MAXILLARY SINUS LIFT WITH AUTOGENOUS GRAFT WITH IMMEDIATE INSTALLATION OF DENTAL IMPLANTS SURGICAL CLINIC CASE REPORT

Transcrição

1 LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM ENXERTO AUTÓGENO E INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS MAXILLARY SINUS LIFT WITH AUTOGENOUS GRAFT WITH IMMEDIATE INSTALLATION OF DENTAL IMPLANTS SURGICAL CLINIC CASE REPORT 39 Pedro Henrique Silva GOMES-FERREIRA * Erik Neiva Ribeiro de Carvalho REIS * Norton Ryuji NARAZAKI * Paulo Zupelari GONÇALVES ** Gustavo Lopes TOLEDO *** Clovis MARZOLA *** * Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Pederneiras. Avenida Paulista, 325, Centro , Pederneiras, SP, Brasil. ** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Pederneiras. Avenida Paulista, 325, Centro , Pederneiras, SP, Brasil. *** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial, Hospital Beneficência Portuguesa de Bauru. Rua Gustavo Maciel, Centro , Bauru, SP, Brasil.

2 RESUMO 40 A resposta cicatricial de uma perda dentária ocorre com a reabsorção alveolar por falta de função, podendo acarretar também pneumatização do seio maxilar, principalmente em região posterior da maxila. Com esta situação é necessário lançar mão de algumas técnicas para instalação de implantes dentários, como a cirurgia de levantamento de seio com enxertia óssea. Em casos onde o remanescente ósseo apresentase de 01 a 04mm na maxila posterior, é necessário realizar o levantamento de seio traumático e esperar a cicatrização do enxerto para podermos instalar o implante. Já quando se observa de 05 a 07mm, pode-se realizar o levantamento de seio traumático da maxila e instalar o implante no mesmo tempo cirúrgico, pois esta quantidade óssea é suficiente para assegurar a estabilidade primária do implante. O objetivo deste estudo é discutir aspectos relacionados aos enxertos ósseos autógenos e instalação de implantes concomitantemente com levantamento de seio maxilar, exemplificado por meio de um caso clínico. Onde se conclui que as vantagens do mecanismo de ação do enxerto autógeno o tornam a melhor escolha para cirurgia de levantamento de seio, sendo esta técnica de fundamental importância para instalação segura de implantes maiores ou quando não ha presença de osso remanescente suficiente em região posterior de maxila. ABSTRACT The healing response of a dental loss could be seen as an alveolar resorption due to lack of function, and may also cause maxillary sinus pneumatization mainly in the region of the posterior maxilla. With this situation it becomes necessary to use some techniques for placing dental implants, like sinus lift surgery with bone grafting. In cases where the remaining bone presents from 1 to 4 mm in the posterior maxilla, it is necessary the traumatic sinus lift, and wait for the healing of the graft in order to install the implant. However, when it presents 5 to 7mm, the sinus lift can be performed and the implant installation too during the same surgery, because this is bone enough to ensure the primary stability of the implant. The aim of this study is to discuss aspects related to autogenous bone graft and implant placement simultaneously with maxillary sinus lift demonstrated through a case report. Where it is concluded that the action mechanism advantages of autographs, becomes the best choice for sinus lift surgery. This technique is crucial for safe installation of larger implants or when there is no presence of sufficient bone remaining in the posterior maxilla region. Unitermos: Implantes dentários; Transplante ósseo; Seio maxilar. Uniterms: Dental implants; Bone transplantation; Maxillary sinus.

3 INTRODUÇÃO 41 A Reabsorção óssea na região alveolar acontece devido à falta de função pela perda dentária. Estas perdas frequentemente deixam um volume ósseo inadequado para instalação de implantes, principalmente na região posterior da maxila. Nesta área, nota-se uma densidade óssea menor, com trabeculados medulares em maior quantidade e com frequente pneumatização do seio maxilar, diminuindo assim, além de espessura óssea, ainda a sua altura. Sendo ainda hoje um desafio, a realização de tratamentos nesta região (WHEELER, 1997; MISCH, 2000; CARDOSO, CAPELLA, DI SORA, 2002 e MARZOLA, 2008). Para contornar este problema deve-se lançar mão de técnicas com enxertia óssea, que são de fundamental importância para sucesso deste procedimento. Os enxertos podem ser classificados quanto a sua origem em autógenos, homógenos, heterógenos e aloplásticos e, quanto ao mecanismo de ação em osteoindutores, osteocondutores, osteogênico e osteopromotores (BOWEN, MELLONIG, GRAY et al., 1989; BURG, PARTER, KELLAN, 2000; SPIEKERMANN, DONATH, HASSEL et al., 2000; SENDYK, SENDYK, 2002; HAAS, BARON, DONATH et al., 2002; LINDHE, KARRING, LANG, 2005; DALAPICULA, CONZ, 2008; MARZOLA, 2008 e OLIVEIRA MARSON; TOLEDO; TOLEDO FI. et al., 2012). Os enxertos autógenos são aqueles em que o doador e o receptor são o mesmo indivíduo. Eles são considerados padrão ouro para reconstrução de defeitos ósseos residuais, apresentando fácil acessibilidade, podendo ser realizado no próprio consultório com baixa morbidez e, com os benefícios de se obter osso intramembranoso. Algumas técnicas cirúrgicas podem ser realizadas abrangendo áreas doadoras, extra e intrabucais. Podem ser removidos estes enxertos intrabucais na região retro molar, mentual e de tuberosidade massetérica e, extra bucais da calvária, crista ilíaca, platô tibial e arcos costais (ZHENG, WANG, 2001; MATHIAS, BASSANTA, RAMALHO et al., 2003; MARZOLA, 2008 e MARZOLA; GERHARDT DE OLIVEIRA; BLESSMANN-WEBER et al., 2012). Este tipo de enxerto é o único capaz de ser osteogênico, quando o crescimento ósseo se dá em função das células viáveis, transferidas dentro do osso (BOWEN, MELLONIG, GRAY et al., 1989); osteoindutivo quando possuem a capacidade de atrair células mesenquimais, que mais tarde se diferenciarão em osteoblastos (LINDHE, KARRING, LANG, 2005); e, osteocondutivo servindo como arcabouço, sustentando uma estrutura por onde proliferam vasos sanguíneos, trazendo então os componentes necessários à formação óssea (BURG, PARTER, KELLAN, 2000; HAAS, BARON, DONATH et al., 2002 e MARZOLA; GERHARDT DE OLIVEIRA; BLESSMANN-WEBER et al., 2012). Estes biomateriais para serem considerados ideais, não devem causar alterações físicas ao tecido, nem sequer reações alérgicas ou tipo corpo estranho, devendo ser farmacologicamente inertes, além de serem obtidos em quantidades e formas necessárias para o preenchimento do defeito ósseo (ZHENG, WANG, 2001). Apresentam, também, propriedades

4 biomecânicas, biológicas e físico-químicas apropriadas (DALAPICULA, CONZ, 2008). Agora que se é sabido a respeito dos biomateriais, torna-se necessário entender quando indicar o levantamento de seio maxilar e, quando realizá-lo concomitantemente com a instalação de implantes. Existem situações relacionadas com a altura do remanescente ósseo, onde pacientes que apresentam de 01 a 04 mm de osso alveolar remanescente da maxila posterior, sendo necessário realizar o levantamento de seio traumático, esperar a cicatrização do enxerto para poder-se instalar o implante, devido à impossibilidade do osso remanescente promover a estabilidade primaria ótima ao implante para sua correta osteointegração (FUGAZZOTTO, VLASSIS, 1998). Outra situação corriqueira é quando há uma quantidade óssea entre 05 e 07 mm (FUGAZZOTTO, VLASSIS, 1998), podendo-se realizar o levantamento de seio traumático da maxila e instalar o implante no mesmo tempo cirúrgico, pois esta quantidade óssea é suficiente para assegurar a estabilidade primária do implante. O emprego desta técnica quando bem indicada, proporcionará a otimização nos casos cirúrgicos, levando o cirurgião a ter mais segurança e tranquilidade ao executá-la. Para isso, será demonstrado um caso de instalação de implantes em região posterior da maxila, concomitantemente ao levantamento de seio maxilar com enxerto autógeno do ramo mandibular o qual apresenta o melhor mecanismo de ação entre os enxertos. Paciente, gênero feminino, 39 anos, foi encaminhado ao (ICBB) Instituto De Cirurgia e Reabilitação BucoMaxiloFacial de Bauru-SP-Brasil, para instalação de implantes na região de elementos dentários 14,12,11, 22, 25 e 26 (Fig. 1). Na anamnese, referiu tabagismo (14 cigarros/dia), além de fazer uso continuo de fluoxetina 20 mg, negando alergia medicamentosa, diabetes e hipertensão arterial sistêmica. Ao exame físico pôde-se notar mucosa normo corada, bom limite de abertura bucal e ausência de sinais e sintomas de infecção na cavidade oral. Ao exame radiográfico observou-se pneumatização do seio maxilar esquerdo com remanescente ósseo da crista alveolar ao assoalho do seio maxilar de 8 à 10 mm. 42 Fig. 1 Raio-x pré-operatório.

5 Como plano de tratamento foi proposto a divisão em 02 tempos cirúrgicos. O primeiro tempo consistindo no levantamento do seio maxilar, com enxerto autógeno e instalação imediata de implantes na região de 25 e 26. O segundo tempo executando-se à instalação dos implantes na região de 14, 12,11, 22. Após a devida antissepsia (Periogard bochecho por 01 minuto antes do ato cirúrgico e clorexidina 2% em pele), montagem dos campos estéreis e anestesia (Mepivacaína 2% com epinefrina 1: ). Foi realizada incisão na crista alveolar entre o elemento 24 e 27, com incisões oblíquas na região medial do 24 e, distal do 27, deslocamento mucoperiosteal completo para perfeita visualização da região dos seios maxilares, osteotomia oval para que não houvesse formação de arestas traumáticas (Fig. 2). Também, fratura da janela em galho verde com posterior deslocamento da membrana sinusal, usando curetas apropriadas com bastante sutileza para evitar a perfuração da mesma. Iniciou-se a instrumentação da loja cirúrgica dos 02 implantes hexágono externo Alvim com montador, tendo as seguintes medidas: elemento 25 - (3.3)3,5x13mm; elemento 26 - (3.3)3,5x13mm. Estes implantes foram então introduzidos até a metade de seus comprimentos. 43 Fig. 2 Osteotomia em parede anterior de seio maxilar esquerdo. Em seguida, foi confeccionada uma incisão na região retro molar (área doadora) para enxertia, onde se removeu o bloco de osso autógeno que foi particulado e, cuidadosamente colocado no espaço criado sob a membrana sinusal e ao redor dos implantes (Fig. 3).

6 44 Fig. 3 Remoção do enxerto em região retro molar. Os implantes foram completamente instalados no osso ao nível da crista óssea, onde apresentaram torque de 25N cada (Fig. 4). Com o periósteo intacto, não foi utilizado membrana de colágeno para recobrimento do enxerto. Realizada a sutura com fio de Nylon 4-0 com perfeita coaptação do tecido (Fig. 5). Fig. 4 Instalação dos implantes

7 45 Fig. 5 Sutura em primeira intenção. Como medicação pós-cirúrgica foram prescritos: Cefalexina 500mg (07 dias), Nimesulida 100mg (05 dias), Tylex 7,5 mg (03dias), Periogard (07 dias) e, Rinosoro (15 dias). Paciente retornou em 07 dias para remoção de sutura, sendo acompanhada no pós-operatório de 15 e 30 dias. No período de 30 dias de pós-operatório, foi realizado o segundo tempo cirúrgico para instalação dos implantes na região do 14, 12, 11 e 22, tendo respectivamente as seguintes medidas: 14 com 3.5x8mm, instalado com torque de 45N; 12, 11 e 22 com 3.5x13 e, instalados com torque de 60N. Após seis meses do primeiro tempo cirúrgico, notou-se radiograficamente ganho significativo de osso em região do seio maxilar esquerdo, além de osseointegração dos implantes instalados em maxila (Fig. 6). No momento a paciente ainda está sob tratamento protético para finalização do caso. Fig. 6 Raio-x pós-operatório

8 DISCUSSÃO 46 A atrofia maxilar severa na região posterior e pneumatização exagerada do seio maxilar, torna inviável a instalação de implantes osseointegráveis pela inadequada altura do osso alveolar (REINERT, KONIG, BREMERICH, 2003 e TOFFLER, 2004). Por estas razões a técnica de levantamento do seio maxilar com enxertos, foi desenvolvida e aperfeiçoada para a inserção dos implantes e posterior reabilitação protética (BOYNE, JAMES, 1980; TATUM, 1986 e WOOD, MOORE, 1988). Este tipo de tratamento vem sendo aplicado com alto grau de sucesso e excelência em resultados reabilitadores, com o uso de uma vasta gama de materiais de enxertia. Não somente o osso autógeno como também homógeno e xenógeno, que são amplamente utilizados para este tipo de tratamento (DALAPICULA, CONZ, 2008; SOBREIRA, MAIA, PALITÓ et al., 2011 e MARZOLA; GERHARDT DE OLIVEIRA; BLESSMANN-WEBER et al., 2012). A enxertia deve ser realizada simultaneamente com implante quando há altura óssea de 05 a 07mm (FUGAZZOTTO, VLASSIS, 1998), o que difere de algumas medidas (MISCH, 2000) que afirma ser necessário pelo menos 04 mm de osso em altura de remanescente alveolar para uma estabilidade primária do implante. O caso clínico aqui apresentado foi realizado sob total segurança, onde a altura óssea mínima era de 08 mm. Apesar de alguns autores relatarem complicações na remoção do enxerto em região retro molar, como paralisia do ramo marginal da mandíbula do nervo facial (FUGAZZOTTO, VLASSIS, 1998), estas remoções apresentam elevadas taxas de sucesso e facilidades, ressaltada pela conveniência do acesso cirúrgico, proximidade entre área doadora e receptora, reduzindo assim, o tempo operatório. Além disso, os pacientes relatam desconforto mínimo, melhora na qualidade de vida, apresentando ainda menor morbidade da área doadora e redução nos custos (JENSEN, SINDET-PEDERSEN, 1991; MISCH, MISCH, RESNIK et al., 1992; MISCH, 1998; GUILHERME, ZAVANELLI, FERNANDES et al., 2009; PEREIRA, OLIVEIRA-FILHO, SILVA et al., 2010; MARZOLA; GERHARDT DE OLIVEIRA; BLESSMANN-WEBER et al., 2012). Tendo assim,o caso exposto dentro da descrição destes últimos autores, não havendo complicações. CONCLUSÕES As vantagens do mecanismo de ação do enxerto autógeno, o torna a melhor escolha para cirurgia de levantamento de seio maxilar. A técnica de levantamento de seio é de fundamental importância para instalação segura de implantes maiores ou quando não há presença de osso remanescente suficiente em região posterior de maxila. A excelência deste tipo de tratamento consiste em um conjunto de realizações e indicações adequadas da técnica, onde o remanescente ósseo local deve ser suficiente para conseguir uma boa estabilidade primária.

9 REFERÊNCIAS * 47 BOWEN, J. A.; MELLONIG, J. T.; GRAY, J. L. et al., Comparison of descalcified freeze-dried bone allograft and porous particulate hydroxyapatite in human periodontal osseous defects. J. Periodontol., v. 60, p , BOYNE, P. J.; JAMES, R. A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. oral Surg., v. 38, p , BURG, K. J. L.; PARTER, S.; KELLAN, J. F. Biomaterial developments for bone tissue engineering. Biomaterials. v. 21, p , CARDOSO, R. F.; CAPELLA, L. R. C.; DI SORA, G. Levantamento de seio maxilar. In: CARDOSO, R. J. A., GONÇALVES, E. A. N., Odontologia. Periodontia, cirurgia para implantes, cirurgia, anestesiologia. São Paulo: Artes Médicas, p DALAPICULA, S. S.; CONZ, M. B. Caracterização físico-química de biomateriais para enxerto ósseo de origem alógena e xenógena. Rev. Impl. News. v. 5, n. 2, p , FUGAZZOTTO, P. A.; VLASSIS, J. Long-term sucesso of sinus augmentation using various surgical approaches and grafting materials. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 13, p. 52-9, GUILHERME, A. S.; ZAVANELLI, R. A.; FERNANDES, J. M. A. et al., Implantes osseointegráveis em áreas com levantamento do seio maxilar e enxertos ósseos. RGO - Rev. gaúcha Odontol., v. 57, n. 2, p , HAAS, R.; BARON, M.; DONATH, K. et al., Porous hydroxyapatite for grafting the maxillary sinus: A comparative histomorphometric study in sheep. Int. J. oral Maxillofac. Impl. v. 17, n. 3, p , JENSEN, J.; SINDET-PEDERSEN. Autogenous mandibular bone grafts and ossointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J. oral Maxillofac. Surg., v. 49, n. 12, p , LINDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N. P. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 4ª ed. São Paulo: Guanabara / Koogan, MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6 vs. MARZOLA, C.; GERHARDT DE OLIVEIRA, M.; BLESSMANN-WEBER J. B. et al., Os implantes de biomateriais - Relato de casos. Rev. Odont. (ATO). v. 11, p , abr., MATHIAS, M. C. R.; BASSANTA, A. D.; RAMALHO, S. A. et al., Enxerto autógeno com sítios doadores na cavidade oral. RGO - Rev. gaúcha Odontol., v. 51, n. 4, p , MISCH, C. E. Cirurgia para levantamento do seio maxilar e enxerto sinusal. In: MISCH, C. E. Implantes dentários contemporâneos. 2ª ed. São Paulo: Ed. Santos, p MISCH, C. M. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental implants: presentation of a technique. Pract. Period. Aesthet. Dent., v. 2, n. 1, p , MISCH, C. M.; MISCH, C. E.; RESNIK, R. R.et al., Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 7, n. 3, p , 1992.

10 OLIVEIRA MARSON, G. B.; TOLEDO, G. L.; TOLEDO FILHO, J. L. et al., Bone bank a reality on dentistry. Rev. Odont. (ATO). v. 11, p , out., PEREIRA, V. R.; OLIVEIRA-FILHO, J. S.; SILVA, R. K. F. et al., LT. Enxerto ósseo autógeno de ramo mandibular para reconstrução de processo alveolares atróficos. Rev. Odontol. Planalto Central. v. 1, n. 1, p , REINERT, S.; KONIG, S.; BREMERICH, A. Stability of bone grafting and placement of implants in the severely atrophic maxilla. Br. J. oral Maxillofac. Surg. v. 41, n. 4, p , SANTOS, M. E. S. M.; MARTINS, C. A. M.; BELTRÃO, G. C. et al., Paralisia do nervo facial após remoção de enxerto mandibular - relato de caso. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac. v. 6, n. 3, p. 33-8, SENDYK, W. R.; SENDYK, C. L. Reconstrução óssea por meio do levantamento do assoalho do seio maxilar. São Paulo: Santos, p SOBREIRA, T.; MAIA, F. B. M.; PALITÓ, A. P. P. G. Enxerto ósseo homógeno para reconstrução de maxila atrófica. Rev. Cir. Traumatol. Buco- Maxilo-Fac. v. 11, n. 1, p. 9-12, SPIEKERMANN, H.; DONATH, K.; HASSEL, T et al., Implantodontia. Porto Alegre: Artes Médicas; TATUM, H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent. Clin. North. Am. v. 30, n. 2, p , TOFFLER, M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: a clinical report. Int. J. oral Maxillofac. Impl. v. 19, n. 2, p , WHEELER, S. L. Sinus augmentation for dental implants - The use of alloplastic materials. J. oral Maxillofac. Surg. v. 55, p , WOOD, R. M.; MOORE, D. L. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. Int. J. oral Maxillofac. Impl. v. 3, n. 3, p , ZHENG, L.; WANG, Q. The current situation and future of extracellular matrix materials bone tissue engineering. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. v. 18, n. 3, p , * De acordo com as normas da ABNT e modificadas pela Revista da ATO. 48