Reconstruções maxilares utilizando enxerto de crista ilíaca

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1 Caso Clínico Reconstruções maxilares utilizando enxerto de crista ilíaca Leonardo Costa de Almeida Paiva*, Paulo Roberto Ferreira Cerqueira**, Vera Cavalcanti de Araújo***, Maria Cristina de Andrade**** Palavras-chave Implante dentário. Transplante ósseo. Aumento do rebordo alveolar. Resumo A reabilitação de pacientes com severa atrofia maxilar e que desejam utilizar próteses implantossuportadas, geralmente, necessita de procedimentos de aumento do suporte ósseo. Esses, na maior parte dos casos, são realizados utilizando-se materiais de enxertos, sendo o osso autógeno o material que melhor satisfaz as características do enxerto ideal. O presente trabalho tem como objetivo mostrar três casos clínicos com pacientes que apresentaram-se com maxilas atróficas, sendo os mesmos reabilitados por meio de enxertos de crista ilíaca, utilizados em bloco e particulados, antes da colocação dos implantes. * Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE. ** Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Coordenador da Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE. *** Professora regente da disciplina de Patologia Bucal do curso de Odontologia e pró-reitora da Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas/SP. **** Preceptora da Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, em Caruaru/PE. 72

2 Leonardo Costa de Almeida Paiva, Paulo Roberto Ferreira Cerqueira, Vera Cavalcanti de Araújo, Maria Cristina de Andrade INTRODUÇÃO A reabilitação de pacientes com severa atrofia maxilar e que desejam utilizar próteses implantossuportadas, geralmente, necessita de procedimentos de aumento do suporte ósseo. Esses, na maior parte dos casos, são realizados utilizando-se materiais de enxertos. O osso autógeno é o material que melhor satisfaz as características do enxerto ideal: biocompatibilidade, osteoindução, osteocondutividade e integridade estrutural 13. Gazdag et al. 7 resumiram as características ideais dos materiais de enxertos: (1) matriz osteocondutiva; (2) fatores osteocondutivos, que são agentes químicos que induzem vários estágios da reparação óssea; (3) células osteogênicas, que têm capacidade de diferenciar e facilitar os vários estágios de nova formação óssea; (4) integridade estrutural. Os enxertos autógenos satisfazem todos esses critérios citados e a nova formação óssea resulta em um osso denso e maduro entre 6 e 12 meses. Entre os tipos de enxertos autógenos que mais são utilizados na maxila estão: o enxerto em bloco do tipo onlay, ou aposicional, e o enxerto particulado do tipo inlay, mais utilizado para os casos de sinus lift. O onlay, quando comparado ao inlay, tem mostrado reduzida atividade osteogênica e menos revascularização. Esse é o fator-chave para a obtenção de incorporação e remodelação do enxerto ósseo. O processo de revascularização é dependente do suprimento vascular na área de eleição do enxerto e o procedimento cirúrgico deve sempre ser realizado com o máximo de cuidado visando à preservação do leito sanguíneo 2. A mais significativa decisão, em relação à sequência de tratamento para a cirurgia de levantamento do seio maxilar, é se a colocação dos implantes se dará no momento da cirurgia de enxerto (inlay) ou será realizada em segundo tempo cirúrgico. Implantes podem ser colocados no mesmo tempo do sinus lift quando a avaliação do osso subantral permite uma estabilização e consolidação adequada dos implantes 19. De acordo com Pejrone et al. 13, grande parte dos autores prefere a técnica de dois estágios, com a inserção do implante após um adequado tempo de consolidação óssea do enxerto. Os autores diferem no prognóstico para implantes colocados na maxila. Enquanto alguns observam redução na taxa de sucesso para implantes posteriores, outros a relatam para os anteriores. Mas um ponto comum é que a introdução das técnicas de sinus lift possibilitou a colocação de implantes mais longos também na região posterior da maxila, o que aumentou enormemente a taxa de sucesso dos implantes nessa região 1,8,18,21. Boyne e James 3 foram os primeiros autores a descrever, em 1980, a técnica cirúrgica utilizando enxerto ósseo autógeno posicionado dentro do seio maxilar. O inventor dessa técnica foi Tatum 16. O presente trabalho tem como objetivo mostrar uma série de casos com pacientes que apresentaram-se com maxilas atróficas e que foram reabilitados com emprego de enxertos de crista ilíaca, utilizados em bloco e/ou particulados, antes da colocação dos implantes. 73

3 Reconstruções maxilares utilizando enxerto de crista ilíaca RELATO DE CASOS Caso 1 Paciente de 41 anos de idade, gênero feminino, apresentou-se com significativa atrofia maxilar, o que impossibilitava a sua reabilitação com aparelho protético convencional (Fig. 1A). Ao exame clínico, verificou-se rebordo residual anteroposterior deficiente em todas as suas dimensões. Na avaliação tomográfica, observou-se pneumatização dos seios maxilares e rebordo alveolar deficiente, com a presença de dois elementos dentários remanescentes na região posterior, bilateralmente (Fig. 1B). O plano de tratamento foi preconizado com enxerto ósseo da região anterior da crista ilíaca (Fig. 1C, D) para a realização de sinus lift e enxerto em bloco aposicional na região anterior da maxila, visando conseguir largura e altura adequadas para a colocação dos implantes (Fig. 2). A B C D Figura 1 - A) Vista panorâmica. B) Corte tomográfico evidenciando a pneumatização dos seios maxilares e a presença de dois elementos dentários remanescentes. C) Crista ilíaca anterior acessada. D) Enxerto ósseo autógeno em bloco e particulado removido da crista ilíaca. 74

4 Leonardo Costa de Almeida Paiva, Paulo Roberto Ferreira Cerqueira, Vera Cavalcanti de Araújo, Maria Cristina de Andrade A B C D Figura 2 - A) Vista intrabucal pré-operatória. B) Delimitação da janela óssea para sinus lift esquerdo. C) Enxerto em bloco na região anterior. D) Sutura. Caso 2 Paciente de 34 anos de idade, melanoderma, do gênero feminino, portadora de maxila atrófica, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste com vistas à reabilitação maxilar para confecção de aparelho protético que fosse mais estável e que lhe promovesse uma função mastigatória adequada. Ao exame clínico, notou-se extrema atrofia óssea, com diminuição da largura em todas as regiões maxilares e em altura na região posterior (Fig. 3A, B). Foi realizada reabilitação com enxerto ósseo da região anterior da crista ilíaca, utilizado na realização do sinus lift bilateral e enxerto em bloco aposicional nas regiões anterior e posterior da maxila (Fig. 3C, D). 75

5 Reconstruções maxilares utilizando enxerto de crista ilíaca A B C D Figura 3 - A) Corte tomográfico evidenciando severa atrofia maxilar. B) Vista intrabucal pré-operatória. C) Delimitação da janela óssea para realização do levantamento do seio maxilar. D) Aspecto final após a aposição dos enxertos em bloco. Caso 3 Paciente de 30 anos de idade, leucoderma, do gênero feminino, portadora de maxila atrófica, procurou a clínica da Faculdade de Odontologia de Caruaru/PE queixando-se de insatisfação devido à falta de estabilidade da prótese. Após as avaliações clínica e complementar, foi proposta uma reabilitação com enxerto ósseo da crista ilíaca para aumento em espessura e largura do processo ósseo alveolar anterior (Fig. 4A, B). A intervenção foi realizada em ambiente hospitalar, com o paciente sob anestesia geral e presença de equipe multidisciplinar (Bucomaxilofacial e Ortopedia). Foi realizado enxerto em bloco aposicional na região anterior da maxila (Fig. 4C, D). 76

6 Leonardo Costa de Almeida Paiva, Paulo Roberto Ferreira Cerqueira, Vera Cavalcanti de Araújo, Maria Cristina de Andrade A B C D Figura 4 - A) Reconstrução tomográfica 3D mostrando a atrofia maxilar na região anterior. B) Vista frontal. C) Enxerto em bloco aposicional na região anterior da maxila. D) Sutura. Discussão Métodos de reconstrução óssea são prérequisitos funcionais essenciais para a reabilitação de perda óssea em regiões atróficas maxilares. Enxertos ósseos autógenos em locais intra e extrabucais são primariamente usados para regenerar defeitos ósseos na região craniofacial e são, hoje, modelos de escolha 15. A inadequada estabilização primária em implantes maxilares no tempo de sua instalação é considerada uma das primeiras causas que reduzem a osseointegração. Uma diminuição da densidade do osso compacto também contribui significativamente para comprometer a estabilidade do implante 9. O presente caso foi realizado em dois estágios, onde o primeiro consistiu 77

7 Reconstruções maxilares utilizando enxerto de crista ilíaca de enxertos inlay e/ou onlay, seguido do segundo estágio, com a inserção dos implantes após a completa consolidação dos enxertos. Entre as complicações em pacientes que se submeteram ao sinus lift encontram-se 24 : perfuração da membrana sinusal (11%), perda dos implantes (4%), deiscência da ferida (3%), hemorragias transoperatórias (2%), infecções dos enxertos (2%), sinusite maxilar pós-operatória (1%) e perda do implante (1%). O presente estudo não observou complicações significativas. Jensen, Sindet-Pedersen e Oliver 9 encontraram uma incidência de 35% de membranas sinusais perfuradas no ato do sinus lift, contrastando com o estudo de Zijderveld et al. 24, que apresentou 11% das membranas perfuradas. Pode-se atribuir a diferença estatística a alguns fatores, tais como: diferença temporal dos estudos, técnicas utilizadas e habilidade do cirurgião. O tempo médio de hospitalização, em pacientes submetidos à reconstrução maxilar com crista ilíaca, foi de quatro dias 9. Esse tempo, nos dias atuais, tem sido reduzido para um ou dois dias conforme verificado no presente estudo, devido ao avanço de todas as áreas médicas. A combinação de enxertos ósseos e fatores de crescimento, tais como as citocinas contidas no fator de crescimento derivado de plaquetas originárias do plasma rico em plaquetas (PRP), é correntemente discutida como um método de nova formação óssea. O PRP contém muitos importantes fatores de crescimento, que têm um efeito de formação de matriz óssea 5,14,15, acelerando a cicatrização do enxerto. O presente estudo não fez uso do PRP e encontrou um tempo de cicatrização semelhante ao dos estudos que utilizaram o PRP em média de 6 meses ante a colocação dos implantes. A introdução e o uso de barreiras de membrana têm limitado a migração de tecido mole para o local de enxerto e melhorado a cicatrização óssea, limitando a reabsorção óssea 11. O presente estudo não fez uso de membranas, mas mesmo assim obteve-se uma cicatrização adequada de tecidos moles e duros. Apesar da reabsorção em cerca de 30% dos enxertos do tipo onlay derivados da região anterior da crista ilíaca, Nystrom et al. 12 encontraram uma taxa de sobrevivência dos implantes após 10 anos de acompanhamento em torno de 90%, com uma média de reabsorção marginal desses enxertos em relação aos implantes de 2,4mm. Sendo assim, sua eficácia é comprovada pela alta taxa de manutenção dos implantes a longo prazo e pelo padrão de reabsorção dentro do esperado, não comprometendo a integridade e função dos implantes. Particularmente, pacientes edêntulos apresentam, em relação a pacientes não-edêntulos, menos de ¼ do risco de sangramento significativo durante a abertura da janela óssea na parede lateral do seio maxilar. Essa diminuição pode ser atribuída à redução do suprimento sanguíneo ósseo pela perda dos dentes, o que resulta em menor vascularização em pacientes edêntulos 9. No presente estudo, não foram encontrados sangramentos importantes no ato cirúrgico, corroborando com o estudo acima destacado. A osteotomia Le Fort I tem sido o tratamento de escolha em pacientes com extrema 78

8 Leonardo Costa de Almeida Paiva, Paulo Roberto Ferreira Cerqueira, Vera Cavalcanti de Araújo, Maria Cristina de Andrade atrofia do processo alveolar da maxila, descrita como atrofia classe VI, de acordo com a classificação de Cawood e Howell 4. Yerit 22 teve uma taxa de sucesso com os implantes colocados simultaneamente com a osteotomia Le Fort I do tipo horseshoe + enxerto de crista ilíaca de 95,5% no período de dois anos e 89,3% no período de cinco anos, sendo essa uma técnica com resultados satisfatórios em pacientes com indicações precisas. Vários procedimentos cirúrgicos estão descritos na literatura visando tratamentos mais conservadores. Yura 23 descreveu uma combinação de três procedimentos de colocação de implantes na região posterior da maxila: (1) enxerto ósseo bucal da região molar mandibular para aposição em região anterior de maxila; (2) vestibuloplastia submucosa utilizando derme artificial e (3) sinus lift por osteotomia em parede lateral do seio maxilar (acompanhada por endoscópio, sem uso de enxerto ósseo apenas com levantamento da membrana sinusal e colocação dos implantes). O estudo supracitado necessita de uma avaliação temporal mais longa para verificarse o sucesso dos implantes a longo prazo. Thor et al. 17 relatam ter obtido sucesso em 97,7% dos implantes colocados com a técnica do levantamento da membrana sinusal sem o emprego de enxertos ósseos, mostrando que a formação óssea inicia-se apenas mobilizando a membrana. Ocorre que, para o uso dessa técnica, deve haver um mínimo de 4mm de altura óssea, o que restringia o uso nos pacientes do presente estudo, pois, em alguns casos, a altura óssea era inferior a 3mm. O fenômeno de formação óssea no assoalho do seio maxilar em associação com a remoção de elementos dentários tem sido relatado na literatura. Jung et al. 10 descreveram um caso clínico em que um dente iatrogenicamente deslocado para o seio maxilar foi removido por acesso de Caldwell-Luc. Após cinco meses da cirurgia, verificou-se, através de radiografia periapical, formação óssea no local onde estava o dente. O fato pode ser explicado da seguinte forma: quando o dente impactado foi deslocado para o seio maxilar, houve dano à mucosa sinusal e, após a cirurgia para remoção do elemento dentário de dentro do seio, o espaço criado foi preenchido por osso originado por células derivadas da membrana. Mais estudos são necessários para explicar o real mecanismo de formação óssea após levantamentos sinusais sem enxertos e em casos acidentais, como o relatado. A técnica de planejamento dos implantes através de guia computadorizado vem ganhando destaque nos últimos anos. O planejamento 3D pré-operatório permite avaliar a quantidade e a qualidade dos ossos maxilares, visando melhores resultados no tratamento final 6,20. Os pacientes do presente estudo foram todos planejados por meio da tomografia computadorizada do tipo cone-beam associada ao planejamento para implantes e reconstrução 3D. CONSIDERAÇÕES FINAIS As reconstruções maxilares estão se tornando cada vez mais usuais na prática clínica diária, visto que, à medida que a população envelhece, se torna maior a necessidade de reposição 79

9 Reconstruções maxilares utilizando enxerto de crista ilíaca dentária. Pacientes que perderam elementos dentários há vários anos são candidatos propensos aos enxertos ósseos. O uso do enxerto de ilíaco é enormemente adotado nas reconstruções maxilares, por ser osteocondutor e osteoindutor, conter células progenitoras, ter boa arquitetura estrutural e ser um leito doador de quantidade óssea adequada para as reabilitações maxilofaciais. A inserção dos implantes em um segundo estágio cirúrgico ainda é o melhor protocolo, visto que aguarda-se a integração do enxerto ao leito receptor, visando diminuir as chances de perda de implante por motivo de falha de enxertia. Maxillary reconstructions using grafts of iliac crest ABSTRACT The rehabilitation of patients with severe maxillary atrophy and those who want to use implant-supported prosthesis, usually, needs procedures to increase the bony support. These, in most of the cases, are accomplished through materials of grafts, being the autogenic bone the material that best satisfies the characteristics of the ideal graft. The present paper has as objective show three clinical cases with patients that presented with maxillary atrophy which were rehabilitated through grafts of iliac crest, used in block and particulated, previously to the placement of the implant. KEYWORDS: Dental implantation. Bone transplantation. Alveolar ridge augmentation. Referências 1. BABBUSH, C.; SHIMURA, M. Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osseointegrated implant system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 8, no. 3, p , BARONE, A.; COVANI, U. Maxillary alveolar ridge reconstruction with nonvascularized autogenous block bone: clinical results. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 65, no. 10, p , BOYNE, P. J.; JAMES, R. A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. Oral Surg., Chicago, v. 38, no. 8, p , CAWOOD, J. I.; HOWELL, R. A. A classification of the edentulous jaw. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 17, p , CHOUKROUN, J. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a secondgeneration platelet concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 101, no. 3, p , Mar ELLA, B. et al. Septa within the sinus: effect on elevation of the sinus floor. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 46, no. 6, p , Sept

10 Leonardo Costa de Almeida Paiva, Paulo Roberto Ferreira Cerqueira, Vera Cavalcanti de Araújo, Maria Cristina de Andrade 7. GAZDAG, A. R. et al. Alternatives to autogenous bone grafts: efficacy and indications. J. Am. Acad. Orthop. Surg., Rosemont, v. 3, no. 1, p. 1-8, Jan HAAS, R. et al. Five-year results of maxillary IMZ implants. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 36, no. 2, p , Apr JENSEN, J.; SINDET-PEDERSEN, S.; OLIVER S. J. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: results in 98 patients. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 52, no. 3, p , Mar JUNG, Y. S. et al. Spontaneous bone formation on the maxillary sinus floor in association with an extraction socket. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 36, no. 7, p , MANNAI, C. Early implant loading in severely resorbed maxilla using xenograft, autograft, and platelet-rich plasma in 97 patients. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 64, no. 9, p , Sept NYSTRON, E. et al. A 9-14 year follow-up of onlay bone grafting in the atrophic maxilla. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 38, no. 2, p , PEJRONE, G. et al. Sinus floor augmentation with autogenous iliac bone block grafts: a histological and histomorphometrical report on the two-step surgical technique. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 31, no. 4, p , SCHAAF, H. et al. Sinus lift augmentation using autogenous bone grafts and platelet-rich plasma: radiographic results. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 106, no. 5, p , Nov SCHLEGEL, K. A. et al. Sinus floor elevation using autogenous bone or bone substitute combined with plateletrich plasma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 104, no. 3, p. e15-e25, TATUM, H. J. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 30, no. 2, p , THOR, A. et al. Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without graft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 astra tech implants. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 65, no. 7, p , TILOTTA, F.; LAZAROO, B.; GAUDY, J. F. Gradual and safe technique for sinus floor elevation using trephines and osteotomes with stops: a cadaveric anatomic study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 106, no. 2, p , UCKAN, S. et al. Use of a resorbable nut system for simultaneous implant insertion and maxillary sinus floor elevation. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 65, no. 9, p , VRIELINCK, L. et al. Image-based planning and clinical validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical followup. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 32, no. 1, p. 7-14, WATZEK, G. et al. Treatment of patients with extreme maxillary atrophy using sinus floor augmentation and implants: preliminary results. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 27, no. 6, p , YERIT, K. C. Rehabilitation of the severely atrophied maxilla by horseshoe Le Fort I osteotomy (HLFO). Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 97, no. 6, p , YURA, S. A combination of three minimally invasive surgical procedures for implant placement in the posterior maxilla with insufficient bone quantity. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 106, no. 2, p. e1-e5, ZIJDERVELD, S. et al. Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevation procedures. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 66, no. 7, p , Endereço para correspondência Paulo Roberto Ferreira Cerqueira Rua Pastor Rubens Fernandes Prado, 75 CEP: Caruaru / PE paulo.cerq@uol.com.br 81