Judicialização da Saúde e Implantação do Observatório FEHOSP. José Cechin Atibaia, 6mai2016

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Lavínia Escobar Gentil
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1 Judicialização da Saúde e Implantação do Observatório FEHOSP José Cechin Atibaia, 6mai2016

2 FENASAÚDE Federação Nacional de Saúde Suplementar 2

3 FenaSaúde Março grupos empresariais 24 operadoras associadas Beneficiários - 28,6 milhões = 40,5% do total Despesas assistenciais R$ 49,3 bilhões = 40,6% do mercado 1. Allianz Saúde S.A 2. Amil Saúde 3. Grupo Bradesco Saúde 4. Grupo Caixa Saúde 5. Care Plus Medicina Assistencial 6. Gama Saúde 7. Golden Cross 8. Hapvida Assistência Médica 9. Grupo NotreDame Intermédica 10. Itauseg Saúde 11. Mapfre Saúde 12. Yasuda Marítima Saúde Seguros 13. Metlife Planos Odontológicos 14. Odontoprev 15. Omint Serviços de Saúde 16. Porto Seguro - Seguro Saúde 17. Grupo SulAmérica Saúde 18. Unimed Seguros Saúde

4 Agenda Judicialização Principais temas judicializados Mitigação Observatório da Judicialização 4

5 Judicialização 5

6 Judicialização A) Tendências: - Judicialização da política e politização da Justiça - Crescimento excessivo das ações - Principismo B) Aplicabilidade do principismo - direito legítimo negado - beneficiário sem direito pelas normas ou contrato - zona cinzenta atuação típica do Judiciário; nesta o juízo se forma com recurso a aplicação de princípios, heurística e hermenêutica C) Amplitude da zona cinzenta - imperfeição das normas 6

7 Judicialização - casos Direto inexistente Aplicação de princípios Direito legítimo negado

8 Judicialização Consequências: - estimula o crescimento da judicialização - produz incerteza jurídica - inibe inciativas empreendedoras 8

9 Principais temas judicializados 9

10 Mutualismo e judicialização Todos contribuem para custear a assistência Parte dos beneficiários utiliza para prevenção, promoção ou cura. Custo total da assistência é rateado entre todos Fração que recorre ao Judiciário. Situações: busca legítima do direito ou utilização deste recurso para acesso a algo que não teria direito em condições normais

11 Prejuízo ao Mútuo Impacto da Judicialização

12 Itens mais judicializados Contratos antigos Reajustes anuais e por mudança de faixa etária Coberturas x negativas Rede Aposentados e demitidos

13 Número de ações relacionada à saúde (pública e privada) em tribunais estaduais e federais dados de jun/14 Judicialização Total Geral: Fonte: Elaborado pela FenaSaúde a partir de informações do Conselho Nacional de Justiça. 13

14 Meios para mitigar a Judicialização 14

15 Meios para mitigar a judicialização Ouvidorias Obrigatoriedade das ouvidorias - RN 323/13 Canal de resolução de conflitos na operadora - RN 395/15: 89,3% das unidades de Ouvidoria respondem de forma conclusiva aos seus demandantes em até 7 dias úteis 10,4% dentro de prazo pactuado (do 8 até o 30 dia útil) e 0,2% fora do prazo (após o 30 dia útil).

16 Meios alternativos para mitigar a judicialização Consumidor.gov.br - Portal onde o consumidor registra sua reclamação. A empresa demandada e cadastrada é procurada para que se manifeste - É garantido ao consumidor de comentar a resposta recebida, classificar a demanda como Resolvida ou Não Resolvida, e indicar seu nível de satisfação com o atendimento recebido - As reclamações registradas alimentam uma base de dados pública, com informações sobre os fornecedores que obtiveram os melhores índices de resolução e satisfação no tratamento das reclamações, e que responderam as demandas nos menores prazos - A plataforma atendeu a 261,1 mil reclamações entre jun/14 e fev/16, uma média de 428 reclamações por dia; - Prazo médio de resposta: 6,5 dias. 16

17 Resultados da Saúde Suplementar Consumidor.gov.br - As reclamações da Classificação Operadoras de Planos de Saúde e Administradoras de Benefícios representaram, em 2015, 4% do total - 27 empresas cadastradas, sendo 9 associadas à FenaSaúde - A nota média de satisfação do consumidor (de 1 a 5) para as 27 empresas do setor foi 2,4. e a das associadas foi 3 (últimos 6 meses) - 25% das reclamações (do setor) foram resolvidas, 32% não tiveram resolução e 43% não foram avaliadas pelo consumidor. Distribuição das notas de satisfação do consumidor para o setor últimos 6 meses Nota 1 Nota 2 Nota 3 Nota 4 Nota 5 Fonte: consumidor.gov.br 17

18 Fonte: Tabnet/ANS/MS Extraído em 7/4/16 Dados reclamações ANS

19 NAT Núcleo de Apoio Técnico Recomendação do CNJ Auxilio técnico aos magistrados nas decisões sobre saúde Exemplo: Fornecimento do medicamento -Temozolamida. Custo: R$ Parecer do NAT: A droga não se mostrou mais eficaz que a Carmustina, cujo custo é 31 vezes menor. (A primeira droga que desconsidera os efeitos adversos do medicamento, que tem alta toxicidade hepática e pode, inclusive, levar ao óbito por conta desta característica).

20 NAT Núcleo de Apoio Técnico Exemplo 2: Fornecimento de - IPILIMUMABE (YERVOY). Custo: R$ Parecer do NAT: O NATS, em concordância com as recomendações do Ministério da Saúde, não recomenda o uso do Ipilimumabe para pacientes com melanoma disseminado. Indeferimento de antecipação de tutela (NATs MG Demanda X SUS) Processo:

21 Transparência para o consumidor Boletins da Saúde Suplementar Guias Livro 21

22 Observatório 22

23 LIGRESS OBSERVATÓRIO DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE Observatório Obs. Judicialiação da Saúde Hcor/LIGRESS FIOCRUZ/UnB PROADI MicroDados de processos e decisões Co-coordenação intelectual

24 Observatório Iniciativa do Fórum Nacional do Judiciário para Monitoramento e Resolução das Demandas de Assistência à Saúde Segue a Resolução CNJ nº 107/2010 Objetivo elaborar estudos e propor medidas para o aperfeiçoamento de procedimentos e a prevenção de novos conflitos na área da saúde, como os relacionados a fornecimento de medicamentos, tratamentos médicos, internações

25 Abrangência: todos os estados e municípios Observatório Acesso a microdados de decisões na justiça: Autores, tipo de ação, objeto (medicamento, equipamento, internação), provas (prescrição), decisões finais Propõe-se a levantar e analisar as decisões judiciais sobre medicamentos, insumos para a saúde e internações que tem como polo passivo o município, isoladamente ou em litisconsórcio

26 Obrigado! José Cechin

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