Comportamento do Canino Permanente na Área da Fissura Frente ao Enxerto Ósseo Secundário

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1 Artigo Inédito Comportamento do Canino Permanente na Área da Fissura Frente ao Enxerto Ósseo Secundário Behavior of the Permanent Canine in the Cleft Area in Relation to Secondary Bone Grafting Omar Gabriel da Silva Filho Resumo O presente artigo traz um panorama do enxerto ósseo secundário no protocolo de tratamento do paciente portador de fissura alveolar e avalia, retrospectiva e longitudinalmente, com radiografia panorâmica, o comportamento do canino permanente após a realização do enxerto ósseo secundário. Os cinqüenta pacientes que receberam o enxerto ósseo antes da irrupção do canino permanente, na faixa etária compreendida entre 8 e 5 anos, foram acompanhados por um período médio de 3 anos. Os caninos na área da fissura tenderam a irromper através do osso enxertado, numa velocidade média de 0,3mm ao mês 72% da amostra (36 pacientes) tiveram irrupção espontânea do canino na área enxertada; 6% da amostra (3 pacientes) submeteramse ao tracionamento ortodôntico. Introdução Do ponto de vista ortodôntico, o que as fissuras préforame incisivo completa (fissura de lábio e rebordo alveolar) e transforame incisivo (fissura completa de lábio e palato) guardam em comum diz respeito ao comprometimento do rebordo alveolar 8, 34. Ambas as fissuras segmentam o arco dentário na região do incisivo lateral, quase sempre ausente. As cirurgias plásticas primárias, realizadas nos primeiros meses (queiloplastia) e anos de idade (palatoplastia), reparam o defeito no tecido mole, deixando uma fissura alveolar residual. A persistência do defeito osso alveolar constitui um limite para a futura terapia ortodôntica já que por princípio os dentes só podem ser movimentados dentro do osso. Diante deste limite, a reabilitação desses pacientes combina o alinhamento dos dentes nos seus respectivos segmentos alveolares com a subseqüente reposição protética do incisivo lateral. Durante longo tempo a preservação da fissura alveolar refletiu o protocolo de tratamento obedecido no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRACUSP), em Bauru (reverenciado pelo codinome Centrinho). Esse protocolo sobreviveu até os anos de l980. A partir de então, graças ao seu tenaz empenho, o HRACUSP mudou, seguindo a experiência positiva de ou Unitermos: Fissura lábiopalatal; Fissura alveolar; Enxerto ósseo; Enxerto ósseo secundário. Omar Gabriel da Silva Filho A Silvana Ghilardi Teles B Terumi Okada Osawa A Leopoldino Capelozza Filho C A Ortodontistas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRACUSP), BauruSP. B Especialista em Ortodontia pelo HRACUSP, BauruSP. C Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOBUSP), Responsável pelo Setor de Ortodontia e Coordenador dos Cursos de Especialização do HRACUSP Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

2 A B C FIGURA Fissura unilateral completa de lábio (A) e palato (B) (transforame unilateral do lado direito). Queiloplastia (C) realizada aos 3 meses de idade e palatoplastia (D) realizada aos 8 meses de idade. A B C D FIGURA 2 O enxerto ósseo secundário, usando osso medular esponjoso retirado da crista ilíaca, é realizado durante a dentadura mista, antes da irrupção do canino permanente. Na época a paciente tinha 0 anos de idade. tros centros 33. Acompanhe o recente protocolo de tratamento das fissuras de lábio e palato (fissura transforame incisivo unilateral) na paciente apresentada nas FIG. a 6. O limite anatômico imposto pela descontinuidade do tecido alveolar foi vencido pelo preenchimento completo do defeito ósseo com osso medular esponjoso autógeno, retirado da crista ilíaca, num procedimento cirúrgico definido como enxerto ósseo. Nos dias de hoje, o enxerto ósseo constitui realidade inquestionável no protocolo de tratamento dos principais centros mundiais de reabilitação de pacientes portadores de fissura. A diferença fundamental entre eles, motivo de grande controvérsia, reside principalmente na época em que este enxerto é realizado. De acordo com a época de realização, o enxerto pode ser considerado primário, secundário e terciário (ou tardio) 35. O enxerto é dito primário quando realizado na primeira infância, na mesma época das cirurgias plásticas primárias 2. Argumentase que a agressividade resultante deste enfoque precoce prejudica ainda mais o crescimento maxilar 5,6, e justamente pelo seu caráter contraditório e contraproducente foi rejeitado pelo HRACUSP, assim como tem sido abandonado por muitos dos centros que o praticavam 25, 42. Quando realizado mais tarde, no final da dentadura mista, recebe o nome de enxerto ósseo secundário. O enxerto ósseo mais aceito entre os terapeutas e o escolhido para fazer parte do protocolo de tratamento do HRACUSP é o enxerto ósseo secundário (FIG. 2, 3 e 6). Realizado preferencialmente antes da irrupção do canino permanente,5,9,2,8,20,24,28,35,38,39, 40,4, prima por garantir suporte periodontal para a irrupção e preservação dos dentes adjacentes à fissura. O enxerto ósseo na dentadura permanente, realizado após o término do tratamento ortodôntico corretivo, também muito usado 4,22,26,36, recebe o nome de enxerto ósseo tardio ou terciário. Está indicado principalmente para facilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favorecer o fechamento de fístulas buconasais persistentes. Apresenta o inconveniente de não resolver problemas de perda óssea nos dentes adjacentes à fissura 6, e ocasionalmente provocar reabsorção radicular progressiva no terço cervical dos dentes adjacentes à fissura, D..988 principalmente o canino 7,30. A julgar pela criteriosa literatura, o enxerto ósseo secundário concilia oclusão e face ao transformar o alvéolo fissurado num alvéolo íntegro, sem potencializar,3,,29,2,3,39 o já conhecido efeito iatrogênico das cirurgias primárias sobre o crescimento da ma Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

3 A B C D FIGURA 3 O enxerto ósseo secundário não impede a irrupção dos dentes envolvidos 3 meses após o enxerto ósseo, o canino aflorou na cavidade bucal. xila 8 (FIG. 4). A técnica cirúrgica foi difundida e popularizada pela equipe de OSLO 3 e baseiase nos princípios técnicos e biológicos de BOYNE 4 ; BOYNE, SANDS 5. O osso medular enxertado preenche a fissura alveolar residual incorporandose anatomicamente ao osso adjacente, tornandose indistingüíveis na imagem radiográfica após um período médio de 3 meses (FIG. 5 e 6). Essa incorporação estrutural foi comprovada histologicamente em macacos rhesus jovens 4 e parece ocorrer com maior velocidade em pacientes mais jovens 3. O benefício mais importante do enxerto ósseo secundário, do ponto de vista ortodôntico, é que, além do padrão estrutural adquirido na radiografia, o osso recémenxertado assume para si as funções do osso alveolar, permitindo inclusive a migração espontânea do canino adjacente em formação e em irrupção ativa, como pode ser constatado no caso clínico exposto na FIG.. Quando o canino não irrompe espontaneamente 2,9,0,3,9,28,42, é possível lançar mão do tracionamento ortodôntico 32. De uma ou de outra maneira, o dente ao irromper traz consigo o periodonto de sustentação e proteção, mantendo na maior parte das vezes uma boa altura do septo ósseo in A B C D E F FIGURA 4 Dentadura permanente completa, com irrupção total do canino superior direito na área enxertada. O contorno gengival deixa patente a excelente condição periodontal. A paciente submeteuse a uma rinoseptoplastia aos 3 anos de idade. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT. 999

4 TABELA Distribuição dos 50 pacientes que compuseram a amostra de acordo com o sexo e o tipo de fissura. Fissura Préforame Transforame Total Sexo unilateral unilateral Masculino Feminino Total TABELA 2 Distribuição dos 50 pacientes que compuseram a amostra de acordo com a idade de realização do enxerto ósseo secundário e com a extensão do período de acompanhamento. Enxerto ósseo Tempo de Acompanhamento idade cronológica ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos Total 8 a 9 a 0 a a 2 a 3 a 5 a Total terdentário, 3, 7, 0, 2, 9, 37, razão pela qual os resultados periodontais são superiores quando o enxerto ósseo precede o aparecimento do canino na cavidade bucal. A aparência clínica da região é boa, com contorno normal do rebordo alveolar (FIG.4). A soma das benécies atribuídas ao enxerto ósseo secundário é grande demais para ser contida nas fronteiras da discussão meramente estética. Com o novo protocolo de tratamento a ortodontia subordinouse ao enxerto ósseo secundário, centrando a fase ativa da mecanoterapia em 2 estágios bem definidos: pré e pós enxerto ósseo secundário. A fase préenxerto ósseo prepara o arco dentário superior para receber o osso, proporcionando assim melhor acesso ao cirurgião no transoperatório, e alinha os incisivos permanentes quando necessário 2,3. Esse preparo inclui mecânica predominantemente transversal, com a expansão ortodôntica ou preferencialmente ortopédica 27 vocação compro A B C D FIGURA 5 Acompanhamento radiográfico (radiografia panorâmica) desde mês antes do enxerto até 2 anos e 4 meses após o mesmo. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

5 A B C FIGURA 6 O acompanhamento radiográfico (radiografias oclusais de maxila) demonstra o osso abundante que esconde por completo a antiga região da fissura alveolar, com subseqüente irrupção do canino e diferenciação periodal. vada na equipe do HRACUSP, na dentadura mista, com o intuito de reposicionar os segmentos palatinos. Ocasionalmente a mecânica transversal pode ser complementada com a ortopedia TABELA 3 Média e desvios padrão para a distância entre a ponta de cúspide do canino e a linha de referência horizontal. _ X DP n sagital, diante da tração reversa da maxila, nos casos de deficiência sagital tratável ortodonticamente. A ortodontia pósenxerto ósseo, agora na ausência da fissura alveolar, tem início 3 meses Préenxerto 3 meses 6 meses ano 2 anos 3 anos 7,03 4,67,44 2,06,2 2,78 5,34 5,38 6,05 5,69 4,74 3, após o preenchimento ósseo, na dependência do exame radiográfico, 3, e objetiva o posicionamento final dos dentes permanentes, incluindo a movimentação de dentes na área enxertada. O autotransplante de osso elimina o defeito ósseo como limite para o planejamento ortodôntico. O presente trabalho de pesquisa retoma o tema do enxerto ósseo secundário e propõe a estudar longitudinalmente o comportamento do canino permanente na área da fissura, após o enxerto ósseo secundário. TABELA 4 Dados extraídos da literatura sobre a irrupção do canino na área do enxerto ósseo secundário. Autores Ano Tipo de n Sexo Idade Irrupção Irrupção Fissura Enxerto Espontânea Forçada Ósseo BOYNE, P. J.; Sands, N. R. 5 EL DEEB, M et al. 9 EL DEEB, M. et al. 0 ENEMARK, H. et al. 3 KNOW, H. J. et al. 23 TROXELL, J. et al. 38 TURVEY, T. A. et al FB=9 pac. FU=28 pac. FPI=4 pac. FTI=42 pac. FTIB=8 pac. FPIU=8 pac. FTIU FB=35 pac. FU=64 pac. FB=4 pac. FU=26 pac. FU=5 FB=9 0 pac. 46 pac. 64 caninos 26 pac. 34 caninos 62 pac. 99 pac. 34 caninos 30 pac. 34 caninos 24 pac. 33 caninos 32 masc. 4 fem. 7 masc. 9 fem. 62 masc. 37 fem. 4 masc. 6 fem. 3 masc. fem. 8 = 9 aos anos 7 a 4 anos 7 a 3, 9 anos 2 anos 7 a anos 7 a 26 anos 3,6 anos (,7 a 35, 4 anos) 8 pac. 80% 7 caninos 27% 4% 3 pac. 73% 95% 23 pac 95% 2 pac. 20% 47 caninos 73% 59% 5 pac. 27% 5% 0 pac. 5% Legenda: FB = Fissura Bilateral. FPI = Fissura Préforame Incisivo. FU = Fissura Unilateral. FTI = Fissura Transforame Incisivo. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

6 Material e Método A amostra consistiu de 50 pacientes, sendo 32 homens e 8 mulheres, na faixa etária inicial compreendida entre 8 anos e 0 meses e 5 anos. 2 pacientes eram portadores de fissura préforame unilateral completa e 38 pacientes eram portadores de fissura transforame unilateral (TAB.). Esses pacientes receberam o enxerto ósseo secundário antes da irrupção do canino permanente e foram avaliados longitudinalmente por um período que variou de ano a 5 anos (TAB.2). A metodologia empregada foi a radiografia panorâmica. Os primeiros molares permanentes serviram de referência para o traçado da linha horizontal que passa pelo ponto mais oclusal de suas coroas. Essa linha horizontal serviu de referência para acompanhar o comportamento vertical e a angulação mesiodistal do canino permanente através da área enxertada. O comportamento vertical do canino foi avaliado pela distância perpendicular entre a linha de referência horizontal e a ponta de cúspide do canino permanente (FIG. 7). A angulação mesiodistal do canino foi avaliada através do ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal (FIG. 8). O primeiro molar permanente foi escolhido pela sua relativa estabilidade em relação aos demais dentes, os quais encontravamse em processo de irrupção ativa. Foi calculado a média e o desvio padrão das medidas correspondentes à distância vertical e à angulação mesiodistal do canino. Esses valores médios serão apresentados em forma de tabela (TAB. 3) e de gráficos (FIG. 3 e 4). TABELA 5 Média e desviospadrão para o ângulo entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal. Préenxerto 3 meses 6 meses ano 2 anos 3 anos X DP n 86,7 20, ,29 9, ,46 6, ,0 20, ,22 5, ,5,40 3 a FIGURA 7 Comportamento vertical do canino através do enxerto ósseo secundário. a) ponto mais oclusal da coroa dos primeiros molares permanentes serviram de referência para o traçado da linha intermolares. b) distância da ponta de cúspide do canino à linha de referência horizontal intermolares. FIGURA 8 Comportamento da angulação do canino através do ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal intermolares. A B b Resultados e Discussão Este estudo, radiográfico e retrospectivo, permitiu fazer uma avaliação longitudinal, durante um período médio de três anos, com uma variação entre ano e 5 anos de acompanhamento (TAB. 2), de 50 pacientes escolhidos aleatoriamente no arquivo de documentação do HRACUSP. O crité C D FIGURA 9 Dentadura decídua (A, B, C): fissura unilateral completa de lábio e palato (transforame unilateral do lado esquerdo), operada de lábio e palato na infância: (D): expansão rápida da maxila. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

7 A B C D FIGURA 0 Dentadura mista, pósexpansão rápida da maxila. rio adotado para a seleção foi o número suficiente de radiografias, incluindo a fase imediatamente antes do enxerto e no mínimo ano após o procedimento cirúrgico. Os pacientes selecionados inauguram uma nova fase dentro da pesquisa clínica do HRACUSP visto que todos passaram pelo jovem protocolo de tratamento da instituição: a) cirurgias primárias na infância, b) ausência de ortopedia maxilar precoce pré e pós cirurgias primárias, c) tratamento ortodôntico na dentadura mista, d) enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, e e) tratamento ortodôntico corretivo final. O paciente ilustrado nas FIG. a 6 dá a dimensão terapêutica deste protocolo finalizado. A B C D E F FIGURA Acompanhamento da irrupção do canino permanente na área enxertada A) Pré enxerto ósseo B) Pós enxerto ósseo C) 3 meses pós enxerto ósseo D) 6 meses pós enxerto ósseo E) ano pós enxerto ósseo F) ano e 2 meses pós enxerto ósseo. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

8 O paciente ilustrado nas FIG. 9 a 2 iniciará o último estágio deste mencionado protocolo, que corresponde ao tratamento ortodôntico corretivo. Embora com casuística reduzida, o presente trabalho acende os ânimos e corrobora, triunfante, as vantagens do enxerto ósseo secundário no tratamento do paciente portador de fissura alveolar. O acompanhamento radiográfico destes 50 pacientes com fissura envolvendo o rebordo alveolar comprovou a espetacular adaptação do osso medular esponjoso da crista ilíaca transportado para a área receptora, chegando a ser impossível distinguir os limites mesial e distal da área fissurada; fato já consagrado na literatura 8. A exuberância óssea pode ser facilmente constatada pela imagem da área da fissura nas radiografias com filme oclusal (FIG. 6 e ). Ficou comprovado também pelas radiografias oclusais e principalmente panorâmicas que à medida que o tempo passa o canino desce em direção ao plano oclusal, atravessando o osso enxertado e criando uma boa condição periodontal. Isso concorda com a literatura, que tem declarado que os dentes tendem a irromper através do osso enxertado,2,5,9,0,2,3,8,9,20, 28,35,38,39,4,42. A velocidade de irrupção do canino na área enxertada foi possível de ser mensurada pela metodologia empregada na radiografia panorâmica (FIG.7). Esse dado pode ser inferido a partir da TAB.3 e do gráfico da FIG.3. Durante um período médio de três anos de acompanhamento, o canino percorreu uma distância média de 0mm na sua trajetória em direção ao plano oclusal, o que corresponde a uma velocidade média de 3,3mm ao ano ou cerca de 0,3mm, ao mês. Sabese através da literatura 5, 9 que o canino do lado fissurado irrompe com uma velocidade mais lenta do que o seu correspondente contralateral. Na presente amostra essa tendência foi corroborada. Isso só não aconteceu em 5 pacientes (0% da amostra). Em pelo menos 2 deles, o atraso na irrupção do canino da área não fissurada po FIGURA 2 Irrupção completa do canino na área enxertada. distância em milímetros A B C D m 6m a 2a 3a tempo em meses (m) e anos (a) distância da ponte de cúspide do canino à linha intermolares FIGURA 3 Gráfico representativo do comportamento vertical do canino permanente na área enxertada, medida através da distância entre a ponta de cúspide do canino e a linha de referência horizontal (ver FIG. 7). Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

9 ângulo deria ser explicado pela discrepância dente osso negativa. A adaptação anatômica e funcional observada na área enxertada reflete a opinião unânime da literatura de que o osso alveolar reposto pelo enxerto ósseo secundário cria um ambiente mais favorável para o desenvolvimento da oclusão. Ou, dito de outra forma, o enxerto ósseo secundário desempenha papel de extraordinária relevância para a restauração do arco alveolar e dentário e um simplificador na reabilitação oral total. Portanto, concluise que, definitivamente, ele deve fazer parte do protocolo de tratamento das fissuras alveolares e deve preceder a irrupção do canino permanente se o objetivo inclui suporte periodontal e movimentação dentária, espontânea ou induzida, na área da fissura, sem um custo biológico importante. A presente amostra respondeu bem ao desafio de ver o canino aflorando espontaneamente na cavidade bucal. É digno de nota que, dos 50 pacientes acompanhados, 36 (72% da amostra) tiveram o canino irrompido espontaneamente através do osso enxertado. Não cabe dúvida, portanto, sobre a tendência de irrupção espontânea pósenxerto ósseo secundário, fato reconhecido pela comunidade acadêmica. A expressiva porcentagem aqui encontrada (72%) superou alguns dados publicados e equivale à média das porcentagens encontradas na literatura (75%). As porcentagens relatadas de irrupção espontânea do canino através do enxerto, por ordem 3m 6m a 2a 3a tempo em meses (m) e anos (a) ângulo = longo eixo do canino linha intermolares FIGURA 4 Gráfico representativo de angulação mesiodistal do canino na área enxertada, medida através do ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal (ver FIG. 8). crescente, são: 27% 9, 4% 0, 50% 3, 73% 23, 80% 5, e 95% 38, 39. Acompanhe os resultados da literatura pela TAB.4. O enxerto ósseo medular é incorporado e vascularizado rapidamente 3, 4 e, o mais importante, não interfere na odontogênese dos dentes adjacentes à fissura. Essa afirmativa foi comprovada histólogica 4 e radiograficamente 9. A presença do dente, em pleno processo de rizogênese e irrupção, contribui para a preservação do osso enxertado e a diferenciação do periodonto de sustentação. Este fato pode ser acompanhado no exame radiográfico dos dois pacientes expostos no presente trabalho (FIG. 5,6,,2). Embora o panorama terapêutico do odontólogo, em especial do ortodontista, tenha melhorado com o enxerto ósseo secundário, não se pode considerar resolvido de uma vez por todas o problema do canino. Ele tende a irromper através do novo osso. Como foi comentado, 72% dos caninos irromperam espontaneamente. Mas ocasionalmente o canino precisa de estímulo extrabiológico para a sua irrupção. Vários autores têm comentado a possibilidade de condutas cirúrgicas, acompanhadas ou não de intervenções ortodônticas, com o intento de estimular a irrupção deste dente na área enxertada. Essas condutas incluem a simples exposição dos caninos em questão, com dados na literatura da ordem de 9% 0 e 7% 9, e o tracionamento ortodôntico, com porcentagens da ordem de 5% 39, 7% 28, 50% 0 e 56% 9. Na presente pesquisa três pacientes (6% da amostra) tiveram que submeterse ao tracionamento ortodôntico do canino na área enxertada. Os pacientes restantes (22% da amostra), embora tenham mostrado indícios de movimentação dentro do tecido ósseo, não irromperam ainda na cavidade bucal, mas não foram tracionados até o momento por falta de oportunidade ou por estarem dentro do prazo biológico de irrupção. O ponto alto da irrupção do canino através do enxerto ósseo está na possibilidade de finalização do tratamento ortodôntico sem prótese ou, no caso da opção pela prótese na região Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

10 do incisivo lateral ausente, sem a necessidade da gengiva artificial. A opção pelo fechamento do espaço correspondente ao incisivo lateral centrase nas características da má oclusão. Nos dois casos clínicos ilustrados no presente trabalho (FIG. a 6 e FIG. 9 a 2), a opção terapêutica considerou o fechamento do espaço com a mesialização do segmento posterior. No aspecto referente à trajetória irruptiva, a FIG. 8 expõe a metodologia aqui empregada. A angulação do canino foi avaliada pela linha de referência intermolares. Pelos resultados expostos na TAB.5 e na FIG. 4, não houve grandes mudanças na direção de irrupção do canino após o autotransplante ósseo. O canino irrompeu preservando sua inclinação préenxerto. Isso nos leva a inferir que a angulação mesiodistal do canino na área da fissura é estabelecida precocemente e não é influenciada pelo enxerto ósseo. Dois aspectos poderiam justificar tal comportamento, o anatômico e o temporal. O primeiro deles referese à ausência do incisivo lateral, um dos responsáveis pela mudança no trajeto irruptivo do canino, tornandoo mais verticalizado. O segundo, referese á época de realização do enxerto. Quando realizado mais próximo do surgimento do canino na cavidade bucal, o canino já teria recuperado sua posição mais verticalizada no rebordo alveolar. Como cerca de 50% da amostra passou pelo enxerto ósseo secundário após 0 anos de idade, isso pode ter contribuído para reduzir a magnitude da possível mudança no trajeto irruptivo do canino em direção ao plano oclusal. A confirmação bem como as explicações para a estabilidade na angulação mesiodistal durante a irrupção do canino necessitam de estudos futuros. Abstract This article describes the role that secondary bone grafting plays upon the treatment protocol for patients with alveolar clefts and, on the basis of panoramic radiographs, assesses retrospectively and longitudinally the behavior of the permanent canine after performance of the secondary bone grafting. Fifty patients who had undergone bone grafting prior to the eruption of the permanent canine, in the age range between 8 and 5 years, were analysed for a mean period of 3 years. Seventytwo per cent of the sample (36 patients) presented spontaneously erupted canines through the grafted area. Six per cent of the sample (3 patients) had to undergo orthodontic traction of the canines. Uniterms: Cleft lip and palate, alveolar clefts, bone grafting, secondary bone grafting. Referências Bibliográficas 0 ABYHOLM, F.E.; BERGLAND, O.; SEMB, G. 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11 7 GERNER, N.W. et al. External root resorption in patients with secondary bonegrafting of alveolar clefts. Endodont Dent Traumatol, v.2, n.6, p , Dec HALL, H.D.; POSNICK, J.C. Early results of secondary bone grafts in 06 alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg, v.4, p , May HELMS, J.A.; SPEIDEL, T.M.; DENIS, K.L. Effect of timing on longterm clinical success of alveolar cleft bone grafts. Am J Orthod, v.92, n.3, p , Sept HINRICHS, J.E. et al. Periodontal evaluation of canines erupted through grafted alveolar cleft defects. J Oral Maxillofac Surg, v.42, n., p.7772, Nov JOHANSON, B.; OHLSSON, A. Bone grafting and dental orthopaedics in primary and secondary cases of cleft lip and palate. Acta Chir Scand, v.22, p.224, JOHANSON, B. et al. A follow up study of cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone grafting, and prosthetic rehabilitation. Scand J Plast reconstr Surg, v.8, n./2, p.235, KNOWN, H. J. et al. The management of alveolar cleft defects. J Am Dent Ass, v.02, n.6, p , Jun KRANTZ, Simonsen, E. Secondary bonegrafting for repair of residual cleft defects in the alveolar process and hard palate. A new surgical technique. Int J Oral Maxillofac Surg, v.5, n., p.7, Feb LILJA, J. et al. Bone grafting at the stage of mixed dentition in cleft lip and palate patients. Scand J Plast Reconstr Surg, v.2, n., p.7379, MATTHEWS, O.B.E. et al. Early and late bone grafting in cases of cleft lip and palate. Brit J Plast Surg, v.23, p.529, NICHOLSON, P.T.; PLINT, D.M. A longterm study of rapid maxillary expansion and bone grafting in cleft lip and palate patients. Eur J Orthod, v., n.2, p.8692, May PAULIN, G. et al. Intermediate bone grafting of alveolar clefts. J Craniomaxillofac Surg, v.6, n., p.27, Jan ROSS, R.B. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. III : alveolus repair and bone grafting. Cleft Palate J, v.24, n., p.3344, Jan RUNE, B.; JACOBSSON, S. Dental replacement resorption after bone grafting to the alveolar cleft. Plast Reconstrut Surg, v.83, n.4, p.64 62, Apr SEMB, G. Effect of alveolar bone grafting on maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate J, v.25, n.3, p , July SILVA FILHO, O.G. et al. Orthodontic traction of a permanent canine through a secondary bone graft in a unilateral cleft lip and palate patient. J Clin Orthod, v.32, n.7, p , July SILVA FILHO, O.G. et al. Enxerto ósseo alveolar em pacientes fissurados: realidade e perspectivas. Ortodontia, v.28, n., p.3445, jan./abr SILVA FILHO, O.G. et al. Classificação das fissuras lábiopalatais : breve histórico, considerações clínicas e sugestão de modificação. Rev Bras Cirurg, v.82, n.2, p.5965, mar. / abr SINDETPEDERSEN, S.; ENEMARK, H. Comparative study of secondary and late secondary bonegrafting in patients with residual cleft defects: short term evaluation. Int J Oral Surg, v.4, n.5, p.38998, Feb STENSTRÖM, S.J.; BIRGIT, L.; THILANDER. Bone grafting in secondary cases of cleft lip and palate. Plast reconstr Surg, v.32, n.3, p , Sept SULLIVAN, K.O. Tooth eruption in bonegrafted maxillary cleft alveolus. Int J Oral Surg, v.0, p.30932, 98. /Supplement /. 38 TROXELL, J.B.; FONSECA, R.J.; OSBON, D.B. A retrospective study of alveolar cleft grafting. J Oral Maxillofac Surg, v.40, n., p.72725, Nov TURVEY, T.A. et al. Delayed bone grafting in the cleft maxilla palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod, v.86, n.3, p , Sept WAITE, D.E. Discussion on longterm results after secondary bone grafting in alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg, v.45, n.5, p.99, May WAITE, D.E.; KERSTEN, R.B. Residual alveolar and palate clefts. In : BELL, W.H. Surgical Correction of dentofacial deformities. Philadelphia : Saunders, 980. p WITSENBURG, B. The reconstruction of anterior residual bone defects in patients with cleft lip, alveolus and palate: a review. J Maxillofac Surg, v.3, n.5, p.97208, Oct Endereço para correspondência: Rua Rio Branco, 208 Altos da Cidade Bauru SP Fone: (04) Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

12 Artigo Inédito A Confecção do Set Up de Diagnóstico Ortodôntico The Conffection of Orthodontic Diagnostic Set Up Carlos Alberto Estevanell Tavares Resumo Os autores apresentam, fase por fase, uma técnica para a confecção do Set Up de diagnóstico ortodôntico. Introdução O Set Up é a montagem dos dentes de modelos de gesso baseada em um plano de tratamento ortodôntico objetivando visualizar a oclusão que será obtida com o tratamento antes mesmo de seu início 4. Segundo MOYERS, sua realização permite a avaliação do espaço nas três dimensões, sendo utilizado como auxiliar de diagnóstico 3, uma vez que em função dos resultados obtidos neste, o plano de tratamento poderá ser confirmado, modificado, e até mesmo rejeitado. A confecção do Set Up deveria fazer parte de todo planejamento ortodôntico 4. Preparação Para a confecção do Set Up são fundamentais dois pares de modelos de gesso oriundos de excelentes moldagens e recortados corretamente, um deles será utilizado na construção do Set Up e o outro como modelo de estudo e para comparações. A elaboração do Set Up deverá ser iniciada somente após o exame clínico, análise cefalométrica e das fotografias, e o estudo dos modelos (discrepância de espaços, discrepância de Bolton, e verificação de assimetrias), bem como após a realização de um plano de tratamento detalhado, uma vez que todos os procedimentos de montagem do Set Up serão baseados no plano de tratamento. Inicialmente os dentes deverão ser numerados para evitar que sejam confundidos após terem sido removidos dos modelos. Verificase então a simetria das arcadas com a utilização de uma placa de Schmuth. A linha média dentária do paciente deve ser marcada nas bases de ambos os modelos através de um sulco realizado com uma serra de ourives muito fina, e preenchido com cera azul. É importante também demarcar a linha média óssea, preenchendo este sulco com cera vermelha para diferenciálo do anterior. Da mesma forma, os primeiros molares serão marcados com pequenos sulcos nas superfícies vestibulares das cúspides mésiovestibulares dos quatro quadrantes. Esses sulcos deverão ser prolongados até as bases dos respectivos modelos, seguindo a mesma inclinação axial do dente. Todos os sulcos são preenchidos com cera azul para escultura, a fim de que se tornem mais visíveis. Através destas marcas podese avaliar o que ocor Unitermos: Diagnóstico; Modelos; Ortodontia; Set up. Carlos Alberto Estevanell Tavares A Lisa Klein Zanini B A Mestre e doutorando em Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da ABORS B Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da ULBRARS Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

13 reu com os molares após a montagem do Set Up. Esta observação será importante no planejamento da ancoragem para o caso. Outro registro importante é o da posição no sentido ânteroposterior do incisivo inferior mais projetado (FIG. ); este é realizado recortandose um papel cartão, no mesmo plano que a base do modelo inferior, até que este fique totalmente encostado na porção anterior da base do modelo e na face vestibular do incisivo mais projetado, ou contornando este dente com um fio de latão e depois passando a conformação para o papel cartão. Na porção do cartão que ultrapassa por oclusal do incisivo, fazse uma marcação milimetrada paralela à base do modelo. Este cartão orientará a posição do incisivo mais projetado na montagem do Set Up. Se o plano de tratamento estabeleceu recolocação dos incisivos, estes serão montados conforme as marcas no cartão na quantia determinada, se o plano de tratamento determinou a projeção dos incisivos, o cartão deverá ficar afastado da base a mesma quantidade de milímetros que os incisivos seriam projetados. Registrase ainda no cartão o nome, número, distância bicanina e bimolar do paciente e a quantidade de recolocação dos incisivos inferiores. A remoção dos dentes tem início fazendose um túnel na altura das raízes dos incisivos na linha mediana, com uma broca esférica n.6. Podese realizar o Set Up retirando todos os dentes de ambas as arcadas (exceto segundos molares), ou por hemiarcos, iniciandose nestes casos pelo lado de menor intercuspidação dentária. Através do túnel feito com auxílio da broca, passase uma serrinha espiral que é presa ao arco de serra de ambos os lados. Os dentes são serrados tanto no sentido horizontal como vertical procurandose acompanhar a anatomia das raízes, e sem tocar nos pontos de contato dos dentes para não alterar as suas dimensões mésiodistais (FIG. 2). Os dentes são soltos através de uma leve pressão dos dedos, para que não FIGURA Cartão de referência da posição do incisivo inferior mais projetado. FIGURA 2 Os dentes são serrados tanto no sentido vertical como horizontal, sem chegar aos pontos de contato. FIGURA 3 Os pontos de contato são separados por uma leve pressão digital. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

14 FIGURA 4 Os últimos molares não são removidos dos modelos. FIGURA 5 Preparo da porção radicular dos dentes, obtendose uma forma mais natural. FIGURA 6 Início da montagem pelos incisivos inferiores com o auxílio do cartão de referência se perca material no sentido mésiodistal (FIG. 3). Todos os dentes são separados dos modelos com exceção dos últimos molares, que são mantidos como referência da dimensão vertical para a montagem (FIG. 4). Após a remoção de todos os dentes as raízes recebem uma forma mais natural, desgastandose o gesso com uma fresa em forma de pera, evitando desta forma interferências quando do reposicionamento dos dentes (FIG. 5). Nas bases dos modelos e na porção apical das raízes são feitas retenções que são preenchidas com cera utilidade, que será o primeiro meio de sustentação para os dentes. Se estiver planejada a realização de Stripping este deve ser realizado antes da montagem, medindose exatamente, com um paquímetro, o quanto foi desgastado da cada dente. Se houver espectativa de crescimento mandibular, acrescentamse lâminas cera n.7 na parte posterior do modelo inferior, na quantidade correspondente ao crescimento mandibular previsto na análise cefalométrica. Normalmente colocase uma lâmina de cera para cada milímetro de estimativa de crescimento do pogônio duro. Montagem A montagem do Set Up inicia pelos incisivos inferiores cuja posição tanto em relação à linha média como no sentido ânteroposterior são determinadas pelo plano de tratamento, e montados com auxílio da marca da linha mediana e do cartão de referência (FIG. 6). A seguir são montados os caninos, observandose a distância intercaninos original e o plano de tratamento, então são colocados os prémolares e finalmente os primeiros molares, observandose a distância intermolares. Se o espaço para a colocação dos primeiros molares não for suficiente os segundos molares são reduzidos na sua superfície mesial em quantidade suficiente para permitir a colocação mais distal dos primeiros. Evidentemente dentes com extração planejada devem ser eliminados Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

15 da montagem. No caso de algum dente não ter erupcionado, este poderá ser substituído por outro com dimensões idênticas, conforme o previsto pelo método de predição. Nesta fase os dentes estão afixados somente com cera articulação o que permite uma certa movimentação sem a necessidade de removêlos, aproveitandose para dar a forma ideal ao arco inferior. Os dentes do arco superior são montados com base no plano de tratamento e sobre os dentes do arco inferior, com a melhor intercuspidação possível, com sobremordida e sobressaliência ideais e as relações molares conforme determinado no plano de tratamento. Após terem sido montados os dentes superiores e a oclusão considerada a melhor possível, será adicionada cera n.7 para fixar os dentes nas posições definitivas. Fazse então a escultura da gengiva com auxílio de espátulas de cera n.7 e n.3, Le cron e lamparina de Hanau. Para o acabamento devese imergir os modelos em solução de sabão por 2 horas, polir com algodão embebido em sabão e secar por 48 horas (FIG. 7). Análise do SET UP Analisandose o Set Up podese observar se a sobremordida e a sobressaliência estão corretas; se a intercuspidação dos dentes posteriores ficou excelente; se as distâncias intercaninos e intermolares foram mantidas; se a recolocação dos incisivos ficou de acordo com o plano de tratamento; se houve perda de ancoragem em nível de primeiros molares ou os mesmos foram deslocados no sentido distal em relação as marcas; se as linhas médias estão coincidentes; se Stripping foi necessário e em que quantidade; e se forem necessárias exodontias e de quais dentes; tudo isto dando uma idéia do resultado ortodôntico final a ser obtido. Conclusões Uma visão concreta dos resultados obtidos através de um determinado plano de tratamento estará à disposição FIGURA 7 Set Up finalizado (caso com extrações dos primeiros prémolares superiores e um incisivo central inferior). Abstract The authors present, step by step, a technic for the conffection of a diagnostic set up. Referências Bibliográficas 0 BOLOGNESE, Ana Maria et al. Setup : uma técnica de confecção. Rev Sociedade Brasileira de Ortodontia, v.2, n.8, p , KESLING, Harold D. The diagnostic setup with consideration of the third dimension. Am J Orthodontics, v.42, n.0, p740747, Oct para uma conclusão à respeito do mesmo. Através do Set Up podese avaliar diversas opções de tratamento para um mesmo paciente, executandose diferentes montagens de dentes. O resultado obtido poderá então ser exposto ao paciente de forma muito mais compreensível do que apenas uma explanação teórica daquilo que se pretende com o tratamento ortodôntico. Uniterms: Casts; Diagnostic; Orthodontics; Set up. 03 MOYERS, R. E. Ortodontia. 3.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 979. p , p , MUCHA, José Nélson; MENEZES, Leonardo Soares de. Confecção de Setup. Rio de Janeiro : UFRJ, 988. /Relatório apresentado ao curso de mestrado em Ortodontia, Rio de Janeiro, 988. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

16 <faltando>

17 Artigo Inédito Mantenedores de Espaço em Ortodontia Preventiva e Interceptiva Space Maintainers in Preventive and Interceptive Orthodontics Ricardo Bortolotti Resumo Investigouse na literatura os diferentes tipos de mantenedores de espaço, resgatando os modelos clássicos e atuais, assim como suas respectivas variações. Foram confeccionados alguns dos principais modelos de mantenedores de espaço encontrados na revisão desta literatura respeitando todos os critérios concernentes as suas respectivas características ideais de confecção. Concluise que cada aparelho tem sua indicação relacionada com o caso em questão. Introdução Desde os primórdios da civilização já existia a preocupação quanto a manutenção do perfeito estado de conservação dos dentes, e da substituição dos elementos perdidos. A perda dentária tornouse uma questão de preocupação tanto no aspecto estético quanto funcional. Com as pesquisas na área da biogênese da dentição e da biopatologia relacionada aos tecidos de sustentação pôdese melhor compreender os diversos aspectos concernentes ao desenvolvimento de tais fenômenos 8,0. A Ortodontia como especialidade, preocupase continuamente em estudar os mecanismos envolvidos na integridade do desenvolvimento da oclusão, enfatizando a importância da manutenção do perímetro de arco na dentição decídua e mista para o correto desenvolvimento da oclusão. Partindo desta premissa, fundamentase a preservação dos dentes decíduos e/ou manutenção de suas dimensões anatômicas por meio de aparatos ortodônticos específicos, denominados mantenedores de espaço 8,0,. A diversidade de modelos de mantenedores de espaço proporciona ao Ortodontista clínico maior versatilidade na precisa indicação em casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias, com destaque para os processos cariosos 0,. Portanto, este trabalho objetiva revisar a literatura resgatando diferentes tipos de mantenedores de espaço, abrangendo os modelos clássicos e atuais e suas respectivas variações, visando assim, apresentar aos profissionais das diferentes especialidades odontológicas as características ideais de confecção de cada tipo de aparelho com as indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens de sua utilização. Unitermos: Aparatos Ortodônticos; Mantenedores de espaço; Perímetro de arco. Ricardo Bortolotti A Angela Tereza Bortolotti Ribeiro B Márcia Gabriella Lino de Barros C Kelly Ghidetti Spinassé C A Especialista em Ortodontia pela Universidade do Estado do Rio de JaneiroUERJ B Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia pela Universidade Estadual PaulistaUNESP (Araçatuba) C Alunas do Curso de Graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito SantoUFES Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

18 Tipos de Mantenedores de Espaço Mantenedor de Espaço Funcional Anterior 2,5,7,8,0, Indicações: Perda precoce unitária ou múltipla de elementos dentários anteriores; pacientes colaboradores; pacientes onde existe a necessidade de restabelecimento da função mastigatória e prevenção de hábitos parafuncionais envolvendo língua, lábio e dedo; A B Contra indicações Pacientes com sensibilidade a acrílico e metal; Pacientes nãocolaboradores. Vantagens Fácil confecção; Baixo custo; Fácil higienização; Restabelece a função mastigatória e a estética. C D FIGURA Vista oclusal de aparelhos mantenedores de espaço funcional anterior, atentando para a preocupação com o restabelecimento da estética e função por meio de dentes de estoque e gengiva artificial em acrílico rosa nas faces vestibulares, assim como para a adequada adaptação dos grampos e acrílico. Desvantagens Depende da colaboração do paciente. 2 Mantenedor de Espaço Funcional Posterior 2,5,7,8,0, Indicações: Perdas precoces múltiplas de elementos dentários posteriores; Pacientes colaboradores; Pacientes onde existe a necessidade de restabelecimento da oclusão (mastigação e prevenção de migrações indesejadas de dentes vizinhos e antogonistas). A B Contraindicações: Pacientes com sensibilidade a acrílico e metal; Pacientes não colaboradores; Vantagens: Fácil confecção e baixo custo; Fácil higienização; Restabelece a função mastigatória e estética; Evita a extrusão do antagonista; C D FIGURA 2 Vista oclusal de aparelhos mantenedores de espaço funcional posterior. Observar a substituição dos dentes perdidos por dentes de estoque mantendo o perímetro do arco. Atentar para a adequada adaptação do grampo e do acrílico, assim como para o acabamento final do aparelho. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial v.4, nº 5 SET./OUT

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