. A Associação Alemã de Cirurgia Oral e Maxilofacial em 1990 adotaram a classificação baseada no estágio de desenvolvimento dental: enxerto primário durante o primeiro estágio de dentição; enxerto secundário durante o estágio misto de dentição; enxerto terciário após o completo segundo estágio de erupção. 4 O enxerto secundário é realizado em pacientes na faixa etária dos 09 aos 12 anos (fase de dentição mista, mais precisamente quando 2/3 da raiz estiverem formados), é o mais recomendado, segundo a literatura 3,6,7. Este elimina a necessidade da utilização de uma prótese no lugar da fissura, ajuda na erupção espontânea do dente adjacente à fissura e, ainda, possibilita a movimentação ortodôntica necessária à oclusão ideal do paciente. Os pacientes não enxertados podem evoluir para uma periodontite no dente adjacente à fissura devido à ausência de um septo ósseo nesta região. A descontinuidade do rebordo alveolar impossibilita a erupção espontânea dos dentes na área da fissura bem como movimentos ortodônticos. Relato do Caso Clínico Paciente V A B N, com 12 anos de idade, portador de fissura lábio-palatina unilateral à esquerda foi levado ao bloco cirúrgico do Hospital do Baleia para realização de cirurgia de enxerto secundário, com sítio doador sua crista ilíaca esquerda (Figuras 1 a 9). Figura1 - Vista extraoral. Figura 2 - Vista Intraoral vestibular.

3 Figura 3- Vista Intraoral palatina. Figura 6- Fissura preenchida pelo enxerto ósseo. Figura 4- Leito receptor do enxerto (fistula). Figura 7- Fissura suturada. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N1 P Recebido em 28/10/09 Aprovado em 01/03/10 93 Figura 8- Pós-operatório de uma semana. Figura 5- Leito doador crista ilíaca. Figura 9- Pós-operatório de uma semana radiográfico.

4 Implicações e Tratamento dos Portadores de Fissuras Lábio- Palatinas com Enxerto Ósseo autógeno Rodrigues, et al. 94 Discussão O follow-up dos enxertos chamados primários, que acontecem nas idades abaixo de 02 anos e meio, tem levado a resultados de restrição de crescimento maxilar lateral, culminando em más oclusões, mordida cruzada e outras deformidades. O enxerto definido como secundário precoce, em que há certa dificuldade para definir o período que o mesmo deverá ocorrer (em média dos 02 aos 05 anos de idade), teoricamente deverá estabilizar os fragmentos maxilares, promovendo uma correção mais precoce da deficiência alveolar, fornecendo um soalho nasal e promovendo uma certa prevenção das distorções da cartilagem nasal, o que elevaria a base do nariz com a colocação do enxerto. 7 Assim o enxerto deve ser encarado não somente como um estabilizador ou suporte para os segmentos do arco mas sim como um tecido ativo e parte integral do arco maxilar. 8 A mais significante sequela do enxerto primário e do enxerto secundário precoce seria a inibição do crescimento maxilar. Dessa forma, foram comparados os resultados dos pacientes que receberam o enxerto alveolar em idade de dentição decídua com pacientes não enxertados. Levando, assim, a desuso essa técnica em vários centros. O crescimento transversal e sagital da maxila é cessado por volta dos 08 a 09 anos de idade 9. As chances do enxerto secundário interferir neste crescimento são mínimas. De acordo com o autor 2, isso poderá ser constatado através da cefalometria, durante o pré e pós-operatório dos pacientes, mais uma vez nos levando à preferência pelo enxerto secundário. O enxerto alveolar primário, quando realizado, cria uma ponte óssea através do defeito congênito, isso não significa que a fístula será fechada ou que um osso adequado será formado. Já o enxerto secundário consegue fechar a fístula oro-nasal. 10 Com a introdução do enxerto secundário, preconizada por autores 7, esta técnica tem sido realizada para restauração do rebordo alveolar em fissurados, mostrando sua eficácia no fechamento da fístula oro-nasal, estabilizando os segmentos maxilares, restaurando a crista alveolar, promovendo suporte ósseo para os dentes adjacentes à fissura, minimizando os distúrbios de crescimento da maxila, preparando o caminho para erupção dos dentes e posteriormente para movimentos ortodônticos e implantes 9,11,12. Dessa forma, faz-se necessário investigar fatores clínicos que possam afetar a estabilidade do enxerto, como o estágio de erupção do canino (esse deve estar com 2/3 da raiz formados), a largura da fissura, a relação da fissura com a cavidade nasal, a relação da fissura com a abertura piriforme e a qualidade e quantidade de tecido gengival para o fechamento do enxerto. O enxerto secundário serve para fortalecer a área da fissura e a área vizinha, permitindo movimentos de dentes adjacentes à fissura, principalmente do canino e do pré-canino, obtendo sua erupção dentro dessa área 4. Finalmente, o enxerto daria condições para uma condição normal de erupção, sem desarmonia esqueletal, a fim de que o fechamento do arco dental fosse realizado sem fendas ou resíduos da fissura, levando a uma condição normal de overjet e overbite. 9 Um dos pré-requisitos para o sucesso do enxerto alveolar é a perfeita técnica operatória, para que não haja tensão vestibular mucoperiosteal do retalho e recobrimento adequado de gengiva ceratinizada sobre o enxerto. O pré-operatório ortodôntico do tratamento não deverá causar um colapso do septo ósseo que circunda o dente adjacente à fissura, para que não haja laceração do tecido com o posicionamento do enxerto sobre as raízes do dente.4 Há discussões sugerindo que o enxerto secundário realizado em fissuras lábio-palatinas favoreceria o suporte dental de erupção para os pacientes, porém aumentaria a prevalência de impactação destes. Foi realizado um estudo envolvendo métodos radiográficos para avaliar a posição do canino permanente antes e depois do enxerto ósseo secundário assim como a associação entre a posição do canino e a do enxerto secundário e a associação da posição do canino e do incisivo lateral adjacente. A conclusão do estudo foi que pacientes fissurados têm maior risco que pacientes não fissurados a terem impacção do canino. A presença do enxerto

5 secundário e do incisivo lateral influencia na probabilidade de impacção do canino. Dessa forma, o enxerto deverá ser planejado de acordo com o desenvolvimento maxilofacial e com a erupção dos dentes adjacentes à fissura. 9 Conclusão 6. Lisa L Y S, Lui W W K. Alternative donor site for alveolar bone grafting in adults with cleft lip and palate. Angle. Orthod 1996; 66(1): Boyne P J, Sands N R. Combined orthodontic surgical management of residual palato-alveolar cleft defects. Am J Orthod1976;70: O procedimento do fechamento intraoral do processo alveolar de fissurados com enxertos ósseos autógenos, na faixa etária dos 09 a 12 anos (enxerto alveolar secundário) é uma boa alternativa para estabilização dos segmentos maxilares, reconstrução do rebordo alveolar, ajuda na erupção espontânea do dente adjacente à fissura, estabiliza a prémaxila (em casos de fissuras bilaterais), contribui no contorno nasolabial e no suporte da base alar e na eliminação da fístula oronasal. Posteriormente possibilitará a movimentação ortodôntica para se obter uma oclusão satisfatória do paciente e aposição de implantes. Bibliografia 1. Spina V, Psillakis JM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificação das fissuras lábio-palatinas: sugestão de modificação. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 1972; 27: Bergland O, Semb G, Abyholm F E. Elimination of the Residual Alveolar Cleft by Sencondary Bone Graft and Subsequent Orthodontic Treatment. Cleft Palate J 1986; 23 (3): Li W, Lin J. Dental Arch Width Stability after Quadhelix and Edgewise Treatment in Complete Unilateral Cleft Lip and Palate. Angle Orthod 2007; 77(6): Russel K A, McLeod C E. Canine Eruption in Pacients with Complete Cleft Lip and Palate. Cleft Palate J 2008;45(1): Horswell B B, Henderson J. Sencondary Osteoplasty of the Alveolar Cleft Defect. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: Kawakami S, Hiura K, Yokozeki M, Seike T, Nakanishi H, Moriyama K. Prognostic Implications of Nasal Cavity and Cleft Morphology in Secondary Bone Grafting. Cleft Palate J 2002; 6 (39): Takahashi T, Fukuda M, Echigo S. Long-term follow-up of dental implants placed in a grafted alveolar cleft: evaluation of alveolar bone height. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: Endereço: REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N1 P Recebido em 28/10/09 Aprovado em 01/03/10 3. Wolford L M, Stevao E L L. Corretion of jaw deformities in pacients with cleft lip and palate. Proc 2002; 15: Dempf R, Teltzrow T, Kramer F J, Hausamen J E. Alveolar Bone Grafting in Pacients With Complete Clefts: A Comparative Study Between Secondary and Tertiary Bone Grafting. Cleft Palate J 2002; 39(1): Silva Filho O G, Júnior F M F, Carvalho R M, Mazzottini R. A Cirurgia Ortognática na Reabilitação do Paciente Portador de Fissura Unilateral Completa de Lábio e Palato. Rev Dent Press Ortodon e Ortopedi Facial 1998; 3(4): Autora: Ana Paula G. M. Rodrigues End. Trav. São Francisco n 246 apto 304 bairro: campina Cep:

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