Reconstrução alveolar com enxerto ósseo autógeno e malha de titânio: análise de 16 casos

Transcrição

1 Reconstrução alveolar com enxerto ósseo autógeno e malha de titânio: análise de 16 casos lveolar reconstruction with autogenous bone graft and titanium micromesh: analysis of 16 cases Rafael Ortega-Lopes* Henrique Duque de Miranda Chaves Netto** Frederico Felipe ntonio de Oliveira Nascimento*** Leandro Eduardo Klüppel**** Glaykon lex Vitti Stabile**** Renato Mazzonetto***** RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar um protocolo cirúrgico para a reconstrução de rebordos alveolares em altura e espessura na maxila empregando enxerto ósseo autógeno associado à malha de titânio. Foi selecionado um grupo de 16 pacientes que necessitavam de aumento do rebordo alveolar em altura de ao menos 4 mm com defeito em espessura associado. Durante uma primeira etapa cirúrgica foi retirado enxerto ósseo autógeno da região de ramo ou sínfise mandibular, que foi particulado e posicionado no leito receptor, recoberto por uma malha de titânio que foi fixada por meio de parafusos para osteossíntese em titânio. O ganho ósseo foi obtido em 14 pacientes possibilitando a instalação de implantes dentários, sendo classificado como sucesso clínico. taxa de intercorrências pós-operatórias foi de 87,5%, sendo a exposição da malha de titânio o evento mais encontrado. média de aumento vertical no momento da reabertura dos enxertos foi de 5,4 mm (variação de 3,5 mm a 13 mm). Os resultados preliminares sugerem que, empregando-se a presente técnica, rebordos alveolares residuais em pacientes parcialmente edêntulos podem ser reconstruídos com sucesso por meio de enxerto ósseo autógeno associado à malha de titânio. Unitermos - Transplante autólogo; Perda óssea alveolar; Implantes dentários; Regeneração óssea. STRCT The aim of this study is to evaluate a surgical protocol for vertical and transversal ridge augmentation in the maxilla using autogenous onlay bone graft associated with a titanium mesh. group of 16 partially edentulous patients in need of vertical bone augmentation (at least 4mm) with transversal alveolar ridge defect associated, were treated before implant placement. On the first surgery, an autogenous bone graft was harvested from either the mandibular ramus or the mental symphysis and secured by means of titanium screws. Particulate bone was added and a titanium micro-mesh used to stabilize and protect the graft. one gain was reached in 14 patients classified as clinical success. The rate of post-operative complications was 87.5% (mesh exposure). Mean vertical bone augmentation obtained was 5.4 mm (range from 3.5 mm to 13 mm). The preliminary results suggest that, by using this technique, residual alveolar ridges in partially edentulous patients can be successfully reconstructed by means of autogenous bone graft and titanium micro-mesh. Key Words - utologous transplantation; lveolar bone loss; Dental implants; one regeneration. * Mestrando em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais - FOP-Unicamp. ** Mestre e doutorando em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais - FOP-Unicamp. *** Doutorando em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais - FOP-Unicamp. **** Mestre e doutor em Clínica Odontológica - Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais - FOP-Unicamp. ***** Professor titular - Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais - FOP-Unicamp. REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):

2 Ortega-Lopes R Chaves Netto HDM Nascimento FFO Klüppel LE Stabile GV Mazzonetto R Introdução reconstrução óssea alveolar em altura e espessura que visa à adequação dos rebordos residuais para a instalação de implantes dentários constitui ainda hoje um desafio para o cirurgião. Uma grande quantidade de técnicas têm sido propostas para a correção de defeitos anatômicos e adequação da altura e espessura do leito receptor. Suas propriedades osteoindutoras, osteocondutoras e osteogênicas conferem ao enxerto ósseo autógeno a primeira opção de escolha em reconstrução das áreas edêntulas reabsorvidas s malhas de titânio foram primeiramente introduzidas para a reconstrução de defeitos ósseos críticos 11, sendo depois sugerido seu uso para reconstruções parciais e de defeitos ósseos de rebordos alveolares O uso desse material foi estimulado em um estudo 4 no qual foi utilizado um sistema próprio para reconstrução de defeitos de rebordos alveolares (M-TM), obtendo resultados satisfatórios tanto em reconstruções prévias à instalação de implantes dentais quanto em utilização simultânea à instalação destes Uma grande variedade de malhas em titânio tem sido desenvolvida, buscando minimizar o risco de colapso da estrutura aliado a menores taxas de exposição desta. s reconstruções em altura encontraram um menor grau de reabsorção do enxerto combinando enxertos ósseos autógenos a membranas e-ptfe. Os benefícios desta técnica devem ser medidos com as desvantagens potenciais, como custo do material e possibilidade de exposição precoce da membrana, sugerindo que um possível substituto para a membrana de e-ptfe possa ser a tela de titânio 14. utilização de malhas de titânio em pacientes parcialmente edêntulos foi descrita com sucesso, otimizando as cirurgias reconstrutivas para ganho em altura 15. Proposição O propósito deste estudo foi analisar, retrospectivamente, o desempenho da malha de titânio empregada como barreira para a reconstrução de defeitos dos rebordos alveolares atróficos edêntulos, por meio de enxerto ósseo autógeno particulado, visando à instalação de implantes dentários osseointegráveis. restabelecer dimensões apropriadas em altura e espessura para a instalação de implantes dentários osseointegráveis em uma posição proteticamente ideal. Foram incluídos na análise pacientes saudáveis, nãotabagistas, sem história de distúrbios metabólicos, que apresentavam necessidade de reconstrução dos rebordos alveolares remanescentes em altura e espessura simultaneamente. Os pacientes selecionados passaram por análises clínica e radiográfica por meio de radiografias panorâmicas (Figura 1). Os pacientes deveriam apresentar altura óssea vertical mínima de 4 mm, medida realizada entre soalho de fossa nasal e/ou seio maxilar até a cortical do rebordo maxilar, as quais foram mensuradas com régua milimetrada com acréscimo de distorção de 25% para radiografia panorâmica. O defeito horizontal associado foi considerado como critério de inclusão nessa amostra. Procedimento cirúrgico Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados em nível ambulatorial sob anestesia local associada ou não a sedação com midazolam por via oral (0,2 mg/kg até 15 mg por dose). pré-medicação seguiu o protocolo da Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais da FOP-Unicamp, em que todos os pacientes receberam 1 g de amoxicilina (600 mg de clindamicina se o paciente referiu reação alérgica a beta-lactâmicos) e dexametasona 4 mg, ambos uma hora antes do procedimento cirúrgico. pós antissepsia intra e extrabucal, preparo habitual do campo operatório e anestesia local, o procedimento iniciouse com a abordagem do leito receptor. Um dos passos mais importantes é o desenho correto do retalho mucoperiosteal. O sucesso do procedimento inclui incisões bem delimitadas, reposicionamento do retalho sem tensão, bordas da incisão sobre tecido ósseo sadio, adequada nutrição do retalho e delicada manipulação do retalho durante o procedimento. Seguiu-se o descolamento mucoperiosteal para exposição da área receptora de modo que se conseguia mensurar as dimensões reais do defeito ósseo a ser corrigido (Figura 2). Material e Métodos Seleção dos pacientes Os pacientes avaliados neste estudo pertenciam à Área de Cirurgia e Traumatologia ucomaxilofaciais da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-Unicamp. análise retrospectiva foi realizada em 16 pacientes submetidos à reconstrução parcial dos rebordos alveolares por meio de enxerto ósseo autógeno removido das regiões de sínfise ou ramo mandibular associados à malha de titânio, visando Figura 1 Radiografia panorâmica pré-operatória. 74 REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):73-80

3 pós a abordagem do leito receptor foi realizada a remoção do enxerto ósseo da área doadora. seleção do leito doador baseava-se na estimativa de quantidade óssea necessária para a reconstrução alveolar e capacidade de fornecimento de tecido ósseo do leito, sendo que a abordagem do ramo mandibular foi preferida pela menor morbidade associada, ou optando-se pela sínfise mandibular nos casos onde foi necessária uma maior quantidade de enxerto ósseo. o empregar a malha de titânio foi utilizado o enxerto ósseo autógeno previamente particulado (Figura 3). pós a adaptação da malha, esta foi preenchida com o enxerto ósseo e fixada ao leito receptor por meio de parafusos monocorticais do sistema 1,5 mm (Figura 4). Não foi empregado qualquer tipo de membrana na região. pós a fixação, o retalho foi devidamente reposicionado e suturado com categute cromado 3-0 em todos os pacientes da amostra (Figura 5). Como protocolo pós-operatório imediato, o paciente recebeu curativos compressivos em face que permaneceram no local por um período de 24 horas, além de orientações Figuras 2 Exposição do leito receptor mostrando atrofia do rebordo alveolar.. Vista vestibular e. Vista ínfero-superior. Figuras 3. Enxerto ósseo autógeno removido da região de ramo mandibular e. Enxerto ósseo autógeno de ramo mandibular particulado. Figuras 4 posição do enxerto ósseo particulado na região receptora com a malha de titânio sobreposta.. Vista vestibular e. Vista ínfero-superior. REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):

4 Ortega-Lopes R Chaves Netto HDM Nascimento FFO Klüppel LE Stabile GV Mazzonetto R Figuras 5 Reposicionamento do retalho e sutura.. Vista vestibular e. Vista ínfero-superior, mostrando o aumento de espessura no pós-operatório imediato. para uma dieta líquida e pastosa durante os primeiros três dias e higiene bucal. Os antimicrobianos foram mantidos por cinco dias. s drogas anti-inflamatórias não esteroidais foram prescritas após o ato cirúrgico por um período de três dias. O enxaguatório bucal com solução aquosa de clorexidina a 0,12% se mostrou um eficiente método químico no auxílio da higiene bucal (dez dias pós-operatórios). valiação pós-operatória s consultas de retorno foram realizadas aos sete, 21 e 180 dias pós-operatórios com exames de imagem de controle realizados aos 21 e 180 dias pós-operatórios. Neste último foram realizadas novas mensurações da altura óssea vertical utilizando a mesma metodologia pré-operatória, nas quais foram então comparadas. avaliação clínica durante os retornos constou da observação de sinais clínicos como deiscência de sutura, exposição da tela de titânio, edema anormal e infecção local. Os implantes foram instalados após seis meses do procedimento reconstrutivo, momento em que se fez a remoção da malha de titânio e instalação dos mesmos (Figuras 6 e 7). Procedimentos pós-operatórios de rotina foram instituídos. pós seis meses da colocação dos implantes, os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente onde se notou condições favoráveis de tecido mole para a realização da reabilitação protética (Figura 8). Complicações como infecção, perda de enxerto, parestesia, dentre outros fatores foram observados. Sugerimos neste artigo uma classificação do nível de deiscência e respectiva exposição da malha de titânio. Essa classificação permite um correto diagnóstico e possível interferência da deiscência no resultado final. Grau 0 sem exposição clínica da malha; grau 1 deiscência e/ou exposição da malha de até 5 mm por palatino; grau 2 deiscência ou exposição da malha de até 5 mm por vestibular com o comprometimento parcial de resultados; e grau 3 deiscência ou exposição da malha superior a 5 mm por vestibular ou palatino associada a comprometimento total de resultados. Figuras 6 specto clínico com 180 dias. Note a incorporação do enxerto ósseo ao leito receptor.. Vista vestibular e. Vista ínfero-superior. 76 REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):73-80

5 Figuras 7. Instalação dos implantes osseointegráveis e. Implantes instalados. Figuras 8 spectos clínico e radiográfico após seis meses da colocação dos implantes.. Vista clínica ínfero-superior e. Radiografia panorâmica de controle. Resultados Foram submetidos à reconstrução dos rebordos alveolares por meio de enxerto ósseo autógeno associado à tela de titânio um total de 16 pacientes, 12 do gênero feminino e quatro do gênero masculino, com idade variando entre 29 e 63 anos, com média de 43 anos de idade. Os resultados encontrados estão descritos na Tabela 1. Discussão Para a instalação de implantes dentários em uma condição proteticamente ideal, buscando-se otimizar os resultados funcionais e estéticos, é fundamental a presença de um rebordo ósseo alveolar de dimensões apropriadas e com tecido ósseo de qualidade. Nos casos onde a estrutura óssea remanescente apresenta-se inadequada, uma reconstrução do leito receptor previamente à instalação de implantes é imperativa. utilização de enxertos ósseos autógenos para restabelecimento de dimensões ósseas alveolares é um procedimento amplamente utilizado em Implantodontia e com relatos iniciais que datam do início da Implantodontia moderna, com o trabalho clássico de rånemark e colaboradores em 1975, que empregou enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca anterior associado a implantes dentários. O enxerto ósseo autógeno é atualmente considerado ideal para este tipo de procedimento devido a sua propriedade de promover a osteogênese 16, que ainda não é encontrada em outros materiais homógenos ou heterógenos Uma vantagem do emprego dos enxertos ósseos de áreas doadoras intrabucais é o seu acesso cirúrgico conveniente. proximidade da área doadora e do leito receptor reduz o tempo cirúrgico total necessário e o porte cirúrgico torna-se menor, contribuindo para a realização do procedimento em regime ambulatorial sob anestesia local. dicionalmente os pacientes referem menor desconforto e maior aceitação para remoção de enxertos de áreas intrabucais 5, 21. maior desvantagem do emprego do enxerto ósseo autógeno é a necessidade de área doadora, que invariavel- REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):

6 Ortega-Lopes R Chaves Netto HDM Nascimento FFO Klüppel LE Stabile GV Mazzonetto R TEL 1 Paciente Idade Gênero Sítio receptor Ganho vertical (mm) Ganho horizontal (mm) Complicações níveis 1 44 M 11e F 12, 11, 21 e F 11 e F 12, 11, 21 e F 12, 11, 21 e F 11 e F F 12 e M 13, 12, 11 e , M 11 e F 13 e 12 5,5 4, F M 21 e 22 3, F 11 e F 12, 13, 14, 15 e F 12, 13 e mente contribui para aumento considerável da morbidade do procedimento quando comparado com enxertos heterógenos ou implantes aloplásticos. quantidade de tecido ósseo a ser removido e a finalidade de seu emprego geralmente dita a região doadora a ser abordada. Grandes reconstruções invariavelmente necessitam da eleição de áreas extrabucais, porém em defeitos parciais, áreas intrabucais podem ser suficientes. Todos os pacientes deste estudo tiveram enxertos ósseos removidos de área intrabucal, uma vez que a quantidade necessitada era compatível com a quantidade óssea fornecida por essas áreas. s regiões de sínfise e ramos mandibulares fornecem quantidades moderadas de tecido ósseo cortical de origem intramembranosa. Existem evidências experimentais que enxertos ósseos colhidos de regiões de ossificação intramembranosa sofrem uma menor reabsorção que o osso endocondral (como crista ilíaca, por exemplo), vascularização precoce, melhor potencial de incorporação a leitos receptores da região maxilofacial devido provavelmente a uma similaridade bioquímica do protocolágeno e uma maior capacidade de osteoindução, devido a uma maior concentração de proteínas ósseas morfogenéticas e fatores de crescimento 5,20,22. utilização de enxerto ósseo autógeno, sem associações, baseia-se em evidências científicas de trabalhos encontrados na literatura e também realizados pela Área de Cirurgia ucomaxilofacial da Fop-Unicamp e na experiência clínica deste grupo. Outro estudo analisou a eficácia da malha de titânio para reconstrução, associando enxerto ósseo autógeno e osso bovino inorgânico em iguais proporções. Com relação à qualidade do tecido ósseo neoformado, os autores encontraram que a mistura ofereceu 36,4% de neoformação óssea, 49,1% de formação de tecido conjuntivo fibroso e ainda permanecendo 14,3% de osso bovino inorgânico residual após um período médio de 8,5 meses do procedimento reconstrutivo; porém, segundo os autores, ainda assim viabilizando o procedimento de instalação dos implantes dentários 23. Procedimentos reconstrutivos alveolares possuem a vantagem de viabilizar a instalação das fixações em uma posição proteticamente viável, otimizando a função e estética. Estudos demonstram que a taxa de sobrevivência de implantes instalados em áreas reconstruídas são comparáveis ao de implantes instalados em tecido ósseo nativo ao longo do tempo Um levantamento retrospectivo analisando implantes realizados por cirurgiões, em formação, em nossa instituição, demonstrou que a taxa de sobrevivência de implantes instalados em áreas de tecido ósseo nativo foi de 96,28%, enquanto que em áreas reconstruídas por meio de diversas técnicas utilizando enxerto ósseo autógeno foi de 96,14%, em um acompanhamento pós-operatório médio de 18 meses 29. O emprego do enxerto de modo particulado associado à malha de titânio facilita a adequação ao leito receptor e 78 REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):73-80

7 possibilita uma redução do tempo cirúrgico, uma vez que a moldagem é mais fácil. Outro fator refere-se ao preenchimento dos espaços, o que nem sempre é conseguido na aplicação de enxertos ósseos em bloco. Nossa experiência clínica e os resultados deste estudo demonstram que a exposição de pequenas regiões da malha de titânio, principalmente no aspecto longitudinal da linha de incisão palatina e no aspecto lingual da região posterior da mandíbula são achados clínicos comuns, sendo neste estudo encontrados 87,5% de exposição da malha no momento pós-operatório. No entanto, evidenciou-se que quando esta exposição é de pequenas dimensões e ocorre em um período pós-operatório, considerado tardio (após três semanas de pós-operatório), não foram encontrados problemas que levaram à inviabilidade do enxerto ósseo ou impedimento à instalação dos implantes dentários. Sendo as exposições tratadas de modo paliativo, com reforço das instruções de higiene e prescrição de gel de clorexidina 1% para aplicação local tópica, duas vezes ao dia, até que ocorresse o recobrimento da exposição por migração do epitélio local ou até o momento de remoção da tela de titânio e instalação dos implantes dentários. No momento da reabertura foi notada, em todos os pacientes, a formação de uma delgada camada de tecido mole, interposta entre a tela de titânio e o tecido ósseo neoformado, pouco aderida a este. análise histológica identificou um tecido conjuntivo denso fibroso. Uma hipótese provável seria que a formação deste tecido em um período precoce protegeria o enxerto ósseo no caso de uma exposição da malha de titânio ao meio bucal, o que poderia explicar o fato de que, mesmo com a exposição da tela em grande parte dos casos, há pouca incidência de infecção e insucesso dos enxertos deste estudo. pesar do breve período de acompanhamento pósoperatório, após a instalação dos implantes dentários e incidência de carregamento sobre estes, constatamos que não houve uma incidência de reabsorção óssea acima do esperado quando comparados à instalação de implantes dentários em tecido ósseo alveolar nativo. Com relação ao custo dos materiais utilizados, o que deve ser sempre considerado por traduzir a viabilidade de realização da técnica, as telas de titânio são fabricadas por diversas empresas, inclusive empresas nacionais, com uma ampla variedade de tramas, espessura, maleabilidade e tamanhos. Se considerarmos que o custo clínico para remoção do enxerto ósseo autógeno é relativamente baixo e que nos casos apresentados não houve necessidade de material de enxertia adicional ou barreiras biológicas, os materiais específicos foram a malha de titânio e os parafusos de fixação que podem ser encontrados dentro de uma ampla faixa de preço, o que viabiliza a sua aplicação na clínica cirúrgica diária. O sucesso do tratamento por meio de implantes dentários, a longo prazo, em pacientes com dimensões ósseas inadequadas é bastante questionável, sendo que uma espessura óssea inadequada é tida como fator de risco para a longevidade de implantes dentários endósseos. Quando o enxerto ósseo autógeno é realizado em um momento prévio, a instalação de implantes em rebordos reconstruídos é bastante semelhante a leitos receptores com tecido ósseo nativo. qualidade óssea tátil durante as perfurações se mostra bastante favorável e geralmente é possível a instalação de implantes de maior diâmetro e comprimento, concorrendo para um melhor prognóstico dos mesmos a longo prazo 1,3. O aumento vertical de rebordos alveolares geralmente melhora a proporção coroa-implante por diminuir proporcionalmente a quantidade de estrutura protética acima do nível ósseo e possibilitar a instalação de implantes mais longos na região, além de permitir a instalação de implantes em uma boa angulação para a reabilitação protética, o que melhora a distribuição de cargas e favorece a longevidade das implantações 20. Em nosso estudo houve um ganho vertical entre 3,5 mm e 13 mm, com média de 5,43 mm nos pacientes não classificados como insucesso total e um aumento horizontal de 3 mm a 6 mm com média de 4 mm; um bom ganho relativo se considerarmos a dificuldade clínica em se obter tais ganhos com outros métodos reconstrutivos. Conclusão Os resultados preliminares sugerem que empregando-se a presente técnica, rebordos alveolares residuais em pacientes parcialmente edêntulos podem ser reconstruídos com sucesso, por meio de enxerto ósseo autógeno associado à malha de titânio. Recebido em: set/2009 provado em: nov/2009 Endereço para correspondência: Rafael Ortega-Lopes Faculdade de Odontologia de Piracicaba Universidade Estadual de Campinas - Unicamp v. Limeira, Piracicaba - SP Tel.: (19) rafaellopes@fop.unicamp.br REVIST IMPLNTNEWS 2010;7(1):