UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE DE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA LUIS BERNARDO DOMIT

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1 0 UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE DE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA LUIS BERNARDO DOMIT ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS NA IMPLANTODONTIA: UMA ANÁLISE DOS FATORES CRÍTICOS BASEADOS EM PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS E TÉCNICOS PASSO FUNDO 2008

2 4 LUIS BERNARDO DOMIT ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS NA IMPLANTODONTIA: UMA ANÁLISE DOS FATORES CRÍTICOS BASEADOS EM PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS E TÉCNICOS Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá - UNINGÁ - Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin PASSO FUNDO 2008

3 3 LUIS BERNARDO DOMIT ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS NA IMPLANTODONTIA: UMA ANÁLISE DOS FATORES CRÍTICOS BASEADOS EM PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS E TÉCNICOS Monografia apresentada à comissão julgadora da unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá - UNINGÁ - Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Implantodontia. Aprovada em: / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Ms. José Carlos Martins da Rosa Prof. Ms. Alexandre Basualdo

4 4 AGRADECIMENTOS Ao meu pai Romeu Domit, fonte de sabedoria, inspiração e incentivo. Aos meus filhos, Otávio Augusto e Alexandre pelo carinho e paciência ao longo destes meses. A todos os meus colegas e professores e aqueles que colaboraram na elaboração deste trabalho, principalmente aos colegas Américo Lof; Nasim Fayek, Paulo Arboit, Vinícius Winkler e em especial à Márcia Zanella pelo seu carinho, atenção e incentivo que sempre me dedicou.

5 5 RESUMO Dentre as dificuldades encontradas pela implantodontia, ao longo do seu desenvolvimento, está a presença de tecido ósseo em volume suficiente para a reabilitação protética através de implantes dentários osseointegrados. Com a ausência do dente, ocorre um processo de involução dos tecidos periodontais, ocasionando atrofia do processo alveolar remanescente e dos tecidos moles, tornando difícil a instalação dos implantes. Neste contexto, o emprego dos enxertos ósseos autógenos intra e extrabucais assume importância como opção terapêutica nos processos de aumento ósseo visando a instalação de implantes osseointegrados. Este estudo teve como objetivo revisar os fatores considerados críticos e relevantes nos procedimentos de enxertos ósseos autógenos de áreas doadoras intra e extrabucais para reconstrução de maxilares atróficos, objetivando à colocação de implantes dentários na sua posição ideal, permitindo uma reabilitação protética semelhante aos dentes naturais. Foi realizada uma revisão da literatura acerca dos protocolos e metodologias dos procedimentos clínicos para obtenção do aumento ósseo, dos fenômenos biológicos que se sucedem e que embasam a sua utilização na implantodontia e uma discussão centrada na incorporação do enxerto ósseo proporcionando conhecimento clínico e científico. Da análise do trabalho foi permitido concluir que o enxerto ósseo autógeno é considerado o procedimento de escolha para reconstruções de maxilares atróficos visando a reabilitação através de próteses sobre implantes dentários e que o sucesso e previsibilidade desta terapêutica baseia-se na aplicação do protocolo clínico fundamentado nos princípios da biologia óssea. Palavras-chave: Enxerto ósseo autógeno. Defeitos alveolares. Implantes dentários. Revascularização óssea. Atrofia dos maxilares.

6 6 ABSTRACT Among the difficulties found by the implantodonty along its development, it is the presence of osseous tissue in enough volume for the prosthetic rehabilitation through osseointegrated dental implantations. With the lack of the tooth, it occurs an involution process of periodontical tissue, causing atrophy of the remaining alveolar process and pulpy tissues, becoming difficult the installation of the implantations. In this context, the utilization of intra and extra buccal autogenous bone grafts take the importance as the methodology of choice in the osseous increasing processes aiming at the installation of osseointegrated implantations. This study had as objective to review the factors considered critical and relevant in the procedures of autogenous bone grafts of intra and extra buccal donor areas for reconstruction of the atrophic jaws, objectifying to place the dental implantations in their ideal position, allowing the prosthetic rehabilitation similar to natural teeth. It was carried out a revision of literature concerning the protocols and methodologies of the clinical procedures for attainment of osseous increasing, of the biological phenomena that happen and which ones base their use in the implantodology and a discussion centered in the incorporation of bone graft providing clinical and scientific knowledge. From the analysis of the research it was allowed to conclude that autogenous osseous graft is considered the procedure of choice for reconstructions of atrophic jaws aiming the rehabilitation through prosthesis on dental implantations and that the process and predictability of this therapist is based on the application of the clinical protocol based on the principles of osseous biology. Key words: Autogenous bone graft. ridge deficiency. dental implants. bone supply. atrophic jaws

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO Mecanismos Biológicos da Neoformação Óssea Aspectos Biológicos da Incorporação dos Enxertos Ósseos Autógenos Fatores Críticos na Incorporação dos Enxertos Autógenos Origem Embrionária do Tecido Ósseo e Processos de Ossificação Estrutura do Tecido Ósseo Aporte Vascular Adequado Revascularização Do Enxerto Imobilização do Enxerto Trauma Cirúrgico Proteção do Enxerto Através de Sutura Hermética CONCLUSÃO...60 REFERÊNCIAS...61

8 8 1 INTRODUÇÃO A reabilitação estético-funcional dos edêntulos, parciais ou totais, mediante próteses suportadas por implantes osseointegrados, tornou-se uma prática muito difundida, com resultados animadores a longo prazo (CHIAPASCO & ROMEO, 2007). Desde a disseminação da implantodontia, na década de 1980 e início de 1990, muitos estudos voltaram seu interesse para a obtenção da osseointegração, porém, com o advento constante de novas técnicas e materiais, esta evolução tem progredido no sentido de proporcionar restaurações funcionais que não somente devolvam dentes com aspecto natural, mas que realmente tenham aparência de dentes naturais. De fato, os objetivos da moderna implantodontia é realizar, na maioria dos casos, réplicas exatas dos dentes naturais perdidos (RISSOLO & BENNETT, 1998). As condições ideais para que se tenha êxito com este tipo de terapêutica está na dependência da presença de uma estrutura óssea alveolar sadia e que contemple os seguintes requisitos: espessura óssea suficiente para conter toda a superfície do implante (5-6 mm ao menos), com corticais ósseas nas vertentes vestibular/palatina ou vestibular/lingual possivelmente íntegras; altura da crista alveolar residual e do osso basal igual ou superior a 10mm; relações intermaxilares adequadas nos sentidos ântero-posteriores, transversal e vertical ; boa qualidade dos tecidos moles junto ao implante, com área de mucosa ceratinizada adequada (CHIAPASCO & ROMEO, 2007). Condições deste tipo estão frequentemente presentes nos edêntulos recentes, porém com o tempo de perda, os maxilares passam por um processo de reabsorção progressiva. Os tecidos periodontais têm sua origem e desenvolvimento em conjunto com o elemento dental. Na ausência do dente, ocorre um processo de involução destas estruturas, ocasionando uma perda progressiva e irreversível do processo alveolar remanescente, que é acompanhada pelos tecidos moles. O resultado desta deficiência apresenta um problema de difícil solução para a reabilitação protética e para a instalação de implantes osseointegrados ( PINTO et al, 2002 ).

9 9 As regiões posteriores dos maxilares são complicadas pela presença de estruturas vitais que não podem ser invadidas, pneumatização dos seios associadas a diminuição da densidade óssea e perda de osso alveolar. Nas áreas anteriores estéticas, o suporte labial deficiente após a perda dos dentes é mais frequentemente uma norma do que uma exceção. Todas estas situações estão ligadas a um antigo problema da prótese dentária: a perda de osso alveolar. Um volume alveolar insuficiente tem uma etiologia multifatorial. A deficiência óssea pode ocorrer como resultado da perda dos dentes, doença periodontal avançada, traumatismo, nutrição inadequada, ou patologias locais. Independente da causa, o resultado final é um volume de rebordo alveolar deficiente alterando a morfologia dos tecidos duros e moles (RISSOLO & BENNETT, 1998). O restabelecimento da arquitetura do rebordo alveolar é, portanto, requisito essencial antes da instalação dos implantes dentários quando se deseja devolver um sorriso natural aos pacientes. Primeiramente, o rebordo alveolar é reconstruído com suficiente altura e espessura devolvendo a morfologia em quantidade e qualidade, subsequentemente, o planejamento é direcionado para a construção de dispositivos que permitam a instalação de implantes na posição ideal para que as restaurações protéticas sejam construídas dentro de parâmetros que devolvam sua forma e função muito próxima dos dentes naturais que foram perdidos. A criação de novo osso viável em uma região de atrofia óssea é um processo cuidadosamente estudado desde o início do século passado. A despeito dos extensos esforços para criar e promover substitutos ósseos nos tempos atuais, o osso autógeno continua sendo a referência para as demais técnicas (RISSOLO & BENNETT, 1998). Várias metodologias têm sido estudadas para a reconstrução do osso perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores de crescimento e combinações destas referidas metodologias. Biologicamente, o enxerto ósseo autógeno constitui o padrão de comparação às demais metodologias para aumento ósseo, e continua sendo o mais utilizado para correção de defeitos esqueléticos congênitos ou adquirido (GORDH & ALBERIUS, 1999). A previsibilidade alcançada com o enxerto ósseo autógeno é explicada pelo fato desta metodologia fornecer ao leito receptor células com capacidade de neoformação óssea, fatores de crescimento e um arcabouço ósseo

10 10 imunologicamente idêntico ao leito receptor. Além disso, o enxerto ósseo autógeno tem a capacidade de restaurar a estabilidade estrutural e mecânica original, fornecendo um resultado estético compatível (PROLO & RODRIGO, 1985). BREINE e BRANEMARK (1980) descreveram o uso de enxertos de osso autógeno como sendo um procedimento considerado como padrão ideal no reparo de atrofias alveolares parciais ou totais. A razão que faz o enxerto ósseo autógeno ser considerado o substituto ideal, é o fato de apresentar características peculiares, como: trazer consigo células osteogênicas, aceitação biológica em função da superior compatibilidade tecidual, não apresentar risco de rejeição pelo paciente e mostrar resultados previsíveis. Os enxertos ósseos autógenos têm sido utilizados com freqüência nos últimos anos pela implantodontia apesar de resistências a esta metodologia e procedimentos alternativos para a reconstrução dos rebordos alveolares. O adequado entendimento dos fenômenos biológicos básicos que ocorrem na incorporação dos enxertos ósseos autógenos e as razões das técnicas utilizadas nos procedimentos de enxertia é o propósito desta revisão.

11 11 2 REVISÃO DA LITERATURA Breine e Branemark (1980) afirmaram que em desdentados totais, não podendo ser adequadamente compensados por uma dentadura devido a consideráveis disfunções orais, o tratamento de escolha é uma prótese suportada por implantes dentários. Naqueles casos, onde a quantidade ou a qualidade do rebordo alveolar como conseqüência de um processo de reabsorção progressiva - não proporciona quantidade de tecido ósseo para ancoragem de implantes dentários, a restauração da anatomia dos maxilares é necessária. Com a finalidade de avaliar o melhor material e método de reconstrução óssea nestes casos, estudos clínicos e experimentais de vários procedimentos de enxertos foram realizados. O enxerto de tecido ósseo medular não proporcionou volume ósseo suficiente de forma permanente devido à rápida reabsorção do enxerto. No entanto, a capacidade biomecânica dos maxilares, foi restituída, tanto que implantes puderam ser integrados e permaneceram integrados em 13 dos 18 casos. Portanto, para evitar o desarranjo anatômico da área reconstruída causado pela reabsorção, uma técnica de transplante ósseo foi desenvolvida. Em um estudo experimental em cães, um procedimento de enxerto ósseo autógeno previamente conformado para adequar-se aos maxilares contendo os implantes dentários foi desenhado. Os resultados indicaram que este procedimento poderia proporcionar a manutenção do enxerto ósseo junto com a estabilidade dos implantes. A aplicação clínica deste procedimento reconstrutivo mostrou que enxertos pré-conformados contendo implantes já incorporados na tíbia (face proximal), poderia ser utilizado para restaurar a anatomia do osso maxilar e que os implantes se manteriam estáveis dentro do osso remodelado e transplantado, proporcionando suporte permanente para os implantes e suas próteses. Burchardt (1983) diz que enxertos ósseos autógenos medulares e corticais têm,histologicamente, três diferenças: (1) enxertos medulares são revascularizados mais rapidamente e inteiramente que os corticais; (2) a substituição dos elementos do tecido ósseo, células e matriz, dos enxertos medulares inicialmente envolvem uma fase de aposição óssea, seguido por uma fase de reabsorção, enquanto que o enxerto cortical apresenta um processo de substituição inverso; (3) enxertos medulares tendem a ser reparados completamente com o tempo, enquanto que o cortical permanece como um misto de osso novo e osso necrótico. Fatores

12 12 fisiológicos esqueléticos influenciam no grau, quantidade e término completo da reparação óssea e da incorporação do enxerto. A estrutura e arquiteturas ósseas dos enxertos corticais e medulares estão relacionadas com seus respectivos processos de reparação: enxertos medulares tendem a ser reorganizados primeiro, enquanto que enxertos corticais são postergados. Prolo e Rodrigo (1985) afirmaram que a previsibilidade alcançada com o enxerto ósseo autógeno é explicada pelo fato desta metodologia ser a única a fornecer ao leito receptor células com capacidade de neoformação óssea, fatores de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao leito receptor. Além disso, o enxerto ósseo autógeno pode restaurar a capacidade estrutural e mecânica original, fornecendo um resultado estético compatível Cawood e Howell (1988) propuseram uma classificação objetiva das alterações dos maxilares edêntulos. Utilizando pontos de referência bem definidos e reprodutíveis, realizaram um estudo aleatório em crânio seco e estudo clínico sobre a reabsorção óssea após a perda dos dentes, destacando que essa segue padrões que se repetem, apesar da variabilidade individual e propondo algumas conclusões: - o osso basal não se modifica na forma de maneira significativa, a menos que seja submetido a estímulos irritantes locais, tal com próteses mal confeccionadas ou com sobrecarga.- o processo alveolar sofre modificações morfológicas significativas e passível de previsão.- o modelo de reabsorção muda de acordo com a área: na região entre os forames mentonianos, a perda óssea é, primordialmente, horizontal, enquanto que, posterior aos forames mentonianos, a reabsorção é preponderantemente vertical; na maxila, tanto em anterior quanto posteriormente, a reabsorção é basicamente horizontal e sobre a vertente vestibular.- as modificações das relações esqueléticas entre as duas arcadas, evidenciam-se três tipos : no sentido antero-posterior, ambas as arcadas se tornam mais curtas; transversalmente, a maxila torna-se progressivamente mais estreita, enquanto a arcada inferior torna-se mais ampla; verticalmente, a distância aumenta entre as arcadas, ainda mesmo quando seja compensada em parte por um movimento de auto-rotação da mandíbula, com acentuação do prognatismo.

13 13 No que se refere especificamente a reabsorção óssea, existem cinco classes para a maxila e seis classes para a mandíbula: MAXILA Classe I Dentes presentes Classe II Crista alveolar imediatamente após a extração Classe III Crista alveolar sem dentes, pós-extração tardia, com processo alveolar arredondado, porém com altura e espessura adequados Classe IV Crista em lâmina de faca, com altura adequada, porém com espessura insuficiente Classe V Crista plana, altura e espessura deficientes, com perda subtotal ou total do processo alveolar MANDÍBULA Classe I Dentes presentes Classe II Crista alveolar imediatamente pós-extração Classe III Crista alveolar sem dentes pós-extração tardia, com processo alveolar arredondado, porém com altura e espessura adequados Classe IV Crista em lâmina de faca, com altura adequada, porém com espessura insuficiente Classe V Crista plana, altura e espessura inadequadas Classe VI Crista reduzida, associada a reabsorção do osso basal, que acompanha modelos de reabsorção variáveis e imprevisíveis. Com base nesses elementos, entende-se que uma reabilitação adequada dos pacientes edêntulos deva restaurar não apenas as arcadas dentárias, mas também as relações esqueléticas e a função muscular. Uma situação favorável para a inserção de implantes osseointegrados é encontrada apenas nas situações das Classes II e III. Nos demais casos, nos deparamos frente à redução do volume ósseo que inviabiliza ou torna imprevisível a sobrevida dos implantes. Necessário é diagnosticar e planejar corretamente as situações clínicas e restaurar a morfologia dos rebordos alveolares em altura e espessura para permitir posicionar idealmente os implantes dentários. Segundo La Trenta et al ( 1989 ), a fixação rígida dos fragmentos ósseos alcança três funções vitais que podem explicar a melhora da sobrevivência dos enxertos ósseos fixados com estas técnicas: (1) completa imobilização do enxerto ósseo no seu leito, o qual pode favorecer uma maior velocidade de

14 14 revascularização; (2)compressão, que permite uma maior superfície de contato entre o enxerto e o leito ósseo receptor, diminuindo, assim, a fase de reabsorção do remodelado ósseo na porção cortical dos enxertos ósseos e iniciando precocemente a deposição de osso; e (3) consolidação precoce da união enxerto-leito receptor o qual pode iniciar mais cedo a fase de aposição e permite uma mais eficiente e precoce revascularização e o desenvolvimento de células osteoprogenitoras ( osteocondução ). Adell et al (1990) utilizou técnica de reabilitação de maxilas edentadas com atrofia óssea severa utilizando implantes dentários osseointegrados imediatamente após enxerto autógeno ósseo córtico-esponjoso de crista ilíaca e os resultados dos primeiros 23 pacientes tratados foi revisado. O tempo de observação médio foi de 4,2 anos (de 1-10 anos). Um total de 124 implantes foram instalados dentro dos enxertos, complementados com 16 implantes inseridos de forma tardia em sete maxilas. Ao longo do seu período de observação, 17 dos pacientes tiveram suas próteses estáveis continuamente. O restante, 5 tiveram overdentures e um paciente teve que retornar a usar uma prótese total convencional. Após 4 anos, 12 de 16 pacientes estavam com as próteses estáveis. Em valores correspondentes em 5 anos de 7 dos 8 pacientes calculados desde a data da colocação dos abutments, 82,1% e 81,65 dos implantes originais estavam clinicamente estáveis e radiograficamente osseointegrados após 4 e 5 anos em função, respectivamente. A perda óssea marginal média após o primeiro ano de prótese em função foi de 1,49 mm. A perda óssea marginal anual foi em torno de 0,1mm. Os resultados indicaram que esta técnica é factível para pacientes que apresentam-se com elevada atrofia óssea e não podem usar próteses totais convencionais. Phillips e Rahn, (1990) mostraram que a revascularização do enxerto esponjoso se inicia após algumas horas do transplante como resultado de anastomoses término-terminais dos vasos do enxerto com os vasos do leito receptor, embora a maneira mais efetiva de revascularização seja o crescimento de vasos sangüíneos do leito receptor em direção aos espaços medulares do enxerto. A revascularização do enxerto esponjoso, dependendo da espécie poderá estar completa em apenas duas semanas, aproximadamente. Foi demonstrado nos estudos que enxertos endocondrais são revascularizados em uma maior extensão ao final de 2 semanas se comparado aos enxertos intramembranosos. A diminuição

15 15 da densidade óssea e aumento da estrutura esponjosa dos enxertos de costela ( endocondral ) se comparado ao osso intramembranoso conduziria aos achados baseados no conhecimento prévio a respeito da revascularização dos enxertos corticais e esponjosos. Jensen e Sindet Pedersen, (1991) apresentaram os resultados obtidos com um procedimento novo para reconstrução de rebordos alveolares de maxilas severamente atrofiadas através de enxerto ósseo da sínfise mandibular, em bloco córtico-esponjosos e fixados no leito receptor através de implantes osseointegrados. Um total de 107 implantes foram instalados em 26 pacientes enxertados. O período de acompanhamento foi de 6-32 meses. Cem dos 107 implantes colocados mostraram cicatrização clínica e radiográfica normal enquanto que 07 implantes foram perdidos antes da ativação por prótese. A reabsorção óssea pós-operatória dos enxertos foi menor que 15%. A ausência de estrutura óssea na maxila tem sido apontada como um fator decisivo para a alta incidência de perda de implantes. A estabilização insuficiente dos implantes no osso alveolar da maxila no momento da instalação é devido às delicadas manobras cirúrgicas em função da pouca quantidade óssea maxilar tornando o procedimento difícil e com pouca margem de erro para se ter estabilidade inicial e diminuir os micromovimentos no período de cicatrização. Em outros estudos, onde enxertos predominantemente medulares ( crista ilíaca ) foram utilizados associados à instalação de implantes para reconstrução de maxilas atrofiadas não foram obtidos bons resultados de forma consistente. Usando enxertos ósseos da mandíbula, predominantemente corticais e fixados ao leito da maxila através de implantes com forma de parafuso, funcionando como uma fixação rígida, consegue-se uma estabilização primária para ambos, osso enxertado e implantes. Isto tem sido descrito como um fator decisivo para a cicatrização dos enxertos ósseos. Deiscência de sutura na área onde foi realizado o enxerto com exposição de tecido ósseo é um fator decisivo para a sobrevivência do enxerto ósseo e dos implantes. No presente estudo, em dois pacientes foi constatado deiscência de sutura entre os primeiros 10 pacientes, o que acarretou a remoção do enxerto e dos implantes Cawood et al (1994) resultados de 12 pacientes que se submeteram a reconstrução de maxila severamente atrofiadas foram estudadas. Procedimentos em dois tempos cirúrgicos foram realizados incluindo osteotomia tipo Le Fort I e enxerto particulado no assoalho do seio maxilar e do nariz. Os implantes foram

16 16 colocados em um segundo procedimento. Um percentual de 5% de falha foi observado naqueles pacientes que foram enxertados com osso particulado misturado com Hidroxiapatita. Tolman (1995) numa revisão da literatura, através de uma pesquisa na base de dados MEDLINE de 1976 até abril de 1994 e uma revisão em revistas selecionadas de abril de 1994 a novembro de 1994, relativo a procedimentos reconstrutivos da mandíbula e maxila nos quais implantes dentários tenham sido colocados nas áreas enxertados, revelou que 591 pacientes receberam 733 enxertos nos quais implantes foram instalados. Os tipos de enxertos relatados foram em bloco, osso autógeno ( vascularizado e não vascularizado ), e particulado com uma variedade de materiais. Deiscência de sutura pareceu ter sido o efeito mais deletério na taxa de sobrevivência dos enxertos e dos implantes dentários. Misch e Misch (1995) afirmam que severas deficiências alveolares podem impedir a colocação dos implantes na posição ideal. A manipulação destes defeitos ósseos frequentemente requerem enxertos ósseos autógenos. Técnicas de enxertos da sínfise mandibular oferecem facilidade de acesso, boa quantidade de tecido ósseo para enxertos de pequenas áreas, um enxerto em bloco de estrutura corticoesponjosa, e uma mínima reabsorção do enxerto. A técnica da sínfise mandibular apresentou melhores resultados em relação à densidade óssea num curto período de tempo se comparado com outros métodos de reparo ósseo. Uma compreensão da manipulação dos enxertos e da instalação dos implantes é essencial para o sucesso clínico das reabilitações através de implantes. Tripplet e Schow (1996) descreveram técnicas previsíveis de aumento do rebordo alveolar deficiente em altura com enxertos ósseos autógenos para instalação simultânea ou secundária de implantes osseointegrados. Enxertos para aumento ósseo coletados do ilíaco e da mandíbula foram usados para reverter o processo de atrofia da maxila e da mandíbula. Implantes osseointegrados foram instalados simultaneamente com os enxertos ou 6 a 9 meses após o procedimento de enxertia. A avaliação do sucesso das técnicas foram calculadas somente após uma prótese implantossuportada estar em função por um mínimo de 12 meses. Cento e vinte e nove enxertos ósseos autógenos foram colocados em 99 pacientes. Esta amostragem incluiu 70 enxertos em seios maxilares, 32 enxertos tipo onlay, 14 enxertos tipo veneer, 9 enxertos em sela e 4 enxertos tipo inlay. Destes, 117 ( 90,7 % ) tiveram sucesso. Um total de 364 implantes foram instalados nas áreas

17 17 enxertadas, 134 no momento da cirurgia de enxerto, a 9 meses após a incorporação e remodelamento do enxerto. Enxertos ósseos autógenos podem ser utilizados de forma previsível para melhorar a área do processo alveolar onde se pretende instalar implantes dentários. A instalação com êxito de implantes em áreas enxertadas é mais previsível quando são colocados secundariamente, 6 a 9 meses após o enxerto. Fracasso de implantes individuais não implica em falha do enxerto ósseo. Muitas vezes, quando implantes fracassam na sua osseointegração, existe tecido ósseo suficiente para posteriormente instalar implantes com sucesso. Widmark et al (1997) estudaram 9 pacientes que submeteram-se a implantes dentários unitários após reconstrução do rebordo anterior da maxila a partir de enxerto ósseo autógeno da mandíbula. Um enxerto da sínfise mandibular foi utilizado para aumentar o rebordo alveolar, 4 meses antes da inserção dos implantes. Todos os locais de implantes mostraram uma quantidade suficiente de osso no momento da instalação do implante. Um implante não osseointegrou quando da reabertura. Reabsorção óssea após o aumento foi avaliado através de medições da espessura do rebordo em 4 diferentes níveis. As medidas foram tomadas antes e depois do procedimento de aumento ósseo, na instalação do implante e na reabertura. A reabsorção óssea no sentido vestíbulo-palatino foi de 60% quando medido desde a confecção do enxerto até a colocação do pilar protético. A reabsorção já era óbvia após 4 meses ( 25%).Os resultados indicaram que a técnica descrita é aplicável em pacientes com uma fina tábua óssea alveolar, porém sempre haverá extensa reabsorção do enxerto ósseo. Ulm et al (1997) verificaram o volume de osso trabecular e o padrão do trabeculado ósseo de mandíbulas edêntulas usando secções não descalcificadas da região de primeiro pré molar para investigar mudanças relacionadas com a atrofia óssea da mandíbula. O volume do osso trabecular médio foi de 21,8% nas mandíbulas femininas e de 36,6% nas mandíbulas de homens. O fator de padrão do osso trabecuar foi de 0,22 mm para mandíbulas de mulheres e de 2,29 mm para mandíbulas masculinas. A diferença entre os sexos foi estatisticamente significante para ambos parâmetros de análise. Um fato que chamou a atenção foi a grande variação tanto de volume de osso trabecular como do padrão do trabeculado ósseo das amostras. Uma diferença de 65% entre os volumes de osso trabecular mais alto e mais baixo medidos no estudo ( min. 7,6% : máx. 73,6% ambos em masculinos ), refletem a possível variação na densidade trabecular de mandíbulas edêntulas.

18 18 Misch (1998) relata que a cortical da mandíbula utilizada como enxerto ósseo proporciona um aumento em volume ósseo de áreas alveolares que apresentam deficiência em altura e espessura, com um curto período de cicatrização, e também proporcionando um alto índice de densidade da sua arquitetura óssea para a colocação de implantes. Von Arx (1999) realizou estudo clínico avaliando a neoformação óssea em torno de 20 implantes dentários instalados em 15 pacientes (média de 39,7 de idade). Os defeitos ósseos peri-implantares foram enxertados com o uso de enxertos ósseos autógenos de áreas doadoras intra-bucais da mandíbula (mento e região retro molar). As áreas receptoras foram recobertas por uma tela de titânio fixadas através de microparafusos ao osso maxilar remanescente. Altura da exposição do implante (média de 6,5 mm), deiscências ósseas (80%) ou fenestrações (20%), e altura do enxerto (média de 6,2 mm) foram medidas na direção ápico-coronal utilizando uma sonda periodontal. Na reabertura (intervalo médio de 6,6 meses) as telas de titânio e os micro parafusos foram removidos e a regeneração óssea avaliada. A altura média do enxerto ósseo integrado foi de 5,8 mm correspondendo a um percentual médio de 93,5 %. De uma maneira geral, o período de cicatrização ocorreu de forma excelente somente com um local desenvolvendo deiscência de tecidos moles e subseqüente exposição da tela (taxa de complicação: 5%). Este estudo demonstrou que uma micro tela de titânio em combinação com enxerto ósseo autógeno é efetivo para o tratamento de defeitos ósseos ao redor de implantes. Gordh e Alberius (1999) nos seus trabalhos relataram que as células ósseas parecem sobreviver à hipóxia e desnutrição por aproximadamente 24 horas antes de morrerem, o que significa que uma grande porção do enxerto, especialmente o seu interior, não sobrevive mais de um dia pós-operatório. Consequentemente, o modelo de revascularização deve ser considerado vital ao procedimento de enxerto. O processo de ossificação, que tem sido exaustivamente demonstrado, é dependente vascular. Enxertos medulares podem ser totalmente recobertos por vasos em 2 dias, dependendo da espécie. Através de técnicas de microscopia vital, observou-se que em uma semana após o enxerto, a circulação é restabelecida no osso, ficando evidenciada a anastomose de ponta a ponta entre os vasos do osso pré-existente e o enxerto. A remodelagem óssea, no entanto, não inicia antes de 3 semanas pósenxertia, após a revascularização e depois que o crescimento interno de novos vasos no osso hospedeiro e no enxerto tenha sido completado. O remodelamento e

19 19 a incorporação do enxerto no leito receptor são intimamente ligados ao processo de revascularização e que a manutenção do volume e do tamanho do enxerto são inerentes à média de revascularização. Carvalho e Vasconcelos (2000) estudaram a influência da má preparação do leito ósseo receptor na incorporação dos enxertos ósseos autógenos em mandíbulas. Seis cães com 3 tipos de preparação de leito receptor foram utilizados: leito cortical; perfurado e decorticalizado. Após 45 e 90 dias, os animais foram sacrificados e secções nos blocos ósseos e do osso adjacente foram removidos. Os espécimes foram preparados e corados com hematoxilina e eosina e tricrômio de Mansson. Os enxertos ósseos autógenos foram integrados com o leito receptor, principalmente nos grupos que sofreram perfuração ou decorticalização. Os resultados mais pobres foram encontrados no grupo do osso cortical intacto. Zide (2000) diz que o sucesso a longo prazo de um implante dentário está na dependência de existir ou ser criado uma adequada quantidade de tecido ósseo. Um instrumento como um coletor foi usado para recolher o tecido ósseo liberado pelo preparo das brocas, bem como pelo preparo dos enxertos em bloco. Compressão do osso particulado coletado foi realizado dentro do instrumento. Portanto, é uma técnica simples de obtenção de osso autógeno particulado da região anterior da mandíbula. O valor deste instrumento coletor de osso autógeno cortico-esponjoso foi abordado para utilização em fenestrações, deiscências ósseas bem como em levantamento de seio maxilar unilateral. Chavanaz (2000) refere que na maioria dos casos, as cavidades sinusais representam um obstáculo considerável à colocação de implantes dentários na maxila, especialmente nos casos de perda prematura dos dentes. Desde 1979, vários procedimentos de enxerto tendo como objetivo a redução do volume ampliado destas cavidades aéreas foram realizados.o índice de progresso no aprimoramento dos procedimentos cirúrgicos e das noções adquiridas no campo de classificação e seleção de pacientes, na escolha de biomateriais no tratamento de complicações, etc., tornou a cirurgia de enxerto sinusal altamente sistematizada e previsível. Em 1995 um estudo estatístico abrangente foi realizado através de procedimentos de fatores múltiplos, visando o estabelecimento de objetivos principais tais como indicar e encontrar os parâmetros clínicos, biológicos e científicos favoráveis necessários ao sucesso da cirurgia de enxerto sinusal a curto, médio e longo prazo. A ampla variedade de materiais utilizados pelo autor desde 1979 demonstra o

20 20 desenvolvimento de materiais de reposição óssea conforme introduzidos no mercado durante os 15 anos que antecederam o estudo. O grande número de pacientes tratados, a variedade dos materiais de enxerto, o importante índice de sucesso atingido e a duração da fase de acompanhamento (9 anos) dos pacientes foram essenciais para estabelecer resultados de peso científico. Ossos autógenos combinados com biomateriais contendo cálcio e fósforo continuam a ser inquestionavelmente os melhores biomateriais de múltipla aplicação. Antoun et al (2001) descreveram duas técnicas de aumento de rebordo alveolar utilizando enxerto ósseo autógeno isolado ou associado com uma membrana não reabsorvível. O estudo comparou, em 12 pacientes, estas duas técnicas em 6 meses, em termos de ganho ósseo, reabsorção e qualidade obtida nos sítios receptores. As medidas ósseas foram tomadas usando compassos e tomografias computadorizadas. Exposição da membrana ocorreu em somente um caso, 4 semanas após a sua colocação. Implantes dentários foram instalados com sucesso em todas as áreas de enxerto. A espessura média do enxerto em bloco foi de 4,7mm (entre 2,3-6,2 mm). A reabsorção média global foi de 1,5mm (entre 0-4,6mm ) considerando que em geral o ganho médio foi de 3,2 mm ( entre 0,8-6,2 mm). Seis meses após a cirurgia, o grupo das membranas demonstrou significativamente menor reabsorção óssea que o grupo com enxerto ósseo autógeno isolado. O aumento em largura não diferiu significativamente entre os dois grupos. Em conclusão, enxertos tipo onlay combinados com membrana demonstraram menor reabsorção óssea com um mínimo risco de complicações. Cranin et al (2001) observaram que os locais potenciais para colocação de implantes dentários, frequentemente apresentam dimensões menores que as ideais ou com pouca qualidade que as requeridas para as fixações. Este estudo enfatiza a variedade de técnicas cirúrgicas existentes e desenhadas para melhorar estas áreas. Existe um número grande de locais avaliados para servir de área de referência como doadora de tecido ósseo para reconstrução dos maxilares previamente aos implantes. Entre eles podemos incluir o platô da tíbia, a calvária, o ramo mandibular, a crista do ilíaco e a sínfise mandibular. Enquanto que cada um tem seus riscos de apresentar problemas, o enxerto de sínfise tem sido descrito como mais vantajoso. Simion et al (2001) realizaram um estudo para avaliar, de forma retrospectiva, 123 implantes instalados associado a aumento ósseo vertical do rebordo em 4

21 21 clínicas e acompanhamento de 1 a 5 anos de carga protética. No momento da cirurgia de implante, 3 técnicas diferentes foram utilizadas: os implantes foram deixados para fora do nível do rebordo de 2-7mm e uma membrana reforçada por titânio foi posicionada para proteger o coágulo ( Grupo A, 6 pacientes ), ou um aloenxerto ( Grupo B, 11 pacientes ), ou um autoenxerto ( Grupo C, 32 pacientes ). Uma avaliação anual dos implantes foi efetuado de acordo com um protocolo standartizado utilizado por estudos de longo prazo com implantes osseointegrados inseridos em osso não-regenerado. Somente um implante falhou imediatamente após o 2º estágio cirúrgico e após 1 mês foi substituído por outro implante. Todos os implantes remanescentes apresentaram-se clinicamente estáveis, sem sinais de radiolucidez na interface osso-implante, e assim serem definidos como uma osseointegração que obteve sucesso. De acordo com Pinto et al. (2002), a área doadora do ramo está associada a menos complicações pós-operatórias, principalmente em relação a deiscência de sutura, cicatrizes viciosas e em alterações da sensibilidade dentária.após a remoção do bloco ósseo, as bordas da área doadora devem ser regularizadas para remover as arestas, o que poderá causar desconforto ao paciente. Para esse procedimento são utilizados raspadores de osso, que ao mesmo tempo regularizam e coletam o osso particulado.visando a instalação de implantes osseointegrados há que se destacar que o osso esponjoso, quando comparado ao osso cortical, apresenta-se mais vascularizado, mais celularizado e é metabolicamente mais ativo, favorecendo os processos iniciais de osteointegração e a estabilidade secundária de um implante. Em comparação com o osso esponjoso, o osso cortical apresenta uma maior densidade de matriz inorgânica, permitindo uma maior resistência para a ancoragem inicial de um implante.. Cordaro et al (2002) estudaram um grupo de 15 pacientes, parcialmente edentados, que necessitava de aumento do rebordo alveolar para instalação de implantes. Foram tratados de uma forma consecutiva utilizando-se uma técnica de dois estágios. Um total de 18 áreas alveolares foram enxertadas. Durante a 1ª cirurgia, enxerto em bloco removidos do ramo ou da sínfise mandibular foram colocados como crescimento horizontal ou vertical dos enxertos onlay e fixados com parafusos de osteossíntese em titânio. Após 6 meses de cicatrização, o retalho foi reaberto, os parafusos de fixação removidos e os implantes colocados. Transcorrido um período de 20 meses desde a 1ª intervenção pontes fixas implantossuportadas

22 22 puderam ser construídas para os pacientes. O ganho médio em espessura obtido no momento do enxerto ósseo foi de 6,5 mm 0,33+-, que reduziu durante o período de cicatrização por causa da reabsorção óssea do enxerto para em média 5,0 mm 0,23+-. O aumento vertical médio obtido em 9 locais de crescimento ósseo que se fez necessário, foi de 3,4 mm 0,66+- no enxerto ósseo e 2,2 mm +-0,66 no momento da colocação do implante. A perda média tanto horizontal como vertical destes enxertos foi da ordem de 23,5% e 42% respectivamente durante o período de cicatrização ( antes da instalação dos implantes ). As áreas mandibulares mostraram uma maior quantidade de reabsorção se comparados com os sítios maxilares. Todos os 40 implantes instalados osseointegraram e as próteses entraram em função com acompanhamento médio de 12 meses de avaliação. Nenhuma complicação maior foi registrada nos locais doadores e receptores. Cicatrização dos tecidos moles ocorreu sem alterações, e dor e edema foram comparáveis às cirurgias bucodentárias. Do ponto de vista clínica, este procedimento mostrou ser simples, seguro e efetivo para tratar defeitos ósseos alveolares localizados em pacientes parcialmente dentados. A reabsorção óssea observada neste estudo é compatível com a técnica utilizada. Menor reabsorção seria esperada se membranas não reabsorvíveis fossem utilizadas, porém aumenta o risco de exposição da área operada e perda do enxerto. Bell et al (2002) defenderam técnicas cirúrgicas diferentes para reconstrução óssea de mandíbulas severamente atrofiadas. Implantes dentários instalados no osso autógeno foram propostos para minimizar reabsorção do enxerto e restabelecer a função; porém, osso suficiente tem que existir para apoiar os implantes e prevenir fratura patológica. O propósito desta análise retrospectiva foi avaliar a eficácia de enxerto de osso autógeno e a colocação subseqüente de implantes dentários como um procedimento padronizado em pacientes com mandíbulas severamente atrofiadas. Os registros de todos os pacientes que se apresentaram na Universidade da Carolina do Norte para tratamento de 1997 a 1999 com mandíbulas atrofiadas (altura mandibular vertical < 7 mm medido em radiografia panorâmica em pelo menos 1 local da linha média mandibular e à porção mais fina do corpo mandibular) foi revisado. Altura de osso remanescente foi avaliada no pré-operatório, imediatamente no pós-operatório, na hora de colocação de implante (4 a 6 meses), e novamente a 12 e 24 meses. Cinco implantes endósteos foram colocados subseqüentemente em cada paciente como um procedimento tardio 4 a 6 meses

23 23 depois do enxerto ósseo, e reabilitação protética foi completada com próteses sobre implantes Reconstrução de mandíbulas severamente atrofiadas que utiliza enxertos autógenos cortico-medular seguidos por colocação de implantes osseointegrados em 4 a 6 meses podem restabelecer e manter osso mandibular suficiente para apoiar implante e facilitar restauração apropriada da oclusão. Scher e Holmes (2003) afirmam que é muito usual a utilização do osso da sínfise mandibular para reconstruções de defeitos restritos em regiões anteriores da maxila. O uso de enxerto autógeno, por consenso o melhor material de enxertia, é porém limitado pela morbidade imputada ao sítio doador. Indicações de instalação de implantes para substituição de um ou dois dentes requer uma quantidade limitada de osso doador e normalmente são realizados sob anestesia local. Nestes casos, que evoluem para área doadora intrabucal corroboram a observação de que o osso mandibular reabsorve menos que o osso de área extra-bucal. Cordaro (2003) preconizou um protocolo cirúrgico para levantamento bilateral de seio maxilar simultâneo utilizando unicamente enxerto ósseo autógeno da sínfise mandibular, em que selecionou um grupo de 26 pacientes parcialmente dentados tratados durante um período de 18 meses, sendo que oito deles necessitaram um procedimento bilateral e foram tratados com o mesmo protocolo cirúrgico. Nenhum dos pacientes tinham molares residuais, a altura da crista alveolar era reduzida a 4mm ou menos. O osso foi coletado do mento em blocos com uma trefina de 11 ou 9mm de diâmetro. Orsini et al (2003) relataram que o aumento ósseo para implantes dentários se tornou um procedimento necessário para vários pacientes edentados. Enxerto ósseo de calota craniana constitui uma ferramenta importante objetivando aumento de rebordos maxilares e elevação de seio maxilar. Muito esforço foi dirigido para melhorar a sobrevivência dos enxertos e manutenção do volume obtido. O propósito do presente estudo foi avaliar os resultados histológicos do enxerto onlay de calvária para reconstrução dos maxilares antes da colocação de implantes. Dois pacientes sofreram aumento ósseo maxilar usando enxertos autógenos onlay de calota craniana. Depois de um período de cicatrização de 4 meses, foram executadas biópsias das regiões aumentadas e foram colocados implantes nos locais. Os implantes foram carregados com próteses depois de 5 meses e então clinicamente examinados após 15 meses em função. Biópsias mostraram que aqueles enxertos onlay de calota craniana estavam bem incorporados ao osso preexistindo um

24 24 período de 4 meses. Achados histológicos e histomorfométricos demonstraram um osso vivo que mostrou características de tecido ósseo maduro e compacto. Os implantes instalados estavam estáveis e osseointegrados depois de um período de 15 meses de acompanhamento. O uso de enxertos onlay de calvária pode ser um método previsível e promissor para proporcionar aumentos ósseos de maxilares, permitindo colocação apropriada de implantes e restaurações protéticas estáveis. Mathias et al (2003) realizaram um estudo sobre os sítios doadores de osso autógeno na cavidade oral. O conhecimento da embriologia, fisiologia e anatomia óssea são fatores fundamentais para a escolha da área a ser enxertada, assim como a forma geométrica do tecido ósseo pode influenciar na regeneração para a futura reconstrução protética. O osso autógeno, ainda é considerado o melhor material de enxertia. Na cavidade oral diminui a morbidade devido à proximidade da área doadora com a receptora; não há reação imune; o acesso cirúrgico é facilitado e existe um menor custo biológico e financeiro. Das regiões intra-orais, a região do mento, retromolar e túber são as áreas de eleição. Springer et al (2004) realizaram um estudo para mensurar a biodisponibilidade das células ósseas presentes nos enxertos ósseos autógenos particulados e em outros diferentes tipos de enxertos ósseos. Osso autógeno em fragmentos foi obtido do osso cortical e trabecular da mandíbula ou da crista ilíaca e posteriormente particulados ou não. O tamanho médio das partículas ósseas não trituradas era de 5x5x5 mm e depois de particuladas de 2x2x2 mm. Amostras foram obtidas usando brocas diamantadas, curetas, brocas de implante. Uma média de 0,5 g de cada categoria foi para cultura de células por 4 semanas. A contagem de células foi realizada. Uma análise da síntese de osteocalcina, atividade de fosfatase alcalina, os tipos de colágeno e a concentração de colágeno específico foram realizados. Células coradas positivamente para osteocalcina e atividade de fosfatase alcalina em todos os grupos. Colágeno de osso específico pôde ser quantificado e os colágenos tipo I e V estavam presentes sem nenhuma diferença entre os grupos. Fragmentos de osso esponjoso não triturado revelaram maior contagem de células que os triturados. Fragmentos de osso medular mostraram maior contagem de células que os fragmentos de osso cortical. A trituração e moagem do osso diminuem a quantidade de osteoblastos. Osso obtido por motor e broca proporciona um menor número de células se comparado ao osso obtido por outros métodos.

25 25 Osso medular em fragmentos não triturado parece oferecer uma maior quantidade de osteoblastos viáveis. Pappalardo et al (2004) afirmaram que reabilitação através de próteses implantossuportadas em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados é o método de escolha pelas consideráveis vantagens envolvidas quanto a estética bem como do ponto de vista funcional, além de prevenir a reabsorção fisiológica que ocorre nas áreas edêntulas. Entretanto, é necessário ter uma quantidade adequada, bem como qualidade, de osso para suportar os implantes e as cargas mastigatórias, condições que até agora são frequentemente difíceis de encontrar por várias razões. Tanto que um programa de pesquisa aleatória foi proposto para aumentar o volume ósseo por meio de enxertos tipo onlay de sínfise e área mandibular com instalação dos implantes 6 meses após, como forma de solução para os problemas protéticos encontrados nas áreas de deficiência óssea. Vinte pacientes parcialmente edentados na região de incisivos e caninos foram escolhidos. Eles não mostravam sinais de doença periodontal, bruxismo ou parafunções. Submeteram-se a enxertos de osso autógenos de áreas doadoras intra-bucais (sínfise mandibular) e instalação dos implantes 6 meses após a cirurgia de enxerto ósseo obtendo assim um ganho em altura de 5-7mm. Análises foram executadas uma semana após a cirurgia, uma vez por mês nos primeiros 3 meses e então a cada 6 meses, mostrando um grau mínimo de reabsorção óssea e um excelente processo de osseointegração. O uso de enxerto ósseo autógeno em bloco, se comparado com outros métodos de aumento ósseo, é uma solução válida para reabilitações por próteses sobre implantes em áreas edêntulas. Roccuzzo et al (2004) mostraram que muitas técnicas têm sido desenvolvidas para aumentar o volume ósseo em situações de limitações anatômicas do rebordo alveolar, as quais frequentemente impedem a colocação de implantes na posição ideal. Avaliar um protocolo cirúrgico para aumento vertical do rebordo alveolar na maxila e mandíbula usando enxerto ósseo autógeno em bloco associado com uma tela de titânio foi desenvolvido. Um grupo de 18 pacientes parcialmente edentados apresentando a necessidade de aumento vertical de no mínimo 4 mm foram tratados antes da colocação dos implantes. Durante a primeira cirurgia, um enxerto ósseo autógeno foi obtido do ramo ou da sínfise mandibular e fixado por intermédio de parafusos de titânio. Osso particulado associado a uma microtela de titânio foi utilizado para estabilizar e proteger o enxerto. Após um intervalo médio de 4-6

26 26 meses, tela e parafusos foram retirados e 37 implantes osseointegrados foram instalados com sucesso. O desejado ganho ósseo foi obtido em todos os pacientes. O aumento ósseo médio foi de 4,8 mm ( entre 4-7 mm ) Nenhuma complicação de grande porte foi registrada nos locais operados. Os conectores protéticos foram colocados 2-3 meses após a instalação dos implantes. Nenhum implante foi perdido. Os parâmetros clínicos e a sondagem do sulco gengival, após a reconstrução protética, demonstraram a presença de uma mucosa perimplantar saudável. Os resultados preliminares sugerem que, usando a presente técnica, pacientes podem ser reabilitados com previsibilidade através de próteses implantossuportadas 6-7 meses após a primeira cirurgia. Iizuka et al (2004) enfatizaram que o ilíaco é a área doadora comumentemente mais utilizada quando reconstruções extensas de rebordo alveolar são necessárias, porém está associada a problemas como reabsorções extensas e infecções pós-operatórias. Um material de enxerto ósseo autógeno alternativo mais satisfatório é defendido pelos autores que advogam a utilização de osso da calvária dividida e as técnicas cirúrgicas relacionadas. Foram operados 13 pacientes com idade média de 54 anos, sete pacientes na maxila e seis na mandíbula. Em quatro casos, deiscências da ferida aconteceram no pós-operatório. Em um destes casos, a deiscência era associada com uma infecção local. Porém, nenhum transplante de osso estava perdido. Depois de um tempo de acompanhamento, em torno de 6 meses, reabsorção de osso, radiologicamente medido, era mínima. Os implantes dentários foram instalados com sucesso e mantidos. Reabilitação protética satisfatória foi alcançada em todos os pacientes. A experiência dos autores sugere que o osso da calota craniana dividida pode ser considerado como uma alternativa promissora ao ilíaco quando grandes áreas de reconstrução são necessárias. Sendik (2004) refere em seu trabalho que a indicação de implantes dentários osseointegrados requer uma análise cuidadosa de vários fatores, entre elas a análise da quantidade e da qualidade do tecido ósseo da área receptora do implante. A perda do elemento dentário, frequentemente, provoca atrofia localizada do processo alveolar, que pode dificultar sobremaneira a realização da reabilitação implantológica. Os enxertos autógenos intra-orais são os enxertos da região mentoniana, da região do corpo e ramo mandibular e da tuberosidade. Estes enxertos podem ser obtidos sob a forma de blocos, de pequenos pedaços a partir de curetas e osteótomos, e particulados, trabalhados com brocas e coletores de osso.