ÍCARO GREGIO COELHO LETÍCIA SARNI ROQUE

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1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP ÍCARO GREGIO COELHO LETÍCIA SARNI ROQUE "CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL ANTIGÊNICO ERITROCITÁRIO DE DOADORES VOLUNTÁRIOS E PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS DO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO." RIBEIRÃO PRETO

2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP ÍCARO GREGIO COELHO LETÍCIA SARNI ROQUE "CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL ANTIGÊNICO ERITROCITÁRIO DE DOADORES VOLUNTÁRIOS E PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS DO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO." Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Hemocentro Área: Técnicas Laboratoriais Aplicadas em Hemoterapia. Orientador: Rodrigo Spessotto de Morais Toledo Supervisora Titular: Vanderléia Bárbaro Valente RIBEIRÃO PRETO

3 Sem sonhos, a vida não tem brilho. Sem metas, os sonhos não têm alicerces. Sem prioridades, os sonhos não se tornam reais. Sonhe, trace metas, estabeleça prioridades e corra riscos para executar seus sonhos. Melhor é errar por tentar do que errar por omitir! Augusto Cury 2

4 DEDICATÓRIA Dedicamos aos nossos pais e a toda nossa família que nos permitiram sonhar e realizar mais uma etapa da nossa vida profissional. Dedicamos esta monografia a todos os funcionários do Hemocentro de Ribeirão Preto que sempre tiveram para conosco muita dedicação e respeito. 3

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, pela presença em todos os momentos, fornecendonos paciência e sabedoria, iluminando e conduzindo nossos caminhos para a realização de nossos sonhos. Ao nosso orientador Rodrigo Spessotto de Morais Toledo pela disponibilidade paciência, atenção e simpatia. A nossa supervisora Vanderléia Bárbaro Valente pela amizade, dedicação, e confiança em nós depositados. A biologista e amiga Emile Cristina de Souza Bettarello, pelas orientações, esclarecimentos e fundamental apoio no desenvolvimento do conteúdo introdutório. A biologista e amiga Talitha Baldin Cuter, pelos esclarecimentos das técnicas usadas na genotipagem de pacientes. A bióloga e amiga Josiane Serrano Borges pelo apoio na finalização do trabalho. Ao biólogo e amigo Leonardo Scalon de Oliveira pelas orientações e fornecimento de dados utilizados neste trabalho. Ao colega do PAP Everton Hamilton Carrocine pela parceria e amizade, esta fundamental e indispensável. 4

6 RESUMO COELHO, I.G; ROQUE, L.S. Caracterização do perfil antigênico eritrocitário de doadores voluntários e pacientes politransfundidos do Hemocentro de Ribeirão Preto f. Monografia (Curso de Aprimoramento Profissional). Hospital das Clínicas- Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo (HC- FMRP/USP). Campus Ribeirão Preto, O presente trabalho tem como objetivo a elaboração de um breve review sobre os principais sistemas sanguíneos no que interessa a atividades de politranfusão, para posteriormente relatar e informar sobre como é imprescindível à realização de testes para identificação do perfil fenotípico e genotípico de doadores e pacientes cadastrados na Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto, visando minimizar as reações transfusionais advindas de anticorpos irregulares e visualizando a importância da realização da fenotipagem eritrocitária pré-transfusional aumentando a segurança transfusional. Por meio do levantamento dos fenótipos de doadores tipo O, cadastrados do período de Janeiro 1996 a Julho 2013, totalizando doadores fenotipados e 488 receptores genotipados em atividade de politransfusão nos últimos três meses antecedentes ao do teste. Através de contagem direta foram calculadas as frequências e dispostas em tabelas no decorrer do trabalho, os resultados encontrados nos doadores cadastrados foram os fenótipos R1r 61,3% e R1R1 28% do sistema Rh, para o sistema Kidd os dois antígenos em pesquisa aproximaram-se em suas frequências na população em estudo, os antígenos de Duffy também não apresentaram discrepância em suas frequências, e para o sistema MNSs apresentou uma maior porcentagem para o antígeno s+ seguindo as frequências de outras populações, 57,1% S+, para o antígeno M+ 23,1% e para N+ 15,7%. E os genótipos Cc (44,46%) e ee (75,40%) em pacientes genotipados para o sistema Rh, para o sistema Kell 95,69% K 1 0, em Kidd 48,15% de Jka+ Jkb+ de forma concomitante, no sistema Duffy a frequência de Fyb+ (45,69%) e como na literatura o presente trabalho revelou que os doadores fenotipados e os receptores genotipados, são a grande maioria positivos para o antígeno s+. Foi possível concluir a importância da realização do banco de dados de doadores fenotipados, possibilitando atender as necessidades transfusionais reduzindo o índice de reações advindas das transfusões incompatíveis, elevando a qualidade de vida dos pacientes politransfundidos e auxiliando em novos estudos e pesquisas. Palavras-chave: Fenotipagem eritrocitária, sistemas de grupos sanguíneos, genotipagem. 5

7 ABSTRACT COELHO, I.G; ROQUE, L.S. Characterization of erythrocyte antigenic profile of massively transfused patients and volunteer donors from the Blood Center of Ribeirão Preto f. Monograph (Professional Development Course). Hospital das Clinicas, Faculty of Medicine, "University of São Paulo" (HC-FMRP/USP). Campus Ribeirão Preto, This paper aims to elaborate a brief review of the major blood systems which concerns to the activities of polytransfusion for posteriorly to report and inform about how it is essential to perform tests to identify the phenotypic and genotypic profiles of donors and patients registered in the Foundation Blood Center of Ribeirão Preto, to minimize transfusion reactions arising from irregular antibodies and visualizing the importance of completing the pre-transfusion erythrocyte phenotyping increasing the transfusion safety. By studying the phenotypes of type O donors, registered in the period January 1996 to July 2013, totaling 23,390 donors phenotyped and genotyped in 488 recipients of blood transfusion activity in the last three months preceding the test.through direct counting, frequencies were calculated and arranged in tables on the course of this work, the results found in the registered donors were R 1 r 61,3% and R 1 R 1 28% phenotypes of the Rh system, for the Kidd system, both antigens in research approached their frequencies in the studied population, then we found the Duffy antigens which also showed no discrepancy in their frequency, and to the MNSs system showed a higher percentage for the antigen s+, following the frequencies of other populations, 57.1% for S+, for the M+ antigen 23.1% and 15.7% for N+. And the Cc genotypes (44.46 %) and ee (75.40 %) in genotyped patients for the Rh system, for Kell % K 1 0, in Kidd 48.15% of Jka+ Jkb+ concomitantly, in Duffy system the frequency of Fyb+ (45.69 %) and as in the literature this study revealed that the phenotyped donors and genotyped receptors are the most positive for, it was possible to conclude the importance of doing the phenotyped donors database, enabling to attend the transfusion requirements by reducing the index of incompatible transfusion reactions, raising the life quality of polytransfused patients and assisting further studies and researches. Keywords : erythrocyte phenotyping, blood group systems, genotyping. 6

8 Lista de Figuras Figura1. Aparelho de Agote adaptação de Eugênio de Souza Figura2. Representação esquemática de antígenos dos grupos sanguíneo

9 Lista de Tabelas Tabela 1. Fenótipos do sistema Rh dos doadores Tabela 2. Fenótipos do sistema Kell dos doadores Tabela 3. Fenótipos do Sistema Kidd dos doadores Tabela 4. Fenótipos do Sistema Duffy dos doadores Tabela 5. Fenótipos do Sistema MNSs dos doadores Tabela 6. Genótipos do Sistema Rh dos pacientes Tabela 7. Genótipos do Sistema Kidd dos pacientes Tabela 8. Genótipos do Sistema Kell dos pacientes Tabela 9. Genótipos do Sistema MNSs dos pacientes Tabela 10. Genótipos do Sistema Duffy dos pacientes

10 Acrônimos e Siglas AABB - American Association of Blood Bank ABO - Ohne A, Ohne B, ou seja, Sem A, Sem B ACD - ácido-citrato-dextrose BUFFY-COAT - Camada leucoplaquetária DARC - Duffy Antigen Recptor for Chemokines DHPN - Doença hemolítica Peri-natal DUFFY- Sistema de grupo sanguíneo (Sra. Duffy) EDTA - Ácido etilenodiamino tetra-acético ISBT - Internacional Socity for Blood Transfusion KELL - Sistema de grupo sanguíneo (Sr. Kelleches) KIDD - Sistema de grupo sanguíneo (Sra. Kidd) PCR - Polymerase Chain Reaction (Reação em cadeia de Polimerase) RHD - Antígeno D, sistema RH de grupos sanguíneos SBS - Sistema de Banco de Sangue STS - Serviço de Tranfusão de Sangue 9

11 SUMÁRIO 1. Introdução Histórico Imunohematologia Eritrocitária Sistema ABO Sistema Rh Sistema MNSs Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Fenotipagem Eritrocitária Genotipagem Eritrocitária Objetivos Objetivo Geral Objetivo Específico Metodologia Tipo de Estudo Coleta de Dados Resultados Discussão Conclusão Considerações Finais Referências Bibliográficas

12 1. Introdução 1.1 Histórico As pessoas sempre foram fascinadas pelo sangue; os egípcios antigos tomavam banho nele, os aristocratas o bebiam, autores dramaturgos usaram-no como temas, e a humanidade moderna o transfundem. O percurso para uma técnica de transfusão eficiente, segura e não complicada foi bastante difícil, mas foi feito grande progresso (HARMENING, 2006). Segundo Carvalho (1995), os primeiros relatos sobre transfusão de sangue animal-para-animal e animal-para-homem datam de um pequeno período que compreendeu os anos de 1656 a 1668, em trabalhos resgatados na biblioteca de Londres referentes aos primeiros passos da hemoterapia, com Christopher Wren e Robert Boyle e a administração de ópio e várias outras substancias em um cão; com Myhre (1990) relatando o procedimento de uma grande quantidade de sangue de bezerro transfundido e suas posteriores reações. Aproximadamente 10 anos após estes relatos as transfusões de sangue para humanos foram proibidas tanto na França quanto na Inglaterra, coube a James Blundell, 150 anos mais tarde, recuperar a transfusão como um método terapêutico e estabelecer as bases da moderna hemoterapia. O caminho para as transfusões bem sucedidas, tão familiares hoje, é repleto de muitos insucessos descritos, mas nossa fascinação física, espiritual e emocional pelo sangue é primordial (HARMENING, 2006). A transfusão de sangue no mundo teve dois períodos: um empírico, que vai até 1900, e outro científico de 1900 em diante. São encontrados relatos por todo o mundo no período empírico, como no ano de 1492 que se retirou sangue de três homens jovens e deu-se ao Papa Inocêncio VII, que se encontrava ferido, com esperança de cura; infelizmente, todos os quatro morreram. Em 1869 relatam-se tentativas para encontrar um anticoagulante atóxico, quando Braxton Hicks recomendou o fosfato de sódio, sendo este o primeiro exemplo de pesquisa de preservação do sangue. Enquanto isso, no Brasil, iniciava-se os relatos acadêmicos em 1879 sobre hemoterapia, em uma tese de doutorado na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, de autoria de José Vieira Marcondes (BORDIN; LANGHI JÚNIOR; COVAS, 2007). 11

13 Depois de grandes descobertas na fase pré-científica encerra-se o período com Karl Landsteiner e a descoberta dos grupos sanguíneos ABO, explicando as sérias reações que acontecem com os resultados das transfusões incompatíveis. Logo após Edward Lindemann criou dispositivos apropriados para executar as transfusões, primeiramente foram usadas múltiplas seringas e uma cânula especial para perfurar a veia através da pele, técnica esta conhecida como veia para veia e Unger projetou o aparato seringa-válvula para transfusão doador-paciente. E em 1900 inicia-se a fase científica com a primeira transfusão de sangue relatada no Brasil, realizada pelo professor de clínica médica Garcez Froés, transfundindo 129 ml de sangue do doador para a paciente por meio de um aparelho chamado Agote (Aparelho de Eugenio de Souza), figura 1. E no ano de 1916 Isaura Leitão defendeu sua tese sobre transfusão sanguínea relatando este caso e mais três outros. Figura 1: Aparelho de Agote adaptação de Eugênio de Souza. Fonte: JUNQUEIRA et al. (2005). Ainda neste período foram feitos relatos de preservação do sangue, Hustin em 1914, relatou o uso de citrato de sódio como solução anticoagulante para transfusões. Depois em 1915 Lewisohn determinou a quantidade mínima de citrato necessária para a coagulação e sua não toxicidade, transformando as transfusões 12

14 mais práticas e seguras para o paciente (JUNQUEIRA et al., 2007; HARMENING, 2006). Com o advento da Segunda Guerra Mundial estimulou-se a busca por métodos de conservação/preservação do sangue devido a sua demanda aumentada. Com isso em 1941, Charles Drew estabeleceu um sistema difundido de bancos de sangue na cruz vermelha americana, tornando-se este o projeto modelo. Paralelamente na Inglaterra (1943) era introduzida a fórmula para o conservante ácido-citrato-dextrose (ACD), resultando diversas publicações sobre a conservação do sangue. Depois de muitos trabalhos estabeleceram-se em hospitais das grandes cidades nos Estados Unidos, a rede de bancos de sangue no ano de 1947, sendo todos por doação voluntária. (HARMENING, 2006) Historicamente o papel dos bancos de sangue estava predominantemente relacionado a testes destinados à detecção de antígenos de grupo sanguíneo e alguns anticorpos, à medida que este papel se expandiu foi necessário maior conhecimento da resposta imune global na avaliação, desempenho e resolução de problemas de testes de banco de sangue, procedimentos e protocolos cada vez mais complexos (LEWIS E SHARON, apud HARMENING, 2006). De acordo com Junqueira et al. (2007), após estes fatos surgiram serviços especializados com organização simples, compondo um médico transfusionista e um corpo de doadores universais (tipo O), selecionados e examinados. Começando a caracterização da hemoterapia brasileira através de Nestor Rosa Martins em 1933, com a criação do Serviço de Transfusão de Sangue (STS), no Rio de Janeiro. E em 1937 houve a criação de novas filiais em Juiz de Fora, Salvador, e outras de curta duração. O marco desta caracterização acontece ao mesmo tempo no Rio de Janeiro e São Paulo, em meados de 1942 com a inauguração do primeiro banco de sangue no Instituto Fernandes Figueira (RJ), visando obtenção de sangue para hospitais atendendo ao esforço de guerra; e com Osvaldo Mellone a criação do Banco de Sangue do Hospital das Clínicas (SP), posteriormente reconhecido como Banco de Sangue São Paulo. A partir da criação do Banco de Sangue do Distrito Federal (1944), foi promulgada a Lei nº 1075 em 27 de Março de 1950, que dispõe sobre a doação voluntária de sangue sendo fundada a Associação de Doadores Voluntários do Brasil. De 1964 a 1979, a hemoterapia no Brasil passa por normatizações e 13

15 legislações de suas atividades levando a uma política consistente; quando Celso Carlos de Campos Guerra presidindo a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, inconformado com a situação das doações de sangue em alguns serviços do Brasil, muitas vezes realizadas por presidiários em troca de cigarros ou por mendigos em busca da remuneração, estimulou e liderou diversos colegas de São Paulo em uma cruzada por todo país, culminando em junho de 1980 com a extinção da doação remunerada de sangue no Brasil. E em 1988 com a constituição e o artigo 199 da mesma, estabeleceu-se a assistência á saúde de forma livre da iniciativa privada, em seu parágrafo 4 diz que a lei disporá sobre condições e requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplantes, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus componentes, vedado todo tipo de comercialização, neste mesmo período foi realizado a primeira campanha de doação voluntaria de sangue da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, acompanhada do programa nacional de sangue e hemoderivados (PRÓ-SANGUE). Em 2002 Sérgio Arouca, conceituou a remuneração dos serviços através da cobertura de custos de processamento, acrescentando mais credibilidade aos serviços de Hemoterapia no Brasil. Depois de todos estes relatos e metodologias descritas no decorrer da história da Hemoterapia, conclui-se que o percurso traçado para uma transfusão eficiente e mais segura foi progredindo conforme as necessidades física, espiritual e emocional levando ao aperfeiçoamento metodológico e científico da Hemoterapia e Hematologia aplicada aos bancos de sangue. Visando a dificuldade de organizar as informações a respeito da distribuição de grupos sanguíneos em doadores fenotipados, tornam-se as informações deste trabalho essenciais para estimar a disponibilidade de sangue compatível para pacientes que apresentem anticorpos antieritrocitários e fenótipos raros. Segundo o artigo 63 da RDC de 13 de junho 2011, o serviço de hemoterapia deverá realizar exames imuno-hematológicos para qualificação do sangue do doador, a fim de garantir a eficácia terapêutica e a segurança da futura doação, e seu artigo 6º recomenda a realização da fenotipagem de antígenos eritrocitários dos sistemas Rh (D, C, c, E, e) e Kell (K1) nas amostras de sangue de doadores, conforme as demandas do serviço de hemoterapia. 14

16 Sendo fundamentais os levantamentos nesta área de imuhematologia eritrocitária que iram contribuir com as políticas de atenção básica à saúde da população, podendo colaborar com estudos posteriores a investigação da frequência fenotípica dos antígenos dos grupos sanguíneos ABO, Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNS. Para tanto foi realizado uma revisão bibliográfica de todos estes antígenos presentes na membrana eritrocitária e uma posterior coleta de dados através de um banco de dados eletrônico, o sistema de banco de sangue (SBS). 1.2 Imunohematologia Eritrocitária O maior objetivo na prática de medicina transfusional nas últimas décadas foi reduzir o risco de transmissão de patógenos pela transfusão, para níveis mais baixos quanto possíveis. Nota-se também uma necessidade de manter-se um menor risco de aloimunização nos processos de transfusão, principalmente em pacientes com transfusões frequentes, essa necessidade é diretamente proporcional à incidência de doenças hematológicas, distúrbios de coagulação, medula óssea e diferentes tipos de cânceres, sendo estes pacientes conhecidos por politransfundidos, devido à necessidade de receber diversas transfusões durante a vida, advindas derivadas de diferentes doadores. Com o aumento da necessidade dessas transfusões e a maior preocupação com a aloimunização e suas reações adversas, a área de Imunohematologia enfatizou-se no levantamento de dados das frequências genotípicas e fenotípicas dos doadores e pacientes em níveis regionais. A descoberta dos antígenos eritrocitários foi considerada um dos avanços mais importantes nas pesquisas da área médica, na primeira metade do século XX. Martins, Cruz e Silva (2009) definiram que os sistemas de grupos sanguíneos são caracterizados por antígenos na membrana eritrocitária, com características funcionais e polimórficas definidas. Bonifácio e Novaretti (2009) demonstraram que nos últimos anos, com o avanço dos estudos moleculares, dos 33 sistemas de grupos sanguíneos reconhecidos pela Internacional Society for Blood Transfusion (ISBT), os genes codificadores de 33 sistemas foram clonados e sequenciados. Até o momento, 989 alelos de 39 genes de grupos sanguíneos foram identificados, o que tem desvendado aspectos sobre a funcionalidade e importância da expressão das proteínas que carregam antígenos na membrana eritrocitária direta. Em Girello e 15

17 Kühn (2002) explica-se que os antígenos eritrocitários são estruturas genéticas e definidas por sequência de aminoácidos específicos ou por carboidratos ligados a essas proteínas ou lipídios, sendo que o grupo ABO é composto de carboidratos e os grupos Duffy, Rh, MNSs, Kell e Kidd, são compostos por proteínas. Ou seja, o grupo sanguíneo é herdado geneticamente, porém não existe um gene específico que codifique os sistemas, e sim, um gene que codifica açúcares que formarão os antígenos Sistema ABO O sistema ABO embora continue sendo até hoje o mais importante grupo sanguíneo na medicina transfusional, não têm sua fisiologia elucidada. Pois a expressão dos antígenos ABO depende da atividade de glicosiltransferases específicas codificadas pelo gene ABO. Segundo Harmening (2006), Karl Landsteiner abriu as portas dos Bancos de Sangue com sua descoberta do primeiro sistema do grupo sanguíneo, o ABO. Realizando experimentos incluindo seu próprio sangue misturando a outros tipos diferentes, propiciando a ocorrência de incompatibilidade entre eles, assim foram percebidas as aglutinações das hemácias. Os grupos A, B e O foram os primeiros descritos, onde posteriormente os colaboradores de Landsteiner, Sturle e vondescatello descobriram um quarto grupo intitulado AB. A frequência desses grupos sanguíneos na população branca é a seguinte: grupo O 45%; grupo A 41%; grupo B 10% e grupo AB 4%. Portanto, O e A são os tipos sanguíneos mais comuns, e o grupo AB é o mais raro. Entretanto, estas frequências diferem em algumas populações e em grupos étnicos. O conhecimento dos antígenos eritrocitários é essencial na prática transfusional, uma vez que o desenvolvimento de anticorpos contra estes antígenos pode se tornar um grande problema na clínica, principalmente nos casos onde os pacientes requerem transfusões sanguíneas periódicas. Os antígenos que compõem o sistema ABO estão presentes nos glicolipídeos e glicoproteínas membranares de diversos tecidos, além de hemácias. Podem também ser encontrados em secreções e outros fluídos (saliva, lágrimas, urina, sucos digestivos, leite e líquido amniótico), órgãos como medula óssea e rins, 16

18 linfócitos e plaquetas, sendo por isso considerado antígenos de histocompatibilidade. Figura 2. Representação esquemática de antígenos de grupo sanguíneo. Fonte: DISTRITO FEDERAL, Ministério da Saúde (2005). De acordo com Harmening (2006), seja qual for a fonte de estimulação para os antígenos ABO que o indivíduo não possui, resultará em uma resposta imune consistente refletida na produção de anticorpos, estes sendo uma mistura de IgM e IgG, capazes de ativar complemento provocando hemólise intravascular em casos de transfusões incompatíveis. São classificados anticorpos naturais e frios, reagindo melhor em baixas temperaturas (4 C), mas podem ter atividade a 37 C, se tornando assim anticorpos clinicamente significantes, podendo ocasionar reações transfusionais hemolíticas graves. Os anticorpos ABO estão presentes nos soros dos indivíduos, dirigidos contra os antígenos A e/ou B ausentes nas hemácias, existem normalmente dois tipos de anticorpos no sistema sanguíneo ABO: os de ocorrência natural, inicia-se ao nascimento tendo sua produção máxima entre 5 e 10 anos e com uma queda do título destes anticorpos na velhice; e os anticorpos imunes, ocorrendo principalmente por heteroimunização, aloimunização por gestação ou transfusão ABO incompatível. Devido à presença regular desses anticorpos naturais com possibilidade de hemólise no sistema ABO, é regra básica não transfundir hemácias portadoras de 17

19 antígenos que possam ser reconhecidos pelos anticorpos do receptor como não próprios. Assim, devem ser realizadas, sempre que possíveis transfusões de isogrupos (doador e receptor de mesmo grupo sangüíneo) e, quando estas não forem possíveis, realizar transfusões de heterogrupos (doador e receptor de grupos sangüíneos diferentes) respeitando o esquema clássico de compatibilidade e plasma isogrupo do receptor, enfatizando que o grupo O é doador universal e o AB é receptor universal (DISTRITO FEDERAL, Ministério da Saúde, 2005) Sistema Rh Segundo exposto por Burnie (1997), a partir dos experimentos desenvolvidos por Landsteiner em 1940, com o sangue de macaco do gênero Rhesus foi verificado que ao se injetar o sangue desse macaco em cobaias, havia produção de anticorpos para combater as hemácias introduzidas. Ao centrifugar o sangue das cobaias, foi obtido o soro que continha anticorpos anti-rh e que poderia aglutinar as hemácias do macaco Rhesus. Landsteiner então concluiu que isto era a descoberta de um novo antígeno de membrana, que foi denominado Rh (Rhesus), existente nesta espécie e não em outras como as de cobaia e, portanto, estimulavam a produção de anticorpos, denominados anti-rh. Sabe-se que o sistema Rh é muito complexo e está ligado à presença de uma proteína específica no sangue, quem a possui, ou seja, 85% da população Mundial têm fator positivo e os que não a possuem são classificados como fator negativo (NAOUM, 2001). Os antígenos do sistema Rh estão expressos em duas proteínas, produtos de dois genes altamente homólogos RHD e RHCE. A proteína RhD expressa o antígeno D e a proteína RhCE expressa os antígenos CE em várias combinações (ce, Ce, ce ou CE). As proteínas RhD e RhCE são de membrana integrais, atravessam a membrana eritrocitária 12 vezes e estão associadas em um complexo Rh. Atualmente possui 45 antígenos relatados, que são responsáveis por 99% de problemas clínicos associados ao sistema Rh, devido aos tipos de anticorpos encontrados neste sistema, pertencentes à classe IgM, pode haver a incompatibilidade de Rh, resultando em um alto nível de reações tranfusionais graves e em casos de doença hemolítica perinatal (DHPN), colocando-se assim como o segundo sistema de maior importância clínica. 18

20 Os antígenos Rh são exclusivamente eritrocitários, não sendo encontrados em leucócitos ou plaquetas, e surgem precocemente já em torno da 10 semana de vida intrauterina. Para classificação dos fatores positivo e negativo temos que, o indivíduo Rh positivo (D positivo) possui dois genes Rh (RHD e RHCE), enquanto em indivíduos Rh negativos (D negativo), em sua quase totalidade, o RHD está ausente. Portanto, a notação d, geralmente é utilizada para representar o genótipo negativo, ou seja, a ausência do gene RHD. Sabe-se também que o antígeno D pode variar de expressão fenotípica, devido a alterações quali-quantitativas, como D normal (o indivíduo possui todos os epítopos previstos), D fraco (as hemácias do indivíduo só reagem em fase de antiglobulina) e D parcial (ausência de um ou mais epítopos do antígeno, mutações ou rearranjos) (GIRELLO, KUHN, 2002) Sistema MNSs Segundo Beiguelman (2003), o sistema MNS foi proposto em 1927 por Landsteiner e Levine, após a observação da capacidade de aglutinação de hemácias humanas em teste realizado em coelhos, sendo a partir de então possível a caracterização de dois tipos de aglutinogênios presentes conjuntamente ou isolados na membrana dos eritrócitos: o antígeno M e o antígeno N. Trata-se de um sistema cuja designação é feita pelo símbolo MNS e seus genes GYPA, GYPB, GYPE, sendo estes glicoproteínas transmembranares e as glicoforinas que contém resíduos de carboidratos com elevado ácido siálico e alta carga negativa, prevenindo a aglutinação espontânea dos eritrócitos. É considerado o segundo sistema em diversidade antigênica, depois do Rh, apresentando 43 antígenos complexos exclusivos de tecidos eritrocitários podendo ser detectados a partir da nona semana de gestação e estão bem desenvolvidos ao nascimento (MARTINS et al., 2008). Os antígenos M e N possuem anticorpos anti-m que são frios, do tipo IgM em quase sua totalidade, geralmente natural e irregular, que reagem melhor a 4 C mas podendo reagir fracamente a 37 C; nessas raríssimas ocasiões apresentam-se como uma potente IgG, portanto, causador da reação hemolítica transfusional (RTH). Já o anti-n é mais raro e pode ser observado em pacientes submetidos a hemodiálises em aparelhos que foram esterilizados por formaldeídos. Relata-se que 19

21 o possível motivo para a produção de anticorpos anti-n é relacionado a danos mecânicos nos eritrócitos, enquanto em contato com a membrana da diálise, pois nesta utiliza-se o formaldeído para esterilização que fez estas células imunogênicas ao paciente. (BEIGUELMAN, 2003). Os antígenos Ss estão localizados em uma glicoproteína menor, mas semelhante a dos antígenos MN, chamada de Ss-sialoglicoproteina (Ss-SGP) ou glicoforina B. Demonstram efeito de dose, também estão bem desenvolvidos ao nascimento e surgem nos eritrócitos em uma idade gestacional precoce (12 semanas), são clinicamente significativos e produzidos por aloimunizações (HARMENING, 2006) Sistema Kell O sistema de grupo sanguíneo Kell foi descoberto em 1946, poucas semanas após a introdução do teste de antiglobulina humana, a partir do resultado positivo do teste da antiglobulina direta (TAD) em hemácias de um bebê com doença hemolítica perinatal (DHPN). O soro da mãe reagia contra as hemácias do marido, do primeiro filho e de 9% dos doadores de sangue. O sistema recebeu o nome de Kell, oriundo do sobrenome Kellecher, e ao antígeno foi atribuída a denominação K. Três anos mais tarde o antígeno antitético k (Cellano), de alta frequência populacional, foi identificado pela tipagem de um grande número de unidades de hemácias com um anticorpo que também tinha causado DHPN. O sistema Kell permaneceu como um sistema de apenas dois antígenos até 1957, quando os antígenos antitéticos Kp a e Kp b e o fenótipo Kelnull (Ko) foram descritos. Ao longo das últimas décadas a quantidade de antígenos Kell tem aumentado até atingir os 28 antígenos reconhecidos atualmente pela Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue (ISBT), tornando o sistema de grupo sanguíneo Kell o terceiro sistema de antígenos eritrocitários humano mais polimórfico, atrás apenas do sistema Rh e MNS. A mesma coisa aconteceu para os relatos dos antígenos Js a e Js b que também estavam relacionados ao sistema Kell (HARMENING, 2006). Este gene K possui vários polimorfismos importantes na expressão dos antígenos, sendo uma glicoproteína de membrana, com função enzimática sendo parte da família das endopeptidases, é possível que esta esteja envolvida com a 20

22 regulação do tono vascular e consequentemente com a pressão sanguínea, devido a possível quebra de endotelina-3 pelas proteínas Kell (BONIFÁCIO, NOVARETTI, 2009). Os antígenos deste sistema são expressos principalmente na linhagem eritróide e com menos expressão no cérebro, tecidos linfoides e coração. De acordo com Lee (2007), os 28 antígenos do sistema Kell são classificados em antígenos de alta e baixa frequência populacional, também podem ser divididos em antígenos que apresentam pares antitéticos conhecidos (K, k, Kp a, Kp b, Kp c, Js a, Js b ) e antígenos com expressão independente que não tem seus pares conhecidos. A proteína Kell selvagem expressa somente os antígenos de alta frequência, enquanto os antígenos de baixa frequência decorrem de polimorfismos que geram a substituição de um único aminoácido. Alguns antígenos de baixa frequência exibem especificidade étnica ou racial, por exemplo, o antígeno K ocorre em 9% dos indivíduos de origem caucasoide e 25 da população negroide, pelo contrário o antígeno Js a é encontrado em 20% da população negroide e em menos de 0,01% dos caucasoides. Já o antígeno Kp a é observado em 2,3% dos indivíduos caucasoides e raramente entre os negroides. Os antígenos do sistema Kell, particularmente o K, são capazes de induzir resposta imune quando da exposição a antígenos não próprios durante transfusões de hemácias incompatíveis ou gestações com incompatibilidade materno-fetal (DHPN). A classificação dos seus anticorpos são de classe IgG, sendo reativos a 37 C, tendo relevante importância clínica, podendo causar reação hemolítica transfusional aguda ou tardia, principalmente devido a sua potência imunogênica, apresentando também importância na anemia hemolítica autoimune, na síndrome de McLeod e como marcadores populacionais (BEIGUELMAN, 2003) Sistema Duffy O sistema do grupo sanguíneo Duffy recebeu esse nome em homenagem a um paciente chamado Sr. Duffy, um hemofílico submetido a muitas transfusões, durante a investigação de uma reação transfusional hemolítica observou-se que o soro do paciente continha um anticorpo estranho e que suas reações não correspondiam com as dos sistemas conhecidos. 21

23 Em 1950 foi descrito o primeiro exemplar de anti-fy a, este reagia com 64,9% das 205 amostras de sangue testadas de indivíduos não aparentados na população inglesa. Um ano mais tarde descreveram o anticorpo definido de antígeno antitético Fy b, no soro de uma mulher que havia tido três gestações (HARMENING, 2006). Sendo uma glicoproteína também chamada DARC (Duffy Antigen Receptor for Chemokines) expressa em diversos tecidos eritróides e não eritróides, como rim, baço, coração, pulmão, duodeno, pâncreas, cérebro, intestino, glândula tireóide, células de Purkinje e placenta, podendo esses antígenos ser identificados em eritrócitos fetais até 6 semanas de idade gestacional. Os antígenos Duffy tem função de receptor de merozoítas de Plasmodiumvivax, a glicoproteína Duffy é uma receptora de citocinas nos eritrócitos ligando uma variedade de quimiocinas próinflamatórias e seus receptores DARC estão potencialmente envolvidos na angiogênese do câncer, em pré-eclâmpsia e em hipertensão maligna (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2005). O antígeno Duffy é definido por um anticorpo de classe IgG, ativador do sistema complemento, reagindo melhor na fase de antiglobulina. Os anticorpos podem ou não exibir efeito de dose sendo esta discrepância ocorrida pela dificuldade de diferenciar genótipos de algumas células, associados a reações transfusionais hemolíticas tardias. Podem estar associados também a uma DHPN e atualmente implicados em reações transfusionais em pacientes com anemia falciforme possuidores de múltiplos anticorpos (HARMENING, 2006) Sistema Kidd Para Harmening et al. (2006), o grupo sanguíneo Kidd é o mais simples, relatado em 1951 segundo um artigo que comunicava o achado de anti-jk a no soro de uma paciente chamada Sra. Kidd, cujo bebê padecia de DHPN, e seu antígeno antitético, Jk b, foi descoberto dois anos mais tarde por Plaut et al.. Para designar este sistema utiliza-se o símbolo JK. Possuindo 3 antígenos o gene que codifica esta proteína integral, é encontrado somente em eritrócitos exercendo a função de transporte de ureia nas células vermelhas do sangue e no rim, preservando a estabilidade osmótica e a deformabilidade dos eritrócitos. 22

24 Há notáveis diferenças raciais na frequência dos antígenos Kidd, detectados em 91% nos indivíduos negroides, 77% nos caucasoides e apenas 50% nos chineses (Jk a +). Os antígenos Jk a são detectados em eritrócitos fetais já na 11ª semana de idade transfusional e os antígenos Jk b a partir da 7ª semana. De acordo com Bonifácio e Novaretti (2005), o sistema Kidd é de complexa detecção podendo passar despercebido pelos testes pré-transfusionais, seus anticorpos demonstram efeito de dose, frequentemente são fracos e são encontrados em combinação com outros anticorpos, ocasionando assim reação transfusional hemolítica do tipo tardia, podendo ser esta uma anemia hemolítica, e em alguns casos ser relativamente pouco frequentes relacionado à DHPN (Doença hemolítica perinatal). Os anticorpos Kidd são em sua maioria IgG, ocasionalmente ocorre a mistura de anticorpos de classe IgG e IgM, que por sua vez fixam complemento, podendo ser detectado no teste da antiglobulina usando reagentes poliespecíficos. (BEIGUELMAN, 2003). 1.3 Fenotipagem eritrocitária O uso da fenotipagem na hemoterapia é muito importante para a escolha adequada do concentrado de hemácia mais compatível para pacientes que apresentam anticorpos de significado clínico importante. Tem por objetivo a fenotipagem em doadores para criação do banco de dados de doadores fenotipados, facilitando encontrar um fenótipo compatível as necessidades da Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto e traçar um perfil antigênico eritrocitário de seus doadores. Em relação aos pacientes tem por objetivo verificar marcadores antigênicos para doadores e receptores em testes pré-transfusionais para pacientes hematológicos, oncológicos, portadores de Talassemia, Doença Falciforme, Cirrose Hepática, Renal Crônica e no transplante de medula óssea (TMO), tendo por objetivo realizar a fenotipagem completa antes da primeira transfusão ou assim que houver um intervalo de três meses da última. No Hemocentro de Ribeirão Preto os doadores são selecionados diariamente seguindo as recomendações da RDC nº1353, sua grande maioria de doadores do 23

25 grupo O (6% no ano de 2013) e uma pequena porcentagem dos grupos A e B, são selecionados os doadores com mais de uma doação e que não sejam fenotipados ou que possuam apenas um resultado de fenotipagem. Estes resultados são dispostos em planilhas e posteriormente registrados no SBS, banco de dados eletrônico, como banco de doador sangue raro. A técnica tem como princípio a interação antígeno-anticorpo visualizada pela reação de aglutinação de hemácias estudas em presença dos anti-soros específicos, com o objetivo de pesquisar antígenos dos sistemas ABO, RhD, Kell, Duffy, Kidd e MNS em Gel teste ou em Tubo. Para fenotipagem em gel com soro puro utiliza-se uma diluição de hemácias a 1%, estas são colocadas em cada microtubo previamente identificado acrescentando o anti-soro puro dos grupos em pesquisa, o cartão LISS/COMBS será incubado a 37 C por 15 minutos, posteriormente é centrifugado e feita a leitura a partir dos padrões de aglutinação do Gel teste (0 + negativo, 1 à 2 + positivo fraco, e 3 à 4 + positivo). Para técnica em Tubo identificar o tubo e preparar a suspensão de hemácias de 3 à 5%, pingar uma gota do anti-soro desejado para cada grupo em pesquisa após utilizar uma gota da suspensão preparada, incubar conforme recomendação do fabricante, centrifugar conforme validação da centrifuga e fazer leitura visual (presença do botão de aglutinação resultado positivo, presença de grumos resultado positivo fraco, e ausência do botão resultado negativo). 1.4 Genotipagem eritrocitária Os antígenos eritrocitários são herdados geneticamente e definidos por sequências de aminoácidos específicas constituindo uma proteína ou por carboidratos ligados a estas proteínas ou a lipídios. A diversidade dos antígenos de grupos sanguíneos, como para qualquer outro traço biológico, encontra-se ao nível do gene. Sendo assim a técnica de genotipagem para elucidação de casos dos pacientes politransfundidos consegue aproximar-se do fentótipo para promover a busca da bolsa mais compatível ao paciente. Estudos mostram que a presença de leucócitos nos produtos de sangue transfundidos não interfere na genotipagem de grupos sanguíneos. Assim, pacientes 24

26 politransfundidos com transfusão recente (nos últimos 3 meses) podem ser genotipados para determinação do seu perfil antigênico, possibilitando transfusões fenótipo compatível. A genotipagem é uma técnica de Biologia Molecular que utiliza amostras de sangue colhidas em tubo com EDTA para separação de células da série branca através de centrifugação para lise da série vermelha e a retirada do buffy coat, posteriormente é utilizado a enzima RNAse para purificação do material restando somente DNA, depois de uma incubação é utilizado uma solução precipitante de proteínas onde ocorre uma mudança de cor e aspecto. A seguir a precipitação do DNA é feita através do uso de isoproponol-1 e homogeniza-se até a visualização do material genômico no sobrenadante. Centrifuga-se para a precipitação deste material e descarta-se o sobrenadante, adicionando etanol 70% para ressuspender, homogeneizar e centrifugar, posteriormente, descarta-se o sobrenadante e invertese o tubo em papel filtro para secar. Por fim o DNA já extraído e ressuspenso em água DNAse Free previamente aquecida a 70 C e para o processo de eluição é incubado o material a 65 C por 1 hora. Com este material é realizado para pesquisa de Kell, um PCR convencional (primer específico para região específica) seguido de RFLP (digestão por meio de enzimas para visualização de mutações), para o antígeno C realiza-se um PCR convencional mais PCR real time (amplificação de genes por meio de curvas em tempo real) e para os antígenos c, E, Kidd, Duffy e S é feito em PCR real time. A genotipagem é utilizida também para o teste direto da antiglobulina positivo, pacientes com transfusões recentes (menos de 90 dias), auxílio na identificação da especificidade dos anticorpos de pacientes politransfundidos, identificação de risco na doença hemolítica Peri-natal e a resolução destes riscos. 25

27 2. Objetivo 2.1 Geral Realizar uma coleta de dados das fenotipagens de grupos sanguíneos, de uma porcentagem de doadores voluntários (6% / mês), e as genotipagens de pacientes politransfundidos, traçando um mapeamento do perfil epidemiológico e genético visando à necessidade de se transfundir fenótipos compatíveis em pacientes com a atividade de politransfusão. 2.2 Específico Tem como objetivo específico correlacionar dados bibliográficos com os resultados dos fenótipos dos sistemas eritrocitários em pesquisa, coletados do arquivo no Hemocentro de Ribeirão Preto, sendo possível visualizar se os doadores inseridos no banco de dados de fenotipagem conseguem sanar as necessidades dos receptores atendidos na instituição. Levando a formação de um banco de fenotipagem dentro da instituição, proporcionando maior eficácia na busca de bolsas fenotipadas, minimizando uma possível aloimunzação em pacientes politransfundidos e portadores de doenças hematológicas, e maximizando a qualidade dos seus serviços visando à melhoria do tratamento de seus receptores. 26

28 3. Metodologia 3.1 Tipo de estudo Foi realizado um estudo de natureza descritiva em todas as amostras de fenotipagem de doadores voluntários do tipo O, inseridos no banco de dados SBS da Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto, recebidas no período de Janeiro 1996 a Julho de 2013, totalizando doadores fenotipados e nas amostras de genotipagem dos 488 receptores atendidos com atividade de politranfusão, estes apresentando data da última transfusão no período de 3 meses antecedentes ao da entrada no sistema da Fundação Hemocentro. Destes foram obtidas informações da presença dos antígenos dos grupos sanguíneos ABO, RhD, Kell, Duffy, Kidd e MNS, e seus possíveis fenótipos presentes na população de doadores, e para os sistemas RhD, Kidd, MNSs e Duffy encontrados nos pacientes atendidos pelo Hemocentro de Ribeirão Preto. 3.2 Coleta de dados Os dados analisados foram obtidos no Laboratório de Imunohematologia da Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto, esta instituição filantrópica foi criada em 1990, e hoje é uma entre as maiores redes de hemoterapia do país, com qualidade reconhecida internacionalmente e seus procedimentos operacionais certificados pela ISSO (NBR 2001/2000) e acreditado pela AABB American Association of Blood Bank. Além da cidade de Ribeirão Preto, integra uma rede composta por quatro núcleos de Hemoterapia (Araçatuba, Fernandópolis, Franca e Presidente Prudente); quatro unidades de Hemoterapia (Batatais, Bebedouro, Olímpia e Serrana), um Posto de Coleta em Ribeirão Preto, além de várias Agências Transfusionais. Os resultados obtidos neste estudo foram através do banco de dados eletrônico (SBS), coletados do período de Janeiro de 1996 a Julho de 2013, e das fichas cadastrais dos pacientes em atividade de politransfusão que foram genotipados. Os dados foram organizados em tabelas no aplicativo Microsoft EXCEL 2010, e através de contagem direta, foram calculadas as frequências mencionadas e demonstradas em tabelas neste estudo. 27

29 4. Resultados Através do levantamento dos antígenos presentes nos doadores do tipo O fenotipados, do Hemocentro de Ribeirão Preto, de Janeiro de 1996 à Julho de 2013, foi analisado doadores inseridos no banco de dados SBS (ATV01084). É realizado a fenotipagem ABO para triagem dos doadores, pois são utilizados 6%/mês de doadores do tipo O, e stes serão fenotipados para os grupos sanguíneos Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNSs, e uma pequena porcentagem dos tipos A, B e AB para complementar o banco de dados. Os resultados obtidos a partir do levantamento dos doadores fenotipados, foi encontrado para o sistema Rh os seguintes antígenos presentes na tabela 1, ( rr ) 2.328, ( R 1 R 1 ) 6.567, ( R 2 R 2 ) 828, ( R 1 r ) , ( R 2 r ) 4.925, ( R 0 r ) 4.681, com prevalência dos fenótipos R 1 r e R 1 R 1 seguindo os padrões de outros estudos realizados em diferentes regiões do Brasil. Tabela 1. Fenótipos do Sistema Rh dos doadores. Sistema Rh Fenótipo Genótipo Ocorrência (n) (%) Rr dce/dce ,9 R 1 R 1 Dce/DCe R 2 R 2 DcE/DcE 828 3,5 R 1 r DCe/DCE ,3 R 2 r DcE/DCE R 0 r Dce/DCE No sistema Kell (tabela 2) foi encontrada uma maior frequência para a ausência do antígeno K 1, assemelhando-se a outros trabalhos realizados com pesquisa do sistema Kell, mas para antígeno K doadores, podendo se explicar devido à distribuição dos antígenos Kell em diversos órgãos-alvo, sendo de grande importância clínica para atividade de politransfusão independente da doença de base. 28

30 Tabela 2. Fenótipos do Sistema Kell dos doadores. Sistema Kell Fenótipo Ocorrência (n) (%) k ,5 k+ (celano) ,1 k ,4 O sistema Kidd apresentou as porcentagens dos fenótipos Jka+ e Jkb+ próximas, tendo os dois antígenos bem desenvolvidos ao nascimento, e podendo ser encontrados, além de eritrócitos em células endoteliais de rim, dá-se uma maior importância para a pesquisa deste sistema eritrocitário em casos de politransfusão com doença de base a insuficiência renal (Tabela 3). Tabela 3. Fenótipos do Sistema Kidd dos doadores. Sistema Kidd Fenótipo Ocorrência (n) (%) Jka ,3 JKb ,3 Na Tabela 4, o sistema Duffy não apresentou discrepância na porcentagem entre os fenótipos em pesquisa, comparando com os dados da literatura o Fy b + apresentou-se em uma porcentagem um pouco maior do que o Fy a +. Tabela 4. Fenótipos do Sistema Duffy dos doadores. Sistema Duffy Fenótipo Ocorrência (n) (%) Fya ,7 Fyb ,4 29

31 Para o sistema MNSs (Tabela 5) foi encontrada uma maior porcentagem para o antígeno s+ 89,3 como descritos na literatura, depois 57,1% para S+, para o antígeno M+ 23,1% e para N+ 15,7%. Para o sistema MNSs não se encontra descrição sobre importância clínica em relação à reação transfusional imediata, já para a doença hemolítica do recém-nascido estão envolvidos pelo fato de estarem bem desenvolvidos ao nascimento e serem restritos à linhagem eritróide. Tabela 5. Fenótipos do Sistema MNSs dos doadores. Sistema MNSs Fenótipo Ocorrência (n) (%) S ,1 s ,3 M ,1 N ,7 Para os receptores genotipados foi encontrada uma presença e uma ausência dos antígenos bem semelhantes a dos doadores cadastrados no banco de dados de sangue raro. Podemos através desses dados, traçar o fenótipo deduzido para estes pacientes e correlacioná-los com os doadores cadastrados. Para o sistema RhD o genótipo Cc prevaleceu em 217 pacientes e o ee em 368, de um total de 488 receptores, assemelhando-se as frequências encontradas no fenótipos dos doadores que prevaleceu o fenótipo R 1 r e R 1 R 1 (Tabela 6). Tabela 6. Genótipos do Sistema Rh dos pacientes. Sistema Rh Genótipo Fenótipo Ocorrência (%) (n) Cc C0 c ,3 Cc C+ c ,4 CC C+ c ,2 EE E+ e0 12 2,4 Ee E+ e ,9 Ee E0 e ,4 30

32 Com o sistema Kidd na tabela 7, notou-se uma ocorrência(n) dos dois genótipos ao mesmo tempo, nos pacientes politransfundidos. Estando presentes Jka+ e Jkb+ em um mesmo paciente, é necessário que a bolsa de sangue transfundida respeite seu fenótipo deduzido, como visto no banco de dados de doadores sangue raro, consegue-se minimizar o tempo de busca desta unidade transfusional devido à população de doadores cadastrados possuírem frequências bem próximas dos dois antígenos do sistema Kidd. Tabela 7. Genótipos do Sistema Kidd dos pacientes. Sistema Kidd Genótipo Fenótipo Ocorrência (%) (n) AA Jka+ Jkb ,8 AB Jka+ Jkb ,1 BB Jka0 Jkb ,6 Em relação ao sistema Kell os dados dos receptores genotipados e os doadores fenotipados, se encontram de forma complementar com seus resultados, pois a grande maioria dos doadores possui ausência do antígeno Kell e isso é encontrado também em seus receptores (Tabela 8). Conseguindo sanar a necessidade de manter-se a compatibilidade para o sistema Rh e Kell como maior obrigação na atividade transfusional. Tabela 8. Genótipos do Sistema Kell dos pacientes. Sistema Kell Genótipo Fenótipo Ocorrência (%) (n) K0k+ K 1 0 K ,6 K+k+ K 1+ K+ 12 2,4 A preocupação com o sistema MNSs dá-se principalmente com a alta frequência populacional do s+, e essa consegue ser bem solucionada no Hemocentro, pois 31

33 seus receptores também apresentaram um fenótipo deduzido com alta ocorrência(n) de s+, apresentados na tabela 9. Tabela 9. Genótipos do Sistema MNSs dos pacientes. Sistema MNSs Genótipo Fenótipo Ocorrência (n) (%) SS S+ s ,0 SS s+ S ,1 Ss S+ s ,3 E com o sistema Duffy também se notou uma complementaridade entre os fenótipos dos doadores e os fenótipos deduzidos dos genótipos dos pacientes politransfundidos, onde há baixa diferença entre os valores de ocorrência de Fya e Fyb, e o Fyb+ continua em maior incidência nos receptores, assim como nos doadores cadastrados (Tabela 10). Também conseguindo minimizar as reações transfusionais relacionadas ao sistema Duffy. Tabela 10. Genótipos do Sistema Duffy dos pacientes. Sistema Duffy Genótipo Fenótipo Ocorrência (n) (%) AA Fya+ Fyb ,2 AB Fya+ Fyb ,8 BB Fya0 Fyb ,6 32