Reconstrução de maxila atrófica com enxerto proveniente de calota craniana para posterior reabilitação com implantes dentários relato de caso

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1 Full Dent. Sci. 2015; 6(23): Reconstrução de maxila atrófica com enxerto proveniente de calota craniana para posterior reabilitação com implantes dentários relato de caso Jaw reconstruction with cranial bone graft for further rehabilitation with dental implants case report Eduardo Thomé de Azevedo 1 Davani Latarullo Costa 2 Paulo Eduardo Przysiezny 3 Max Furlong 4 Lourival dos Santos Junior 4 Érika de Souza Romanini 5 Resumo A atrofia maxilomandibular é uma condição que se desenvolve com o passar do tempo devido à perda precoce dos dentes, uso de próteses mal adaptadas, traumas, entre outros. É caracterizada pela reabsorção óssea severa da mandíbula e/ou maxila, com algumas consequências como falta de adaptação de próteses, deficiência mastigatória, fonética, estética e, principalmente, psicológica. Ao longo do tempo foram desenvolvidos diversos procedimentos e técnicas para solucionar esses problemas, dentre os quais destaca-se a realização de enxertias ósseas otimizando a instalação de implantes. Este trabalho tem por objetivo demonstrar a viabilidade do enxerto autógeno proveniente de calota craniana nas reconstruções maxilares através da apresentação de um relato de caso clínico, de paciente com a maxila severamente reabsorvida cujo tratamento foi realizado através dessa técnica com posterior reabilitação com implantes dentários. A enxertia óssea proveniente de calota craniana é uma alternativa viável pois apresenta pouca morbidade pós-operatória, com retorno rápido do paciente para suas atividades, pequena reabsorção óssea durante período de cicatrização, possibilidade de grande quantidade doadora de tecido ósseo e pouco índice de complicações pós-cirúrgicas. Descritores: Transplante ósseo, transplante autólogo, aumento do rebordo alveolar, implantes dentários, crânio. Abstract The maxillo-mandibular atrophy is a condition that develops itself over time due to early teeth loss, ill-fitting dentures usage, and trauma, among others. It is characterized by a mandible and maxilla severe bone resorption, with consequences such as lack of denture fitting, masticatory defficiency, phonetics and aesthetics, as well as important impact over 1 Esp. em CTBMF ILAEPO, Esp. em Implantodontia UNOPAR-Londrina/PR, Cirurgião Buco-maxilo-facial e Implantodontista Clínica CITODON. 2 Esp. em CTBMF UFPR, Esp. em Anatomia Cirúrgica da Face USP, Preceptor do Curso de CTBMF ILAPEO. 3 Me. em CTBMF UNIMAR, Preceptor do Curso de CTBMF ILAPEO. 4 Aluno do Curso de Especialização de CTBMF ILAPEO. 5 Esp. em Implantodontia, Docente no curso de Especialização em Implantodontia ILAPEO. do autor: du_thome@hotmail.com Recebido para publicação: 05/02/2015 Aprovado para publicação: 24/04/2015 Como citar este artigo: Azevedo ET, Costa DL, Przysiezny PE, Furlong M, Santos Jr L, Romanini ES. Reconstrução de maxila atrófica com enxerto proveniente de calota craniana para posterior reabilitação com implantes dentários relato de caso. Full Dent. Sci. 2015; 6(23):

2 178 Full Dent. Sci. 2015; 6(23): patients psychological health. Over time, several procedures and techniques have been developed in order to solve these problems. Among them, bone grafts stand out optimizing implant placement. This study aims to demonstrate the viability of autogenous bone grafts harvested from the skull for maxillary reconstruction, therefore presents a case report of a patient with severely resorbed maxilla treated with this technique and posterior implant rehabilitation. The use of cranial bone graft is a viable alternative presenting low postoperative morbidity with brief restablishment of patient s routine; minor bone resorption during healing period; possibility of large amounts of bone tissue donors and low post surgical complications rate. Descriptors: Bone transplantation, autologous transplantation, alveolar ridge augmentation, dental implants, skull. Introdução A atrofia dos maxilares ocorre geralmente em paciente com problemas periodontais, exodontias precoces, próteses mal adaptadas, traumas, entre outros 3,6. Pacientes totalmente edentados não sofrem somente pela falta de funcionalidade e estética, mas também psicologicamente. Essas reabsorções levam à perda de dimensões verticais e horizontais, comprometendo assim, a adaptação das próteses dentárias 1,5. A presença de processos anatômicos como seio maxilar, canal mandibular e forame mentual impedem nos pacientes com severa perda óssea a colocação de implantes. Por esses motivos surgiram técnicas de enxertias ósseas para que o tratamento torne-se viável através de implantes dentários 2,7,18. Vários materiais vêm sendo usados para enxertias como materiais alógenos e autógenos, sendo esse segundo mais utilizado, considerado padrão ouro devido às suas vantagens e ao seu potencial osteogênico 4,13,17. Apresenta características similares ao tecido ósseo, sendo o único substituto que reúne propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras 12,15. Atualmente, o enxerto de calota craniana é uma alternativa viável para reconstruções de maxilas atróficas, caracterizando-se por ser uma excelente área doadora extrabucal, que fornece grande quantidade de osso cortical, assim facilitando a estabilização do bloco de enxertia 14,16. Tem como vantagens o fato de apresentar origem intramembranosa, baixo índice de reabsorção, pouca morbidade pós-operatória, incisão estética sem necessidade de tricotomia, menor tempo cirúrgico, possibilidade de remoção de vários blocos ósseos em um mesmo tempo cirúrgico e baixo índice de complicações 8,18,19. Apresenta como principais desvantagens a possibilidade de lesões intracranianas, pouco volume de osso esponjoso, exposição de dura-máter e hematoma subdural por hemorragia 9,11. Este artigo tem por objetivo mostrar a viabilidade dos enxertos autógenos provenientes de calota craniana nas reconstruções maxilares através da apresentação de um relato de caso clínico no tratamento de uma maxila severamente reabsorvida e tratada pela técnica de enxerto autógeno de calota craniana e posterior reabilitação com implantes dentários. Relato de caso Paciente CB, 58 anos, sexo feminino, leucoderma, com histórico de reabilitação oral realizada há 15 anos e presença de implantes dentários em maxila esquerda. Bom estado geral de saúde, apresentando, no entanto, ponto de drenagem em implantes dentários em maxila direita. Refere histórico de enxertia óssea prévia na reabilitação oral utilizando enxerto ósseo proveniente de crista ilíaca bilateral com posterior implantes dentários e uma longevidade do tratamento de 15 anos. No entanto, após esse período de tempo apresentou processo infeccioso inflamatório em arco superior direito. A paciente foi tratada com antibioticoterapia, anti-inflamatório e analgésico pelo período de 07 dias, além de dose única de corticoide para remissão dos sinais e sintomas de dor, calor, rubor, edema local, secreção purulenta em seio maxilar que apresentava velamento radiográfico. Após remissão parcial dos sinais e sintomas e melhora do quadro clínico geral da paciente e avaliação de imagem de tomografia computadorizada optou-se pela remoção de dois implantes dentários que apresentavam mobilidade, associado à curetagem, toalete da loja óssea e intervenção da equipe da otorrinolaringologia para abertura de óstio. Procedimento que possibilitou drenagem correta de seio maxilar. Após período de cicatrização e reparação óssea de 10 meses, um novo exame de imagem de TC foi realizado e avaliado (Figura 1), o qual sugeria extensa área de reabsorção óssea com perda nas dimensões vertical e horizontal. Como planejamento para reabilitação oral da paciente foi proposto realização de procedimento cirúrgico sob anestesia geral com remoção de tecido ósseo de calota craniana devido à grande área de reabsorção óssea (Figuras 2-4).

3 Full Dent. Sci. 2015; 6(23): Uma equipe da Neurocirurgia realizou a remoção do tecido ósseo que, após adequação de tamanho e forma, foi posicionado e fixado de forma rígida com parafusos do sistema 1,2 mm em parede anterior de seio maxilar devolvendo espessura óssea. Aposição de tecido ósseo bovino e membrana reabsorvível completaram o procedimento (Figuras 5-7). Figura 1 Tomografia computadorizada para avaliação das estruturas ósseas remanescente. Figura 2 Preparo do campo para incisão, sem necessidade de tricotomia. Figura 3 Exposição da calota craniana. Azevedo ET, Costa DL, Przysiezny PE, Furlong M, Santos Jr L, Romanini ES.

4 180 Full Dent. Sci. 2015; 6(23): Figura 4 Remoção dos blocos ósseos utilizados para a reconstrução. Figura 5 Blocos ósseos fixados na maxila. Figura 6 Aposição de membrana de colágeno sobre os blocos ósseos. Figura 7 Sutura sem tensão com fio reabsorvível 4-0. Após um período de 07 meses de cicatrização foi realizada uma radiografia panorâmica para avaliação dos enxertos (Figura 8), quatro implantes osseointegrados foram instalados na região reconstruída do maxilar superior (Figuras 9-11) e após um período de 6 meses de osseointegração a paciente foi liberada para confecção de próteses sobre implante (Figuras 12 e 13). Após um período de acompanhamento de seis meses após a instalação dos implantes não houve intercorrências locais e/ou gerais nem com os implantes tampouco com a área doadora do enxerto autógeno. Figura 8 Radiografia panorâmica com pós-operatório de 07 meses.

5 Full Dent. Sci. 2015; 6(23): Figura 9 Exposição da área enxertada para instalação dos implantes. Figura 10 Remoção dos parafusos de fixação para fresagem e instalação dos implantes. Figura 11 Instalação de cicatrizadores e sutura com fio nylon 5-0. Figura 12 Instalação das próteses sobre implantes. Figura 13 Instalação das próteses sobre os implantes. Discussão Reconstruções maxilares e suas áreas doadoras são assuntos bem controversos quanto à utilização dos materiais para tal procedimento. Assim, cada cirurgião possui suas preferências, defendendo seus pontos de Figura 14 Acompanhamento de 06 meses da instalação dos implantes. vista e suas experiências profissionais. Diante de todos os biomateriais encontrados no mercado, além da oferta de enxertos autógenos intra ou extraorais, a opção pela forma de utilização de enxerto ósseo irá depender Azevedo ET, Costa DL, Przysiezny PE, Furlong M, Santos Jr L, Romanini ES.

6 182 Full Dent. Sci. 2015; 6(23): diretamente da experiência profissional. Contudo, para grandes áreas de reabsorção que necessitam de grande quantidade óssea, as áreas doadoras extrabucais estão mais bem indicadas, como observam os estudos de Ajzen et al. 1 (2005), que obteve um ganho médio de altura de 10,5 mm e uma espessura média de 9 mm, e que corrobora com os achados de alguns autores 2,6,7,10,13. Orsini et al. 12 (2003) demonstraram a obtenção de espessura aceitável para a instalação dos implantes que se assemelham aos estudos de Smolka et al. 17 (2006) e Smolka et al. 18 (2006), com um percentual de perda óssea de 16% e 4%, respectivamente; o que comprova a baixa tendência de reabsorção do enxerto ósseo de calota craniana e manutenção da espessura após período de cicatrização. Um dos pontos que mais assustam os pacientes quando falamos de enxertia de calota craniana são as possíveis complicações na área doadora. Apesar de pouca incidência, os estudos de Scheerling et al. 15 (2013) e Touzet et al. 19 (2011) observaram um percentual de 57,7% e 95%, respectivamente, sendo que neste segundo estudo consideramos depressão da calota como complicação, que somou um total de 82%. Em contrapartida, outros estudos 4,6,8,18 não relataram nenhuma complicação da área doadora. Em seu estudo, Donovan et al. 3 (1994) relataram que obteve apenas 1 caso com complicação na área doadora, semelhante ao estudo de Smolka et al. 16 (2014) que também obteve somente 1 caso de complicação. A reabilitação com implantes em áreas enxertadas por calota craniana mostrou ser de muita eficácia através dos estudos de Gutta;Waite 6 (2009) e Mertens et al. 11 (2013), ambos com um sucesso de 96%. Outros achados 2,3,17 relataram um sucesso de 91%, 95% e 95%, respectivamente, assim como os estudos de outros autores 5,7,9,12,14,16 que não tiveram nenhuma perda de implantes. Conclusão Com base na revisão de literatura e no estudo do caso clínico, conclui-se que o enxerto de calota craniana apresenta: Pouca morbidade pós-operatória, com retorno mais rápido do paciente para suas atividades normais; Incisão estética e sem necessidade de tricotomia; Excelente resultado funcional, estético e psicológico; Pequena reabsorção óssea durante período de cicatrização; Possibilidade de grande quantidade doadora de tecido ósseo; Pouco índice de complicações trans e pós-cirúrgicas; Aposição de resina acrílica específica elimina depressão da calota craniana. Assim, diante de todas as conclusões citadas acima considera-se que o enxerto ósseo proveniente de calota craniana é uma alternativa totalmente viável para reconstruções maxilomandibulares de grandes proporções. Referências 1. Ajzen SA, Moscatiello RA, de Lima AMC, Moscatiello VAM, Moscatiello RM, Nishicuchi CI, et al. Análise por tomografia computadorizada do enxerto autógeno na cirurgia de sinus lift. Radiol Bras. 2005;38(1): Chiapasco M, Gatti C, Gatti F. Immediate loading of dental implants placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed whit autogenous calvarial grafts. Clin Oral Implants Res. 2007;18(1): Donovan MG, Dickerson NC, Hanson LJ, Gustafson RB. Maxillary and mandibular reconstruction using calvarial bone grafts and Branemark implants: a preliminary report. J Oral Maxilofac Surg. 1994;52(6): França MT, Carvalho PSP. Técnica pessoal para obtenção de enxertos ósseos cranianos. Arq Bras Neurocir. 2011;30(1): Gleizal AM, Beziat JL. Maxillary and mandibular reconstruction using bicortical calvarial bone grafts: a retrospective study of 122 reconstructions in 73 patients. Plast Reconstr Surg. 2007;119(2): Gutta R, Waite PD. Outcomes of calvarial bone grafting for alveolar ridge reconstruction. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24(1): Iturriaga MT, Ruiz CC. Maxillary sinus reconstruction with calvarium bone grafts and endosseous implants. 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