ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS: UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Transcrição

1 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO EM PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS: UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO SECONDARY ALVEOLAR BONE GRAFTS IN CLEFT LIP AND PALATE PATIENTS: A TREATMENT PROTOCOL DANILO IBRAHIM EDUARDO FRANCISCO DE SOUZA FACO JOSÉ HENRIQUE GOMES DOS SANTOS FILHO RENATO ANDRÉ DE SOUZA FACO Residente do Setor de Cirurgia Ortognática do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranifaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), Bauru/SP Mestrando do Curso de Pós-Graduação Área de Fissuras Orofaciais do HRAC/ USP, Bauru/SP Residente do Setor de Cirurgia Ortognática do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranifaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), Bauru/SP Cirurgião-dentista do Setor de Cirurgia Ortognática do HRAC/USP, Bauru/SP RESUMO O enxerto ósseo alveolar secundário é um protocolo de tratamento utilizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais/USP que promove a estabilidade dos segmentos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica e a seqüência do tratamento reabilitador. A idade indicada para a realização do enxerto ósseo está relacionada à idade cronológica entre 9 e 12 anos e a época de irrupção do canino permanente adjacente à fissura, pois, se realizado precocemente, impede o crescimento ântero-posterior da maxila e, se após essa irrupção, na grande maioria dos casos nota-se uma pobre condição periodontal da área. A área doadora de escolha é a crista ilíaca, por ser de fácil acesso e fornecer a quantidade suficiente, o que permite movimentação ortodôntica e seguir o plano de tratamento. UNITERMOS: ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR FISSURA LÁBIO PALATAL. ABSTRACT The secondary alveolar bone graft is a protocol of treatment used at the Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies/USP which promotes the stability of the maxillary segments, allowing orthodontic movements and the sequence of the treatment. The time for bone grafting is related to the chronological age (from 9 to 12) and the time of the irruption of the permanent canine tooth adjacent to the cleft. When the bone graft is precociously done, it disturbs the anteroposterior growth of the maxilla and if it is done after the irruption of the permanent canine, we notice a poor periodontal condition in most of the cases. The donor area of choice is the iliac crest because of its easy access and competent quantity supplied, which allows orthodontic movement and sequence for the treatment plan. UNITERMS: SECONDARY ALVEOLAR BONE GRAFT CLEFT LIP AND PALATE. 13

2 INTRODUÇÃO Para que ocorra a completa reabilitação do paciente portador de fissura lábio palatal, é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar constituída basicamente de cirurgiões plásticos, dentistas e fonoaudiólogos. 17 Nos primeiros anos de vida, o paciente é submetido às cirurgias primárias de lábio (queiloplastia) e palato (palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos funcionais, estéticos e psicológicos. 2 Em épocas em que a utilização do enxerto ósseo na região da fissura não era empregada, o tratamento ortodôntico era limitado 22 e o uso de próteses em pacientes jovens tornava-se a solução final. Os segmentos maxilares permaneciam instáveis, principalmente a pré-maxila em casos de fissuras bilaterais, e o suporte ósseo insuficiente na base alar trazia dificuldades para a correção 2, 15 de assimetrias da asa do nariz. Boyne e Sands 5 descreveram a técnica de EOAS e apresentaram 10 casos clínicos de pacientes com idade entre 9 e 11 anos, que foram acompanhados por dois anos. Relataram presença de ponte óssea em todos esses casos e obtiveram fechamento ortodôntico da fissura em oito deles. Como área doadora, foi utilizada a crista do osso ilíaco, o que reforça a clara preferência verificada na literatura pela crista ilíaca como área doadora. Abyholm et al. 1 empregaram a crista ilíaca e costela; a primeira foi citada como mais favo- FIGURA 1. MOSTRANDO A IDADE IDEAL PARA A REALI- ZAÇÃO DA CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO, ANTES DA IRRUP- ÇÃO DO CANINO. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba 14 REVISÃO DA LITERATURA O enxerto ósseo surgiu como uma solução de excelência para preencher uma lacuna no processo reabilitador. De acordo com a época em que é realizado, divide-se em enxerto ósseo primário, secundário e secundário tardio ou terciário. 2, 15 O primário é realizado precocemente nos primeiros anos de vida, trazendo, a nosso ver, grandes desvantagens ao paciente, sendo a principal delas o comprometimento do crescimento maxilar. O enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) é realizado antes da irrupção do canino permanente e o secundário tardio, ou terciário, após essa irrupção. O secundário apresenta resultados superiores ao terciário por proporcionar melhores condições periodontais aos dentes adjacentes à fissura 8, 18 (fig. 1 e 2). Descrita pela primeira vez por Boyne e Sands 5 (1972), o EOAS tem apresentado em toda literatrura 1-5, 7, 8, 9, 11, 12, 15, 18 resultados muito bons, proporcionando: melhor suporte ósseo aos dentes adjacentes à fissura; apoio para a asa do nariz, diminuindo a assimetria facial e facilitando a futura rinoplastia; finalização da reabilitação dentária sem a necessidade do uso de prótese; tratamento ortodôntico sem a limitação da falha óssea; melhora no fechamento de fístulas buconasais e colocação de implantes osseointegrados na região da fissura (fig. 3 e 4). FIGURA 2. CANINO PERMANENTE IRROMPENDO NA ÁREA ENXERTADA.

3 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP FIGURA 3. PACIENTE COM FISSURA TRANSFORAME INCISIVO BILATERAL. FIGURA 4. ENXERTO ÓSSEO POSICIONADO NA ÁREA DAS FISSURAS. FIGURA 5. ENXERTO ÓSSEO RETIRADO DA CRISTA DO OSSO ILÍACO ESQUERDO, PODENDO SER BLOCO OU APENAS MEDULAR. FIGURA 6. ENXERTO ÓSSEO RETIRADO DA CRISTA DO OSSO ILÍACO ESQUERDO, PODENDO SER BLOCO OU APENAS MEDULAR. rável, de acordo com os resultados de Hogeman et al. 11 Comparando o índice de sucesso de enxertos realizados com osso do ilíaco e calota craniana, Kortebein et al. 14 alcançaram melhores resultados com a crista do ilíaco (89,9% contra 63%). Desde que a técnica passou a ser empregada como protocolo de tratamento no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), a crista do ilíaco tem sido usada como área doadora devido à facilidade de acesso para obtenção do enxerto, quantidade suficiente do mesmo e bom resultado pós-operatório, permitindo a movimentação ortodôntica dos dentes vizinhos à área enxertada (fig. 5 e 6). A incorporação do enxerto ósseo ao osso circundante foi avaliada por meio de diferentes metodologias. Boyne e Sands, 5 em estudo realizado com seis macacos Rhesus jovens, utilizaram exames histológicos e verificaram trabeculado ósseo normal na área enxertada. Jhonson 12 comprovou, após seis meses, por avaliação radiográfica, a integração óssea satisfatória em 80% de seus casos. Para que o EOAS obtenha sucesso, é necessário o completo fechamento da fístula buconasal (quando ela estiver presente), de modo que não ocorra a contaminação do 2, 15 enxerto tanto pela via bucal quanto nasal (fig. 7). O momento ideal para sua realização é uma relação entre idade cronológica e época de irrupção do canino permanente adjacente à fissura. As idades mais recomendadas variam de 7 a 12 anos, mas sempre antes da irrupção do canino. De acordo com a fase de rizogênese desse dente, o momento ideal da cirurgia seria quando o canino tivesse 1 /4 a 1 /2 da sua raiz formada, de acordo com os trabalhos de EldeebQ 9. Amanat e Langdon 3 prescreveram aguardar 1 /3 de formação radicular do canino, já para Turvey 21 o ideal seria a presença de 1 /2 à 2 /3 da raiz desse dente para a realização do enxerto ósseo. 15

4 FIGURA 7. FÍSTULA BUSCO-NASAL SUTURADA, EVITANDO A CONTAMINAÇÃO DO ENXERTO ÓSSEO. FIGURA 8. ENXERTO ÓSSEO DANDO SUPORTE AOS DENTES ADJACENTES. 16 O EOAS realizado anteriormente à irrupção do canino permanente proporciona suporte ósseo para seu irrompimento espontâneo por meio do enxerto 22 e, quando isto não ocorre, permite seu tracionamento ortodôntico (Silva Filho et al , 7, 9, 11, 12, 15, 18, 20 ). Muitos autores relatam que o enxerto facilita a irrupção dos dentes próximos à fissura, proporcionando, conseqüentemente, melhor posicionamento dentário, movimentos ortodônticos menores e mais seguros (fig. 8) e condições periodontais mais favoráveis. Tratando do efeito deletério dos enxertos secundários para o crescimento, poucos trabalhos existem na literatura. Porém, o que se tem visto é que esse efeito não ocorre ou, se ocorre, é mínimo. Daskalogiannakis e Ross, 7 em estudo para avaliar os efeitos do enxerto ósseo alveolar no crescimento facial em pacientes portadores de fissura unilateral de lábio e palato na dentadura mista, obtiveram uma amostra de 58 pacientes, sendo 21 deles operados e 37 não operados. Esses autores concluíram que o enxerto ósseo nessa fase não afeta o subseqüente desenvolvimento ântero-posterior e vertical da maxila, ao menos durante os cinco anos estudados. Enemark et al. 10 encontraram menor altura facial anterior (N-ANS) e menor comprimento maxilar (ANS-PNS) em pacientes operados com a idade de 13 anos após a irrupção do canino e não verificaram restrição no crescimento sagital por meio de estudo cefalométrico. Abyholm et al. 1 e Bergland et al. 4 relataram que o EOAS não influencia significativamente o crescimento maxilar. Para Semb 15 o EOAS não causa prejuízo ao crescimento maxilar, uma vez que essa cirurgia é realizada após já ter ocorrido grande parte de tal crescimento, tanto sagital quanto transversal. Na maioria dos casos é necessário tratamento ortodôntico prévio à cirurgia de enxerto ósseo alveolar, visando, principalmente, a preparar o local da fissura para receber o enxerto. É realizada, portanto, a ortodontia preventiva, atuando no sentido de eliminar mordidas cruzadas posteriores e anteriores, giroversões dentárias e indicar extrações de dentes que não poderão ser aproveitados durante a reabilitação e que dificultarão o manejo dos tecidos durante a realização da cirurgia. Como principal mecânica está a expansão maxilar com emprego de aparelhos do tipo Hass 2, 6, 10, 13. Após 40 dias a três meses da cirurgia, é liberada a movimentação ortodôntica nos dentes adjacentes à fissura (fig. 9 e 10), dando-se a confirmação da perfeita incorporação óssea por meio de radiografias periapicais e oclusais da maxila durante o pósoperatório. Para se conseguir maior precisão no diagnóstico pós-operatório e auxílio ao exame clínico, são usadas tomografias computadorizadas, principalmente para analisar a presença óssea em espessura, ou seja, no 14, 16, 20 sentido vestíbulo-palatino. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

5 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP FIGURA 9. MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA LIBERADA APÓS TRÊS MESES DE PÓS-OPERATÓRIO. FIGURA 10. CASO FINALIZADO, APÓS REMOÇÃO DO APARELHO ORTODÔNTICO. Como complicações desse procedimento cirúrgico, podemos encontrar reabsorção do osso enxertado, deiscência de sutura, necrose de tecido, principalmente do palato, e a contaminação do enxerto. Isso é causado pelas próprias características inerentes à região da fissura, como dificuldade de acesso a ela, deficiência de irrigação sangüínea da área, tecidos fibrosados, amplitude da fissura, presença de fístulas buconasais de tamanhos variáveis e quantidade mínima de tecidos sadios para o recobrimento do enxerto ósseo, bem como a habilidade do cirurgião. DISCUSSÃO O enxerto ósseo alveolar secundário, segundo Silva Filho et al. 17 e Bergland et al. 4, representa papel importante no processo de reabilitação dos pacientes portadores de fissura lábio palatal. Apesar desse enxerto poder ser realizado em qualquer idade, apresenta melhores resultados quando executado entre 7 e 12 anos, principalmente se o canino permanente adjacente à fissura não tiver irrompido. Nessa fase recebe o nome de 2, 3, 4, 10, 12, 15, 16 enxerto ósseo alveolar secundário. A crista do osso ilíaco é a área doadora mais comumente empregada em virtude de alguns fatores, como: facilidade de acesso para obtenção do enxerto, quantidade de osso até mesmo para fissuras amplas e, quando integrado à região da fissura, permitir a movimentação ortodôntica e irrupção dentária. 1, 3, 9, 12 Para comprovarmos a incorporação do enxerto ósseo, realizamos tomadas radiográficas periapicais e oclusais após a cirurgia; porém, para um diagnóstico mais preciso, pode-se, quando possível, utilizar tomografia computadorizada, principalmente para ava- liar a quantidade óssea no sentido vestíbulo 4, 5, 16, 19, 22 lingual. Em concordância com Albuquerque, 2 previamente ao enxerto ósseo alveolar secundário, os pacientes são submetidos ao tratamento ortodôntico, sendo a expansão maxilar a principal mecânica. O EOAS, na época em que é realizado, não causa restrição no crescimento maxilar, pois este já teve seu surto, como pode ser observado no trabalho de Semb. 15 CONCLUSÃO Os pacientes portadores de fissura lábiopalatal requerem um tratamento complexo e multidisciplinar desde a infância até a idade adulta. O enxerto ósseo alveolar secundário, fazendo parte de um protocolo de tratamento, contribui sobremaneira no processo de reabilitação dos pacientes, pois permite o preenchimento do defeito ósseo residual causado pela fissura, favorecendo a erupção dentária nessa região, bem como um tratamento ortodôntico mais propício. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abyholm FE, Bergland O, Semb G. Secondary bone grafting of alveolar clefts. A surgical/ orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients. Scand J Plas Recontr Surg 1981;15: Albuquerque MVP. Enxerto ósseo alveolar secundário [monografia]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo; Amanat N, Langdon, JD. Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate. J Craniomaxillofac Surg 1991;19: Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 1986;23: Boyne PJ, Sands NR. Secondary bone grafiting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg 1972;30:

6 6. Capelozza Filho L, Mazzottini R, Abdo RCP. Expansão rápida da maxila em fissurados adultos. Ars Curandi Odont 1980;7: Daskalogiannaskis J, Ross RB. Effect of alveolar bone grafting in the mixed dentition on maxillary growth in complete unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1997;34: Dempf R, Teltzrow T, Kramer FJ, Hausamen JE. Alveolar bone grafting in patients with complete clefts: a comparative study between secondary and tertiary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J 2002;39: Eldeeb ME, Hinrichs JE, Waite DE, Bandt CL, Bevis R. Repair of alveolar cleft defects with autogenous bone grafting periodontal evaluation. Cleft Palate J 1986; 23: Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M. Long-term results of secondary bone grafting of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1987;45: Hogeman KE, Jacobsson S, Sarnas KV. Secondary bone grafting in cleft palate: a follow up of 145 patients. Cleft Palate J 1972;9: Johnson B. A follow up study of cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone grafting and prosthetic reabiltation. Scand J Plast Reconstr Surg 1974;8: Jia Y, Fu M, Ma L. The comparison of two-dimensional and three-dimensional methods in the evaluation of the secondary alveolar bone grafiting. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2002;37: Kortebein MJ, Nelson CL, Sadove AM. Retrospective analysis of 135 secondary alveolar cleft grafts using iliac or calvarial bone. J Oral Maxillofac Surg 1991;49: Semb G. Effect of alveolar bone grafting on maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate J 1988;25: Silva Filho OG, Ferrari Junior FM, Capelloza Filho L, Albuquerque MVP. Enxerto ósseo alveolar em pacientes fissurados: realidade e perspectiva. Ortodontia 1995; 28: Silva Filho OG, Teles SG, Ozawua TO, Capelloza Filho L. Secondary bone graft and eruption of the permanent canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report. Angle Orthod 2000;70: Strong SM. Adolescent dentistry: multidisciplinary treatment for the cleft lip/palate patient. Pract Proced Aesthet Dent 2002;14: Tai CC, Sutherland IS, McFadden L. Prospective analysis of secondary alveolar bone grafiting using computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2000;58: Terheyden H, Muller A, Dunsche A, Harle F. Comparison of secondary and tertiary cleft jaw osteoplasty. 20 years analysis. Mund Kiefer Gesichtschir 2002;6: Turvey TA, Vig K, Moriarty J, Hoke J. Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod 1984;86: Van der Meij AJ, Baart JA, Prahl-Andersen B, Valk J, Kostense PJ, Tuinzing DB. Bone volume after secondary bone grafiting in unilateral and bilateral cleft determined by computed tomography scans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo 2001;92: UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba 18