INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA

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1 1 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA ESPECIALIZAÇÃO DE PERIODONTIA INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA SIDNEY LUÍS FOSS CURITIBA (PR) 2005

2 2 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA ESPECIALIZAÇÃO DE PERIODONTIA INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Periodontia sob a orientação da Professora Dra. Karima Yustra Jaber. CURITIBA (PR) 2005 ii

3 3 Dedicatória Dedico à minha esposa, pela compreensão e amor, À minha filha, pela alegria e paz de espírito. Ao Prof. Dr. e amigo, Écio Soares, pela inestimável ajuda na Ortodontia. iii

4 4 Agradecimentos Aos colegas do curso, por compartilharem seus conhecimentos. E em particular ao colega Dr. Marlus Drulla pela ajuda e companheirismo. A vocês, mestres, por nos mostrarem os caminhos do conhecimento, em especial à Professora Dra. Karima Jaber pela sabedoria e dedicação. iv

5 5 SUMÁRIO RESUMO - INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA...vi ABSTRACT...vii INTRODUÇÃO...8 REVISTA DA LITERATURA...11 DISCUSSÃO...45 CONCLUSÕES...52 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...56

6 vi 6 RESUMO - INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA E ORTODONTIA FOSS, Sidney L. Orientador: Dra. Karima Yustra Jaber. Defesa: Março de 2005 O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de uma literatura pertinente, a viabilidade do tratamento ortodôntico em pacientes com comprometimento periodontal. O tratamento ortodôntico realizado de uma forma inadequada em pacientes periodontais, pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte periodontal. A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal, pode produzir uma destruição mais acelerada dos tecidos de suporte periodontal, do que quando tivermos a inflamação isoladamente. É clinicamente essencial que o tratamento periodontal, com a eliminação da placa bacteriana, seja realizado antes do tratamento ortodôntico. Os pacientes devem ser orientados quanto à higiene oral durante todo o tratamento ortodôntico. Observações clínicas e radiográficas confirmam e nos levam a acreditar que todo o paciente, seja ele saudável ou portador de doença periodontal, possam ter um tratamento ortodôntico, desde que os princípios básicos sejam executados e mantidos. Nos dias atuais a cooperação entre periodontia e ortodontia é estimulada por dispositivos de ancoragem, permitindo um melhor tratamento para os pacientes, pois a ortodontia tinha dificuldade na ancoragem de pacientes periodontais, com perda de elemento dentário. Desta maneira, a cooperação interdisciplinar, periodontia e ortodontia, pode transformar pacientes que apresentam problemas dentários e gengivais esteticamente não atraentes, em pessoas com um sorriso bonito e saúde bucal, tornando clinicamente mais sociável. Palavras-chaves: Periodontia; Ortodontia.

7 7 ABSTRACT This study aims at evaluating the feasibility of the orthodontic treatment of a patient with a periodontal condition, through pertinent bibliographical reference. The orthodontic treatment performed inadequately in periodontal patients can certainly contribute to the future collapse of the periodontal support tissues. The combination of inflammation, orthodontic forces and occlusal trauma can produce a more accelerated destruction of the periodontal support tissues than when the inflammation occurs isolated. It is clinically essential that the periodontal treatment be performed before the orthodontic treatment, thus eliminating the bacterial plaque. Patients must be instructed on the oral hygiene during all the orthodontic treatment. Clinic and radiographic observation confirm and make us believe that every patient, healthy or with a periodontal condition, can be treated if the basic principles can be performed and kept. Nowadays anchoring devices, allowing a better treatment for patients, stimulate the cooperation between periodontics and orthodontics, once orthodontists used to have difficulties when anchoring patients with periodontal diseases and loss of dental element. Therefore, the interdisciplinary cooperation of orthodontics and periodontics can transform patients who present dental and gum diseases esthetically non-attractive when they have a beautiful smile and a healthy mouth, making them more clinically sociable. Key-Words: Periodontal; Orthodontic. vii

8 8 INTRODUÇÃO Atualmente, houve um considerável aumento dos pacientes em busca de satisfação pessoal, incluindo a saúde bucal associada à estética. Diante desta nova exigência dos pacientes, o tratamento ortodôntico tem-se destacado como especialidade (GOTTLIEBE e cols, 1991; SALOMEN e cols, 1992). Porém, o tratamento ortodôntico em adultos com o periodonto reduzido, tem exigido uma cooperação interdisciplinar, transformando pacientes que apresentam espaços interdentais esteticamente não atraentes, extrusões, ou ainda migração dentária no periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com dentições esteticamente melhoradas (MCKIERMAN e cols, 1992; LINDHE 1999). O tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes periodontais pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte, visto que forças ortodônticas, trauma oclusal e tecido periodontal inflamado podem destruir o periodonto de uma forma mais acelerada que quando temos uma Inflamação isolada( KESSLER, 1976). A perda localizada de inserção periodontal pode fazer com que estes pacientes apresentem graus variados de extrusão, inclinação, deslocamento e rotações predominantemente observadas no segmento Ântero-superior (HESMAN e cols. 1994). Durante todo o tratamento ortodôntico, mas principalmente na fase ativa, o trauma oclusal e a placa bacteriana devem ser identificados e eliminados, visto que doença periodontal e movimento ortodôntico associado, levam a uma perda de

9 9 inserção de uma forma mais acelerada (REITAN, 1967: 1999; VANARSDALL 1997; ZACHRISSON). Previamente a qualquer tratamento ortodôntico, os tecidos periodontais devem ser estabilizados pela criação um periodonto sadio, livre de qualquer doença inflamatória ativa. Há a necessidade de um programa de manutenção profissional durante o tratamento ortodôntico, objetivando especificamente a prevenção da repopulação de bolsas com organismos periodontopáticos (LISGARTEN: LEVIN, 1981). Com o aumento de demanda de pacientes adultos para o tratamento ortodôntico, o planejamento da ancoragem pode ficar comprometido devido à rejeição destes pacientes em usar dispositivos extrabucais. A freqüente ausência de algumas unidades dentárias dificulta utilizá-los como unidade de suporte e o desconforto de dispositivos convencionais de ancoragem da mecânica ortodôntica, leva a um aumento de interesse por dispositivos como implantes e mini-implantes, sendo que a utilização destes dispositivos está embasada em bibliografia específica comprovando suas vantagens e limitações, assim como sua aplicabilidade clínica e procedimentos de instalação. O uso de mini-implantes como dispositivo para ancoragem direta, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos indesejados das forças devido à possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua instalação, sendo que, algumas das suas indicações clínicas serão exemplificadas com casos clínicos que surgem no cotidiano da clínica ortodôntica (CHENG, 2004).

10 10 Desta maneira, este trabalho tem por finalidade uma revisão breve da literatura, assim como analisar a inter-relação periodontia e ortodontia, e suas relações com os problemas de estética, oclusão e saúde bucal.

11 11 REVISTA DE LITERATURA REITAN em 1967 mencionou que durante a movimentação ortodôntica inicial ocorre uma hialinização das fibras periodontais e reabsorção óssea do lado da pressão, ocorrendo um aumento do espaço periodontal. Durante a manutenção o lado da tensão os feixes de fibras sofre um estiramento, resistência adicional ao movimento ortodôntico. Relatou que é muito importante a manutenção de forças de tensão leves e contínuas, causando um alongamento dos feixes de fibras, facilitando a neoformação óssea. A recidiva pós-tratamento é causada não somente pela função muscular, também por uma tendência natural de reposição dos feixes de fibras periodontais. Durante a contenção ortodôntica, fase essencial, as fibras principais se restabelecem após um certo período de tempo. Já o grupo de fibras supra-alveolar demora um período maior para se restabelecer, facilitando desta forma uma acomodação tardia dos dentes no alvéolo. Desta maneira, a contenção ortodôntica deverá ser mantida por um período bastante longo, senão as chances de recidiva pós-tratamento ortodôntico aumentarão. Segundo KESSLER, 1976 o tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes periodontais, pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos periodontais. Em particular, a combinação de inflamação sem conseqüente deterioração periodontal. Forças ortodônticas e trauma oclusal podem produzir uma destruição mais rápida que a que ocorreria com a inflamação isoladamente. Entretanto, com o desenvolvimento de um tratamento adequado, movimentação

12 12 ortodôntica extensiva pode ser alcançada em adultos com um periodonto reduzido, mas sadio, sem conseqüente deterioração periodontal. ERICSSON e cols. em 1977 publicaram um estudo sobre os efeitos dos movimentos ortodônticos de inclinação sobre os tecidos periodontais de dentições infectadas e não infectadas de cães. Os autores realizaram experimentos em 5 cães da raça Beagle, mantendo uma dieta que permitisse o acúmulo de placa bacteriana. Quando havia sinais clínicos de doença periodontal, foram realizadas cirurgias para eliminação de bolsas periodontais e adotou-se um controle rígido de higiene bucal, com escovações diárias de 2x ao dia e especial atenção à região de furca. Restabelecida a saúde periodontal, foram instalados aparelhos ortodônticos com forças de inclinação e intrusão do dente 4 pré-molares inferiores, eliminando-se interferências oclusais. Durante 180 dias em que as forças ortodônticas estiveram ativas, os prémolares e molares inferiores do lado esquerdo foram mantidos livres de placa bacteriana, através de escovação diária 2x ao dia. Os dentes do lado direito da mandíbula não foram escovados, para provocar um acúmulo de placa bacteriana. Após este período os cães foram sacrificados e realizaram-se análises clínicas, radiográficas e histológicas da região esquerda e direita da mandíbula. As análises mostraram que a movimentação ortodôntica de inclinação e intrusão pode induzir a migração de uma placa supragengival para uma posição subgengival. O movimento de inclinação em dentes infectados por placa bacteriana resulta na formação de bolsas infra-ósseas com migração apical do tecido conjuntivo de inserção.

13 13 Quando estas mesmas forças ortodônticas são aplicadas em dentes com saúde periodontal, sem presença de placa bacteriana, não há formação de bolsas infra-ósseas. ERICSSON e THILANDER em 1978 investigaram o efeito de forças ortodônticas sobre tecidos periodontais acentuadamente reduzidos, mas livres de doenças periodontais. A experiência foi realizada em 5 cães beagle. Os animais forma mantidos inicialmente com alimentação pastosa que permitisse o acúmulo de placa bacteriana. Os terceiros pré-molares inferiores foram extraídos e a fase experimental de indução da doença periodontal foi iniciada com instalação de ligaduras de algodão em volta do colo dos dentes. Após 210 dias, os tecidos periodontais com doença foram cirurgicamente eliminados. Após 60 dias da eliminação da doença com um controle rígido de placa, instalaram aparelhos ortodônticos nos quartos pré-molares direito e esquerdo e estas forças foram induzidas na direção mesial, movimento de corpo. Durante 100 dias estas forças foram mantidas, permitindo um acúmulo de placa no dente do lado esquerdo (teste) e o dente do lado direito sem acúmulo de placa (controle). Os animais foram sacrificados e análises microscópicas realizadas. Durante este estudo as forças ortodônticas foram mantidas dentro de um padrão fisiológico de 1mm ao mês e sem interferências oclusais. Sempre foi mantido o movimento de corpo para não modificar a posição da placa bacteriana de supragengival para subgengival (forças de inclinação e intrusão). Os resultados microscópicos mostraram que forças de movimento de corpo nos dentes com perda de inserção acentuada, mas com saúde periodontal, não são

14 14 capazes de provocar nova doença periodontal (dente controle). Já nos quarto prémolares esquerdos (teste) houve reinfecção, isto é, a presença de placa bacteriana subgengival determinou uma nova perda de inserção. ERICSSON, THILANDER E LINDHE em 1978 pesquisaram em 50 cães beagle de 10 a 12 meses de idade, as condições periodontais após movimentação ortodôntica. Antes da ortodontia os cães foram submetidos a um programa de remoção de placa. No dia 0 do experimento o 3 pré-molares direito e esquerdo foram extraídos. Doença periodontal foi induzida em 4 pré-molares direito e esquerdo, desta forma diminuindo o suporte ósseo e fio de algodão foi introduzido ao redor destes dentes. Este método foi descrito originalmente por Swenson (1947) e modificado por Ericsson e col. em 1975 e No dia 210 do experimento os cães foram divididos em 3 grupos: A, B e C. Os cães do grupo A foram sacrificados neste estágio. Os cães do grupo B foram tratados periodontalmente eliminado-se as bolsas periodontais, usando a técnica de Widman modificada. Uma cavidade foi preparada nos 4 pré-molares determinando a altura óssea após tratamento periodontal Os cães deste grupo tiveram uma manutenção periodontal intensa pós terapia periodontal. Os cães do grupo C tiveram os fios de algodão removidos, mas não foi instituído tratamento periodontal até o dia 370. No dia 270 foram aplicados aparelhos ortodônticos nos grupos B e C, realizando forças horizontais e mesiais, movimento de corpo, de 50 a 70 gm. Forças oclusais foram removidas e os canais tratados com guta-percha.

15 15 No dia 370 os animais foram sacrificados (grupos B e C ), e analisados histologicamente e radiograficamente. Os resultados desta pesquisa demonstraram que, na ausência de placa, forças ortodônticas em dentes individuais, movimento de corpo em cães, não apresentaram gengivite. Na presença de placa, forças similares não foram capazes de converter tecido gengival inflamado em periodontite progressiva. ERICSSON e THILANDER em 1980 realizaram estudo experimental em cães com suporte periodontal reduzido reincidente, e aplicando forças ortodônticas. O experimento foi realizado em 5 cães beagle. No dia zero os terceiros prémolares foram extraídos e o 4 pré-molares tiveram fios de algodão colocados ao redor do colo radicular. Após 180 dias houve formação de placa e os fios de algodão removidos. A doença periodontal foi cirurgicamente removida nos 4 pré-molares e marcas brancas foram usadas nas raízes mesiais e distais para referência e futura análises. Durante as 34 semanas seguintes, os dentes dos cães foram escovados 3x por semana. No dia 225 até o dia 300, aparelhos ortodônticos foram aplicados e ativadas forças tanto nos 4 pré-molares direito e esquerdo. Após o dia 300 até dia 360 os aparelhos ortodônticos ficaram estabilizados. Nos dia 360 a doença periodontal em volta do 4 pré-molar direito foi removida cirurgicamente e as marcas prateadas estavam no lugar descrito anteriormente. Neste mesmo dia os aparelhos foram removidos e os cães sacrificados no dia 420. Os dentes foram radiografados nos dias 300, 360 e 420 e registrados a retenção de placa e a reincidência da doença periodontal, não havendo diferenças significativas entre os dois lados da mandíbula dos cães.

16 16 Esta investigação demonstrou não haver diferença significativa, em cães, durante movimentação ortodôntica, entre doença periodontal supragengival e doença periodontal recorrente. HIRSCHFELD, 1981 determinou que as más posições dentárias, com indicação de pequenos movimentos ortodônticos, aparecem após a erupção e são causadas por doença periodontal e extração, não por substituição natural dos dentes, força oclusais ou outros hábitos. Durante o acompanhamento clínico foi observado que há necessidade de uma inter-relação básica entre a periodontia e ortodontia para que pequenos movimentos dêem resultado positivo. Alguns cuidados devem ser levados em consideração: deve existir espaço suficiente para a movimentação ortodôntica; depois da movimentação deve haver contenção, evitando trauma oclusal; todos os fatores da má oclusão devem ser eliminados, hábitos como deglutição atípica deve ser levado em consideração, porque são difíceis de serem corrigidos. NYMAN e cols. em 1982 observaram a regeneração óssea em deiscência do osso alveolar produzidas por forças ortodônticas mesial e distal. Este estudo foi realizado em dois macacos adultos machos da espécie Macaca cynomolgus. Durante as pesquisas os macacos foram sedados. Foram instalados os aparelhos nos incisivos laterais e primeiro pré-molar na maxila e na mandíbula foi utilizado o segundo pré-molar. Durante todo o estudo foi preconizado um controle de placa com escova e aplicação tópica de 0,2 de clorexidine duas vezes por semana. Conjuntamente foram realizadas raspagem e alisamento radicular dos dentes durante três semanas.

17 17 Após cinco meses de continuas forças ortodônticas, deiscências ósseas foram produzidas, os elásticos do aparelho ortodôntico foram removidos. Os dentes foram reposicionados e imobilizados. Em um dos lados da mandíbula as deiscências ósseas são removidas cirurgicamente e na contralateral dos dentes as deiscências ósseas foram mantidas. Os macacos foram sacrificados após seis meses da cirurgia. Os blocos teciduais contendo espécimes teste e controle foram dissecados e preparados para análises microscópicas. Deiscências ósseas podem ser produzidas no osso alveolar por movimentação excessiva dos dentes na direção mesial/distal e quando ocorre a reposição normal dos dentes, um novo osso é formado. POLSON e cols. em 1983 realizaram um estudo para verificar as conflitantes evidências relativas ao efeito da movimentação de dentes com níveis diferentes de inserção. Bolsas infra-ósseas foram produzidas ao redor dos incisivos de quatro macacos Rhesus. Aparelhos ortodônticos colocados e ativados para posterior avaliação dos efeitos três dentes incisivos foram extraídos, sobrando apenas um incisivo na maxila e 1 na mandíbula, estes incisivos foram mantidos na posição original durante a produção de bolsa periodontal, usando elástico ao redor do colo dos dentes. Após cinco meses as bolsas criadas tinham de 7 a 8 mm e aproximadamente 50% da perda de inserção e radiograficamente havia existência de defeitos ósseos angulares. Um programa eficiente de higiene foi instituído com escova dental e aplicação tópica de clorexidine 2%, três vezes por semana. Três semanas após início da higienização, forças ortodônticas foram aplicadas no sentido mesial ou

18 18 distal e diretamente para o defeito ósseo. Três meses após o inicio da movimentação os dentes haviam se deslocado aproximadamente 6mm e foram mantidos na posição por dois meses. O grupo controle não foi movimentado. Depois desta etapa os animais foram sacrificados e cortes histológicos realizados para obter resultados. O grupo controle apresentava epitélio juncional longo para o interior do defeito ósseo justaposto a raiz, já no grupo teste o osso alveolar adjacente ao movimento ortodôntico estava inalterado. Neste mesmo grupo na zona de pressão o epitélio juncional estava presente até o limite apical da instrumentação e na zona de tensão a crista óssea estava localizada apicalmente ao nível instrumentado com formação de epitélio juncional longo. Durante este estudo foi concluído que se mantivermos a de higiene oral satisfatoriamente, não encontraremos diferenças nos níveis de inserção dos dentes teste e controle. O movimento ortodôntico por si só não promove seqüelas ou lesões nos tecidos de inserção mesmo com defeitos ósseos angulares existentes. LASCALA e MOUSSALLI em 1983 determinaram que a periodontite apresenta um aumento patológico do fundo do sulco gengival decorrente da perda de inserção de fibras periodontais e da migração do epitélio juncional longo em direção apical. Conseqüentemente, esta perda de inserção leva a destruição do tecido de suporte ósseo, proporcionando a migração e mobilidade dos dentes. O tratamento ortodôntico realizado nesta situação provoca uma aceleração neste processo destrutivo dos tecidos de suporte, portanto, antes da terapia interceptiva, deve-se realizar tratamento periodontal com a finalidade de remover ou eliminar todo e qualquer tecido inflamatório. Além de terapia curativa, deveremos fazer um

19 19 tratamento preventivo, para que durante o tratamento ortodôntico, o paciente tenha orientação de higiene oral e acompanhamento profissional de um periodontista. THILANDER e cols. em 1983 em experimento realizaram estudo em seis cães, tentando avaliar as deiscências ósseas produzidas durante a movimentação ortodôntica. Os cães foram divididos em dois grupos, três cães formaram o grupo experimental e três formaram o grupo controle. Aparelhos foram instalados no grupo experimental e durante cinco meses os dentes incisivos superiores foram movimentados em direção vestibular, resultando na perda óssea até a metade da raiz dos dentes. Houve uma nova movimentação durante mais cinco meses, devolvendo os dentes à sua posição original. Durante mais cinco meses os dentes foram contidos na posição final durante os quinze meses de experimento os cães tiveram um rígido controle de placa. Os animais foram sacrificados para análises e o resultado mostrou que podem ocorrer deiscências ósseas quando os dentes são movimentados em direção vestibular, porém quando o dente for movido para sua posição natural, pode ocorrer neoformação óssea. BARACK e cols estudaram as complicações periodontais durante o tratamento ortodôntico em adultos, porém em alguns casos de tratamento em pacientes adolescentes pode ocorrer alteração patológica do periodonto. Durante tratamento interceptivo ortodôntico de onze meses em jovem de 13 anos de idade, houve alteração clínica gengival entre os molares superiores. Foi realizado tratamento periodontal inicial com raspagem, profilaxia, controle de placa e orientação de higiene oral, porém não foi obtido resultado positivo. Uma segunda

20 20 etapa foi realizada com tratamento periodontal cirúrgico e eliminação do processo inflamatório no local, redução de bolsa periodontal, com a seqüela houve perda de inserção e destruição do suporte ósseo. Restabelecida a saúde, o tratamento ortodôntico teve continuidade, porém houve um acompanhamento clínico e radiográfico mais intenso. Este estudo determinou que o tratamento em pacientes adultos com problemas periodontais é de alto risco, porém pode ser realizado desde que o paciente se submeta ao acompanhamento clínico e radiográfico com periodontista regularmente. MELSEN em 1986 estudou a reação dos tecidos após a aplicação de forças intrusivas e extrusivas em dentes de três macacos adultos (fêmeas). Três molares de cada segmento foram usados nesta pesquisa e foi soldado um tubo retangular duplo na vestibular do segundo molar. Os incisivos e pré-molares da mandíbula receberam brackets. Um fio de aço ortodôntico foi colocado passivamente dentro dos brackets conectando os quatros incisivos superiores e inferiores respectivamente. Um fio ortodôntico foi conectado aos pré-molares de cada lado da mandíbula. No início do estudo foram aplicadas forças extrusivas nos incisivos e nos prémolares por 12 semanas, 80g e 40g respectivamente, e depois foram intruídos por 12 semanas. Antes e depois das duas semanas de extrusão o comprimento das coroas clínicas foi medido. Após a extrusão, deixaram os dentes sem direcionamento de forças por uma semana antes do início da intrusão. Durante o período das forças ortodônticas, foi instituído um programa de higiene dental e

21 21 controle de placa, somente do lado direito da boca. Os animais foram sacrificados e análises microscópicas realizadas. Os resultados mostraram que os incisivos inferiores foram inclinados para vestibular, dificultando as análises. As coroas tiveram durante extrusão, cerca de 0.9mm em média, mínimo de 0.5mm para os pré-molares e máximo de 1.5mm para os incisivos superiores. Durante a intrusão a gengiva apresentou-se bastante inflamada no lado esquerdo, sem higiene. O comprimento da coroa clínica diminuiu de 3 a 4mm mas bolsas tinham sido formadas em alguns casos. Mesmo com o programa de higiene para o lado direito não foi possível manter gengiva sem inflamação. A coroa clínica deste lado também diminuiu 1.5 a 2mm, uma grande diferença entre os dois lados. Durante o período de anulação de forças, o lado direito (higiene) parecia melhorar espontaneamente, enquanto que o lado esquerdo (sem higiene) permanecia com gengivite acentuada. Histologicamente, em alguns dentes, sinais de formação óssea estiveram presente durante a extrusão, com uma linha clara de separação entre o osso novo e o osso pré-existente. Houve uma grande diferença entre o lado com controle de placa e o lado sem controle de placa. Do lado esquerdo a atividade de reabsorção óssea também comprometeu a margem gengival reduzindo a altura do processo alveolar, já do lado direito, a reabsorção tinha envolvido somente o osso em contato com o ligamento periodontal, produzindo uma mínima redução da altura óssea. É possível promover formação óssea na extrusão dentária e mantida na intrusão. A intrusão pode ser considerada um método terapêutico no tratamento ortodôntico do adulto desde que haja saúde periodontal. Nos macacos, a intrusão

22 22 não resulta em diminuição do osso marginal, em condições de saúde periodontal. A presença de inflamação gengival pode provocar perda de altura óssea. THILANDER em 1986 realizou estudo experimental em 30 cães da raça Beagle, 10 a 12 meses de idade, com o objetivo de mostrar o papel da ortodontia associada à terapia periodontal. Os objetivos deste estudo eram: 1-Determinar se o tratamento ortodôntico, em presença de placa supragengival, torna subgengival (ERICSSON e cols. 1977; 1978); 2-Avaliar os efeitos de forças ortodônticas na redução marcante da doença periodontal (ERICSSON e THILANDER, 1978); 3-Determinar a inserção dos tecidos supra-alveolar após cirurgia periodontal, recidiva de doença como conseqüência dos movimentos ortodônticos (ERICSSON e THILANDER, 1980). Durante o presente estudo forças ortodônticas foram aplicadas em dentes com presença de placa bacteriana, resultando em formação de bolsas infra-ósseas. Em dentes livres de placa, com forças similares, não houve formação de bolsas infra-ósseas. Foram também aplicadas forças ortodônticas de intrusão na tentativa de mostrar o deslocamento de placa supragengival para subgengival. Por último o estudo demonstrou haver perda de inserção dos tecidos periodontais, quando aplicadas forças ortodônticas em presença de placa, o mesmo não acontece quando forças similares são aplicadas na ausência de placa bacteriana. O resultado deste estudo experimental em cães demonstrou algumas recomendações clínicas durante tratamento ortodôntico. Deve-se realizar terapia periodontal determinada para cada caso específico, seja a remoção de placa

23 23 supragengival ou cirurgia para eliminação de bolsas infra-ósseas. Somente após a eliminação da doença, poderá ser realizada a ortodontia. ALEXANDER e cols em pesquisa clínica observaram um aumento do número de pacientes adultos que procuraram tratamento ortodôntico, e também que o tratamento periodontal em pacientes adultos é um fator limitante para o sucesso ortodôntico. Antes de se iniciar um tratamento ortodôntico, paciente com problemas periodontais, devem se submeter à avaliação de um periodontista, em presença de processo inflamatório, o tratamento deve ser realizado. Se o tratamento ortodôntico for realizado em presença de placa bacteriana, caracterizando processo inflamatório, o risco de lesões periodontais surgirem é grande e com comprometimento de inserção periodontal. A perda óssea pode ser acelerada. WENNSTRÖM e cols. em 1987 pesquisaram em 5 macacos algumas reações dos tecidos periodontais aos movimentos dentários ortodônticos. Os parâmetros foram medidos e radiografias tiradas antes do experimento, e nenhum animal apresentava doença periodontal. Aparelhos ortodônticos foram instalados nos incisivos e pré-molares e foi Instituído um programa de higiene somente na região dos incisivos, com escova e solução de clorexidine 0,2% 2x por semana. O estudo começou com um período preparatório para estabelecer áreas com diferentes espessuras de gengiva. Usando um retalho mucoperióstico foi removida toda a gengiva queratinizada na região do incisivo central e lateral direito ou esquerdo e reposicionado o retalho coronal a junção cemento esmalte (JCE). Os dois pré-molares superiores foram extraídos. De um lado, a área da extração era deixada cicatrizar sem terapia cirúrgica adicional. No outro lado, todo o tecido

24 24 queratinizado presente entre o primeiro pré e primeiro molar eram removidos. Após 6 meses era feito um exame inicial e os aparelhos ortodônticos colocados na maxila. O movimento de corpo era estabelecido para labial nos incisivos centrais e direção distal para os pré-molares. As forças foram aplicadas durante três a quatro meses. Após a fase ativa, os aparelhos ortodônticos mantiveram os dentes em sua nova posição durante 30 dias. Os incisivos laterais e os primeiros molares da maxila serviram como dentes controle. Os animais foram sacrificados e exames microscópicos realizados para determinar a largura gengival, localização da margem gengival e nível de inserção clínico. O movimento ortodôntico em macaco pode acarretar recessão gengival e perda de inserção conjuntiva. Os efeitos indesejáveis ocorreram quando o dente era movimentado para fora do envelope ósseo, mas parece não estar envolvido com a espessura de gengiva queratinizada, pois a perda de inserção foi similar para dentes movidos com e sem gengiva queratinizada. Isto significa que o movimento ortodôntico deve estar limitado ao envelope ósseo, desta maneira não haverá recessão gengival. Neste estudo, dois entre 10 incisivos movimentados labialmente perderam inserção conjuntiva, o que demonstra claramente que movimentos resultantes em grandes deiscências nem sempre são acompanhados de perda de inserção e recessão. Em presença de gengivite, a gengiva fina é mais suscetível a destruição do que uma mais espessa. Porém, mesmo na área com gengivite, o movimento ortodôntico per se não pode acelerar o processo destrutivo. ẴRTUN e URBYE, 1988 realizaram pesquisa em 24 pacientes, três homens e 21 mulheres. O objetivo desta pesquisa foi determinar os efeitos do tratamento