INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE. Douglas Gonçalves Barbosa DESLOCAMENTO DE IMPLANTES DENTÁRIOS PARA OS SEIOS PARANASAIS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Douglas Gonçalves Barbosa DESLOCAMENTO DE IMPLANTES DENTÁRIOS PARA OS SEIOS PARANASAIS Ji Paraná 2015

2 DOUGLAS GONÇALVES BARBOSA DESLOCAMENTO DE IMPLANTES DENTÁRIOS PARA OS SEIOS PARANASAIS Monografia apresentada à Funorte, como parte dos requisitos do Curso de Implantodontia em Odontologia, para obtenção do titulo de Especialista. Ji parana

3 2015 Douglas, G.B Deslocamento de Implantes Dentários para os Seios Paranasais. Ji parana (RO), f. Monografia (Curso de Especialização em Implantodontia em Odontologia) Funorte.

4 Douglas Gonçalves Barbosa DESLOCAMENTO DE IMPLANTES DENTÁRIOS PARA OS SEIOS PARANASAIS Monografia apresentada à FUNORTE, como parte dos requisitos do Curso de Especialização em Implantodontia Odontologia, para obtenção do titulo de Especialista.

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho minha filha Júlia e esposa Priscila Santos Barbosa.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço aos professores e funcionários do Curso de Especialização de Implantodontia da Funorte e que demonstraram comigo durante todo o decorrer do curso. Douglas, G.B Deslocamento de Implantes Dentários para os Seios Paranasais. Ji parana (RO), f. Monografia (Curso de Especialização em Implantodontia em Odontologia) Funorte.

7 . RESUMO A reabilitação de maxilas edêntulas com implantes dentários tem sido uma prática usual em todo mundo. Uma baixa incidência de complicações está associada à essa terapia, sendo uma delas a migração de implantes para dentro dos seios paranasais. O deslocamento de implantes tem sido relacionado a um mau planejamento cirúrgico e técnica inadequada. A baixa qualidade óssea da região maxilar posterior torna necessário garantir uma boa estabilidade primária do implante para evitar sua migração. Corpos estranhos dentro dos seios paranasais podem causar sinusopatias, portanto, devem ser removidos. Há duas técnicas viáveis para a remoção de implantes migrados: técnica endoscópica e técnica de Caldwell-Luc. Porém, se não apresentarem sintomas, a preservação por si só pode ser indicada. PALAVRAS-CHAVE: migração de implantes, seios paranasais.

8 Douglas, G.B Deslocamento de Implantes Dentários para os Seios Paranasais. Ji parana (RO), f. Monografia (Curso de Especialização em Implantodontia em Odontologia) Funorte. ABSTRACT The rehabilitation of edentulous jaws with dental implants has been a common practice in the world. A low incidence of complications is associated with this therapy, one of which is the migration of implant into the sinus. The displacement of implants has been linked to poor surgical planning and poor technique. The low quality of bone in the posterior maxillary region is necessary to ensure a good stability of the implant to prevent their migration. Foreign bodies into the sinuses can cause sinus pathology, therefore, should be removed. There are two viable techniques for removal of migrated implants: endoscopic and Caldwell-Luc technique. However, if the patient is assynthomatic, the preservation alone may be indicated. KEYWORDS: migration of implants, sinus.

9 LISTA DE FIGURAS Pág. FIGURAS 1A e 1B Radiografias panorâmicas - implante migrado para o seio maxilar esquerdo, 1C Radiografia panorâmica - implante migrado para dentro do seio maxilar e 1D- Radiografia após a remoção do implante...12 FIGURA 2A- Radiografia de perfil do crânio mostrando o implante e o montaimplante no seio esfenoidal, 2B- Radiografia ântero-posterior do crânio mostrando o implante e o monta- implante penetrando no seio esfenoidal, 2C- Remoção do implante por meio do acesso endoscópico transnasal, 2D- Radiografia pósoperatória de controle...13 e 14 FIGURA 3A- Radiografia panorâmica mostrando implante migrado para o seio maxilar direito, 3B- Tomografia computadorizada mostrando o implante migrado e o espessamento da mucosa do seio ao redor do implante, 3C- Acesso direto ao seio através da janela lateral, 3D- Imagem endoscópica do implante migrado...14 e 15 FIGURA 4A e 4B- Radiografias periapicais mostrando a movimentação do implante dentro do seio, 4C- Osteotomia lateral, 4D- Ponta do sugador cortada para se adaptar justaposta à janela óssea, 4E- Paciente posicionado em decúbito lateral, 4F- Membrana recobrindo as osteotomias...16 e 17 FIGURA 5A- Radiografia panorâmica mostrando implante migrado para o seio maxilar direito; 5B- Radiografia após a remoção do implante, remoção do dente 15 e instalação de outro implante para substituí-lo; 5C Radiografia panorâmica e Tomografia computadorizada mostrando o implante em íntimo contado com o teto do seio maxilar...19 FIGURA 6A- Radiografia panorâmica mostrando implante migrado para o seio maxilar esquerdo; 6B- Tomografia Computadorizada sete meses após o remoção do implante, 6C- Implante removido com tecido inflamatório ao redor...20

10 SUMÁRIO Pág. 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 26

11 9 1 Introdução Uma alternativa muito utilizada para reabilitação bucal de pacientes edêntulos totais ou parciais são as próteses implanto-suportadas. Algumas regiões, porém, encontram-se em situações desfavoráveis para receber implantes como a região posterior da maxila. Isso ocorre devido à baixa densidade e qualidade óssea da região, caracterizada como tipo 4, um osso poroso com trabeculado ósseo fino e espaçado (RIDAURA-RUIZ et al., 2009; CHIAPASCO et al., 2009). As características ósseas da região maxilar posterior edêntula poderiam ser explicadas pelo desaparecimento do estímulo que mantém a forma e a densidade óssea após a perda dos dentes. Como resultado, a reabsorção do processo alveolar tem início, reduzindo a altura óssea na maxila posterior. Além disso, a capacidade osteoclástica do periósteo adjacente à membrana do seio é ativada após a perda dental, produzindo assim uma pneumatização do seio através de um processo centrífugo de reabsorção óssea. Por estas razões, a reabilitação protética com implantes em segmentos edêntulos da maxila posterior pode ser complexa (GALINDO et al., 2005). O deslocamento de implantes para dentro do seio maxilar pode ocorrer acidentalmente ou iatrogenicamente como complicação do tratamento odontológico. A falta de planejamento, técnica cirúrgica pobre, falha ao atingir a estabilidade primária adequada e carga involuntária ou precoce podem ser fatores que contribuem para o deslocamento de implantes para o seio maxilar (CEMAL et al., 2009). Essa complicação pode ocorrer no trans-operatório ou no pós-operatório durante o período de função, sendo esta mais rara do que aquela (SCARANO et al. 2010). A maioria dos casos de migração de implantes relatados na literatura está relacionada ao seio maxilar, mas há, também, casos em que o implante migrou para o seio esfenoidal, como o relatado por FELISATI et al. (2007). Há poucos relatos na literatura de migração de implantes para dentro do seio maxilar. Tal migração pode causar doenças sinusais ou o paciente pode manter-se assintomático (GALINDO et al., 2005). Existem duas modalidades de tratamento viáveis para remoção de implantes migrados para o seio maxilar. Uma abordagem intra-oral com a criação de uma janela óssea ântero-lateral a parede do seio maxilar,

12 10 ou uma abordagem transnasal através da cirurgia endoscópica sinusal funcional (CHIAPASCO et al., 2009). Deste modo, é importante o conhecimento sobre as possíveis complicações que esse acidente pode trazer, bem como a prevenção e o tratamento.

13 11 2 Proposição O objetivo desse estudo é fazer uma revisão da literatura a respeito de uma complicação rara na implantodontia que é a migração de implantes para seios paranasais, o tratamento proposto e o tipo de técnica cirúrgica para sua possível remoção.

14 12 3 Revisão de Literatura Reabilitação de maxilas edêntulas com implantes dentários tem sido uma prática usual em todo mundo. Uma baixa incidência de complicações está associada a essa terapia, sendo uma delas a migração do implante para dentro do seio maxilar. Em 1995, Regev et al. relataram três casos de migração dos implantes: dois foram deslocados para o seio. Uma delas ocorreu no momento da conexão do pilar devido à não osseointegração do implante. O outro foi observado dois meses após a colocação dos implantes na maxila posterior. Os autores sugeriram que as forças oclusais da prótese total superior podem ter contribuído para o deslocamento nesse último caso. Lida et al. (2000) relataram um caso clínico de um implante na região do dente 17 que migrou para dentro do seio maxilar. O paciente notou mobilidade do implante cinco anos após sua colocação e se recusou a submeter-se a cirurgia de remoção do implante. Por meio de uma radiografia panorâmica e tomografia computadorizada foi constatado a localização do implante próximo à parede mesial do seio maxilar direito. Dez anos depois, com o consentimento do paciente, realizaram a cirurgia de remoção de implante. Não foi observada radiolucidez na região do rebordo onde o implante havia sido instalado, assim como nenhuma reação inflamatória da membrana do seio. A cirurgia de remoção do implante foi realizada sob anestesia local por meio do acesso direto ao seio maxilar. O paciente se recuperou sem intercorrências ou infecção sinusal. Galindo et al. (2005) relataram 2 casos clínicos de implantes migrados para o seio maxilar anos após serem implantados. O primeiro caso clínico é de um paciente do sexo masculino, 42 anos, que apresentava uma prótese fixa entre os dentes 23 e um implante da região posterior a esse canino esquerdo (figura 1A). Após quatro anos de acompanhamento, a prótese apresentou uma mobilidade distal e foi constatado, por meio de uma radiografia panorâmica, que o implante encontrava-se na porção superior do seio maxilar (figura 1B). O tratamento proposto foi a retirada da prótese, mantendo a coroa do canino, e a remoção do implante. O paciente não apresentava sintomatologia sinusal e desconforto à palpação e se recusou a submeter-se à cirurgia de remoção do implante migrado. Após dois anos de acompanhamento o paciente se manteve assintomático e o implante permaneceu na mesma posição. O segundo caso clínico é de um paciente do sexo masculino, 52

15 13 anos, que foi submetido à cirurgia de implante imediato na região posterior da maxila esquerda e direita (figura 1C). Após seis meses observaram que o implante da região do dente 26 havia migrado para apical cerca de 5mm, optaram então, pela não utilização desse implante na reabilitação protética. O acompanhamento de três anos mostrou que o implante havia migrado ainda mais para dentro do seio maxilar. O paciente consentiu a cirurgia de remoção desse implante apesar de apresentar-se assintomático (figura 1D). Figura 1A Radiografia panorâmica inicial. Fonte: Galindo et al. (2005). Figura 1B Radiografia panorâmica, implante migrado para seio maxilar esquerdo. Fonte: Galindo et al. (2005). Figura 1C Radiografia panorâmica, Figura 1D Radiografia após a remoimplante migrado para seio maxilar. ção do implante. Fonte: Galindo et al. Fonte: Galindo et al. (2005). (2005). Felisati et al. (2007) relataram um caso clínico de uma paciente de 45 anos que se submeteu a uma cirurgia de instalação de implante na região do dente 26 e durante o procedimento cirúrgico o implante e o monta-implante penetraram para dentro do seio maxilar. A radiografia panorâmica imediata revelou a presença do

16 14 implante e do monta-implante no seio maxilar esquerdo. Já a radiografia panorâmica feita sete dias após a cirurgia revelou a migração do implante para o recesso esfenoetimoidal. Após 10 dias a paciente expeliu pela boca o monta-implante (figuras 2A e 2B). Quatorze dias após a primeira cirurgia uma nova radiografia do crânio mostrou que o implante permanecia no recesso esfeno-etimoidal e os autores optaram pela cirurgia de remoção desse implante a fim de evitar obstruções e infecções futuras. A cirurgia endoscópica foi realizada sob anestesia geral e intubação orotraqueal. Com essa técnica foi possível a visualização direta do implante que se localizava entre o septo nasal e a concha média (figura 2C). A fim de evitar danos ao óstio natural do seio esfenoidal, o implante foi removido por meio de delicadas manobras e com o auxilio de um fórceps Weil. Foi observada uma ligeira reação inflamatória, sem secreção mucopurulenta, e o tamanho do óstio do seio maxilar estava aumentado em parte devido à migração do implante. O controle radiográfico e clínico demonstrou uma boa cicatrização (figura 2D). Figura 2A Radiografia de perfil, Figura 2B Radiografia ântero-posterior, implante e montador dentro do implante e montador dentro do seio esseio esfenoidal. Fonte: Felisati fenoidal. Fonte: Felisati et al. (2007). et al. (2007).

17 15 Figura 2C Acesso endoscópico trans- Figura 2D Radiografia de controle nasal. Fonte: Felisati et al. (2007). Fonte: Felisati et al. (2007). Cemal et al. (2009) removeram um implante de dentro do seio maxilar em uma paciente do sexo feminino de 55 anos (figuras 3A e 3B). Foi feita uma cirurgia endoscópica minimamente invasiva com enxerto ósseo simultâneo. O implante foi removido endoscopicamente através da janela lateral convencional por uma pequena abertura na membrana nasal (figuras 3C e 3D) e simultaneamente foi realizado o enxerto ósseo no assoalho do seio maxilar (biomaterial Bio-Oss ). A abertura cirúrgica da membrana do seio para a remoção do implante foi suturada com fio 6-0 Vicryl. A membrana do seio foi coberta internamente pela membrana BioGide e externamente por uma dupla camada da mesma membrana antes da coaptação dos bordos. Nesse caso a falha do tratamento foi devido a colocação do implante em região com pouca altura óssea de rebordo alveolar abaixo do seio (<4mm) o que implica em falha do planejamento do caso. Figura 3A Radiografia panorâmica, Figura 3B Tomografia computadorizada, implante migrado para seio maxilar espessamento mucosa do seio. Fonte: direito. Fonte: Cemal et al. (2009). Cemal et al. (2009).

18 16 Figura 3C Janela lateral Fonte: Cemal et al. (2009). Figura 3D Imagem endoscópica do implante migrado. Fonte: Ce- mal et al. (2009). Chiapasco et al. (2009) realizaram um estudo entre 2002 a 2006 em 27 pacientes que apresentaram implantes migrados para seios paranasais associados ou não com comunicação oro-antral e/ou sinusite. A média de idade dos pacientes era de 53,9 anos, sendo 13 homens e 14 mulheres. Em 26 pacientes os implantes migraram para o seio maxilar e em apenas um paciente o implante migrou primeiramente para o seio maxilar e posteriormente para o seio esfenoidal devido à demora do tratamento. A comunicação oro-antral foi observada em 19 pacientes. Em 14 pacientes o implante deslocado não provocou reação sinusal relevante, entretanto, em 13 pacientes foi evidenciada a presença de sinusite. Desses 13 pacientes, 7 apresentaram obstrução do óstio maxilar. Nesse estudo os autores optaram pela cirurgia endoscópica sinusal funcional (abordagem transnasal) para os implantes migrados com ou sem sinusite, com ou sem obstrução do óstio, porém sem comunicação oro-antral. A abordagem intra-oral (criação de uma janela óssea ântero-lateral a parede do seio maxilar) foi eleita para os casos de implantes migrados com ou sem comunicação oro-antral, mas sem sinais e sintomas de sinusite e obstrução do óstio. A associação das duas técnicas foi utilizada em casos de implantes migrados com sinais e sintomas de sinusites, obstrução do óstio e comunicação oro-antral. Os pacientes foram acompanhados clínica e radiograficamente por um ano. Em 26 pacientes a recuperação foi completa e somente em um paciente foi necessário reintervir com cirurgia endoscópica sinusal funcional e abordagem intra-oral devido a persistência dos sinais e sintomas de sinusite e comunicação oro-antral. Tal procedimento obteve êxito posteriormente. A conclusão a que os autores chegaram foi que a escolha do adequado protocolo

19 17 cirúrgico para o tratamento das complicações sinusais decorrentes de implantes migrados pode levar a resultados confiáveis. Dennis Flanagan (2009) descreveu um caso de um implante migrado para dentro do seio maxilar durante sua instalação na região do dente 16, em uma paciente de 45 anos de idade. Foram realizadas várias tentativas fracassadas de recuperação do implante com o aspirador cirúrgico. O autor optou pela criação de uma janela óssea redonda na região posterior do seio (figura 4C) e um corte no sugador cirúrgico para que este encaixasse perfeitamente na janela óssea (figura 4D). O seio foi preenchido com solução salina estéril com o auxílio de uma seringa e a osteotomia do rebordo foi tampada com algodão embebido em sangue (figura 4E). O paciente foi posicionado em decúbito lateral de modo que o seio contendo o implante migrado se posicionasse na parte inferior (Figura 4D). Foi introduzido o sugador cirúrgico na janela óssea e o implante foi sugado e recuperado de dentro do seio. As osteotomias foram cobertas com membrana de colágeno e a sutura foi feita com Vicryl 4-0. O autor não utilizou preenchimento do seio com enxerto ósseo, uma vez que, a membrana não estava intacta. As consultas de controle seguiram sem intercorrências. Figura 4A Radiografia periapical Figura 4B Radiografia periapical mosmostrando a migração do implante trando a migração do implante dentro dentro do seio. Fonte: Dennis do seio. Fonte: Dennis Flanagan (2009). Flanagan (2009).

20 18 Figura 4C Osteotomia lateral. Figura 4D Corte na ponta do sugador. Fonte: Dennis Flanagan (2009). Fonte: Dennis Flanagan (2009). Figura 4E Paciente em decúbito Figura 4F Recobrimento das osteolateral. Fonte: Dennis Flanagan tomias com membrana de colágeno. (2009). Fonte: Dennis Flanagan (2009). Ridaura-Ruiz et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo de nove casos de deslocamento acidental de implante dentário para dentro do seio maxilar entre os anos de 2001 a Foram coletados dados como: idade, sexo, hábito de fumar, tipo de edentulismo, localização, diâmetro e comprimento do implante deslocado, osso do seio antes do procedimento de aumento, sinais e sintomas clínicos de infecção sinusal, tempo decorrido desde a colocação do implante até seu deslocamento para dentro do seio e o tratamento proposto para cada caso. De acordo com os resultados houve predomínio do sexo masculino (6:3), a idade média dos pacientes foi de 56,7 anos. Em todos os casos o implante deslocado foi diagnosticado por meio de exame clínico e radiográfico (radiografia panorâmica),

21 19 porém em dois casos lançaram mão também da tomografia computadorizada. A remoção cirúrgica dos implantes foi feita em sete casos sem complicações. Apenas três pacientes apresentaram sinais e sintomas clínicos de infecção sinusal. De acordo com os autores o deslocamento de implantes para o seio geralmente está associado a um mau planejamento cirúrgico ou técnica cirúrgica inadequada. Essa complicação ocorre por volta dos seis meses após a instalação do implante. Devido à anatomia e fisiologia da região posterior da maxila (cortical óssea delgada - baixa densidade e qualidade óssea) é imprescindível garantir uma boa estabilidade primária através do preparo adequado do leito do implante a fim de evitar seu deslocamento. Os autores defendem a remoção do implante migrado para dentro do seio para evitar patologia sinusal. Kluppel et al. (2010) relataram dois casos clínicos de implantes migrados para seio maxilar. O primeiro é de uma paciente de 58 anos de idade, em que houve migração de um implante instalado anteriormente na região do dente 16 (figura 5A). Durante o período entre a instalação do implante e a cirurgia de segundo estágio, a paciente usou uma prótese parcial removível. A mesma apresentava-se assintomática e sem desconforto à palpação. Os autores optaram pela remoção do implante migrado e reconstrução com enxerto ósseo autógeno removido do ramo mandibular. Para tal cirurgia foi realizada uma antrostomia, levantamento da membrana sinusal e incisão da mesma para remoção do implante. A membrana foi suturada com fio de sutura categute cromado 3-0. Utilizaram uma membrana reabsorvível para proteger a membrana sinusal levantada. Foi feito o enxerto ósseo e, após seis meses, instalaram um novo implante na região e uma prótese implantosuportada (figura 5B). O segundo caso clínico é de um homem de 50 anos de idade que apresentou um implante migrado para o teto do seio maxilar esquerdo. Esse implante estava em íntimo contato com o assoalho da órbita (figura 5C), portanto, os autores optaram pela proservação do caso, já que o paciente apresentava-se assintomático. Instalaram novo implante no rebordo, após reconstrução com enxerto ósseo, e reabilitaram com uma prótese fixa implanto-suportada.

22 20 Figura 5A Radiografia panorâmica, implante migrado para seio maxilar di- reito. Fonte: Kluppel et al. (2010). Figura 5B Radiografia panorâmica após remoção e instalação de novo implante. Fonte: Kluppel et al. (2010). Figura 5C Radiografia panorâmica e Tomografia computadorizada mostrando o implante em íntimo contado com o teto do seio maxilar e o assoalho da órbita. Fonte: Kluppel et al. (2010). Kitamura e Zeredo (2010) relataram um caso clínico de uma paciente de 54 anos que apresentou implante migrado para o seio maxilar direito com sintomatologia de sinusite e secreção nasal purulenta. Os autores propuseram a remoção do implante através de cirurgia endoscópica com abordagem nasal sobre anestesia geral, já que, por meio de uma tomografia computadorizada foi observada uma possível localização do implante próximo ao hiato semilunar. Utilizaram um equipamento endoscópico de 4 mm de diâmetro com vídeo digital e variação de 0 a

23 21 70 graus. Foi visualizado o meato nasal médio, a concha nasal inferior e reconhecido o hiato semilunar. Uma das extremidades do corpo do implante foi observada na porção posterior do meato nasal médio e removida do seio maxilar com o auxílio de uma pinça. Como tratamento da sinusite a membrana ao redor do hiato semilunar foi curetada e a passagem foi alargada com uma pinça de Mackerrison. Para controle da hemostasia lançaram mão de compressa com gazes. Scarano et al. (2010) relataram uma caso clínico de um paciente de 42 anos de idade que recebeu dois implantes para reabilitação da maxila posterior esquerda, e três para a direita. No momento da instalação do abutment, quatro meses depois, o implante da região do dente 26 foi acidentalmente empurrado para dentro do seio. O paciente apresentava sintomatologia sinusal e desconforto à palpação. A radiografia panorâmica revelou um implante dentro do seio maxilar conectado ao abutment (figura 6A). Sete anos depois, os sintomas pioraram e a paciente resolveu então operar. A cirurgia de remoção desse implante foi feita por meio de uma combinação da técnica endoscópica e a criação de uma janela anterolateral na parede do seio. A janela na parede do seio foi fechada com uma lâmina de osso (Osteobiol, Tecnoss, Coazze, Italy). O retalho foi reposicionado e suturado com uma sutura horizontal. No acompanhamento de sete meses, a tomografia computadorizada mostrou espessura normal da mucosa e nenhuma opacificação no seio esquerdo. Figura 6A Radiografia panorâmica, implante migrado para seio maxilar esquerdo. Fonte: Scarano et al. (2010). Figura 6B Tomografia computadorizada sete meses após a remoção do implante. Fonte: Scarano et al. (2010). Figura 6C Implante removido com tecido inflamatório ao redor. Fonte: Scarano et al. (2010).

24 22 4 Discussão A falta de planejamento e a inexperiência por parte do cirurgião contribuem para complicações como a migração de implantes para os seios paranasais. Cemal et al. (2009) realizaram a remoção de um implante de dentro do seio maxilar em uma paciente do sexo feminino, 55 anos. Segundo os autores, a migração ocorreu devido à colocação do implante em região com pouca altura óssea de rebordo alveolar abaixo do seio (<4mm) o que implica em falha do planejamento do caso. Segundo Kluppel et al. (2010) a altura mínima para a instalação de implantes associada a cirurgia de levantamento de seio com enxertos ósseos é de 5 mm. Em casos de altura inferior à essa, deve-se lançar mão de outras alternativas de tratamento como: implantes curtos, implantes angulados e levantamento de seio prévio. Jung et al. (2007) indicaram o levantamento da mucosa do seio maxilar para colocação de implantes em maxilas atróficas onde houver possibilidade de perfuração da membrana pelo implante. Para Ridaura-Ruiz et al. ( 2009) uma forma de evitar o deslocamento de implantes para os seios paranasais é garantir uma boa estabilidade primária, preparando adequadamente o leito receptor. Durante a revisão de literatura foram apontados fatores favoráveis à remoção de implantes migrados para seios paranasais, assim como, fatores favoráveis à permanência desses implantes. Para a maioria dos autores, corpos estranhos nos seios paranasais devem sem removidos a fim de evitar inflamação/sinusite pela interrupção da depuração mucociliar e, além disso, evitar outras complicações como aspergilose ou mesmo câncer (RIDAURA-RUIZ et al., 2009; FELISATI et al., 2007). Entretanto, Kluppel et al. (2007) afirmaram que para casos em que o paciente encontra-se assintomático, sem supuração, pode-se optar por preservar o implante dentro do seio, desde que, seja realizada uma proservação periódica do caso. Galindo et al. (2005) apresentaram um caso de um implante migrado para o seio maxilar em que o paciente estava assintomático e se recusou a submeter-se à cirurgia de remoção do implante. Após dois anos de acompanhamento o paciente se manteve assintomático e o implante permaneceu na mesma posição. Para Kluppel et al. (2010), Galindo et al. (2005) e Regev et al. (1995) há três teorias principais para explicar a migração de implantes para o seio maxilar, são elas: mudanças nas pressões intrasinusal e intranasal; reações autoimunes ao implante, causando destruição óssea peri-implantar e comprometendo da

25 23 osseointegração; e reabsorção produzida por uma distribuição incorreta das forças. Quando a migração de implantes ocorrer entre duas semanas e dois meses após sua instalação pode ser causada por um problema na técnica cirúrgica ou mesmo pela presença de osso que já haviam sofrido uma infecção alveolar e consequente destruição óssea. A migração também pode resultar de uma deficiência particular óssea como osteoporose ou osteopenia (GALINDO et al, 2005). Ueda e Kaneda (1992) relataram um caso de sinusite maxilar após dois meses da instalação de um implante que foi encontrado migrado para dentro do seio maxilar. Caso semelhante foi relatado por Quiney et al. (1990) em que a sinusite maxilar surgiu duas semanas após a instalação do implante. Em ambos os casos havia infecção do rebordo alveolar o que poderia justificar a perda do assoalho do seio maxilar e migração dos implantes. Existem algumas alternativas para a remoção de corpos estranhos de dentro dos seios paranasais, dentre elas, a técnica cirúrgica de Caldwell-Luc ou a cirurgia endoscópica. A técnica de Caldwell-Luc tem sido utilizada pela facilidade de acesso direto ao seio maxilar, mas está associada à morbidade inerente a esse procedimento (CEMAL et al., 2009). Essa técnica possibilita a remoção de implantes migrados com sucesso e proporciona o fechamento das comunicações oro-antrais através dos retalhos locais, em contrapartida, tem a limitação de não desobstruir o óstio maxilar e não tratar sinusites concomitantes dos demais seios paranasais (Cemal et al., 2009; CHIAPASCO et al., 2009). A cirurgia endoscópica, por sua vez, permite a remoção do implante deslocado sendo minimamente invasiva, tratamento de sinusites paranasais e recriação adequada do óstio maxilar, porém não permite o fechamento das comunicações oro-antrais (CHIAPASCO et al., 2009). No entanto Scarano et al. (2010) removeu um implante migrado para o seio maxilar esquerdo associando as duas técnicas: visualização por meio da técnica endoscópica e remoção do implante através de uma janela na parede anterolateral do seio maxilar. Dennis Flanagan (2009) removeu um implante migrado para o seio maxilar por meio de uma modificação da técnica de Caldwell-Luc na qual o autor criou uma janela óssea lateral redonda, cortou a ponta do sugador cirúrgico para que ela encaixasse perfeitamente na jenela óssea, preencheu o seio com solução salina estéril e o paciente foi posicionado em decúbito lateral com o seio envolvido na parte inferior. O implante foi recuperado por meio de sucção com solução salina como veículo.

26 24 Na visão de Kitamura e Zeredo (2010) a cirurgia endoscópica de remoção de implantes dentários através da cavidade nasal é de grande valia se o corpo do implante estiver em uma localização que possibilite sua remoção com uma pinça cirúrgica. Tal cirurgia proporciona vantagens como redução do tempo cirúrgico, menos trauma e hemorragia e uma melhor recuperação para o paciente. Resta lembrar que os autores consideram de suma importância o estudo cuidadoso de radiografia e tomografia computadorizada para a localização do implante migrado. As complicações mais comuns de cirurgia endoscópica de seio maxilar são odontalgia e parestesia do nervo infra-orbitário, embora, essa última seja mais comum em acesso pela técnica de Caldwell-Luc (CEMAL et al. 2009). Segundo Dennis Flanagan (2009) a cirurgia endoscópica raramente pode levar à hemorragia grave. A reparação da membrana do seio maxilar por onde foi removido o implante pode ser feita com sutura e membrana de colágeno, cola de fibrina, suturas e osso lamelar liofilizado (CEMAL et al. 2009). Raghoebar et al. (2004) suturaram a membrana da cavidade nasal com vicryl. Ridaura-Ruiz et al. (2009) repararam a perfuração da membrana do seio maxilar com uma membrana de colágeno reabsorvível (BioGide ). Já Kluppel et al. (2010) repararam a membrana do seio maxilar com fio de sutura categute cromado 3-0. Uma forma de diminuir a migração de implantes seria um melhor planejamento por parte dos implantodontistas, técnica cirúrgica adequada evitando superaquecimento durante a fresagem e buscando estabilidade primária, e evitar carga involuntária ou precoce que poderiam contribuir para o deslocamento do implante.

27 25 5 Conclusão Após analisar os artigos, pode-se concluir que os implantes deslocados para os seios paranasais devem ser removidos a fim de evitar complicações futuras como sinusites, inflamação, interrupção da depuração mucociliar e, até mesmo, câncer. Há casos em que a proservação está indicada, como quando o implante migrado localiza-se próximo à estruturas anatômicas nobres, e cuja remoção tem risco de lesar tais estruturas. Para essa proservação o paciente deve estar assintomático e sem supuração. A cirurgia endoscópica para remoção de implantes migrados é de grande valia, uma vez que, é menos invasiva e proporciona um melhor pós-operatório para o paciente. Porém, em casos que seja necessário o fechamento de comunicações oro-antrais, é indicada a técnica cirúrgica de Caldwell-Luc.

28 26 Referências Bibliográficas CEMAL UCER, T. et al. A Modified Transantral Endoscopic Technique for the Removal of a Displaced Dental Implant from the Maxillary Sinus Followed by Simultaneous Sinus Grafting. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. v. 24, p , CHIAPASCO, M. et al. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. v. 38, p , CONNOLY A. A., WHITE P. Transantral endoscopic removal of a foreign body. J Otolaryngol. v. 24, p , DENNIS FLANAGAN, D.D.S. A method to retrieve a displaced dental Implant from the maxillary sinus. Journal of Oral Implantology. v. 3, n. 02, p , FELISATI, G. et al. Endoscopic removal of an unusual foreign body in the sphenoid sinus. Clin. Oral Impl. Res. n. 18, p , FROUM, S. J. et al. Use of xenografts for sinus augmentation. In: Jensen OT (ed).the Sinus Bone Graft, ed 2. Chicago: Quintessence, p , GALINDO, P. et al. Migration of Implants into the Maxillary Sinus: Two Clinical Cases. Int J Oral Maxillofac Implants, n. 2, v. 20, p , JUNG, J. H. et al. A retrospective study of the effects on sinus complications of exposing dental implants to the maxillary sinus cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 103, p , KLUPPEL, L. E. et al. Implant migration into maxillary sinus: description of two asymptomatic cases, Oral Maxillofac Surg, n. 14, p , KITAMURA, A., ZEREDO, J. L. Migrated Maxillary Implant Removed via Semilunar Hiatus by Transnasal Endoscope. Implant Dentistry, v. 19, n. 1, p , IIDA, S. et al. Migration of a dental implant into the maxillary sinus, A case report. Int. J. Oral Maxillofac. Surg, v. 29, p , QUINEY, R. E. et al. Maxillary sinusitis from dental osseointegrated implants. J Laryngol Otol, v. 104, p , REGEV, E. et al. Maxillary sinus complications related to endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants, n. 10, v. 1, p , RAGHOEBAR, G. M. et al. Rhino-sinusitis related to endosseous implants extending into the nasal cavity. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 33, p , 2004.

29 27 RIDAURA-RUIZ, L. et al. Accidental Displacement of Dental Implants into the Maxillary Sinus: A Report of Nine Cases. Clinical Implant Dentistry and Related Research, v. 11, Supplement 1, SCARANO, A. et al. Removal of a migrated dental implant from the maxillary sinus after 7 years: a case report. Oral Maxillofac Surg. DOI /s , SUGIURA, N. et al. Endoscopic extraction of a foreign body from the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg. v. 130, p , UEDA, M.; KANEDA, T. Maxillary sinusitis caused by dental implant: report of two cases. J Oral Maxillofac Surg. v. 50, p , 1992.