APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO BUCAL ATRAVÉS DA TÉCNICA DE SULCOPLASTIA DE KAZANJIAN MODIFICADA RELATO DE CASO CLÍNICO

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1 APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO BUCAL ATRAVÉS DA TÉCNICA DE SULCOPLASTIA DE KAZANJIAN MODIFICADA RELATO DE CASO CLÍNICO 87 STEPPING THE VESTIBULAR SULCUS THROUGH THE KAZANJIAN`S SULCOPLASTY MODIFIED TECHNIQUE A CASE REPORT Aline Alves LUCIANO * Carla SALVI * Bruno Marques SBARDELOTTO * Lauro Sirena NETO * Bruna de Rezende MARINS * Maicon Douglas PAVELSKI * Geraldo Luiz GRIZA ** Eleonor Álvaro GARBIN JÚNIOR *** * Residentes em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário do Oeste do Paraná. ** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela APCD Bauru, SP. Mestre em Periodontia pela Universidade São Paulo. Professor titular da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. *** Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professor titular da Universidade Estadual do Oeste do Paraná

2 RESUMO 88 A extensa reabsorção do processo alveolar é um dos maiores problemas encontrados no tratamento reabilitador de pacientes desdentados totais, dificultando ou até mesmo impossibilitando a instalação de uma prótese adequadamente. Frente a esta situação, pode-se lançar mão, dentre outros métodos, de sulcoplastias para aumento de fundo de vestíbulo, possibilitando uma melhor estabilidade à prótese. Apesar dos avanços em implantodontia, a cirurgia de aprofundamento de vestíbulo ainda é indicada nos pacientes em que a instalação de implantes é contraindicada ou ainda aplicada em conjunto com a colocação de implantes para melhorar as condições dos tecidos moles adjacentes aos mesmos. O objetivo maior deste trabalho foi relatar um caso clínico, onde foi utilizada a técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada, para melhorar a adaptação protética, possibilitando a reabilitação satisfatória do paciente e, demonstrando sua efetividade (KETHLEY; GAMBLE, 1978). Esta técnica é uma opção de vestibuloplastia podendo proporcionar aumento considerável da superfície chapeável do rebordo, amenizando os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar e, proporcionando melhor adaptação e estabilidade da prótese dental. ABSTRACT The extensive resorption of the alveolar process is one of the biggest problems faced in rehabilitation treatment of edentulous patients. This fact makes it difficult or even impossible to install prosthesis properly. In this situation, among other methods, we can resort to sulcoplasty surgery to increase vestibular sulcus that allows a better stability to the prosthesis. Despite implantology advances, deepening hall surgery is still indicated in patients that the implant placement is contraindicated or it can be applied with the placement of implants in order to improve the conditions of the adjacent soft tissues. The most important objective are to report a case using the technique of modified Kazanjian s vestibuloplasty in order to improve the prosthetic fitting and enable a satisfactory rehabilitation of the patient, demonstrating the technique s effectiveness (KETHLEY; GAMBLE, 1978). This sulcus-extension surgery technique can increase considerably the ridge s surface, softening the severe damage caused by resorption of the alveolar ridge and providing better fit and stability of dental prosthesis. Unitermos: Cirurgia bucal; Prótese dentária; Vestibuloplastia. Uniterms: Oral surgery; Dental prosthesis; Vestibuloplasty. INTRODUÇÃO Um dos maiores problemas encontrados no tratamento reabilitador de pacientes desdentados totais é a presença de rebordo insuficiente, dificultando ou até mesmo impossibilita a instalação da prótese (GRAZIANI, 1995 e MARZOLA, 2008). A extensa reabsorção do processo alveolar pode estar acompanhada também da inserção alta do

3 músculo mentual, em relação à crista do rebordo, que pode, através da sua contração, causar o desaparecimento do sulco vestibular (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Esta reabsorção óssea extensa ocorre devido a uma série de fatores, como em uma exodontia e, também, em alveoloplastias inadequadas, em problemas periodontais severos, em quadros inflamatórios, anatomia desfavorável, sequela de remoção cirúrgica de cistos e, em neoplasias (GREGORI, 1988 e MARZOLA, 2008), condições sistêmicas (MARZOLA, 2002 e 2008), alterações vasculares, função mandibular alterada e carga inadequada de próteses muco suportadas. A perda óssea é mais acentuada na mandíbula, chegando a quatro vezes o valor relativo à maxila (SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Fato que contribui para esta discrepância é a área chapeável 1,8 vezes menor que no maxilar, tornando as forças compressivas, que influenciam no processo de reabsorção, maiores na mandíbula (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Frente a esta situação, têmse duas opções de tratamento, o aumento relativo da altura do rebordo ósseo através de sulcoplastias, ou ainda o aumento verdadeiro do rebordo através de enxertos ósseos (GREGORI, 1988 e MARZOLA, 2008). O sucesso das próteses totais é proporcional à qualidade dos tecidos adjacentes, podendo ser empregadas várias técnicas para amenizar os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar (MARZOLA, 2002 e 2008). Dentre estas técnicas, tem-se a sulcoplastia, consistindo basicamente na divulsão de estruturas anatômicas que estejam prejudicando a adaptação e estabilidade da prótese e, promovendo, também, um aumento da área chapeável (GREGORI, 1988 e MARZOLA, 2008). A necessidade da cirurgia de aprofundamento de sulco e a escolha da técnica a ser utilizada são baseadas na avaliação clínicoradiográfica. Sua indicação é feita para pacientes com atrofia mandibular, o que dificulta a reabilitação protética (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Deve ficar evidente a existência de altura óssea a ser ganha cirurgicamente suficiente para aumentar, significativamente, a retenção e estabilidade da prótese (GREGORI, 1988 e MARZOLA, 2008), sendo a altura óssea mínima é de 15 mm (MILORO; GHALI, LAERSEN, et al., 2008). A despeito dos avanços na área da implantodontia, a cirurgia de aprofundamento de vestíbulo ainda está indicada para aqueles pacientes com problemas sistêmicos ou econômicos, sendo a instalação de implantes contraindicada (SVERZUT; GABRIELLI, GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2002 e 2008). Além disso, a vestibuloplastia pode ser aplicada em conjunto com a colocação de implantes para melhorar as condições dos tecidos moles adjacentes e, possibilitando um melhor resultado estético e biológico para o paciente (SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Introduzida no início do século XX, a vestibuloplastia passou por várias modificações, existindo, hoje, diversas técnicas que, quando bem indicadas são muito eficientes. No sulco vestibular inferior, os procedimentos pré-protéticos são planejados para deslocar as origens do músculo mentual e adjacentes ao lábio e ao mento (MARZOLA, 2008). 89

4 Neste trabalho será abordada, particularmente, a técnica ilustrada por Pichler e Trauner (1930) e, descrita por Howe (1965), popularmente conhecida como técnica de Kazanjian modificada por se tratar de uma modificação da técnica apresentada por Kazanjian (1924) e, fundamentada na inversão dos retalhos mucoso e periosteal, classicamente conhecida (KETHLEY; GAMBLE, 1978) (SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Por esta técnica, é feita uma incisão semilunar na mucosa de aproximadamente uma vez e meia a profundidade do sulco desejada, dissecando-a da musculatura até que se atinja o periósteo (Figs. 1 a 5). Neste momento o periósteo é incisado e rebatido. Os retalhos são transpostos, sendo o retalho perióstico suturado à margem labial e o retalho mucoso suturado ao limite do periósteo descolado (KETHLEY; GAMBLE, 1978). Para a obtenção de resultados satisfatórios através desta técnica, deve-se ter uma altura óssea de, no mínimo, 15 mm (SVERZUT; GABRIELLI, GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2002 e 2008). 90 Figs. 1 e 2 Configuração esquemática da técnica, notando-se um corte sagital da mandíbula, com o lábio em sua posição normal. Esquematicamente nota-se a incisão realizada na mucosa labial, próxima ao vermelhão do lábio e, medialmente aos forames mentuais e o descolamento de toda esta mucosa (KETHLEY; GAMBLE, 1978). Fonte: KETHLEY JR, J. L.; GAMBLE, J. W. The lipswithch: A modification of Kazanjian's labial vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p , 1978.

5 91 Figs. 3, 4 e 5 - Esquema em que se nota o descolamento do periósteo para ser suturado na mucosa labial. Esquematicamente e em detalhes observa-se a sutura do periósteo à mucosa labial e, da mucosa labial na porção mais inferior do sulco, para a criação do novo sulco vestibular. Um aspecto cirúrgico da incisão e do descolamento do retalho mucoso. O descolamento da mucosa labial e do periósteo (KETHLEY; GAMBLE, 1978). Fonte: KETHLEY JR, J. L.; GAMBLE, J. W. The lipswithch: A modification of Kazanjian's labial vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p , 1978.

6 O resultado desta técnica é bastante aceitável podendo-se notar isto pelos resultados observados após 30 dias. Esta técnica, apesar de bons resultados, sofre críticas de muitos autores e professores, pelo seu pós-operatório, pois afirmam que há uma grande retração da mucosa e do periósteo deslizados. Este fato, não ocorreu nos casos realizados e, que foram detidamente acompanhados (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). Neste contexto, o objetivo deste trabalho é descrever um relato de caso clínico onde foi empregada a técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada (KETHLEY; GAMBLE, 1978 e MARZOLA, 2008) para melhorar a adaptação protética e, possibilitar a reabilitação satisfatória do paciente. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente D. A. L. gênero feminino, 53 anos de idade, leucoderma, compareceu à Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná com queixa de instabilidade da prótese total inferior. Ao exame físico, notou-se deficiência em altura do rebordo alveolar, sendo que o paciente relatou ter realizado a extração dos dentes inferiores há mais de vinte anos (Fig. 6). Não apresentava alterações sistêmicas e ao exame imaginológico, através de radiografia panorâmica, observou-se ausência de lesões patológicas e altura óssea remanescente de 23 mm (Fig. 7). Durante a anamnese a paciente afirmou não ter condições financeiras para a realização de implantes. 92 Fig. 6 - Foto intra-bucal observando-se o rebordo alveolar presente. Fig. 7 - Radiografia panorâmica, onde nota-se altura óssea remanescente de 23 mm.

7 Em uma segunda sessão foi realizado o procedimento cirúrgico para o aprofundamento do vestíbulo. Primeiramente, procederam-se à antissepsia intra e extraoral seguida da anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, evitando-se a aplicação de anestesias terminais infiltrativas na região de interesse, para que não se perdesse a referência no momento da incisão. Com o auxílio de uma lâmina nº 15 foram demarcados os limites do aprofundamento, correspondendo, lateralmente, à borda posterior do músculo depressor do lábio inferior e, anteriormente, aproximadamente uma vez e meia à profundidade de sulco desejada (Fig. 8). Feita a incisão, a mucosa foi dissecada da musculatura até atingir o periósteo, obtendo-se, assim, um pedículo mucoso (Fig. 9). 93 Fig. 8 - Incisão em fundo de vestíbulo de uma vez e meia a profundidade desejada. Os forames mentuais delimitam a incisão posteriormente. Fig. 9 - Divulsão da mucosa da musculatura adjacente, atingindo o periósteo. O periósteo foi então incisado abaixo do pedículo mucoso (Fig. 10) e, devidamente descolado, criando-se um retalho periosteal (Fig. 11).

8 94 Fig Incisão do periósteo com lâmina número 15. Fig Descolamento do periósteo, demonstrando a preservação do nervo mentual, tanto na incisão como no descolamento. A inversão de retalhos foi feita suturando-se, com fio Vycril 4-0, o periósteo rebatido à margem labial (Fig. 12) e, o retalho mucoso ao limite inferior do periósteo (Fig. 13). Fig Sutura do retalho periosteal à mucosa labial.

9 95 Fig Pedículo mucoso sendo suturado à base do periósteo. A paciente foi liberada, com as devidas orientações pósoperatórias e, como protocolo farmacológico, prescreveu-se dipirona sódica 500 mg, de 6 em 6 horas por dois dias para analgesia, anti-inflamatório nimesulida 100 mg, de 12 em 12 horas por três dias e, um enxaguante bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12%, com bochechos de 12 em 12 horas por sete dias. A paciente permaneceu sem o uso da prótese total por quinze dias, retornando após este período, quando foi realizada a remoção de sutura (Fig. 14). Fig A paciente retornou com duas semanas de pós-operatório para acompanhamento e remoção de sutura. Após trinta dias, pode-se visualizar um ganho considerável em altura do rebordo alveolar inferior (Fig. 15).

10 96 Fig Aspecto final da paciente, trinta dias após o procedimento cirúrgico. DISCUSSÃO O osso alveolar da mandíbula sofre uma reabsorção quatro vezes maior do que o osso maxilar (WATSON, 1987; SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). A taxa de redução do rebordo mandibular é de aproximadamente 12 mm ao ano logo após as exodontias, nivelando-se por volta de 0,2 mm ao ano, após dois anos da eliminação dos dentes e, assim, a redução média em altura do rebordo alveolar anterior é de 0,12 a 0,40 mm por ano (MARZOLA, 2008). Outro fator que merece destaque é que a maxila possui uma área chapeável maior que a mandíbula e, assim, as forças compressivas, que podem aumentar o processo de reabsorção, são maiores na mandíbula (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Embora haja uma diminuição no número de extrações, uma parcela considerável da população permanece desdentada parcial ou totalmente, principalmente quando se refere à população idosa (MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI, LAERSEN, et al., 2008). Hoje em dia tem-se aumento da faixa etária da população, sendo importante uma maior preocupação a respeito dos cuidados com idosos e suas maxilas e mandíbula desdentados (SAHINYILMAZ, 1983 e MARZOLA, 2008), assunto este motivo de um projeto de pesquisa que está sendo desenvolvido numa comunidade de Guarulhos (MARZOLA, 2013). Antes do desenvolvimento dos implantes, o objetivo dos Cirurgiões-Dentistas era obter e preservar uma fundação ideal para próteses através de técnicas cirúrgicas, principalmente em tecidos. Com a ampla utilização de implantes, houve uma tendência em abandonar estas técnicas e procedimentos que utilizavam próteses sem suporte de implantes (BERG; GOLDMAN; KURTZ, et al., 2008). Porém, apesar da consolidação dos sistemas de implantes osteointegrados, as técnicas para aprofundamento de sulco ainda são muito úteis, principalmente pelo fato de uma grande parte dos pacientes pertencerem a um nível socioeconômico baixo, não tendo acesso ao tratamento endósseo (MARZOLA, 2002 e 2008). Faz-se necessário, assim, lançar mão de alguns artifícios, como a cirurgia pré-

11 protética, para se ter um tratamento eficaz para diversos casos, proporcionando uma qualidade de vida melhor a esta população. As cirurgias pré-protéticas são uma modalidade de cirurgia para compensar profundidade vestibular insuficiente quando a altura óssea é satisfatória para tal extensão (WATSON, 1987; AL-BELASY, 1997 e MARZOLA, 2008). Além disto, mesmo na era da Implantodontia, não se deve deixar de lado as técnicas pré-protéticas clássicas, pois estas também podem ser utilizadas em conjunto com próteses implanto-suportadas, melhorando ainda mais a estética e funcionalidade e, a qualidade de vida da população idosa (BERG; GOLDMAN; KURTZ, et al., 2008 e MARZOLA, 2008). Em certas ocasiões, operações de vestibuloplastia são excelentes para melhorar os sulcos vestibulares funcionais ou também, para substituir uma mucosa não saudável para restaurar a forma e a função do vestíbulo (LIPOSKY, 1983; MARZOLA, 2008 e BALAJI; VENKATAKRISHNAN, 2010). Além de técnicas tradicionais, pode-se fazer o uso de enxertos gengivais livres para vestibuloplastias, que requerem a obtenção de um enxerto autógeno ou de outras fontes, sendo que este método pode ser suficiente para estabilizar próteses em pacientes com atrofia mandibular, fornecendo suporte para a tensão funcional da prótese, onde um procedimento de aumento de vestíbulo é necessário, mas não há mucosa saudável suficiente para grandes extensões (AL-BELASY, 1997, HJORTING-HANSEN, 1983 e PERINO; HOWER, 1983). Diferentes técnicas de vestibuloplastia têm sido descritas, cada uma com suas vantagens e desvantagens (LIPOSKY, 1983 e MARZOLA, 2008). Comum a muitas técnicas, como é o caso da técnica de epitelização secundária descrita por Kazanjian, por exemplo, tem ocorrido a formação de um acentuado ``V`` no fundo do vestíbulo (KETHLEY; GAMBLE, 1978). Este é um problema tanto para o protético quanto para o paciente, pois se tem dificuldade em estender a dentadura para esta área em ``V`` e, o paciente tem dificuldade em higienizar o local. O fator mais crítico é a contratura cicatricial e irritação contínua na profundidade do vestíbulo criado, com eventual perda na profundidade adquirida (KETHLEY; GAMBLE, 1978; LIPOSKY, 1983 e AL-BELASY, 1997). Correções de certas desvantagens desta técnica foram descritas, onde a margem da mucosa não é suturada na porção mais profunda do vestíbulo, eliminando o ``V`` em fundo de vestíbulo (KETHLEY; GAMBLE, 1978; AL- LIPOSKY, 1983 e AL BELASY, 1997). A respeito da técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada (KETHLEY; GAMBLE, 1978), após a cicatrização da ferida cirúrgica é possível notar, na maioria dos casos, uma linha cicatricial no fundo de fórnice. Autores divergem com relação a esse assunto e, alguns sugerem que esta linha venha a tornar-se insignificante com o tempo. Já outros autores afirmam que, ao interferir no selamento periférico, ela prejudica a adaptação protética (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Estudos recentes têm demonstrado que a taxa de redução do rebordo mandibular residual aumenta temporariamente após diferentes tipos de vestibuloplastia, como resultado da reabsorção óssea iniciada por cirurgia e, depois diminui com o que é considerado normal para uma população edêntula de longo prazo (WOWERN; HJORTING-HANSEN, 1991 e 97

12 MARZOLA, 2008). O descolamento do músculo mentual, ao realizar-se a inversão dos retalhos, pode privar o tecido ósseo de estímulo funcional, limitando grandemente esta técnica (WATSON, 1987). Além disso, a vestibuloplastia torna chapeável uma área antes não submetida às forças oclusais. Estes dois fatores podem intensificar a perda óssea no período pós-operatório. Isso reforça a ideia de que a reabsorção aumentada após as vestibuloplastias podendo ser decorrente da deficiência nutricional e da perda de estímulo funcional, após a elevação do periósteo. CONCLUSÕES A técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada (KETHLEY; GAMBLE, 1978) é uma opção de vestibuloplastia, podendo proporcionar aumento considerável da superfície chapeável do rebordo, amenizando os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar, além de proporcionar melhor adaptação e estabilidade da prótese dental. REFERÊNCIAS * AL-BELASY, F. A-M. Mandibular anterior ridge extension: A modification of the Kazanjian Vestibuloplasty Technique. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, PA., v. 55, p , out., BALAJI, S.; VENKATAKRISHNAN, C. J. Modified graft stent vestibuloplasty approach for rehabilitation of loss of sulcus. J. Maxillofac. oral Surg., Philadelphia, PA., v. 9, n. 2, p , jun., BERG, R. W.; GOLDMAN, B. M.; KURTZ, K. et al., Prosthodontic management of sulcoplasty and sialodochoplasty with a conforming surgical stent. J. Prosthod., v. 17, p. 52-4, jan., GRAZIANI, M. Cirurgia Bucomaxilofacial. 8ª ed., Rio de Janeiro: Ed. Guanabara / Koogan, GREGORI, C. Cirurgia Buco Dento Alveolar. São Paulo: Ed. Sarvier, HJORTING-HANSEN, E.; ADAWY, A. M.; HILLERUP, S. Mandibular vestibulolingual sulcoplasty with free skin graft: A five-year clinical follow-up study. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, PA., v. 41, p , mai., KETHLEY JR, J. L.; GAMBLE, J. W. The lipswithch: A modification of Kazanjian's labial vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p , LIPOSKY, R. B. Elimination of the ``V`` in vestibuloplasty. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, PA.,v. 41, p , mai.,1983. MARZOLA, C. Cirurgia Pré-Protética. 3 ª ed. São Paulo: Ed. Pancast, MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. BigForms, 2008, 6 vs. MARZOLA, C. Comunicação pessoal MILORO, M.; GHALI, G. E.; LAERSEN, W. et al., Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial De Peterson. 2ª ed. v.1. São Paulo: Ed. Santos, PERINO, K. E.; HOWE, A. G. Mandibular vestibuloplasty with fullthickness skin graft of the prepuce. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, PA., v. 41, p , mai.,

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