conceitos em saúde suplementar José Cechin EPM/SP 26 setembro 2008

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1 SAÚDE: pública p e privada conceitos em saúde suplementar José Cechin EPM/SP 26 setembro 2008

2 Agenda 1. Saúde: público e privado 2. Conceitos 3. Lei 9.656/98, temas e alterações 4. Risco e precificação Risco por faixas etárias Equidade, seleção adversa e risco moral Individual e coletivo 5. Demografia e crescimento das despesas 6. Recomendações 2

3 Livro 1. Conceitos 2. Publico e privado 3. O setor antes da lei 4. Debate político na confecção da lei 5. Principais temas e suas alterações 6. Os poderes regulatórios 7. O setor depois da lei 8. Para onde vai a saúde suplementar 9. Propostas 10. Depoimentos 3

4 1. SAÚDE: PÚBLICO E PRIVADO 4

5 Constituição e Saúde Direito e Dever - Art. 196 Art 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 5

6 Constituição e Saúde Sistema único - Art. 198 Art 198 As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. 6

7 Constituição e Saúde Atuação privada - Art. 199 Art 199 A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. 7

8 Constituição - conflitos Não define atribuições, o que gera conflitos, superposições, interdependências, desperdícios Visão paternalista do Estado Saúde é Direito mas deve ser também Dever do indivíduo 8

9 Financiamento SUS por tributos da União (contribuições à Seguridade COFINS, CSLL, CPMF) por tributos dos Estados/DF (12%) e Municípios (15%). Privado pagamentos diretos do bolso mensalidades e prêmios pagos a operadoras de planos e seguros de saúde Filantropia 9

10 Fluxo Financeiro do SUS MS Unidades Federais Fundo Nacional Secretárias Municipais Atenção Básica Media Alta Compl. Ações Estratég SAI/SUS Fundos Municipais Fundos Estaduais Secretárias Estaduais Unidades Municipais Unidades Estaduais Atenção Básica PAB fixo PSF PACS Outros Media Alta Complex MAC Gestão Plena Medicamentos Ações Estratégicas SIH/AIH Unidades Privadas Fonte: Banco Mundial

11 Público e privado Composição do gasto nacional em saúde Privado: 56% Público: 44% Gasto público e privado (%) Brasil Famílias32 % União 21% Estados11% gasto privado SS 24% Munic. 12% gasto público Fonte: IESS - Livro Fonte: IBGE

12 Saúde: gastos por esfera de governo ,3 11,9 17,5 13,5 17,4 21,7 24,9 27,0 Porcentagem ,2 74,6 18,8 63,8 18,5 59,7 24,5 26,0 50,6 47, União Estados Municípios 12

13 OCDE: Composição público-privada do gasto 100% 80% 60% 40% 20% 0% Público Gastos Diretos Seguro Privado Outros privados 13

14 OCDE: Composição do gasto per capita em saúde Público Privada

15 Direito e Dever: Limitações? Recursos são sempre limitados Prioridade individual ou coletiva? Despesa se gastássemos tanto quanto: US: 6 mil dólares per capita = US$ bilhões CE: 3 mil dólares per capita = US$ 570 bilhões PIB do Brasil = US$ bilhões 15

16 União: evolução dos gastos R$ Bilhões Juros Benefícios Previdenciários - INSS Benefícios previdenciários Pessoal e encargos 0 Demais despesas Fonte: STN 16

17 Despesas saúde, previdência e assistência % P I B , ,7 LOAS + Bolsa Família 0,8 7,2 INSS + RMV ,9 Programa de saúde 1, Fonte: STN 17

18 2. CONCEITOS 18

19 Conceitos - seguro Situações de risco Bens materiais, Vida O risco materializado afeta o patrimônio O risco se materializa de forma desigual Dano ao patrimônio pode ser muito alto Seguro: proteção do patrimônio das pessoas afetadas pessoas se juntam e contribuem para fundo mútuo recursos coletivos recompõem patrimônio dos afetados. 19

20 Seguros - princípios Seguro converte risco de perda patrimonial em custo mensal fixo e certo prêmio ou mensalidade Elementos essenciais do seguro: Imprevisibilidade individual (eventos futuros e incertos) Previsibilidade coletiva (quantificação) Mutualismo/solidariedade (dividir igualmente os riscos que se materializam desigualmente) Boa fé Muitos pagam pouco para os poucos afetados terem o patrimônio preservado 20

21 Quanto gastam os que mais gastam Participação nos gastos com saúde (%) top 1% top 5% top 10% top 15% top 20% top 50% bottom 50% % da população ranqueada de acordo com gastos com saúde Fonte: Kaiser Foundation 21

22 Fonte: Veja 2075,

23 Mercado e Regulação Interesses difusos e confiança Falhas de mercado assimetria de informação Regulação Entrada e saída Capital mínimo Reservas Carências Continuidade do contrato Preços e reajustes? 23

24 3. A LEI E ALTERAÇÕES 24

25 A gênese da Lei 4 jun 98 Alterada dia 5 e outras 44 vezes Organizou o mercado Seguradoras Medicinas de Grupo Cooperativas Médicas Auto gestões Filantropia 25

26 A gênese da Lei 4 jun 98 Regulou Cobertura integral - CID Vedou exclusão de doenças, limites de atendimento, tetos de valor Limitou carências Continuidade do contrato Competências regulatórias ANS

27 4. RISCO E PRECIFICAÇÃO Risco por faixas etárias Seleção adversa e risco moral Individual x coletivo 27

28 Perfil etário dos gastos com Cuidados Curativos - UE Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8) 28

29 Beneficiários e despesas por faixas etárias (7,5 milhões de vidas) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % das Vidas 29

30 Beneficiários e despesas por faixas etárias (7,5 milhões de vidas) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % das Vidas % da despesa 30

31 Risco por faixa etária R$ de 2004 per capita

32 Como se precifica Mutualismo x individualismo Extremo do mutualismo/solidariedade: toda uma população paga prêmios idênticos (seleção adversa atinge seu máximo - seguro obrigatório) Extremo do individualismo: prêmio de acordo com risco individual (não há seleção adversa mas dificuldade prática por assimetria de informação) Perfil etário - risco e renda 32

33 Regra de preço Regulação veda discriminar risco Admite apenas diferenciar por faixa etária Fixa 10 faixas etárias Preço da última faixa 6 x preço da 1ª Variação % da 7ª para última variação da 1ª para 7ª Exige transferências entre gerações Solidariedade intrageração e intergerações 33

34 Risco e precificação por faixa etária R$ mil per capita de

35 5. DEMOGRAFIA E CRESCIMENTO DAS DESPESAS 35

36 Perspectivas Demografia Menor taxa de fecundidade (1,80) População estabiliza mais cedo Atinge menor número máximo de pessoas Menor proporção de jovens, maior de idosos Alteram-se as razões de dependência Maior despesa com saúde - % PIB Mutualismo baseado na solidariedade intergeracional colocado em cheque 36

37 Art. 30 e 31 demitidos e aposentados Plano de saúde da GM: aposentados US$ 4,75 bilhões em 2007 A GM extinguiu o plano dos aposentados não sindicalizados maiores de 65 anos a partir de 2009: pessoas Outras já haviam extinguido o plano: Ford 2007: Chrysler 2006: Proteção coletiva, individual ou nenhuma? 37

38 Gasto em saúde - % PIB US GE FR CA JA UK 38

39 Rumos da saúde suplementar Japão: Gastos projetados com saúde, segundo fatores Gastos em Tecnologia médica 23.7 Renda 16.8 Envelhecimento 10.6 Mudanças de protocolos 9.4 Gasto estimado em ,6% PIB 39,2 27,8 17,5 15,5 13,5% PIB Trilhões de yens. 39

40 Razões do crescimento Tecnologia Renda: globalização, aspirações universalizadas Envelhecimento e epidemiologia Crônicas - 75% do gasto de US$ 2 trilhões nos US em nova ameaça global (WEF Relatório 2008) Estilos de vida: dietas, drogas, sedentarismo, stress Obesidade nos US: 2005: 23,9% 2007: 25,6% 2050: 60%H, 50% M e 25% crianças Crescimento acelerado de sobrepeso na China e Índia 40

41 Desencontro Constituição biológica fora de sintonia com o ambiente e estilos de vida: tecnologia poupadora de trabalho transporte motorizado trabalho sedentário alimentos calóricos rapidamente produzem obesidade, madrasta do diabetes 41

42 6. RECOMENDAÇÕES 42

43 Propostas Flexibilidade no desenho de planos 43

44 Rigidez x Padronização Cobertura dos planos por faixas de renda Mais de 20 84% Faixas de Renda (Salários Mínimos) Mais de 10 a 20 Mais de 5 a 10 Mais de 3 a 5 Mais de 2 a 3 Mais de 1 a 2 66% 44% 14% 25% 7% Até 1 3% População total População coberta por planos de saúde 44

45 Propostas Flexibilidade no desenho de planos Planos mistos poupança-saúde Maior responsabilização do indivíduo Alinhamento de incentivos Mensalidades conforme hábitos Tributação da poupança-saúde - isenta 45

46 Contato José Cechin IESS

47 Fluxo Financeiro do SUS Fonte: Banco Mundial