INSTITUTO BRASILEIRO DE PÓS- GRADUAÇÃO IBPG Curso de Especialização em Ortodontia

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1 1 INSTITUTO BRASILEIRO DE PÓS- GRADUAÇÃO IBPG Curso de Especialização em Ortodontia TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES ADULTOS COM PROBLEMAS PERIODONTAIS DANIELE LACERDA Brasília

2 DANIELE LACERDA TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES ADULTOS COM PROBLEMAS PERIODONTAIS Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia do Instituto Brasileiro de Pós-Graduação IBPG, como requisito para obtenção do título de Especialização em Ortodontia. Orientador:Prof.MS Amilton Vasconcelos Freitas Brasília

3 DANIELE LACERDA TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES ADULTOS COM PROBLEMAS PERIODONTAIS Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia do Instituto Brasileiro de Pós Graduação IBPG, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Avaliadores Orientador Prof.MS Amilton Vasconcelos Freitas Avaliador Avaliador Brasília

4 RESUMO Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre o tratamento ortodôntico em pacientes adultos com problemas periodontais, especialmente aqueles que apresentam periodonto reduzido e periodontite. É possível perceber, na prática clínica e no maior desenvolvimento de estudos, que os adultos têm procurado realizar tratamento ortodôntico por motivos diversos. E dentre esses adultos, estão aqueles que possuem problemas periodontais e que devem ser tratados por equipe multiprofissional e por periodontistas, ortodontistas e outros especialistas conforme a necessidade do paciente. Este estudo teve o objetivo de identificar os problemas periodontais mais comuns em pacientes em tratamento ortodôntico estabelecendo como esses problemas podem ser enfrentados para possibilitar melhores resultados e satisfação do paciente. Foi possível perceber que os principais problemas periodontais que acometem o adulto em tratamento ortodôntico é o periodonto reduzido e a periodontite. Esses problemas podem ser tratados através da associação do trabalho do ortodontista e periodontista; exames clínicos, radiográficos para detecção e tratamento dos problemas periodontais, bem como estabelecer as metas para cada paciente, visando sua saúde bucal e boa estética. Palavras-chave: Periodonto Reduzido. Periodontite. Tratamento Ortodôntico.

5 5 ABSTRACT This is a literature review on the orthodontic treatment in adult patients with periodontal problems, especially those with reduced periodontal and gum disease. One can observe, in clinical practice and further development of studies, adults have sought to undertake orthodontic treatment for different reasons. And among these adults are those with periodontal problems and should be treated by the multidisciplinary team and periodontists, orthodontists and other specialists as needed by the patient. This study aimed to identify the periodontal problems more common in patients under orthodontic treatment by establishing how these problems can be addressed to enable improved outcomes and patient satisfaction. It was possible to see that the main problems affecting the periodontal adult orthodontic treatment is reduced periodontium and periodontal disease. These problems can be addressed by combining the work of orthodontist and periodontist, clinical, radiological detection and treatment of periodontal problems and set goals for each patient, seeking their good oral health and aesthetics. Keywords: Periodontal Reduced. Periodontitis. Treatment.

6 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO LITERÁRIA Fatores sistêmicos relacionados à saúde periodontal Tratamento Peridontal Inicial Problemas periodontais e o tratamento ortodôntico Tratamento Ortodôntico e o Periodonto Reduzido Controle Pós-Tratamento Ortodôntico Tratameto Ortodôntico e Periodontite DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS...26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...27

7 7 Aos professores desta instituição, em especial ao meu orientador professor Amilton que muito me ensinou nesta longa jornada demonstrando firmeza e conhecimento sempre. À toda equipe de funcionários,e aos colegas de turma em especial Patrícia Seron e Juliane Guiotti.

8 8 DEDICATÓRIA Aos meus pais que sempre me apoiaram, á minha amiga e sócia Janaina Canuto pelo grande incentivo que me trouxe a realizar a especialização em ortodontia. Ao Professor Mardem Bastos pelo empenho e riqueza de conhecimentos que tão generosamente nos passou durante esse curso.

9 9 INTRODUÇÃO A procura de pacientes adultos por tratamentos ortodônticos tem sido maior nos últimos anos. Isso ocorre devido ao maior conhecimento da sociedade das vantagens funcionais e estéticas do tratamento. A estética tem sido um importante motivador da procura desses pacientes ao tratamento ortodôntico devido a uma maior vida social, afetiva e profissional até a terceira idade. Dentre esses pacientes, encontram-se aqueles que apresentam problemas diversos, como os periodontais (FOSS, 2005). Para esse autor, normalmente, o tratamento ortodôntico em adultos com problemas periodontais deve ser acompanhado por equipe multidisciplinar, com participação de outras especialidades. Esses pacientes podem precisar de implantes dentários, próteses e o apoio da Odontologia Estética. Freqüentemente, a associação da Periodontia e Ortodontia é necessária aos pacientes com problemas periodontais para oferecê-los uma boa assistência. Cerca de 80% de pacientes adultos precisam de alguma intervenção periodontal e aproximadamente 10% dos pacientes necessitam de tratamentos periodontais mais complexos. Pode ocorrer agravamento de perda óssea iniciada pelo problema periodontal, se houver movimentação ortodôntica antes do tratamento desse problema (CASTANHA et al 2008 apud TIBÉRIO et al 2005). O tratamento ortodôntico incorreto de pacientes com problemas periodontais pode levar a colapso de tecido de suporte, sendo causado por periodonto inflamado, trauma por oclusão e forças ortodônticas aplicadas (FOSS 2005 apud KESSLER, 1976). Deve-se então reconhecer os principais problemas periodontais em pacientes que iniciarão tratamento ortodôntico. Esses pacientes são considerados de alto risco por Foss 2005, mas quando o tratamento é monitorado clínica e radiologicamente, esse risco pode ser reduzido drasticamente. Este trabalho é uma revisão bibliográfica que objetiva identificar os problemas periodontais mais comuns em pacientes em tratamento ortodôntico estabelecendo como esses problemas podem ser enfrentados para possibilitar melhores resultados e satisfação do paciente.

10 10 2. REVISÃO LITERÁRIA O tratamento ortodôntico de pacientes adultos apresenta algumas diferenças em relação ao tratamento de adolescentes. Os adultos apresentam motivação e características psicossomáticas diferenciadas; maior freqüência de doença periodontal; respostas periodontais mais lentas e o fato de não se poder contar com auxílio do crescimento, que acontece com os adolescentes (CAPELOZZA, 2001). Problemas sistêmicos como diabetes mellitus, pacientes transplantados, submetidos a quimioterapia, com transtornos imunológicos apresentam um maior risco de complicações e esses distúrbios devem ser controlados pelo médico antes do início do tratamento ortodôntico (HARFIN, 2004). Segundo Ulbricht et al (2003), o paciente adulto com problemas periodontais pode apresentar ausência de dentes, o que dificulta o movimento ortodôntico pela redução da possibilidade de ancoragem. Nesse caso, podem ser colocados implantes antes do tratamento ortodôntico para possibilitar a ancoragem. Andrade e Ávila (2007) acreditam que o ortodontista precisa conhecer muito bem as expectativas dos pacientes em relação ao tratamento, demonstrando as reais possibilidades do mesmo. Essa atitude possibilita maior satisfação com os resultados alcançados e possibilita atingir objetivos de tratamento possíveis. Bardal et al (2006) apud Heintze (1996) relatam que um tratamento com aparelhos fixos é uma importante intervenção na cavidade bucal. Há um elevado risco de cárie dentária e periodontite devido ao uso dos acessórios ortodônticos. O ortodontista deve então observar e reconhecer os riscos e os problemas nos tecidos dentários e periodontais, tomando as medidas necessárias para cada caso. Durante o planejamento do tratamento ortodôntico do paciente com problema periodontal, o profissional deve observar primeiramente a doença periodontal, ou seja, a prioridade do tratamento é o problema primário do paciente. Uma grande limitação no tratamento dos pacientes com problemas periodontais é periodonto reduzido e a conseqüência que isso acarreta às raízes (JANSON, 2005). O ortodontista deve realizar uma avaliação periodontal com inspeção do tecido gengival; índice de placa bacteriana; mobilidade dentária; grau de recessão gengival; higiene bucal e exame radiográfico. Dessa forma, o profissional identificará

11 11 pacientes que precisam de cuidados periodontais antes do início do tratamento ortodôntico (FRAGA, 2005). Esse mesmo autor acredita que o profissional deve observar fatores de risco para o comprometimento periodontal, tais como sangramento gengival à sondagem, mobilidade dentária e tecido gengival fino e friável, estresse psicológico, uso de álcool e fumo, diabetes mellitus, osteoporose e deficiência imunológica. Conforme Harfin (2000), durante o tratamento ortodôntico, deve ser realizado o monitoramento periodontal e o paciente deve realizar os controles específicos. Não se deve realizar movimentação ortodôntica na presença de doença periodontal ativa. Para Carranza (1997), o periodonto deve ser monitorado através de exames regulares a cada 8 a 12 semanas. Fraga (2005) defende que se esforços para manter uma adequada higiene bucal não for suficiente, o tratamento ortodôntico deve ser interrompido. No decorrer do tratamento, devem ser realizadas radiografias das áreas mais críticas para detectar, precocemente, reabsorções ósseas ou radiculares (JANSON, 2005). Aparelhos ortodônticos podem causar gengivite resultante de retenção de placa bacteriana e resíduos alimentares. Métodos adequados de higiene bucal deve ser encorajado quando há o uso de aparelhos. O estado do periodonto deve ser monitorado durante o tratamento ortodôntico e deve-se realizar o cuidado periodontal, assim que surgirem os primeiros sinais de enfermidades (CARRANZA, 1992). Segundo Proffit (1995), o uso de escovas dentárias elétricas giratórias e agentes químicos coadjuvantes, como a clorexidina tem demonstrado ser importante no controle da higiene bucal de pacientes com problemas periodontais. Jason (2008) acredita que durante o tratamento periodontal, procedimentos invasivos como redução cirúrgica de bolsa e raspagem com campo aberto podem ser necessários. A redução cirúrgica de bolsa deve ser realizada em regiões posteriores do arco, onde não há um comprometimento estético comprometedor. Essa cirurgia pode ser realizada em qualquer momento do tratamento ortodôntico, sendo preferencialmente realizada no final do tratamento ortodôntico, uma vez que a movimentação dentária causa mudanças na topografia óssea e gengival. Já a raspagem com campo aberto deve ser realizado quando o defeito ósseo é profundo, onde é necessário abrir campo, para remover cálculos profundos.

12 12 Esse procedimento deve ser realizado dois meses antes do início do tratamento ortodôntico, para que se possa aguardar o período de cicatrização. Segundo Mathews e Kokich (1997), após o fim do tratamento ortodôntico, o paciente deve realizar tratamento periodontal por cerca de três meses. De acordo com Proffit (1995), não existe contra-indicação ao tratamento ortodôntico em pacientes adultos com problema periodontal, desde que esse problema esteja controlado. Confirmando essa afirmação, Carranza (1997) relata que a única contra-indicação ao tratamento ortodôntico é a doença periodontal ativa. 2.1 Fatores sistêmicos relacionados à saúde periodontal Villa Real et al (2009) caracterizam o diabetes melito como uma anormalidade endócrino-metabólica que interfere na hemóstase. Para eles, pacientes diabéticos que mantêm controle glicêmico e boa higiene oral podem não apresentar nenhum problema bucal. De acordo com Bensch et al (2003), pode ocorrer retardo na regeneração óssea, enfraquecimento do ligamento periodontal com a movimentação dentária em pacientes diabéticos. Não há contra-indicação do tratamento ortodôntico aos pacientes diabéticos controlados, porém deve ser dada atenção especial ao controle glicêmico e à doença periontal. Garcia et al (2005) relata que as mulheres, devido à uma maior perda óssea decorrente da menopausa podem sofrer com patologias dento-gengivais e periodontais devido à fragilidade óssea especialmente dos ossos maxilar e mandibular. Existe, portanto, uma associação entre a doença periodontal e perda mineral óssea decorrente da menopausa. Dessa forma, a mulher com menopausa deve se submeter ao tratamento de reposição hormonal, uma vez que esse tratamento reduz o nível de recessão gengival e índice de doença periodontal. O tabagismo se caracteriza como fator de risco para a doença periodontal. Os pacientes fumantes apresentam resposta inflamatória retardada ou diminuída e dificulta a capacidade de defesa do organismo (LORDELLO MJ, 2005).

13 Tratamento Peridontal Inicial De acordo com Martins (2008) apud Kessler e Heights (1976), a terapia periodontal inicial deve ser instituída antes do tratamento ortodôntico. A inflamação deve ser reduzida ao mínimo absoluto. Uma combinação de inflamação, movimento ortodôntico e trauma oclusal podem induzir a um desenvolvimento muito mais rápido de profundidade de bolsa e perda óssea do que ocorreria com uma inflamação crônica sozinha. A redução de inflamação e controle de placa são requisitos primários antes, durante e após a terapia ortodôntica. Pode-se obervar que a avaliação periodontal de um paciente adulto deverá incluir não somente a resposta periodontal, mas também o nível e a condição da gengiva inserida. Um terapia periodontal pré ortodôntica é direcionada para fatores etiológicos incluindo placa, cálculo subgengival e trauma oclusal. A fase inicial do tratamento periodontal envolve um programa de cuidados real.izados em casa e de forma individualizada (MARTINS, 2008 apud PROFFIT, 1995). Entre as doenças periodontais, as que mais procuram são as de rápida progressão principalmente a periodontite juvenil localizada, caracterizada por perda de inserção gengival o que provoca severa e rápida destruição óssea na região de incisivos permanentes e primeiros molares permanentes do tipo angular acometendo adolescente e jovens adultos aparentemente saudáveis. Destaca-se ausência de inflamação gengival, quantidade mínima de placa bacteriana supragengival e cálculo dentário, bolsas periodontais profundas com placa subgengival. O diagnóstico precoce e preciso de periodontite juvenil em indivíduos ortodõnticos é de fundamental importância para que se possa elaborar um plano de tratamento mais seguro (COSTA, 2008). Carranza e Murphy (1998) concluíram que em alguns casos, o movimento ortodôntico pode ser considerado como parte da terapia periodontal. Ao corrigir o apinhamento dentário que impossibilita a higienização e o controle de placa, melhora a condição periodontal e a estética quando a migração patológica se faz presente. Segundo os autores da pesquisa, os procedimentos periodontais cirúrgicos deveriam ser realizados pós-tratamento ortodôntico, pois a movimentação dentária poderia modificar a topografia óssea, reduzindo a necessidade de cirurgia ou diminuindo sua

14 14 extensão. De acordo com Saber et al (2002), a instalação de aparelhos ortodônticos fixos aumenta a possibilidade do acúmulo de placa bacteriana, principalmente nos dentes posteriores bandados. Este acúmulo poderá provocar alterações adversas nos tecidos periodontais as quais serão temporárias e reversíveis desde que os princípios biológicos dos movimentos ortodônticos sejam respeitados como também o controle da placa bacteriana executada pelo indivíduo por meio de boas técnicas de higiene oral, sendo essencial, portanto, uma excelente orientação do paciente quanto a sua contribuição no seu tratamento orto-periodontal e em sua higiene oral. 2.3 Problemas periodontais e o tratamento ortodôntico Tratamento Ortodôntico e o Periodonto Reduzido Pacientes com tecidos periodontais reduzidos, mas saudáveis, podem receber movimentação ortodôntica e terão conseqüências insignificantes, desde que exista controle adequado da placa bacteriana e haja respeito dos limites biológicos (FRAGA 2005 apud ELISSON et al 1982). Para Zachrisson (1997), o tratamento ortodôntico em pacientes adultos com periodonto reduzido deve ser realizado por periodontistas e ortodontistas, conjuntamente. Em pacientes com periodonto reduzido, o tratamento visa corrigir a mal oclusão de forma ampla, melhorando a estética e a função do sistema estomatognático, alcançando uma oclusão normal (FRAGA 2005 apud HEASMAN et al, 1999). De acordo com Iared et al (2002), existem algumas situações que são contra-indicação à movimentação ortodôntica em paciente adulto com periodonto reduzido, como sinais de inflamação, quantidade de dentes insuficiente para a realização do tratamento ortodôntico, manutenção de mobilidade excessiva ou dentes com grande reabsorção radicular. Segundo Harfin (2000), em um paciente com periodonto reduzido, o

15 15 problema periodontal básico deve ter sido resolvido. Após a reavaliação do ortodontista, o tratamento pode ser iniciado. Existe uma relação direta entre as forças empregadas e a quantidade de periodonto de inserção apresentada pelo indivíduo. Grandes movimentos de torque devem ser evitados devido a uma maior possibilidade de induzir uma reabsorção radicular. Por ter maior controle das forças utilizadas, é preferível o uso de aparatologia fixa e o paciente usa o aparelho constantemente e este não interfere na fonação. Esse autor acredita que o uso de elásticos para fechamento de espaços interdentários não é recomendado, uma vez que uma força muito grande exercida no momento de colocação pode produzir movimentos palatinos ou linguais dos dentes. Deve-se dar preferência à utilização de amarrilhos. Nesse caso, a aplicação de força suave e contínua está indicada e o intervalo entre as reativações deve ser maior e permitir a formação de novo osso e reorganização do ligamento periodontal. Segundo Carranza (1992), uma força excessiva pode causar necrose do ligamento periodontal e do osso alveolar adjacente que normalmente aceita reparo. Entretanto, a destruição do ligamento periodontal na crista do osso alveolar pode gerar uma lesão irreparável. Caso as fibras periodontais abaixo do epitélio juncional sejam destruídas devido à aplicação de força excessiva, pode haver estimulação do epitélio a proliferar ao longo da raiz por irritantes locais; o epitélio irá cobrir a raiz e não possibilitará a reinserção das fibras periodontais durante o reparo. A atrofia da crista do osso alveolar pode ocorrer devido à falta de estímulo funcional das fibras periodontais. Segundo Iared et al (2002), um resultado ortodôntico ideal pode não ser possível ao paciente com periodonto reduzido. Entretanto, uma melhor estética e funcionalidade deve ser possibilitada pelo ortodontista através de uma melhor distribuição dos dentes em seus arcos; redistribuição das forças oclusais; melhor relação entre a coroa e a raiz; paralelismo entre os dentes; bom selamento labial; melhoria de defeitos ósseos e mucogengivais; melhor controle da placa bacteriana. Em decorrência de uma menor taxa de aposição óssea, o paciente com periodonto reduzido tende a ter recidiva após o tratamento ortodôntico, sendo necessário maior período de contenção (JANSON 2005 apud WILLIAMS et al 1982). Pode ser necessário, nesse caso, contenção permanente ou semi-permanente (JANSON 2005 apud ARTUN et al, 1999). Deve ser avaliada a estética e a estabilidade funcional obtidas devido ao tratamento e, se for preciso, realizar ajuste

16 16 da oclusão (JANSON 2005 apud THILANDER, 1992). Pode ser realizado o seguinte protocolo de tratamento ortodôntico em indivíduo adulto com periodonto reduzido, segundo Costa (2008): Devem ser feitos bons registros; exame clínico completo incluindo índice de placa, índice gengival, profundidade de sulco e nível de inserção são requisitos indispensáveis. O tratamento da doença periodontal inclui a eliminação da placa, estabelecendo uma morfologia na região dentogengival que facilita a execução de uma boa autolimpeza do dente. Bolsas gengivais são eliminadas e as superfícies corretamente debridadas antes do início da terapia ortodôntica. No tratamento ortodôntico, forças suaves do tipo intermitentes são usadas a cada consulta de reativação. Todas as causas devem ser verificadas, desde bandas soltas que podem facilitar o acúmulo de placa e promover cáries até sondagem dos sulcos dos dentes movidos ortodonticamente. Ajuste oclusal final para se obter uma boa estabilidade funcional. Se necessário também é feita uma eliminação cirúrgica suplementar da bolsa periodontal. Na fase de contenção, deve-se avaliar objetivamente a função e a estética dentária. Por fim, deve ser realizado o controle pós-tratamento para auxiliar os efeitos a longo prazo Controle Pós-Tratamento Ortodôntico Devido a uma menor taxa de aposição óssea, as dentições com suporte periodontal reduzido mostram uma grande tendência à recidiva após o tratamento ortodõntico ativo, necessitando de uma contenção por um período maior. Assim, a contenção permanente ou semi-permanente pode ser requerida. Durante esta fase deve ser feita uma verificação da estética e estabilidade funcional obtidas com o

17 17 tratamento e, se necessário, deve ser feito o ajuste da oclusão (FRAGA et al, 2005 apud ZACHRISSON, 2000) Tratamento Ortodôntico e Periodontite Foss (2005) relata que a saúde periodontal é essencial para todos os tratamentos odontológicos. Pacientes adultos devem receber orientação de higiene oral e tratamento periodontal de manutenção durante todo o tratamento ortodôntico a fim de manter os tecidos periodontais saudáveis. De acordo com Martins, 2008 apud Vanarsdall,1992, a patogenia periodontal é um processo etiológico com múltiplos fatores, sendo necessário que o ortodontista reconheça as formas clínicas das doenças periodontais inflamatórias. Na gengivite a lesão é reversível. É importante que haja o estabelecimento de um intervalo apropriado de controle de placa para o paciente ortodôntico que prevenirá a perda destrutiva do osso de suporte. Na periodontite, a lesão é irreversível ou destrutiva. Todas as formas de periodontite apresentam perda dos tecidos conectivos inseridos e geralmente inflamação gengival. A periodontite refratária consiste em certas áreas, num paciente, que permanecem constantemente infectadas com patógenos periodontais e que apresentam grande perda de inserção e de dentes apesar do intenso tratamento periodontal visando prevenir a perda óssea. O paciente ortodôntico poderá apresentar um risco maior de perda do sistema de suporte, uma vez que os dentes tornaram-se móveis devido à movimentação dentária. Os sinais clínicos da inflamação e da mobilidade dental devem ser reconhecidos e controlados durante o tratamento, a fim de se prevenir extensas perdas ósseas. Entre as doenças periodontais as que mais preocupam são as de rápida progressão, principalmente a periodontite juvenil localizada caracterizada por perda de inserção gengival o que provoca severa e rápida destruição óssea na região de

18 18 incisivos permanentes e primeiros molares permanentes do tipo angular, acometendo adolescentes e indivíduos jovens aparentemente saudáveis. Destaca-se ausência de inflamação gengival, quantidade mínima de placa bacteriana supragengival e cálculo dentário, bolsas periodontais profundas com placa subgengival (COSTA, 2008). Johal et al (1998) realizaram estudo e demonstraram com sucesso o tratamento ortodôntico de alguns indivíduos com periodontite crônica fazendo o uso de uma aparelho removível associado com aparelho fixo segmentado na bateria ântero-superior dos indivíduos. Em todos os indivíduos, antes de iniciar a movimentação ortodôntica, foi realizada uma terapia periodontal com controle trimestral de placa. Ainda segundo esse autor, a periodontite juvenil, na maioria das vezes passa depercebida pelo ortodontista num estágio inicial. Pode levar a consequências graves, quando no decorrer do tratamento ortodôntico só é diagnosticada tardiamente. O agravamento da situação periodontal pode levar até mesmo a perdas de elementos dentários. Por se tratarem de doenças infecciosas principalmente causadas por bactérias anaeróbias gram-negativas, alguns autores indicam o uso de antibióticos como a tetraciclina e o metronidazol por via sistêmica a fim de controlar melhor a infecção e a flora bacteriana, sendo realizada durante o tratamento periodontal. Sakai et al (2003) relatam que os indivíduos com doença periodontal de rápida progressão controlada podem receber terapia ortodôntica até como meio auxiliar da terapia periodontal e protética para correção de dentes mal posicionados. Assim, os defeitos ósseos decorrentes das doenças periodontais poderão ser corrigidos. A oclusão destes indivíduos poderá melhorar favorecendo também uma posição dentária que proporcione um controle mecânico mais eficiente de placas bacterianas. A periodontite apresenta um aumento patológico do fundo do sulco gengival decorrente da perda de inserção de fibras periodontais e da migração do epitélio juncional longo em direção apical. Consequentemente, esta perda de inserção leva a destruição do tecido de suporte ósseo, proporcionando a migração e a mobilidade dos dentes. O tratamento ortodôntico realizado nesta situação provoca

19 19 uma aceleração neste processo destrutivo dos tecidos de suporte, portanto, antes da terapia interceptiva, deve-se realizar tratamento periodontal com a finalidade de remover ou eliminar todo e qualquer tecido inflamatório. Além de terapia curativa, deveremos fazer um tratamento preventivo para que durante o tratamento ortodôntico o paciente tenha orientação de higiene oral e acompanhamento profissional de um periodontista (FOSS, 2005 apud LASCALI e MOUSSALLI, 1983). Tunes e Rapp (1999) analisaram a terapia ortodôntica sob dois aspectos importantes. Um relativo às causas etiopatogênicas das doenças gengivoperiodontais e outro aos benefícios que ela pode trazer ao tratamento periodontal, ao seu controle e à sua manutenção. A diminuição do defeito ósseo por aproximação dos dentes às paredes ósseas envolvidas é a melhor indicação dos movimentos ortodônticos na terapêutica periodontal. Têm como finalidade tanto harmonizar a oclusão quanto à distribuição das forças mastigatórias pelas estruturas de suporte, restabelecendo os padrôes ósseos, dentários, funcionais e estéticos (COSTA, 2008). Barack et al, 1985 estudaram complicações periodontais durante o tratamento ortodôntico em adultos, porém em alguns casos de tratamento em pacientes adolescentes pode ocorrer alteração patológica do periodonto. Este estudo determinou que o tratamento em pacientes adultos com problemas periodontais é de alto risco, porém pode ser realizado desde que o paciente se submeta ao acompanhamento clínico e radiográfico com periodontista regularmente (FOSS, 2005). Esse autor acredita que a placa bacteriana deve ser controlada durante o tratamento ortodôntico com acompanhamento profissional, uso de substâncias químicas para redução de processo inflamatório gengival. Especial consideração médica foi revista em consideração a ciclosporina e drogas imunossupressora usadas durante o tratamento ortodôntico, pois ocorre caso de hiperplasias gengivais dificultando diretamente o tratamento ortodôntico. O tratamento ortodôntico está contra-indicado em casos como falta de manutenção de saúde periodontal, traumatismo oclusal em pacientes com predisposição à periodontite, raízes com reabsorções radiculares. Esses fatores mostram que o tratamento de um paciente é complexo e na maioria das situações

20 20 clínicas deve ocorrer uma inter-relação periodontia e ortodontia (FOSS, 2005). De acordo com Costa (2008), verifica-se também que o adulto com doença periodontal apresenta ausência de múltiplos dentes, dificultando o movimento ortodôntico pela redução da possibilidade de ancoragem. Nestas situações, implantes podem ser colocados previamente ao tratamento ortodôntico para viabilizar a ancoragem. Atualmente estão disponíveis no mercado, miniimplantes de titânio osteointegrados e miniplacas para favorecer a ancoragem em ortodontia. Estes miniimplantes são empregados para ancoragem, pois a utilização apenas dos dentes presentes na arcada poderá provocar alterações indesejáveis no arco devido a forças de reação. Também facilitam movimentação ortodôntica como intrusão dentária e retrusão. Segundo esse mesmo autor, em experimentos realizados por Ericsson et al (1978) e Ericsson e Thilander (1980) foi demonstrado que na ausência de placa, forças ortodônticas e movimentação de dentes são incapazes de induzir gengivite. Na presença de placas, forças similares causam deformidades ósseas angulares e, com inclinação e movimentos de forças intrusivas sao capazes de converter uma lesão gengival incipiente em uma lesão associada à perda de inserção. As forças ortodônticas mantidas dentro de certos limites são incapazes de causar inflamação gengival em regiões de dentes onde tecidos periodontais de sustentação estão acentuadamente reduzidos. O mais importante fator de progressão de doença periodontal durante a movimentação dentária é a placa bacteriana. A movimentação ortodôntica poderá ser realizada em pacientes com periodontite avançada aonde houve perda de suporte periodontal sem comprometimento mais significativo aos tecidos de suporte e dentários, desde que princípios básicos sejam seguidos: forças fisiológicas devem ser aplicadas, rígido controle da doença periodontal e controle de placa. A obtenção de um método apropriado para ancoragem ortodôntica é um problema principalmente em pacientes que apresentam lesões periodontais devido a perda de dentes e à redução de suporte ósseo. Nestes casos, os implantes osteointegrados seriam uma solução para substituir os dentes perdidos e serviria como ancoragem ortodôntica (FOSS, 2005). Arun et al (2005) concluíram que, em indivíduos com severa doença

21 21 periodontal, o tratamento ortodôntico pode ser usado como parte de um plano de tratamento geral; o indivíduo deverá realizar consultas periódicas ao periodontista. Durante movimentação ortodôntica, devem ser utilizadas forças suaves com preferência ao uso da mecânica segmentada e concluído o tratamento, o splint dentário deve se tornar necessário a curto ou longo prazo dependendo da quantidade de osso de suporte. Zachrisson (2009) relatou que o elemento-chave no tratamento otodôntico de pacientes adultos com doença periodontal é a eliminação ou redução do acúmulo de placa e da inflamação gengival. Isto implica em uma grande ênfase nas instruções de higiene oral no planejamento da construção do aparelho ortodôntico e em revisões periódicas durante todo o tratamento ortodôntico. Pesquisa realisada por Hentz (1996) demonstrou que uma alternativa eficiente para uma manutenção de higiene compatível com a saúde é o uso de escovas elétricas. Durante o tratamento ortodôntico, paciente com pouca higiene oral podem se beneficiar deste instrumento (FOSS, 2005). Costa (2008) relata que comumente qualquer tratamento cirúrgico periodontal vem após a movimentação dentária, mas pode ocorrer a necessidade de intervir cirurgicamente numa fase anterior à ortodontia. O tratamento ortodôntico remodela o processo alveolar normalmente dominuindo a necessidade de cirurgia periodontal. O momento da cirurgia é decidido pelo ortodontista juntamente com o periodontista, mas se a fase higiênica é bem sucedida, a cirurgia pode aguardar. Essas são boas razões para uma abordagem conservadora na terapia periodontal. Kessler e Heights (1976) afirmaram que a cirurgia periodontal definitiva para eliminação de bolsas deve seguir a correção ortodôntica, mas um retardamento de 6 a 9 meses é preferível para permitir a reorganização dos tecidos de revestimento periodontal. Uma curetragem, com retalho aberto, não definitiva realizada antes da intervenção ortodôntica pode ser vantajosa para eliminar inflamação aguda e inserção de tecido epitelial e criar nova inserção. Os procedimentos de regeneração tecidual guiada devem sempre preceder o movimento ortodôntico (MARTINS, 2008). A cirurgia periodontal definitiva para a eliminação de bolsas deve seguir à

22 22 correção ortodôntica, mas um retardamento de 6 a 9 meses é preferível para permitir a reorganização dos tecidos de revestimento periodontal. Uma curetragem com retalho aberto não definitiva realizada antes da intervenção ortodôntica pode ser vantajosa para eliminar inflamação aguda e inserção de tecido epitelial e criar nova inserção conjuntiva num nível mais coronário (MARTINS, 2008). Segundo esse mesmo autor, os procedimentos cirúrgicos necessários são feitos após o tratamento ortodôntico porque a Ortodontia pode modificar a configuração do periodonto reduzindo a necessidade da cirurgia ou sua extensão. Entretanto, executar a cirurgia periodontal antes da terapia ortodôntica pode abrir as ameias assegurando uma eliminação mais completa dos irritantes e das alterações inflamatórias e permitindo ao paciente um melhor acesso durante a terapia ortodôntica. Claramente existem argumentos convincentes para a cirurgia periodontal nos diferentes estágios do tratamento ortodôntico. Portanto, a sequência dos procedimentos periodontais e ortodônticos deve ser determinada pela consulta frequente entre o periodontista e o ortodontista. Foss (2005) relata o estudo realizado em 1977 por Ericsson et al (1977) onde foi analisado os movimentos ortodônticos de inclinação sobre os tecidos periodontais de dentições infectadas e não infectadas de cães. Os autores realizaram experimentos em 5 cães da raça Beagle mantendo uma dieta que permitisse o acúmulo de placa bacteriana. Quando havia sinais clínicos de doença periodontal foram realizadas cirurgias para eliminação de bolsas periodontais e adotou-se um controle rígido de higiene bucal com escovações diárias duas vezes ao dia e especial atenção à região de furca. Restabelecida a saúde periodontal, foram instalados aparelhos ortodônticos com forças de inclinação e intrusão do dente quatro pré-molares inferiores, eliminando-se interferências oclusais. Durante 180 dias em que as forças ortodônticas estiveram ativas, os pré-molares e molares inferiores do lado esquerdo foram mantidos livres de placa bacteriana através de escovação diária duas vezes ao dia. Os dentes do lado direito da mandíbula não foram escovados para provocar um acúmulo de placa bacteriana. Após este período, os cães foram sacrificados e realizaram-se análises clínicas, radiográficas e histológicas da região esquerda e direita da mandíbula. As

23 23 análises mostraram que a movimentação ortodôntica de inclinação e intrusão pode induzir a migração de uma placa supragengival para uma região subgengival. O movimento de inclinação em dentes infectados por blacas bacterianas resulta na formação de bolsas infra-ósseas com migração apical do tecido conjuntivo de inserção. Quando estas mesmas forças ortodônticas são aplicadas em dentes com saúde periodontal sem presença de placa bacteriana não há formação de bolsas infra-ósseas. Johal et al (1998) demonstram com sucesso o tratamento ortodôntico de alguns indivíduos com periodontite crônica fazendo uso de um aparelho removível associado com aparelho fixo segmentado na bateria ântero-superior dos indivíduos. Em todos os indivíduos, antes de iniciar movimentação ortodôntica foi realizada uma terapia periodontal com controle trimestral de placa (COSTA, 2008). Nesse estudo foi concluído que o uso simultâneo de um aparelho fixo segmentado e um removível desta maneira oferece as seguintes vantagens para uma dentição comprometida periodontalmente: intrui os incisivos com o uso de forças leves (10 a 15 gramas); facilita movimentos dentários controlados, tais como torque radicular e controle rotacional; fornece boa ancoragem; mantém a forma do arco superior; facilita o controle da higiene oral; possui relativamente baixo custo. Apresente também desvantagens tais como a dependência de cooperação do indivíduo; riscos de infecção por cândida; dificuldade na fonação e mastigação; aumento do acúmulo de placa. Foss (2005) relata que as manutenções ortodônticas devem ser acompanhadas de uma revisão periodontal num intervalo de três em três meses para pacientes mais críticos e intervalos maiores para pacientes com higiene oral melhor. Nestas consultas deverá ser feito um tratamento profissional em relação à orientação de higiene oral. Os reexames devem conter exames e sondagem clínica de profundidade de bolsa, mobilidade e sangramento durante a sondagem. Em casos mais críticos, o profissional deve fazer tratamento de raspagem radicular, principalmente em casos de intrusão ortodôntica, onde pode ocorrer deslocamento de placa supragengival para subgengival. Pacientes que não cooperam devem ser alertados e o tratamento ortodôntico interrompido imediatamente.

24 24 De acordo com Martins (2008), clinicamente existe um variado grau de forças que são biologicamente aceitas pelo periodonto. Devemos também nos lembrar que por ser a movimentação dentária primariamente um fenômeno ligamentar induzido, forças idênticas não exercem a mesma pressão sobre os tecidos de suporte dos vários dentes. O comprimento e a configuração da raiz, a quantidade do osso de suporte, o local de aplicação da força e o centro de rotação são pontos importantes para se determinar as áreas de tensão no ligamento periodontal. O risco da perda óssea é aumentado devido à inflamação do tecido conectivo localizado apicalmente na crista do osso alveolar e certos tipos de forças podem agravar a progressão da doença inflamatória periodontal. Do ponto de vista periodontal é importante evitar forças excessivas e movimento dentário muito rápido no tratamento ortodôntico. A força excessiva pode produzir necrose do ligamento periodontal e do osso alveolar adjacente que em geral tolera reparos. Contudo, a destruição do ligamento periodontal na crista do osso alveolar gera uma lesão irreparável. Cardaropolli et al (2001) estudaram o movimento de intrusão em indivíduos adultos com comprometimento periodontal. Realizaram tratamento ortodôntico em dez adultos com severa doença periodontal com migração patológica e evidência radiográfica de defeito infra-ósseo nos incisivos superiores. O movimento ortodôntico foi realizado com força leve e contínua o qual foi iniciado de 7 a 10 dias após a terapia periodontal. Os parâmetros utilizados para comparação foram profundidade de bolsa, comprimento da coroa clínica, nível ósseo marginal, mensuração da altura do defeito ósseo na radiografia e comprimento radicular. Fraga et al (2005) relata que as más posições dentárias com indicação de pequenos movimentos ortodônticos aparecem após a erupcção e são causadas por doença periodontal e extração não por substituição natural dos dentes, forças oclusais ou outros hábitos. Segundo o autor, alguns cuidados devem ser levados em consideração. Deve existir espaço suficiente para a movimentação ortodôntica e depois da movimentação deve haver contenção, evitando trauma oclusal. Todos os fatores de má oclusão devem ser eliminados, hábitos como deglutição atípica deve ser levado em consideração porque são difíceis de serem corrigidos.

25 25 Tratamento ortodôntico inadequado associado à inflamação e trauma oclusal pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos periodontais mais rapidamente do que ocorreria com uma inflamação isoladamente (FOSS, 2005). Analisando o pré e pós-tratamento, Cardaropolli et al (2001) encontraram um significativo aumento em todos os parâmetros sem a presença de diminuição do comprimento radicular, ou seja, ausência de reabsorção radicular. Estudos histológicos sugerem que a intrusão ortodôntica pode conduzir a formação de novas fibras do ligamento periodontal.

26 26 3. DISCUSSÃO Martins (2008) afirma que por mais perfeito que seja o tratamento ortodôntico, este pode não ter sucesso a curto ou a longo prazo devido a uma condição periodontal desfavorável, sendo assim é fundamental que o ortodontista tenha uma posição ativa no diagnóstico de problemas periodontais antes de iniciar o tratamento ortodôntico. Este deve incorporar exame periodontal superficial durante a consulta inicial do paciente com uma simples sondagem. Segundo Menezes et al (2003), a condição periodontal do paciente que inicia um tratamento ortodôntico vai influenciar diretamente no plano de tratamento a ser instituído pelo ortodontista, pois os períodos de ativação, o controle de placa bacteriana, a biomecânica a ser utilizada no tratamento ortodôntico, entre outros, estão diretamente relacionados à quantidade de periodonto de inserção que o paciente apresenta. Foss (2005) afirma que a terapia ortodôntica pode ser empregada como meio auxiliar do tratamento periodontal em algumas situações, tais como a correção do apinhamento dentário que impossibilita a higienização e o controle de placa bacteriana; alargamento do septo intgerdentário melhorando a relação entre as raízes; correção de uma denudação radicular; fechamento de espaços; correção de uma supra-oclusão traumática; correção de uma oclusão inversa anterior que mantém uma mobilidade persistente e perigosa; correção de mordida cruzada transversal quando a sua evolução é sombria; correções de todas as situações evolutivas capazes de degenerarem gravemente e de comprometerem o sistema de sustentação de proteção dos dentes. Costa (2008) afirma que se o tratamento ortodôntico for realizado na presença da doença periodontal ocorrerá uma aceleração na destruição dos tecidos de suporte dos dentes, degenerando as fibras do ligamento periodontal e perturbando sua capacidade de transmitir forças externas ao osso alveolar. Isso dispersa as forças ortodônticas e retarda a resposta óssea desejada, ficando o movimento dentário comprometido.

27 27 Harfin (2000) e Jason (2008) relatam que o segredo do tratamento ortodôntico em indivíduos adultos com doença periodontal está na eliminação ou redução do acúmulo de placa e da inflamação gengival. Além disso, Jason (2008) acredita que as ativações ortodônticas devem ser acompanhadas de uma revisão periodontal com intervalos de 3 meses para indivíduos mais críticos e intervalos maiores para indivíduos com boa higiene oral. Menezes et al (2003) acredita que a avaliação clínica da condição periodontal do indivíduo a ser submetido ao tratamento ortodôntico deve ser realizada minuciosamente pelo ortodontista juntamente com o periodontista. O planejamento ortodôntico desses casos deve contemplar além da análise de modelos, radiografias, exame odontológico completo com aferição de placas, índice gengival, profundidade de sulco e nível de inserção clínica. A movimentação dentária só deverá ser iniciada depois da eliminação da inflamação e após o indivíduo estar ciente das técnicas de higienização. Esta fase pode durar de 3 a 9 meses dependendo da gravidade do problema periodontal (JASON, 2008). Costa (2008) determinam que a saúde periodontal é essencial para todos os tratamentos dentários em especial ao tratamento ortodôntico aonde deve receber acompanhamento periodontal periódico, ou seja, manutenção. A movimentação ortodôntico poderá ser realizada em pacientes com doença periodontal desde que se tenha um rígido controle de placa. Assim não haverá comprometimento maior do periodonto de inserção. A obtenção de ancoragem em pacientes periodontais é um problema para o ortodontista, mas os implantes osteointegrados seriam uma solução para substituir dentes perdidos. O elemento-chave no manuseio ortodôntico de pacientes com doença periodontal é a eliminação ou redução do acúmulo de placa e da inflamação gengival. Isto implica numa grande ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento do tratamento ortodôntico e em revisões periódicas periodontais. Um reforço nas instruções de higiene oral e na motivação do paciente é feito após a colocação do aparelho ortodôntico e durante o tratamento visitas a cada três meses devem ser feitas ao periodontista (FOSS, 2005).

28 28 Melsen (2001) afirma que a movimentação ortodôntica deve ser conduzida com forças suaves e do tipo intermitente. Na movimentação ortodôntica devem ser empregadas forças suaves com preferência ao uso da mecânica segmentada. Indica-se a intrusão dos incisivos para fechar os diastemas e corrigir o alongamentoda coroa clínica. Devido ao risco de reabsorção radicular e à perda óssea adicional durante o movimento de intrusão torna-se necessário o emprego de forças leves. O periodonto de suporte pode ser beneficiado com o tratamento ortodôntico de intrusão proporcionando um ganho de tecido conjuntivo de inserção (ARUN et al, 2005). Harfin (2000) relata que as forças empregadas estão em relação direta com a quantidade de periodonto de inserção apresentado pelo indivíduo. A ativação que se realiza em um que apresenta 80% de periodonto de inserção não é a mesma quando possui somente 20% devendo evitar grandes movimentos de torque, pois são os que tem maior possibilidade de induzir a uma reabsorção radial. O movimento intrusivo atua de forma ambivalente podendo aumentar ou diminuir algum defeito ósseo periodontal prévio. Ao intruir o dente, as fibras inseridas na crista serão tensionadas em direção apical e isso deslocará s crista óssea que já se encontra deficiente, ou seja, aumentará o defeito. Esse evento pode ser beneficiado se, após a intrusão houver intenção de aplicar técnicas regenerativas na área afetada, pois essa modalidade de tratamento é beneficiada quando o defeito se apresenta mais profundo e estreito. Se antes de se realizar a intrusão dentária for realizada cirurgia periodontal com vigorosa raspagem e alisamento radicular utilizando ou não o condicionamento ácido no osso e raízes, há possibilidades de ocorrer novas inserções periodontais, à medida que uma área enxposta do cemento encontre o osso e tenha uma repopulação da área por células do ligamento periodontal (JASON, 2008). Ainda segundo esse autor, torna-se indispensável nos indivíduos com perda de inserção durante a ortodontia o controle periódico pelo periodontista de três a quatro meses. A terapia ortodôntica deve ser focada na eliminação e redução dos problemas periodontais e suas consequências. Deve ocorrer uma comunicação efetiva com o periodontista para se saber como será conduzido o tratamento periodontal.

29 29 Menezes et al (2003) e Harfin (2000) afirmam que na montagem dos acessórios da aparelhagem fixa, o ortodontista deve priorizar o emprego de braquetes colados diretamente em relação às bandas; posicionar os acessórios acima da margem gengival livre para que o controle do biofilme seja mais adequado e empregar amarrilhos metálicos en substituição aos elásticos. Costa (2008) relata que no uso de bandas ortodônticas, estas devem ser verificadas a cada consulta de reativação, sondando os sulcos dos dentes movidos ortodonticamente e que servem de ancoragem. A exposição radicular, extrusão e protusão são resultados de uma desordem periodontal que geralmente ocorre nos dentes anteriores mediante a doença periodontal. Nesses casos, os dentes podem ser levados para sua posição original por meio do movimento de intrusão e, se o periodonto for mantido sadio sem qualquer bolsa patológica, é possível intruir os dentes no osso, melhorando assim o nível ósseo reativo (MELSEN, 2008). Ainda com relação à intrusão dentária, Jason (2008) afirma que o movimento instrusivo atua de forma ambivalente, podendo aumentar ou diminuir algum defeito ósseo periodontal prévio. Ao intruir o dente, as fibras inseridas na crista serão tensionadas em direção apical e isso deslocará a crista óssea que já se encontra deficiente, ou seja, aumentará o defeito. Esse evento pode ser beneficiado, se, após a intrusão, houver intenção de aplicar técnicas regenerativas na área afetada, pois essa modalidade de tratamento é beneficiada quando o defeito se apresenta mais profundo e estreito. Se antes de se realizar a intrusão dentária, for realizada cirurgia periodontal com vigorosa raspagem e alisamento radicular, utilizando ou não o condicionamento ácido no osso e raízes, há possibilidades de ocorrer novas inserções periodontais, à medida que uma área exposta do cemento encontre o osso e tenha uma repopulação da área por células do ligamento periodontal. A redução cirúrgica da bolsa periodontal, embora atinja o objetivo de restabelecer as distâncias biológicas na área, tem como efeito colateral o alongamento das coroas clínicas, sendo mais utilizada nas regiões posteriores do arco, onde o comprometimento estético não é tão grande. Essa cirurgia pode ser realizada em qualquer fase sendo mais apropriada ao final do tratamento ortodôntico

30 30 (JASON, 2008). Para Harfin (2000), as cirurgias periodontais devem ser realizadas no final do tratamento ortodôntico, podendo ocorrer a necessidade de intervir cirurgicamente numa fase anterior à ortodôntica. O tratamento ortodôntico remodela o processo alveolar, frequentemente diminuindo a necessidade de cirurgia periodontal. Como indicação específica e terapêutica, os autores relatam a diminuição do defeito ósseo por aproximação da raiz de encontro à parede ou paredes ósseas remanescentes. Esta aproximação pode alterar o defeito ósseo para outro tipo de defeito e mudar todo o planejamento cirúrgico prévio. Proffit (2000) sugeriu que a má oclusão em indivíduos adultos pode ser classificada em fisiológica e patológica. Sendo a primeira aquela em que existe um equilíbrio oclusal sem danos aos elementos dentais ou aos tecidos adjacentes, em que o tratamento ortodôntico será direcionado para solucionar os problemas estéticos. Por outro lado, na má oclusão patológica, quando detectadas alterações funcionais, o planejamento deve ser elaborado com o objetivo de solucionar os problemas oclusais em busca de uma condição de equilíbrio, eliminando aquela relação oclusal que está causando prejuízo ao elemento dentário como um todo. Os princípios biomecânicos da ortodontia devem ser adaptados à anatomia particular das áreas onde o movimento está sendo planejado, sendo que alguns cuidados adicionais devem ser tomados: tratamentos que não envolvam grandes movimentações dentárias, aceitando-se limitações nas correções de algumas más posições; utilização de forças intermitentes dentro de limites biológicos; realização de consultas frequentes com o periodontista e execução de exames radiográficos periódicos durante a mecânica ortodôntica (MENEZES et al, 2000). Sam et al (2001) relataram um caso clínico de intrusão dentária em indivíduos com comprometimento periodontal, ressaltando a preocupação com a biomecânica empregada. A força de intrusão dos incisivos superiores foi de menos de 20g por dente. Em experimentos realizados por Melsen (2008), foi observado que ao intruir os dentes, há ganho de inserção conjuntivo e diminuição da coroa clínica dos

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