Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial PAULIANA MOTA DE PAULA ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E PALATO

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1 1 Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial PAULIANA MOTA DE PAULA ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E PALATO BOA VISTA - RR 2014

2 2 Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial PAULIANA MOTA DE PAULA ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E PALATO Trabalho de monografia apresentado para o Prof. Orientador Regis Murilo Siqueira da FUNORTE, com objetivo de aprovação para a obtenção do título de especialista em ortodontia. BOA VISTA - RR 2013

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4 4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E ORIGEM EMBRIONÁRIA CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ACERCA DAS FISSURAS LABIOPALATINAS Fissura pré-forame incisivo (Grupo I) Fissura transforame incisivo (Grupo II) Fissura pós-forame incisivo (Grupo III) Fissura raras (Grupo IV) ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES NAS FISSURAS PALATINAS CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LÁBIO E PALATO CIRURGIAS PRIMÁRIAS DE LÁBIO E PALATO ABORDAGEM ORTODÔNTICA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34

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7 3 1. INTRODUÇÃO O estudo das fissuras lábio palatinas em ortodontia é de extrema importância, tendo em vista que, depois das alterações estéticas, este tipo de malformação destaca-se pela complexidade do tratamento, necessitando do trabalho multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente esteticamente, funcionalmente e psicologicamente. As estatísticas mundiais acusam uma prevalência média de um a dois indivíduos portadores de fissura de lábio e ou palato para cada 1000 nascimentos. No Brasil, a incidência de fissuras lábio-palatinas é 1:650. A fissura palatina é uma malformação congênita, decorrente da falta de fusão do palato durante o período intra-uterino. As alterações morfológicas e funcionais decorrentes desta patologia afetam principalmente a alimentação e a fala. É comum a presença de anomalias dentárias, má oclusão e alta prevalência de cárie na dentição decídua. Os acometidos têm fala fanhosa, deformação dos dentes, dificuldade de se alimentar e até de respirar. Em casos mais graves, o problema pode atingir o crânio e até a visão. Essas anomalias são chamadas de fissuras labiais quando abrangem o palato primário, unilateralmente ou bilateralmente; recebem a denominação de fissuras palatais quando comprometem o palato secundário duro e/ou mole, e as fissuras labiopalatais na combinação de ambas FARAJ (2006 apud STEFFENS 2008 p.10). O tratamento inicia se geralmente na primeira infância, com o objetivo de reconstruir o defeito morfológico no lábio e no palato. São realizadas cirurgias plásticas de queloplastia e palatoplastia. Concomitante às cirurgias reparadoras existe o estudo das fissuras lábio palatinas em ortodontia, que é de extrema importância, tendo em vista que, depois das alterações estéticas, este tipo de malformação destaca-se pela complexidade do tratamento, necessitando de um trabalho multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente estético, funcional e psicologicamente.

8 4 O presente trabalho tem como objetivo elucidar o que são fissuras lábio palatinas, como surgem e quais as formas de tratamento com implicações no campo da ortodontia, visando à contribuição de enriquecimento de mais conhecimentos técnicos para a ortodontia no Brasil. 2. REVISÃO DE LITERATURA As fissuras de lábio e/ou palato são reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um relevante problema de saúde pública. No mundo, nasce uma criança com fissura a cada dois minutos e meio. No Brasil, admite-se uma ocorrência em torno de 1:650, concordando com as estatísticas mundiais que acusam uma prevalência média entre 1 e 2 indivíduos com fissura de lábio e/ou palato para cada nascimentos GARIB et al (2010), SILVA FILHO (2007). De acordo com ABDO & MACHADO (2005), 45% de todas as fissuras envolvem o lábio e o palato, 30% apenas o palato e 25%, o lábio. A incidência cresce com a presença de familiares portadores, ou seja, para pais normais 0,1% de possibilidade de terem filhos portadores de fissuras; para apenas um dos pais portador de fissura a possibilidade é de 2%, seja a mãe a portadora de fissura labial, com ou sem fissura palatal, a chance de ter um filho com fissura é maior do que se o pai for portador da mesma anomalia ABDO & MACHADO (2005); outra possibilidade é se os pais forem normais e um filho seja portador de fissura as chances são de 4,5% de terem outro filho portador de fissura; e por fim se um dos pais e um filho for portador de fissura a possibilidade sobe para 15% de terem outro filho portador de fissura. CAPELLOZA FILHO & SILVA FILHO (1994), STEFFENS (2005) e SILVA FILHO (2007) em seus estudos relatam sobre as incidências das fissuras segundo dados epidemiológicos. Onde a raça amarela apresenta maior incidência de fissuras labiopalatinas, a branca é intermediária e a raça negra, menor. Cerca de 60% das fissuras ocorrem no sexo masculino, sendo mais frequentes as labiopalatais. Já no

9 5 sexo feminino, a maior prevalência é de fissuras palatais. O lado esquerdo é o mais afetado, na proporção de 2:1. Embora não exista uma correlação positiva entre a idade dos pais e a ordem de nascimento, foi constatada maior frequência em primogênitos e em crianças prematuras com menos de 2.500g. Também não é rara a associação de outros defeitos congênitos, sendo o retardo mental e as cardiopatias, os mais comuns. ABDO & MACHADO (2005). SILVA FILHO (2007) cita em suas pesquisas sobre fissuras labiopalatinas que são deformidades congênitas que envolvem a face e a cavidade bucal. Sendo que a palavra fissura é de origem latina que significa fenda, abertura. No contexto patológico, o termo é genérico, amplo e denota qualquer abertura anatômica inata que diverge do normal. Sua manifestação plural envolve qualquer região da face e do crânio, no tecido mole e/ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lábio e /ou no palato. A fissura lábiopalatina é uma malformação congênita (SILVA FILHO 2007). Fissura labial é a divisão do lábio superior em duas partes e a fissura palatina ocorre quando há uma abertura direta entre o palato, e a base do nariz que pode ocorrer isoladamente ou em conjunto. Essa malformação é o resultado da falta de fusão entre processos faciais ou processo palatino, que aparece no primeiro trimestre de vida intra-uterina (SILVA FILHO, 2005; PINTO, 2008). A fissura lábiopalatina é definida pela ruptura do lábio, palato ou ambos, representando a mais comum malformação craniofacial (MENDES, 2009).

10 6 2.1 CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E ORIGEM EMBRIONÁRIA De etimologia latina, a palavra fissura significa fenda, abertura. No contexto patológico, o termo é genérico, amplo e denota qualquer abertura anatômica inata que diverge do normal. Sua manifestação envolve qualquer área do crânio, no tecido mole e ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lábio e/ou palato, daí sua denominação fissuras labiopalatinas (SILVA FILHO, 2007). Para SILVA FILHO (2007) os defeitos congênitos identificados como fissuras labiopalatinas são comuns entre as malformações que atingem a face do ser humano. Essas malformações são estabelecidas precocemente na vida intra-uterina (IU), mais precisamente no período embrionário e no princípio do período fetal, o que significa dizer até a 12ª semana gestacional. As fissuras surgem porque a face e o palato se formam velozmente. Para se ter uma ideia da velocidade de formação da face, os processos faciais embrionários compostos inicialmente pelos processos frontais, mandibulares, nasais mediais, nasais laterais e maxilares, diferenciam-se na 4ª semana de vida IU e no final da 8ª semana encontram-se fusionados conferindo à face suas feições humanas. No final da 12ª semana, é a vez dos processos palatinos completarem a divisão anatômica entre as cavidades bucal e nasal. As fissuras faciais, incluindo as de lábio e de rebordo alveolar, se formam até a 8ª semana, enquanto as fissuras de palato até a 12ª semana de vida gestacional. É possível diagnosticá-las mediante ultrassonografia pré-natal, mas até o momento não é possível tratá-las na vida IU e tampouco preveni-las, já que evoca etiologia multifatorial. A caracterização morfológica das fissuras deve constituir interesse inicial entre todos os profissionais que compõem a equipe de reabilitação. De fato, as fissuras labiopalatinas englobam uma ampla variedade de malformações com extensões e amplitudes que determinam protocolos e prognósticos de tratamento distintos. E que desde o início do século XX, vários estudiosos defendem a tese de que a falta de fusão entre os processos faciais embrionários e entre os processos palatinos, ainda

11 7 no primeiro trimestre de vida intra-uterina, resulta num dos defeitos congênitos mais comuns no homem, as fissuras labiopalatina. As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas que rompem a integridade do lábio e/ou palato e, entre as deformidades craniofaciais são as mais freqüentes. Estas malformações, freqüentemente, produzem alterações na face, no rebordo alveolar, no arco dentário e na oclusão (CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1992). Para LESSA E CARREIRÃO (1981, apud STEFFENS 2008) o desenvolvimento embrionário da face inicia-se a partir da quarta semana de vida intra-uterina (embriões com cerca de 3 mm de comprimento) e atinge suas características gerais definitivas entre a oitava e a décima semana (embriões com 30 e 40mm). Segundo ALTMANN (2005), as fissuras lábio palatais são deformidades congênitas classificadas entre o grupo das displasias, caracterizando se, portanto como erros de fusão de processos faciais embrionários, ocorre uma alteração da velocidade migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar o fenômeno de fusão das proeminências faciais, entre a 6º e 8º semana da vida embrionária. Isto nos leva a concluir que as estaturas faciais de um fissurado contêm potências de crescimento absolutamente normais, tendo apenas a deformidade da falta de continuidade do complexo maxilar. Porém para a percepção de TABITH (2000) as fissuras do lábio e palato também são deformidades, e o desenvolvimento ocorre quando um ou mais processos embriogênicos da face não se fundem com os processos adjacentes. Assim, as fissuras do lábio são resultantes da falha de fusão entre os processos frontonasal e maxilar e por volta da 6ª semana de desenvolvimento embrionário. Fissuras do palato resultam da falha de fusão das placas palatinas do processo maxilar, que ocorre por volta da 9ª semana do desenvolvimento. Segundo TABITH (2000), por volta da quarta semana se desenvolve na porção anterior do embrião uma abertura denominada estomodeo, circundado por cinco processos: o processo frontonasal, dois processos maxilares e dois processos mandibulares. Os processos mandibulares crescem em direção ao centro e se unem no final da quarta semana, formando o lábio inferior e mandíbula. Ao mesmo tempo, ocorrem

12 8 algumas modificações no processo frontonasal que, no final da sexta semana, o dividem em um processo nasal mediano e dois processos nasais laterais.os processos maxilares se desenvolvem e crescem em direção ao centro durante a quinta e sexta semanas para separar os olhos da boca. Em seguida eles se fundem, de cada lado, com o processo nasal lateral correspondente para formar a continuidade entre as partes laterais do nariz e a face e também o assoalho do nariz, separando assim o estomodeo em cavidades oral e nasal. Os processos globulares darão origem ao filtrum e a porção pré-maxilar do palato. Durante a sexta semana uma placa palatina surge nos processos maxilares, de cada lado, e crescem em direção medial para formar o palato duro. Cada placa se une na sétima semana com a pré-maxila e por volta da décima semana com a placa do outro lado, formando o teto da cavidade oral. O palato mole deriva de pregas que surgem de cada uma das placas palatinas, como prolongamentos posteriores em direção a faringe. Antes do final do terceiro mês, o palato duro e mole separam completamente as cavidades oral e nasal (TABITH, 2000). Nos estudos realizado por SILVA FILHO (2007) a trajetória intrauterina da a face se define durante o estágio de embrião quando gradativa e meticulosamente os processos faciais embrionários, inicialmente independentes, vão se fusionando numa cadência determinada geneticamente que se inicia com a fusão dos processos mandibulares e é seguida pela fusão dos processos nasais mediais entre si, formando o palato primário. A fusão do palato primário com os processos maxilares e a fusão dos processos maxilares com o processo nasal lateral definem a face no final do estágio embrionário. Os processos palatinos fusionam-se para formar o palato secundário, momento em que se unem com o palato primário, anteriormente, e com septo nasal, superiormente, o qual cresce em direção à cavidade bucal. A linha de fusão entre os processos faciais embrionários constitui a área vulnerável e na ausência de fusão onde ela deveria acontecer forma-se a fissura. Logo origem embriológica das fissuras labiopalatinas pode ser explicada pela falta de coalescência entre os processos nasais mediais e processos maxilares (que formam o lábio) e pelos processos palatinos (que formam o palato). Atualmente os pesquisadores defendem a teoria multifatorial para explicar a etiologia das fissuras,

13 9 ou seja, devem ocorrer interações entre determinantes genéticos e fatores ambientais (CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1994). Um sistema de classificação adotado na embriologia já existia na literatura. Spina agregou prefixos latinos ao termo forame incisivo com a finalidade de especificar a localização da fissura e evocar sua origem embriológica. Os prefixos pré, trans e pós referem-se respectivamente, às fissuras isoladas de palato primário, fissuras conjuntas de palatos primário e secundário e, finalmente, às fissuras isoladas de palato secundário. Na classificação de Spina, as fissuras desvinculadas do forame incisivo são denominadas fissuras raras da face, dada a baixa incidência com que se manifestam. A classificação de Spina permite pensar o diagnóstico, a reabilitação e o prognóstico de tratamento das fissuras pela lógica do envolvimento anatômico, bem como pelas suas implicações. As fissuras que envolvem o palato primário acarretam implicações estéticas por deixarem marcas indeléveis na face e, quando passam pelo rebordo alveolar, na oclusão; enquanto as fissuras que envolvem o palato secundário desencadeiam problemas funcionais relacionados ao funcionamento do mecanismo velofaringeano e do ouvido. As fissuras mais comuns são aquelas que envolvem, simultaneamente, o palato primário e o secundário, ou seja, as fissuras transforame incisivo. As unilaterais alcançam 30%, enquanto as bilaterais, 14% das fissuras (SILVA FILHO, 2007). Portanto devido a grande variedade morfológicas das fissuras lábio palatais foi preciso criar um método que pudesse classificá-las de forma clara e que não deixasse passar despercebida nenhuma deformidade, pois a variabilidade clínica da malformação congênita de lábio e palato é muito grande (SILVA FILHO, 2007). Várias classificações foram criadas, porém a mais aceita é a de Spina. O sistema de classificação de SPINA et al ((apud STEFFENS 2005) também citado por SILVA FILHO (2007) baseia-se na morfologia. A sua particularidade consiste em elucidar a origem embrionária do defeito por considerar a evolução da face na vida intrauterina ( IU). A face média se forma a partir de dois primórdios principais denominados palato primário e palato secundário. O palato primário dá origem às estruturas centrais da face média, como columela nasal, filtro e tubérculo labial e a pré-maxila, durante o período embrionário. O palato secundário dá origem

14 10 aos processos palatinos que terminam de formar o palato propriamente dito no início da vida fetal, mais especificamente até a 12ª semana de vida IU. Separando o que era esses percussores faciais na vida IU encontra-se o forame incisivo, na vida pós- natal. O forame incisivo, consequentemente, impõe-se como referência anatômica das classificações ditas embriológicas, por simbolizar o único vestígio do que separava na vida IU o palato primário do secundário SILVA FILHO (2007). Essa classificação define as fissuras por sua extensão tendo como referência anatômica o forame incisivo (RODRIGUES, 2005). No Grupo I estão as fissuras préforame incisivo que envolve o lábio e/ou o rebordo alveolar e podem ser: unilaterais, bilaterais e medianas. No Grupo II estão as fissuras transforame incisivo, as quais envolvem lábio e palato e também podem ser unilaterais ou bilaterais, em geral medianas, que podem situar-se apenas na úvula, palato e envolver todo palato duro. As fissuras pós-forame incisivo fazem parte do Grupo III e podem ser completas ou incompletas. Por fim, no Grupo IV, encontram-se as fissuras raras da face (SILVA FILHO, 2007; PINTO, 2008; STEFFENS, 2008). CLASSIIFIICAÇÃO DAS FIISSURAS LÁBIIO PALATAIIS SEGUNDO SPIINA FISSURA INCIDÊNCIA GRUPO I - PRÉ- FORAME INCISIVO LÁBIO E ARCADA ALVEOLAR COMPLETA INCOMPLETA UNILATERAL, BILATERAL OU MEDIANA GRUPO II - TRANSFORAME INCISIVO LÁBIO, ARCADA ALVEOLAR, PALATO DURO E MOLE UNILATERAL, BILATERAL OU MEDIANA GRUPO III - PÓS- FORAME INCISIVO PALATO DURO E MOLE COMPLETA INCOMPLETA GRUPO IV PÓS-FORAME FISSURAS RARAS

15 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ACERCA DAS FISSURAS LABIOPALATINAS Fissura pré-forame incisivo (Grupo I) O grupo de fissuras que se restringem ao palato primário e envolve, portanto, lábio e/ou rebordo alveolar. Mostram uma diversificação clínica bastante ampla, mas têm como característica determinante não ultrapassarem o limite do forame incisivo. Quanto à extensão do defeito, variam de um tímido entalhe no vermelhão do lábio, quando recebe a denominação cicatriz congênita ou cicatriz de Keith, até o envolvimento de toda a extensão do palato primário, alcançando o forame incisivo, quando são consideradas completas, caso contrário, são classificadas como incompleta. De acordo com a classificação anatômica, podem ser classificadas em unilaterais, bilaterais e medianas (FARAJ & MARCIA, 2007). Fissura pré-forame incisivo unilateral Na fissura unilateral, a ruptura do lábio ocorre em um dos lados do lábio superior, exatamente na crista marginal, linha de fusão dos processos maxilar e nasal medial (palato primário) o filtro labial permanece preservado nas fissuras laterais. A fissura agrava da superfície em direção ao forame incisivo. Nas formas mais superficiais não envolve o rebordo alveolar. Na sua forma completa, a fissura envolve toda a extensão do lábio superior e a base do nariz, passando pelo rebordo alveolar e morrendo no forame incisivo. Neste caso, o incisivo lateral superior do lado da fissura é comprometido, trazendo consequência odontológica. É comum a agenesia do incisivo lateral no rebordo rompido, juntamente com a presença de um dente supranumerário no segmento fissurado, que recebe o nome pré-canino, dada a sua proximidade e semelhança com o canino. Alem da agenesia do incisivo lateral, o

16 12 defeito ósseo pode comprometer o periodonto dos dentes adjacentes à fissura, levando-os à perda (FARAJ & MARCIA, 2007). Na fissura pré-forame incisivo unilateral completa, o lábio encontra-se bipartido até a fossa nasal, e a amplitude da fissura é variável de indivíduo para indivíduo. A extremidade anterior do segmento alveolar não fissurado flexiona-se para vestibular, ressaltando a ausência da força restritiva do lábio superior. A morfologia nasal encontra-se alterada, caracterizando o nariz das fissuras unilaterais, tanto do grupo pré-forame quanto do grupo transforame. A cartilagem alar encontra-se abaixada do lado da fissura, enquanto o septo nasal está desviado para o lado oposto. Fissuras pré-forame incisivo bilateral Assim como na fissura pré-forame incisivo unilateral completa a bilateral rompese o assoalho nasal. E essa ruptura total do rebordo alveolar pode ser mascarada pela bandeleta de Simonart. A presença dessa bandeleta alcança cerca de 45% dos pacientes com fissura pré-forame incisivo bilateral completa, sendo que a manifestação bilateral da bandeleta mais frequente que a unilateral segundo afirma SILVA FILHO (2007). Fissuras pré-forame incisivo mediana Segundo SILVA FILHO (2007) as fissuras pré-forame incisivo medianas acometem a parte central do lábio superior, e são mais raras do que as fissuras laterais. E as fissuras medianas incompletas ocorrem devido a uma deficiência na formação do palato primário, ou seja, a fusão ineficiente entre os processos nasais mediais, e sua gravidade varia de um entalhe no lábio até o envolvimento d rebordo alveolar.

17 13 FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 Figura 1- Fissura pré-forame incisivo unilateral exclusivamente labial; Figura 2- Fissura pré-forame incisivo unilateral; Figura 3 Fissura pré-forame incisivo bilateral. Fonte: STEFFENS, Fissura transforame incisivo (Grupo II) Essas fissuras são denominadas de fissuras totais, resultante do envolvimento total e simultâneo dos palatos primário e secundário. Estendem-se do lábio até a úvula, atravessando o rebordo alveolar, e dependendo da localização anatômica, podem também ser subclassificada como unilateral, bilateral ou mediana assim como nas fissuras pré-forame (SILVA FILHO, 2007).

18 14 Fissura transforame incisivo unilateral Ocorrem devido a ausência de fusão entre o palato primário, processo maxilar e palato secundário de um dos lados. A fissura transforame incisivo unilateral divide a maxila em dois seguimentos nítidos, o segmento maior, ou segmento não-fissurado e o segmento menor, ou fissurado. A fissura acarreta alterações na morfologia facial, determinada cefalometricamente por face mais longa e mandíbula mais aberta. Observa se ainda características como o lábio rompido até a base do nariz, com a assimetria nasal típica das fissuras unilaterais, diagnosticada pelo achatamento da cartilagem alar do lado da fissura e desvio do septo nasal (SILVA FILHO, 2007). Fissura transforame incisivo bilateral Na sua incidência ocorre o mesmo processo do unilateral, porém ele não acontecerá em apenas um dos lados e sim em ambos. Representando a forma mais severa das fissuras labiopalatais clássicas e, consequentemente, acarreta implicações estéticas e funcionais que amplificam as intervenções cirúrgicas e procedimentos extracirúrgicos ao longo do processo reabilitador total. Sendo sua principal característica anatômica a separação dos palatos primário e secundário, retratando a anatomia embrionária pré-fusão ao manter a maxila dividida, do lábio até a úvula, em três segmentos distintos e sem nenhuma conexão entre eles: os dois segmentos palatinos e a pré-maxila. A caracterização facial assemelha se as do grupo bilateral, com projeção acentuada da pré-maxila e do pró-lábio para anterior, resultando na convexidade exagerada da face média. O nariz é caracterizado pela redução drástica da columela e pelo abaixamento do ápice nasal (SILVA FILHO, 2007). Fissura transforame incisivo mediana

19 15 Apresentam agenesia dos processos nasais mediais e falta de fusão dos palatos secundários. É caracterizada pela ausência do terço central da face média, representado pela pré-maxila, pró-lábio, columela nasal e septo nasal, associada à fissura de palato. Sendo que a introdução dessa fissura a classificação de Spina foi feita pelo HRAC-USP (SILVA FILHO, 2007). FIGURA 4 FIGURA 5 Figura 4 Fissura pós-forame incisivo envolvendo o palato duro. Figura 5 - Fissura pós forame incisivo na úvula e se estende ao palato mole. Fonte: STEFFENS, Fissura pós-forame incisivo (Grupo III) A fissura pós-forame incisivo é caracterizada pela ausência de fusão entre os palatos secundários, ou seja, são fissuras isoladas de palato. Mas apesar de não existir a fusão do palato secundário, o processo ocorre de forma normal com o primário, não interferindo no comprometimento estético e tampouco dentário, dificultando a identificação da malformação. A principal implicação acarretada desta fissura são as funcionais referentes ao mecanismo velofaríngeo e trompa auditiva. Elas são subclassificadas como completas ou incompletas, sendo a primeira quando

20 16 a fenda rasga todo o palato mole e duro, morrendo no forame incisivo (SILVA FILHO, 2007). FIGURA 6 FIGURA 7 Figura 6 Fissura transforame incisivo unilateral. Figura 7 - Fissura transforame incisivo bilateral Fonte: STEFFENS, Fissura raras (Grupo IV) São fissuras nas quais estão incluídas as fissuras oblíquas, transversais, do lábio inferior, do nariz, entre outras. 2.3 ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES NAS FISSURAS PALATINAS A etiologia das fissuras lábiopalatinas é multifatorial, inclui fatores genéticos e ambientais (PINTO, 2008), e para SILVA FILHO (2007) acrescenta-se o fator genético, ou seja, a predisposição genética, incluindo a hereditariedade. Os fatores ambientais

21 17 que podem afetar o desenvolvimento do embrião são o uso de drogas ou bebidas alcoólicas, tabagismo, nível elevado de estresse e quaisquer outras alterações que ocorrem com a mulher no 1º trimestre de gestação (RODRIGUES, 2005). Também, a malformação pode ocorrer por falta de vitaminas, doenças maternas crônicas como diabetes e epilepsia e doenças que ocorrem ocasionalmente no começo da gestação como, a gripe, herpes e gastroenterite (PINTO, 2008) FERREIRA K.F.F. et al. (2009) acrescenta ainda que as fissuras labiopalatinas ocorrem em todos os grupos raciais e étnicos e não depende de gênero e classe socioeconômica, apesar de a raça branca ser a mais afetada. As fissuras que aparecem com maior frequência são as que envolvem lábio e palato unilateral do lado esquerdo. Porém apesar de vários estudos a cerca da origem da fissura STEFFENS (2008) relata que ainda permanece obscura mesmo com os esforços realizados na área da genética, não existindo ainda um consenso sobre a sua causa. Um levantamento de dados realizado por SOUZA-FREITAS et al (2004) mostram que os fatores ambientais relativos a fissura teriam origem no abuso de álcool, ácido retinóico, má nutrição, gravidez após os 35 anos de idade, fumo, acompanhamento pré-natal precário,ingestão de drogas e medicamentos. E com relação com o risco de a família ter um bebê com fissura, o autor afirma que a probabilidade de risco é de 2% a 4% se a família já tiver um filho com a fissura, e 4% a 5% se um dos pais for um indivíduo com fissura. Para ALTMANN (2005) a origem das fissuras esta relacionada à herança multifatorial. Podendo o surgimento ter relação com a topografia do útero e a com a situação do embrião na cavidade uterina, podendo este acarretar modificações fisiológicas que de certa forma, diminuem o fluxo sanguíneo, ou ainda, distúrbios hormonais maternos podem conduzir a variações da embriogênese que possam vir a culminam com o nascimento de criança portadora de fissura lábio palatina. E outro fator também relacionado pelo autor é a carência de vitaminas entre as quais, destacase o ácido fólico, cujos estados carências e/ou vitamínicos podem alterar a morfogênese. O acido fólico tem papel importante no metabolismo e na síntese de ácidos nucleicos. Este ácido é importante na multiplicação das células da crista neural que, em última instância, formarão o mesênquima da face.

22 18 Estudos mostram que há maior prevalência da fissura em indivíduos cujas famílias apresentam algum tipo de histórico familiar da doença, cerca de 26% dos pacientes com fissura labiopalatina aproximadamente (GARIB, 2010). E durante a vida intrauterina, a fase mais crítica para a atuação dos teratógenos concentra-se no intervalo entre a quarta e a oitava semana de gestação. E que fatores etiológicos ambientais como o tabagismo, a ingestão de bebidas alcoólicas, deficiências vitamínicas e drogas anticonvulsivantes (fenitoínas) e até mesmo o estresse (liberação de corticosterona), os benzodiazepínicos, doenças virais agudas podem elevar o risco de fissura (GARIB, 2010). O mesmo autor acrescenta ainda o ácido fólico como fator protetor contra a formação de fissuras labiopalatinas encontrado nas vitaminas B6 e B2, principalmente em pacientes gestantes. Logo a etiologia das fissuras labiopalatinas isoladas é muito complexa apresentando causalidade multifatorial, onde tanto os fatores genéticos (hereditários), como os ambientais, desempenham um papel de relevância na determinação da malformação. 2.4 CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LÁBIO E PALATO A morfologia facial, a direção de rotação mandibular, bem como a época em que os incrementos se manifestam, são determinados pelo genoma, porém, podem existir modificações pelo ambiente. Para o processo de reabilitação compreender de forma detalhada o padrão morfológico de cada fissura (pré, trans e pós-forame, segundo a classificação de Spina) e a cota real de influência que as cirurgias plásticas primárias exercem sobre o crescimento do complexo craniofacial, é muito importante para um prognóstico de tratamento a longo prazo mais eficaz. A fissura pré-forame incisivo em relação às fissuras transforame e pós-forame incisivo ampara-se no menor comprometimento anatômico que essa fissura acarreta na maxila, restrito no máximo ao alvéolo e, sobretudo, na ausência de implicações

23 19 funcionais, fatores esses que determinam protocolos de tratamento menos extensos e resultados de tratamento mais previsíveis. Esse tipo de fissura, quando completa, envolve todo o lábio e processo alveolar, alcançando o assoalho nasal e terminando no forame incisivo. O grupo incompleto apresenta uma diversidade clinica muito grande envolvendo lábio e rebordo alveolar, sem romper o assoalho nasal. As implicações da fissura restringem-se ao esboço extremo da face, ou seja, nariz, lábio superior e rebordo alveolar superior. Nas fissuras pré-forame incisivo, a maxila como osso basal não está segmentada, o que constitui atenuante por torná-las menos vulnerável às cirurgias plásticas primárias (SILVA FILHO, 2007). Quando sem tratamento a fissuras pré-forame incisivo na morfologia dentofacial diagnosticada no neonato, mantém-se inalterada no adulto. No diagrama representativo da morfologia da arcada dentária superior de pacientes com este tipo de fissura pré-forame incisivo unilateral completa é observado que o segmento alveolar flexiona se para vestibular devido à falta de contenção labial, aumentando o trepasse horizontal e conferindo uma forma triangular ao segmento anterior do rebordo alveolar. Além de fazerem parte de um conjunto de alterações craniofaciais menores, envolvendo a base do crânio e a face, sem, contudo causar impacto profundo na morfologia facial, restringindo-se à porção anterior da mandíbula. E com relação a maxila, pode-se dizer que quando esta fissura na é tratada, o limite anterior da maxila, representado pelos pontos ENA (Espinha Nasal Anterior) e A (subespinhal), encontra-se protuído em relação a base do crânio. E nas incompletas referente à mandíbula diminui a possibilidade de alteração esquelética e o prognóstico é mais promissor como afirma SILVA FILHO (2007). No contexto cefalométrico, a mandíbula encontra-se bem posicionada, mas com formação anatômica distinta das normais, pois tem uma maior abertura do ângulo goníaco e encurtamento do comprimento corpo. Porém essa alteração morfológica não traz repercussão na relação das bases apicais em função da igual redução no comprimento da base do crânio e no comprimento da maxila. Entretanto SILVA FILHO (2007) também acrescenta o crescimento facial nas fissuras pós-forame incisivo para melhor identificar o prognóstico dos pacientes acometido por tais. São fissuras de palato isolada com continuidade do rebordo alveolar, que estabelecem a integridade da arcada superior, cujo padrão

24 20 cefalométrico médio do paciente adulto, não operado, exibe uma diferenças em relação ao padrão cefaométrico normativo. Esse tipo de fissuraimpossibilita o diagnóstico da fissura pela análise facial, uma vez que ela se esconde no palato, não ocasionando impacto facial. As sequelas inerentes ao rompimento do tubo fonoarticulatório são funcionais e referem-se ao regurgitamento de líquidos pela cavidade nasal;; à qualidade nasal da voz, conhecida coloquialmente como voz fanhosa ;; e à deficiência auditiva. Independentemente da extensão anatômica, a reabilitação interdisciplinar envolve a reparação cirúrgica e a assistência fonoarticulatória, para a recuperação anatômica e subsequente adequação funcional. Parece assintomático recompor a morfologia para então buscar uma adequação das funções desenvolvidas pelo sistema nasofaríngeo. No indivíduo com fissura pós-forame incisivo, os comprimentos da base do crânio (S-N) da maxila (ENA-ENP) e da mandíbula (Go-Gn) mostram-se proporcionalmente menores, criando uma relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula. Essa relação sagital satisfatória é acompanhada por um crescimento com um predomínio do vetor vertical. E a morfologia dentofacial definida pela cefalometria é inerente à fissura em si e não sofre influência da palatoplastia. Pode se dizer ainda que mesmo os pacientes que são operados desse tipo de fissura apresenta uma morfologia semelhante entre si, mas difere da normal, e isentando as consequências de cirurgias tardias de qualquer participação na configuração facial final. SILVA FILHO (2007) destaca o crescimento facial na fissura transforame incisivo unilateral que é marcado pelas transformações da face média, esculpidas a longo prazo pela influência das cirurgias primárias, em especial, a queiloplastia, que agridem com mais intensidade a estática facial comprometendo mais as condições oclusais, e levando esse paciente à cirurgia ortognática com maior frequência que nas demais fissuras de lábio e palato. É característico ainda dessa fissura o não impedimento do crescimento da face, apesar de alterar a forma da maxila e da face. Ocorre ainda o que o autor denomina de mutação da morfologia dentofacial. Muitos estudos ainda estão sendo feitos a respeito da influência das cirurgias, mas o que já se sabe é que, existe um potencial genético ativo para o crescimento que irá se manifestar em razão inversamente proporcional aos traumatismos teciduais causados por tais procedimentos.

25 21 Com o crescimento, a maxila sofre o impacto maior das cirurgias, o que apresenta deficiência em três sentidos, sendo maior a deficiência no sentido sagital. Pode ocorre ainda uma maxila menor que a normal e retrosposta em relação a base do crânio. E uma colocação posterior frequente, resultando em uma deficiência vertical, que é progressiva, aumentando no sentido molares-canino. Esse posicionamento quase ausente ou suave na dentição decídua, tende a aparecer ou a agravar com o avanço da idade, atingindo seu ponto maior depois da dentição permanente completa, sendo a porção anterior da maxila a mais atingida, apesar da região posterior também apresentar deficiência (SILVA FILHO, 1998). A retroposição da maxila é acompanhada pela margem orbital inferior e pelo processo zigomático, concorrendo para o agravamento na desarmonia facial. Já a mandíbula possui uma morfologia estável nessa fissura transforame incisivo unilateral, sendo pouco ou nada influenciada pelos procedimentos cirúrgicos. E o crescimento mandibular é influenciado mais por fatores genético do que ambientais, com um corpo mais curto do que os indivíduos normais, porém não é acentuado. Possui um ângulo goníaco mais aberto, e formado pelo plano mandibular com base no crânio que possui a altura vertical do terço inferior da face (SILVA FILHO, 2007). E a cefalometria nessa fissura: Denuncia que a relação entre a maxila e a mandíbula frequentemente não é boa, mas esse diagnóstico também pode ser feito por meio da anáise facial. Embora ambas bases estejam retruidas, essa retrusão é bem maior na maxila, o que ocasiona desarmonia facial, problema que se agrava com o crescimento (SILVA FILHO, 2007). E por fim, mas não menos importante destaca-se o crescimento facial nas fissuras transforames incisivo bilateral, no qual a projeção da pré-maxila, expressão embrionária do isolamento do palato primário em relação aos processos maxilares. No qual o comportamento da maxila, salienta a sua submissão à face média, e o aumento do ângulo SNA antes da adolescência. Sua principal característica é a projeção Antero-posterior e lateralização da pré-maxila, sendo responsável pela aproximação e rotação dos segmentos palatinais para medial, distanciados entre si no nascimento (SILVA FILHO, 1998).

26 22 Do ponto de vista cefalométrico da fissura transforame incisivo bilateral, o paciente adulto com a fissura completa de lábio e palato, não operado, apresenta uma projeção ântero-superior da pré-maxila e do pró-lábio, que Eva a um trespasse horizontal aumentado, de 10 a 16mm; perfil ósseo excessivamente convexo; mandíbula menor e inclinada em relação à base do crânio e consequente discrepância sagital. Os trabalhos com cefalometria comprovam que a projeção da pré-maxila, grande ao nascimento, reduz-se gradativamente depois das cirurgias primárias (SILVA FILHO, 2007). 2.5 CIRURGIAS PRIMÁRIAS DE LÁBIO E PALATO O tratamento cirúrgico para o paciente com fissura lábiopalatina, podem ocorrer resultados diferenciados para cada caso, pois se deve levar em conta três variáveis críticas dependentes: Amplitude da fissura, padrão de crescimento facial e procedimento cirúrgico. O fechamento do palato também é diferente para cada paciente com fissura. SILVA FILHO (2007) retrata os tipos de cirurgias mais realizadas em pacientes fissurados de acordo com cada especificidade, que são queloplastia e palatoplastia. E para cada uma são usadas técnicas especificas para a sua realização como: Millard e Spina para queloplastia e a Von Langenbeck para palatoplastia. A técnica de Millard é usada para fissuras labiais unilateral que faz uso de dois retalhos: um de avanço e outro de rotação. A técnica de Spina é usada para as fissuras labiais bilaterais e envolve a adesão de ambas as vertentes ao prolábio e o preenchimento do vermelhão. E por fim a técnica de Von angenbeck para cirurgias de palato realizadas em tempo cirúrgico único, baseando se em mucoperiosteais aproximados a partir de amplas incisões relaxantes laterais, sendo fechamento realizado em três planos: assoalho nasal, tecido muscular e forro oral.

27 23 As especialidades odontológicas têm papel fundamental na recuperação dos portadores de fissuras lábio-palatal e quando as sequelas estão presentes, a sua importância é facilmente detectada, pela disponibilidade de recursos para se conseguir resultados estéticos e funcionais satisfatórios. O tratamento dos pacientes começa com o nascimento e estende-se até a idade adulta. Esse tratamento é realizado por uma equipe multidisciplinar que vai desde pediatra, cirurgião plástico, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, neurologista, psiquiatra, nutricionista e cirurgiões dentistas especializados em odontopediátria, ortodontia e prótese. O processo de reabilitação das fissuras lábio-palatais é complexo e lento, portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. A sequência terapêutica tem início bem cedo, nos primeiros anos e meses de vida, com as cirurgias primárias do lábio e palato (SILVA FILHO, 2007). A queloplastia e palatoplastia representam as primeiras cirurgias plásticas reparadoras executadas durante o longo e complexo processo de tratamento das fissuras labiopalatinas. Essas cirurgias, chamadas de primárias, são realizadas em tecidos moles, na primeira infância, com o objetivo de reconstruir o defeito morfológico no lábio e no palato. GARIB et al (2010); SILVA FILHO (2007). As cirurgias de lábio e palato mais utilizadas respectivamente são: Técnica de Millard, Spina, Von Langenbeck. A técnica de Millard segundo SILVA FILHO (2007) é usada para fissuras labiais unilaterais, o seu objetivo é o fechamento do lábio com o avanço do retalho da vertente lateral, do lado fissurado e a rotação do retalho da vertente medial, do lado não-fissurado, originando uma cicatriz vertical em forma de um Z alto que simula a linha filtral. O retalho medial tracionado retifica a columela e o septo nasal, e juntamente com o encaixe do retalho lateral, permite um melhor dimensionamento da assimetria das narinas formando parte do assoalho nasal. A técnica deixa uma cicatriz imperceptível devido à sombra nasal. Usa-se, de rotina, o retalho cutâneo muscular da vertente lateral do lábio para o preenchimento do tubérculo do vermelhão do

28 24 prolábio, com a finalidade de projeta-lo uma vez que, geralmente se encontra hipoplastico. SILVA FILHO (2007) destaca também a técnica de Spina para as fissuras bilaterais, que visa reestabelecer a continuidade do lábio pela adesão de ambos os segmentos labiais ao prolábio e pelo preenchimento do vermelhão com retalhos cutaneomusculares. A adesão labial pode ser feita de uma única vez ou em duas etapas, na dependência, principalmente, do grau de projeção da pré-maxila. Assim como nas fissuras unilaterais a queloplastia das fissuras bilaterais inicia-se, idealmente, a partir do terceiro mês de idade, mantendo um intervalo de três meses entre a primeira e a segunda etapa, quando realizada. A reconstrução final do lábio (queloplastia definitiva), seguida do alongamento da columela é realizada por volta do seis anos de idade. A técnica mais difundida para o fechamento do palato, e usada de rotina em vários centros internacionais, é a descrita em 1861 por VON LANGENBECK, realizada em tempo cirúrgico único. Baseia-se no uso de retalhos mucoperiostais, aproximados a partir de amplas incisões relaxantes laterais, sendo o fechamento realizado em três planos, o assoalho nasal, tecido muscular e forro oral (SILVA FILHO 2007). A Queloplastia é a cirurgia de reconstituição da fissura labial, sendo realizada a partir dos três meses de idade (se a criança alcançar as condições orgânicas p/ anestesia geral). A reconstituição de toda a estrutura anatômica do lábio (mucosa, músculo e tecido cutâneo) é o ponto mais importante da queloplastia. Devem-se priorizar as estruturas anatômicas patológicas na correção cirúrgica: altura do lábio, achatamento alar, assimetria das narinas, alongamento da columela do lado fissurado, posicionamento do septo nasal, continuidade do arco de cupido, restabelecimento do filtro labial e do vermelhão, bem como a transferência do sentido das fibras musculares da posição verticalizada para a transversal, remodelando o músculo orbicular. A Palatoplastia, realizada a partir dos 12 meses de idade, reconstrói a anatomia que distingue a cavidade nasal da cavidade oral. Tem objetivo funcional quanto à fala, principalmente no que se refere à ressonância nasal e à competência

29 25 velofaríngea (20% dos pacientes apresentam disfunção velofaríngea após a cirurgia). Na palatoplastia ocorre alterações dimensionais na maxila após a palatoplastia em pacientes com fissura de palato secundário (palato duro e mole) pois antes da cirurgia as distâncias transversais eram maiores como cita SILVA FILHO (2007), e também exacerba a deficiência sagital da maxila, sendo cumulativo o efeito das cirurgias de lábio e palato, já a mandíbula não teve alterações morfológicas e espaciais influenciadas pela palatoplastia. Afirma CAPELOZZA FILHO (2011) que atualmente há um consenso na literatura em aguardar o desenvolvimento da fala para definição de conduta cirúrgica, com exceção nos casos de infecções otológicas frequentes que justifiquem a palatoplastia. 2.6 ABORDAGEM ORTODÔNTICA O tratamento ortodôntico pode ser indicado logo após o nascimento nas dentições decíduas, mistas e permanente e também no paciente adulto, podendo ser realizado em diferentes estágios de desenvolvimento dependendo do problema de cada paciente como afirma FERREIRA K.F.F. et al. (2009). As técnicas de conceitos ortodônticos utilizados em pacientes com fissura lábiopalatinas não são diferentes dos pacientes não fissurados, porém segundo SILVA FILHO (2007) as técnicas são adequadas à deficiência do paciente fissurado, destacando se na diferença dele com os pacientes não fissurados primeiro a deficiência progressiva de crescimento da maxila nos três sentidos do espaço, com repercussão na oclusão e convexidade e a outra refere se à ausência do osso alveolar, que interrompe a continuidade do processo alveolar nas fissuras pré e transforame. MOTOYAMA et.al (2000) que o tratamento ortodôntico tem o objetivo inicial de tratar as mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores removíveis, quadri-hélices, djuntores palatinos, como Hass ou Hyrax e os aparelhos

30 26 ortopédicos como os de Bimler, Planas e Frankel. E quando é necessário um avanço da maxila tem se duas opções: utilizar forças extrabucais para uma protração da maxila ou realizar o tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática. Uma das evoluções mais importantes ocorridas no tratamento das fissuras labiopalatinas foi a eliminação do defeito ósseo alveolar com o enxerto de osso autógeno, que se diferencia em alvéolo e resgata a continuidade ao rebordo alveolar. Passou-se, então, nas últimas décadas, a trabalhar com arcada dentaria superior continua, sem que isso pudesse somar na deficiência maxilar pós-cirurgias plásticas primárias. Por conseguinte, tratamento ortodôntico passou a ser executado antes e depois do enxerto ósseo alveolar secundário, que realizado na dentição mista. SILVA FILHO (2007). Para GARIB et al (2010) o processo de reabilitação das fissuras inicia-se com as cirurgias plásticas primárias, queiloplastia e palatoplastia, realizadas nos primeiros meses e nos primeiros anos de vida. Dependendo do tipo e extenção da fissura, vários outros comprometimentos funcionais e morfológicos acompanham o indivíduo com fissuras, exigindo a intervenção da equipe interdisciplinar em épocas oportunas. A abordagem ortodôntica é essencial nesse processo e inicia-se, visando o tratamento das mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores removíveis, quadri-hélices, disjuntores palatinos e os aparelhos ortopédicos como o de Bimler, Planas e Fränkel como afirma MOTOYAMA et al (2000). Os disjuntores palatinos são muito utilizados, podem ser multibandados como os de Arnold ou disjuntores palatinos sem bandas ortodônticas, com recobrimento dos elementos dentários posteriores e/ou anteriores. Contudo para o avanço da maxila, temos duas opções: utilizar forças extrabucais para uma protação da maxila ou realizar o tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática como afirma o mesmo autor. O tratamento das fissuras de lábio e palato requer a colaboração de uma equipe multi e interprofissional, tendo em vista a diversidade das fissuras e suas implicações de ordem emocional e psicológica, frequentes nas pessoas com fissuras e em suas famílias. Nesse processo de reabilitação, as cirurgias reparadoras são as primeiras e mais complexas abordagens terapêuticas, as quais têm como objetivo a

31 27 restauração do complexo maxilo-macial, de forma a torná-lo o mais normal possível em termos de função e estética. Desse modo, o período e as sequencias ou etapas das cirurgias a serem realizadas pode variar de acordo com o estado clinico geral, o tipo de fissura, bem como a idade de cada pessoa. A conduta terapêutica adotada aos portadores de fissura lábiopaltinas, inicia com a queloplastia a partir dos três meses de vida, seguida de palatolplastia aos 12 meses até os 18 meses de idade (GALLABACH, 2004). Entre os 9 e 12 anos de idade realiza-se o enxerto ósseo secundário. A reabilitação oral do paciente portador de fissura labiopalatina compreende um tratamento muito complexo e extenso. Apinhamentos, giroversões, localizações inadequadas e erupção parcial dos dentes na área da fissura também são comuns, dificultando a higiene bucal da região, propiciando, assim, o desenvolvimento de carie e doença periodontal SILVA FILHO (2007). GALLBACH (2004) e SILVA FILHO (2007) concordam que o planejamento para o tratamento do paciente fissurado deve ser iniciado logo após o nascimento. Não existe ainda uma idade apropriada para o fechamento do lábio do paciente fissurado, pois ele deve ser avaliado pela equipe. Além de planejar as cirurgias a serem executadas, deve se orientar aos pais quanto ao problema atual da criança que merecem um cuidado especial, que vai desde a sua alimentação, audição, fala, dentição, má oclusão e problemas com a estética (PINTO 2008). O tratamento dos pacientes com fissuras labiopalatais segue as seguintes etapas (PINTO, 2008): Nascimento ao 1º mês: Orientação aos pais e planejamento cirúrgico de acordo com o problema de cada criança; Acompanhamento da equipe médica em relação à saúde geral da criança;; Perspectivas e objetivos para as intervenções cirúrgicas;; Fim do 1 mês ao fim do 1º ano: Possivelmente cirurgia para o fechamento da fissura labial;; Acompanhamento da saúde geral da criança; Passar orientações de cuidados que devem ter com a criança pós cirurgia;; Do 1º ano até o 7º ano:

32 28 Acompanhamento da saúde geral da criança;; Orientações à criança buscando seu desenvolvimento psico-somático; Cirurgia para fechar a fissura lábio palatina; Prótese reparadora;; Segundo o protocolo do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), referência no Brasil e América Latina para o tratamento de fissurados, o tratamento inicia com as cirurgias reparadoras primárias de reconstrução do lábio e palato devem preferencialmente se iniciar no primeiro ano de vida Pelo protocolo ideal, o lábio deve ser operado a partir dos 3 meses de idade, em procedimento conhecido como queiloplastia, enquanto 12 meses é o tempo determinado para a palatoplastia (SILVA FILHO, 2007). Idade do paciente Médico clínico Odontológico TRATAMENTO Médicocirúrgico 0 a 2 semanas Avaliação Inicial 1ª cirurgia de lábio ( técnica de Spina e 3 meses Millard Avaliação 1ª cirurgia de lábio ( técnica consulta de Spina e 6 meses pediátrica Millard 12 a 18 meses 18 a 24 meses 4 anos 6 a 8 anos 8 a 10 anos 10 a 12 anos 12 a 16 anos avaliação médica de rotina e/ou pré cirúrgica consulta médica assistência contínua Odontopediatria Ortodontia enxerto osséo alveolar odontopediatria, clínica e reabilitaçã clínica odontológia (ortodontia e prótese) cirurgia de palato (técnica de Von Langenback obturadores palatinos, faringoplastia, cirurgias secundárias revisão tratamento cirurgias secundárias cirurgias secundárias ( nariz) Fonoaudiólogo orientação avaliação avaliação terapia fala avaliação audimetria tratamento contínuo avaliação Atendimentos complementares Aconselhamento familiar exames laboratoriais aconselhamento continuado psicologia e serviço social reavaliação aprendizado escolar consulta psicologia e serviço social