Introdução para a PBE. Objetivos. PBE: O quê significa isto? Prática Baseada em Evidências. I a parte: Introdução para a PBE

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1 Prática Baseada em Evidências Introdução para a PBE Paula Silva de Carvalho Chagas Doutoranda Ciências da Reabilitação UFMG Depto Fisioterapia FACMED / UFJF Rosana Sampaio e Marisa Mancini Depto Fisioterapia e Depto Terapia Ocupacional EEFFTO/ UFMG 1 I a parte: Introdução para a PBE Conceitos iniciais A necessidade de PBE O processo de PBE - visão geral Formulando adequadamente uma pergunta clínica Tipos e hierarquia da evidência Recursos da Internet 2 II a parte: Recursos para apreciação da evidência CAP e CAT: Critical Appraisal Paper e Cii Critical Appraisal Topic Roteiro para elaboração de CAPs de estudos quantitativos Exemplos de apreciação crítica Barreiras e limitações da PBE 3 Objetivos Entender o contexto do paradigma da PBE Ganhar habilidades básicas para conduzir a apreciação crítica de pesquisa quantitativa Aprender e aplicar o processo da PBE na rotina clínica 4 PBE: O quê significa isto? Prática Baseada em Evidências O que é? Quais são as competências necessárias para a PBE? Quanto dessas competências eu tenho e o que eu preciso desenvolver? 1) Relevante para a clínica individual 2) Termo guarda-chuva usado por várias disciplinas 5 6

2 Prática Baseada em Evidências envolve: O uso consciente, explícito e judicioso da melhor e mais atual evidência na tomada de decisão sobre os cuidados de um paciente individualmente. (Sackett, Richardson, Rosenberg & Haynes, 1996). Prática Baseada em Evidências (PBE) - O quê é? É um processo de decisão sistemática no qual os resultados de pesquisas são avaliados e usados pelo terapeuta para nortear sua prática clínica, de forma a garantir a qualidade de assistência ao indivíduo e otimizar resultados. Envolve a integração da melhor evidência científica com a experiência clínica do terapeuta considerando-se o contexto e preferências individuais da criança ou sua da sua família. 7 Sackett, Prática Baseada em Evidências (PBE) - O quê é? A PBE é a integração da experiência clínica com a melhor evidência de uma pesquisa sistemática e preferências /expectativas do paciente. Experiência Clinica Preferências do cliente Pesquisa PBE pode ser visto como uma maneira de integrar resultados de pesquisa na tomada de decisão clínica Usando pesquisa VS Fazendo pesquisa Sackett et al, Contexto da PBE Contexto da PBE Grande quantidade de literatura/qualidade variada Mudanças nos tratamentos Desatualizada Bias ou viés Qualidade científica variada Estilo de redação muito heterogêneo Grande número de fontes de informação Tempo limitado para ler Cursos de educação continuada ajudam mas não são fontes de informação suficientes 11 Expectativas dos clientes estão aumentando Clientes têm mais acesso a informação (www) Dificuldade de manter-se atualizado A PBE ajuda os clínicos a se manterem atualizados 12

3 Paradigmas da aprendizagem VELHO Conhecer o que você conhece Aprendizagem se completa com treinamento formal Quantidade finita de conhecimentos para aprender Conhecimento baseado em aprendizagem Conhecimento baseado em experiência NOVO Conhecer o que você não conhece Habilidade para questionar Aprender ao longo da vida Aprendizagem baseada em problemas Integrar conhecimento de pesquisa com experiência 13 Por quê a PBE é importante? Principal ferramenta para melhorar desfechos ou resultados dos pacientes Valorizada e esperada pelos nossos pacientes Aprimoramento das nossas habilidades clínicas Desenvolvimento da profissão Estimula pesquisas clínicas relevantes Credibilidade 14 PBE: O processo IDENTIFICAR A QUESTÃO(S) 1 Identificar a necessidade de informação RESOLVIDO 2 NÃO RESOLVIDO PROCURA POR EVIDÊNCIA Formular uma questão clínica relevante AVALIANDO OS DESFECHOS 7 3 AVALIAR A EVIDÊNCIA Encontrar a evidência Avaliar a evidência Integrar a evidência na tomada de decisão clínica Avaliar o processo 15 6 IMPLEMENTANDO INTERVENÇÃO PBE UM MODELO INTEGRADO 5 4 ENTENDENDO EXPECTATIVAS DO CLIENTE INTEGRAR PREFERÊNCIAS DO CLIENTE COM A EXPERIÊNCIA DO CLÍNICO & EVIDÊNCIA DE PESQUISA 16 PBE:Tomando decisão clínica Quais as fontes de informação que você pode confiar quando toma decisões clínicas? Cursos de pós-graduação Livros Revistas Educação continuada (conferências, congressos) Colegas Experiência própria Experiência dos pacientes 17 Que informações podem ser fornecidas por pesquisas? Algumas informações são tidas como conhecimento geral ou questões de fundo EX. O que é uma fratura de Colles? Outras informações necessitam ser encontradas após a interação com o paciente EX. Será necessário realizar alguma modificação no ambiente doméstico? Pesquisa pode prover informação específica sobre os cuidados e as experiências do cliente. 18

4 Passos para a PBE: 1. Questão Clínica 1. Questão clínica 2. Encontrando evidência para responder a pergunta 3. Apreciação crítica da evidência 4. Verificar a possibilidade de integrar a evidência na prática clínica 19 PBE é uma proposição baseada em problemas Aprender origina-se i da nossa necessidade d de informação na clínica Construir a questão clínica com base na informação que você necessita 20 Tipos de Questões Clínicas Diferentes tipos de informação são necessárias: Avaliação? Curso da doença/incapacidade? Escolha de tratamentos? Abordagem preventiva? Custo-eficácia? Experiências de paciente/preocupações? ETC Construir questões clínicas específicas baseadas na necessidade de diferentes tipos de informação 21 Questões básicas: 1) A respeito do conhecimento geral da condição de saúde Use 2 componentes: - A raiz da questão (quem, o que, onde, quando, como, por que) com um verbo - Uma condição de sáude ou um aspecto de uma condição de sáude EX: Qual são as causas da dor de cabeça de origem cervicogênica? Quando ocorrem complicações na paralisia facial? 22 Questões de aplicação clínica P Um paciente ou um problema sendo considerado (Patient) I Uma intervenção, prognóstico ou avaliação (Intervention) C Comparação de intervenção (se relevante) (Comparison) 0 Um desfecho ou desfechos de interesse (Outcome) 2. Encontrando evidência para responder a pergunta Qual o tipo de evidência de pesquisa? Exemplo: Reabilitação com foco no ambiente doméstico (I) melhora função (O) para pessoas com artrite reumatóide (P) comparado com cuidados convencionais (C)? Como eu encontro essa evidência? Tipo de questão: Tratamento 23 24

5 Procurando por Evidência: Tipos Focar para encontrar evidências de pesquisa Focar para encontrar artigos usando o melhor método para um determinado tipo de pergunta Hierarquia da evidência pode ser usada para a procura da literatura Qual o tipo de evidência? Nem toda evidência é elaborada da mesma forma Muitas fontes: colegas, livros, clientes, experiência i anterior, pesquisa Evidências de pesquisa são MELHOR desenvolvidas, MAIS confiáveis e ATUAIS Armazenar quando a melhor evidência for encontrada Hierarquia da Evidência Diferentes tipos de questões clínicas requerem diferentes tipos de metodologia de pesquisa para respondê-las Algumas pesquisas fornecem melhores respostas para diferentes perguntas: Tratamento: Revisão Sistemática, Ensaio Clínico Randomizado, Experimental de Caso Único (em alguns casos) Hierarquia de evidência são diretrizes para identificar a melhor tipo de metodologia para diferentes perguntas Ajuda a focar a procura da literatura 27 Experiências de pacientes/crenças: Qualitativo Curso da doença/incapacidade: Coorte/ Estudos Longitudinais Custo-eficácia: Estudos Econômicos comparando desfechos e custos 28 Hierarquia da evidência: Evidência nível I Menos vulnerável a bias/viés Mais generalizável Desfechos mais prováveis de serem atribuídos a intervenção estudada Forte evidência de no mínimo uma Revisão Sistemática de múltiplos ensaios clínicos controlados e randomizados, bem desenhados 29 30

6 Evidência tipo I: REVISÃO SISTEMÁTICA Evidência nível II Disponibiliza um resumo das evidências relacionadas a uma estratégia de intervenção específica, mediante a aplicação de métodos explícitos e sistematizados de busca, apreciação crítica e síntese da informação selecionada. Úteis para integrar as informações de um conjunto de estudos realizados separadamente sobre determinada terapêutica/intervenção, que podem apresentar resultados conflitantes e/ou coincidentes, bem como identificar temas que necessitam de evidência, auxiliando na orientação para investigações futuras. Sampaio e Mancini, Forte evidência de um Ensaio Clínico Controlado, randomizado de tamanho apropriado. 32 Evidência nível III Evidência nível IV Forte evidência de ensaios bem desenhados sem randomização, quase experimentais, coortes, séries temporais e estudos caso controle Forte evidência de estudos não experimentais bem desenhados e multicêntricos Evidência nível V ECR Coorte EC baixa qualidade Evidência Forte Evidência Fraca Meta Análise Revisão Sistemática Opinião de autoridades respeitadas, baseada em evidência clínica e estudos descritivos Caso-ControleC Transversais Séries de Caso / Relato de Caso Opinião de Expert/ Pesquisa Qualitativa Revisão Não Sistemática de Artigos Revisão de Editoriais 35 Hierarquia de Evidências de Publicações Primárias Hierarquia de Evidências de Publicações Secundárias 36

7 Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Level Therapy/Prevention, Aetiology/Harm Prognosis Diagnosis Differential diagnosis/symptom prevalence study Economic and decision analyses 1a SR (with homogeneity*) of RCTs SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies CDR validated in different populations CDR with 1b studies from different clinical centres 1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval ) Individual inception cohort study with > 80% followup; CDR validated in a single population standards; or CDR tested within one clinical centre alternatives; systematic review(s) of the evidence; Validating** cohort study with good reference Prospective cohort study with good follow-up**** Analysis based on clinically sensible costs or and including multi-way sensitivity analyses 1c All or none All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts All or none case-series Absolute better-value or worse-value analyses Hierarquia da evidência para perguntas sobre Tratamento Contínuo de Segurança (Os efeitos são devido ao tratamento e não a outra coisa) 2a SR (with homogeneity*) of cohort studies SR (with homogeneity*) of either retrospective cohort SR (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic SR (with homogeneity*) of 2b and better studies SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies or untreated control groups in RCTs studies studies 2b Individual cohort study (including low quality RCT; Retrospective cohort study or follow-up of untreated Exploratory** cohort study with good reference Retrospective cohort study, or poor follow-up Analysis based on clinically sensible costs or e.g., <80% follow-up) control patients in an RCT; Derivation of CDR or standards; CDR after derivation, or validated only alternatives; limited review(s) of the evidence, or validated on split-sample only on split-sample or databases single studies; and including multi-way sensitivity analyses 2c "Outcomes" Research; Ecological studies "Outcomes" Research Ecological studies Audit or outcomes research 3a SR (with homogeneity*) of case-control studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies 3b Individual Case-Control Study Non-consecutive study; or without consistently Non-consecutive cohort study, or very limited Analysis based on limited alternatives or costs, poor applied reference standards population quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations. 4 Case-series (and poor quality cohort and casecontrol studies ) studies***) reference standard Case-series (and poor quality prognostic cohort Case-control study, poor or non-independent Case-series or superseded reference standards Analysis with no sensitivity analysis 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or Expert opinion without explicit critical appraisal, or Expert opinion without explicit critical appraisal, or Expert opinion without explicit critical appraisal, or Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first based on physiology, bench research or "first based on physiology, bench research or "first based on physiology, bench research or "first based on economic theory or "first principles" principles" principles" principles" principles" Evidência Revisão sistemática de ensaio clínicos randomizados Ensaios clínicos randomizados Estudos experimentais não randomizados Estudos descritivos/transversais Série de casos Opinião de expert Certeza Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes, 37 November Incerteza 38 Hierarquia da Evidência: Prognóstico Hierarquia da Evidência: Experiência de Pacientes Revisão sistemática de estudos de coorte Estudos coortes/ estudos longitudinais Série de caso Opinião de expert Revisão sistemática de pesquisas qualitativa metodologia está sendo desenvolvida pelo grupo Cochrane) Qualitativo ou survey desenhado por mais que um centro ou grupo de pesquisa Opinião de expert, incluindo consumidores, comitês ou experiência Apreciação crítica da evidência Apreciação Crítica da Evidência: Passos Apreciação crítica é um processo de rever um artigo para encontrar a informação mais importante. Decidir se a evidência é válida Decidir se a evidência é importante (Crombie, 1996)

8 A Evidência é válida? Usar Checklists - O método foi apropriado para a questão? A estratégia de amostra foi apropriada? Todos os sujeitos que entraram no estudo foram considerados na conclusão? Foram usadas medidas que reduzem bias e confusão? Os métodos de análise foram apropriados? 43 A Evidência é Importante? Necessário olhar os resultados do estudo Considerar a significância clínica dos resultados (difere significância estatística) ie. Qual o tamanho do efeito (d) mostrado? Resumo da estatística ex. Diferenças de médias, número necessário para tratamento (NNT). 44 Força da evidência Para estudos sobre tratamento a força da evidência é determinada por : Tamanho do efeito Categorias de Conclusão Evidência para (benéfica ou provavelmente benéfica) Evidência oposta (não efetiva e pode ser prejudicial) A confiança dos efeitos observados Intervalo de confiança (menor é melhor) Número de estudos confirmando os resultados Resultados de outros tipos de estudos (ex. qualitativo) considerados de maneira diferente 45 Evidência i inconclusiva i (ex. Resultados conflitivos, i a informação não é suficiente para uma decisão clara. Heterogênea para uma decisão clara, estudos pobremente desenhados) Nenhuma evidência de pesquisa avaliável usa de opinião de expert e experiência clínica 46 Formas de apreciar criticamente a literatura: CAPs - Critically Appraised Papers CATs - Critically Appraised Topics Resumo padronizado de uma evidência científica sobre determinada pergunta clínica. Proporciona uma análise critica sobre o estudo e a relevância clinica dos resultados. Fetters et al, O que fazer se a evidência é inconclusiva ou não é possível avaliar? Foi encontrada toda a literatura disponível? Nenhuma mudança na prática baseada em pesquisa inconclusiva Considerar que outras informações podem ser aprendidas com o artigo Necessidade de novas pesquisas? Entretanto: - Considerar o n de 1 estudo - Procurar evidência para usar o tratamento com outros grupos de pacientes - Checar se há opinião de expert sobre a questão - Usar raciocínio clínico e experiência 48

9 4) Verificar a possibilidade de integrar a evidência na prática clínica Fortes Evidências (qualidade metodológica dos artigos) Valores e necessidades do paciente Experiência clínica 49 É um processo PBE em resumo É sobre USAR a pesquisa-não fazê-la É a tomada de uma decisão clínica informada Envolve a integração: - experiência clínica preferência do cliente alta qualidade da evidência disponível 50 COMEÇA E TERMINA COM O CLIENTE? Perguntas????????????????? 51 52