Deslocamento acidental de implante para o interior do seio maxilar

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1 Deslocamento acidental de implante para o interior do seio maxilar Christiano Sampaio Queiroz* Bruno Botto De Barros da Silveira** Carlos Henrique Silveira De Castro*** José Augusto T. De Britto Oliveira Junior**** Maurício Antonio Valença Araújo***** Danilo Matos****** Dario Augusto Oliveira Miranda******* Resumo Introdução: a reabilitação bucal através de implantes é difundida em todo o mundo e tem sido desenvolvida há mais de trinta anos. Como toda técnica, a Implantodontia é passível de complicações que, muitas vezes, originam-se da inexperiência profissional, de fatores técnicos relacionados à instalação dos implantes, da necessidade de procedimentos complementares e fatores relacionados ao paciente. Apesar do grande número de implantes instalados na atualidade, a migração para o interior do seio maxilar é uma complicação rara. Existem diversas técnicas para corrigi-la e cabe ao profissional escolher a que mais se adequa ao paciente. Objetivo: esse artigo tem como objetivo relatar um caso de deslocamento acidental de implante para o interior do seio maxilar. Conclusão: o planejamento adequado é a melhor forma de evitar-se tal complicação, sendo prudente, por parte do cirurgião-dentista, a busca constante pelo aprimoramento profissional para o completo domínio teórico-prático das formas de prevenção, assim como das condutas e tratamentos específicos. Palavras-chave: Implantes dentários. Reabilitação bucal. Seio maxilar. Como citar este artigo: QQueiroz CS, Silveira BBB, Castro CHS, Oliveira Junior JATB, Araújo MAV, Matos D, Miranda DAO. Accidental implant displacement into maxillary sinus. Dental Press Periodontol Implant Dent July-Sept;6(3):91-6. Enviado em: 08/09/2011 Revisado e aceito: 30/11/2011» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência Bruno Botto de Barros da Silveira Av. Ademar de Barros, 58, Apt 309 Ondina CEP: Salvador/BA bbotto81@gmail.com * Mestre em Odontologia, UFBA, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Preceptor do programa de residência em ctbmf, UFBA/Obras Sociais Irmã Dulce. ** Mestre em Odontologia, UFBA. Residente em ctbmf, UFBA/Obras Sociais Irmã Dulce. *** Especialista em Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFBA/Obras Sociais Irmã Dulce. **** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFBA/Obras Sociais Irmã Dulce. Mestrando em Diagnóstico Bucal, UFBA. ***** Especialista em Implante, ABO-BA. ****** Cirurgião-dentista, UFBA. ******* Especialista em Periodontia, UEFS. Mestre em Periodontia Implante, Universidade de Illinois em Chicago

2 Deslocamento acidental de implante para o interior do seio maxilar Introdução A migração para o interior do seio maxilar é uma rara complicação associada com a instalação de implante dentário em região posterior da maxila 1. O seio maxilar se situa no corpo do osso maxilar, sendo esse o maior dos seios paranasais. Apresenta formato de uma pirâmide deitada de lado, e sua estrutura anatômica é limitada pela parede lateral da cavidade nasal, pelo assoalho da órbita, pelo processo alveolar da maxila e pelo processo zigomático da maxila 2. Após extrações das unidades dentárias, uma reabsorção do processo alveolar ocorre devido à falta do estímulo que mantém a qualidade e quantidade óssea. Na região posterior da maxila, além da reabsorção do processo alveolar, ocorre ativação da capacidade osteoclástica do periósteo adjacente à membrana sinusal. O resultado desse processo é a pneumatização do seio maxilar. Nesses casos, a distância entre a crista alveolar e o assoalho do seio maxilar é bastante diminuída, limitando a instalação de implante ósseo devido ao risco de migração acidental para o interior do seio maxilar 3. Dentre as causas de migração de implante para o interior do seio maxilar, destacam-se a inexperiência do cirurgião, a falta de estabilidade primária, a instalação de implante dentário sem levantamento de seio maxilar prévio (em casos em que os seios encontram-se muito pneumatizados), aplicação de força excessiva durante a instalação do implante, presença de infecção e, em alguns casos, presença de osteoporose ou osteopenia 1,4. Apesar da ortopantomografia ser o método mais empregado para o diagnóstico e de as incidências de Waters e de perfil de face também serem úteis, a tomografia computadorizada oferece maior nitidez e visão tridimensional, tornando-se indispensável para uma avaliação e condução adequada do caso 5. O profissional deve ter em mente que qualquer corpo estranho que tenha migrado para o interior do seio maxilar pode estar móvel dentro dessa estrutura anatômica e, dessa forma, a localização visualizada nos exames de imagens pode ser diferente daquela encontrada no ato cirúrgico. Na literatura são encontradas, basicamente, três formas de tratamento após migração acidental de implante para o interior do seio maxilar: 1) remoção do implante do seio através de cirurgia endoscópica; 2) remoção do implante e enxerto ósseo no mesmo tempo cirúrgico; 3) acompanhamento sem intervenção cirúrgica 2. A técnica de Caldwell-Luc, desde que foi desenvolvida em 1890, é aceita como um bom meio de acesso ao seio maxilar, pois permite inspeção, diagnóstico e tratamento das enfermidades que o acometem. Dessa forma, é uma das principais técnicas cirúrgicas utilizadas para a remoção de implantes do interior do seio maxilar, bem como para colocação de enxerto ósseo nessa região 2. Esse artigo tem por objetivo relatar um caso clínico em que um implante deslocado acidentalmente para o interior do seio maxilar foi cirurgicamente removido. Relato de caso Paciente 48 anos, sexo masculino, foi encaminhado por um dentista, especialista em Implantes, ao serviço de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio Obras Sociais de Irmã Dulce, com histórico de um corpo estranho acidentalmente deslocado para o interior do seio maxilar após uma cirurgia de colocação de implantes. Na história pregressa constava o relato da instalação de quatro implantes em região maxilar, quando, após 3 meses, foi realizada a reabertura para instalação dos cicatrizadores. Nesse momento, na tentativa de instalar o cicatrizador no implante localizado em região posterior de maxila esquerda, ele foi deslocado para o interior do seio maxilar

3 Queiroz CS, Silveira BBB, Castro CHS, Oliveira Junior JATB, Araújo MAV, Matos D, Miranda DAO Durante a anamnese, o paciente não relatou qualquer condição ou enfermidade sistêmica. Constatou-se com o exame físico que a mucosa bucal na área relatada encontrava-se sem sinais clínicos de inflamação ou comunicação com o seio maxilar. A palpação da região do seio maxilar não evidenciou qualquer sinal clínico de processo inflamatório, apesar do relatado pelo paciente. Foram solicitados, então, radiografia panorâmica e exames laboratoriais de rotina. A radiografia panorâmica demonstrou uma imagem sugestiva de instrumento metálico na região posterior do seio maxilar esquerdo com aspecto radiopaco, compatível com um implante (Fig. 1). Ao analisar-se a documentação do caso, chegou-se à conclusão sobre a impossibilidade de remoção cirúrgica do objeto por meio da perfuração já realizada anteriormente. Realizou-se, então, um planejamento para remoção do objeto, sendo a cirurgia agendada 30 dias após a ocorrência do acidente. Durante esse período, o paciente foi controlado e não houve sinais ou sintomas de comunicação bucossinusal ou processo inflamatório sinusal. Seguindo a técnica escolhida, foi realizada uma incisão linear em região maxilar do lado esquerdo com uma incisão relaxante anterior, que se estendia até fundo de sulco. Com o auxílio de descoladores, o retalho foi levantado juntamente com o periósteo, expondo a parede lateroanterior do seio maxilar e a base do osso zigomático. Uma janela de formato elíptico foi preparada com broca esférica carbide n 8 (Komet, Besigheim, Alemanha) e peça reta, sob irrigação copiosa com soro fisiológico. O implante foi localizado na parte posterior do seio maxilar e, por meio da abertura realizada, foi removido com o auxílio de uma pinça hemostática (Fig. 2, 3). Procedeu-se, então, a uma irrigação copiosa com soro fisiológico 0,9% e sutura com fio de náilon 4.0 visando o reparo mucoso por primeira intenção. A medicação pós-operatória utilizada constou de antibiótico (Amoxicilina 500mg, Medley, Campinas/SP) em uma posologia de 8 em 8h, durante dez dias. Manteve- -se, também, a medicação anti-inflamatória (Nisulid 100mg, Aché Laboratórios, Guarulhos/SP), de 12 em 12h, além de analgesia suficiente para controle da sintomatologia dolorosa (Tylex 30mg, Janssen-Cilag, São Paulo/SP). Como coadjuvante no controle químico bacteriano, a paciente foi instruída a realizar bochechos com gluconato de clorexidina a 0,12% (Colgate- -Palmolive, São Bernardo do Campo/SP) a partir do dia seguinte à cirurgia, até duas semanas após o procedimento cirúrgico. Figura 1 - Radiografia panorâmica pré-operatória evidenciando instrumento metálico na região de seio maxilar esquerdo. A remoção da sutura foi realizada após sete dias, não tendo sido notadas maiores complicações no referido período. No período de 6 meses após o procedimento para remoção do implante, uma nova radiografia panorâmica foi realizada,

4 Deslocamento acidental de implante para o interior do seio maxilar Figura 2 - Remoção do implante do interior do seio maxilar com auxílio de pinça hemostática. Figura 3 - Implante Removido. Figura 4 - Radiografia pós-operatória de 6 meses evidenciando implantes instalados em região anterior de maxila e ausência do implante deslocado acidentalmente para o seio maxilar. evidenciando a ausência do implante que estava localizado no seio maxilar e o posicionamento adequado dos demais implantes como planejado anteriormente (Fig. 4). Atualmente, o paciente encontra-se em programação cirúrgica pelo implantodontista para a realização de enxerto de seio maxilar e instalação de um novo implante na região para posterior reabilitação protética. A utilização do caso clínico apresentado nesse trabalho foi autorizada pelo paciente por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. Discussão Os seios maxilares foram primeiramente descritos no século XVII pelo anatomista inglês Nathaniel Highmore, por isso também são denominados antro maxilar ou antro de Highmore. Sua forma e tamanho variam de acordo com fatores, como o tipo facial, a cor e o número de dentes presentes 6. Geralmente os seios maxilares são maiores que quaisquer outros seios e situam-se, primordialmente, no corpo da maxila 2. Tais estruturas anatômicas tendem a invadir (pneumatização) os espaços deixados pelos dentes perdidos, geralmente tornando-se bastante desenvolvidos em pacientes edêntulos 6. Os casos de perfuração do seio maxilar por diferentes formas iatrogênicas vêm sendo relatados com certa frequência na literatura. Raízes fraturadas dos segundos molares superiores são os corpos estranhos mais comumente introduzidos no seio maxilar. Dentre os materiais odontológicos já encontrados nos seios maxilares, podem ser citados brocas, amálgama, guta-percha, limas endodônticas e, até mesmo, ponta ativa de cureta periodontal 3,5,7. Com o advento dos implantes dentários,

5 Queiroz CS, Silveira BBB, Castro CHS, Oliveira Junior JATB, Araújo MAV, Matos D, Miranda DAO esse tipo de complicação também tem ocorrido durante cirurgias de implante na região posterior de maxila 3, a exemplo do caso relatado no presente trabalho. Kluppel et al. 1 relataram dois casos de migração de implante para o interior do seio maxilar. No primeiro, a paciente retornou para o segundo estágio cirúrgico após 6 meses da instalação de implantes para reabilitação de espaços edêntulos da maxila. Nesse momento, verificou-se, clinicamente, a ausência do implante instalado na região do primeiro molar superior direito. Radiograficamente, constatou-se a migração desse implante para o interior do seio maxilar. Foi realizada cirurgia para remoção do implante, concomitante ao aumento do seio maxilar no mesmo tempo cirúrgico. No segundo caso, o paciente queixou-se da ausência de um implante dentário instalado no rebordo alveolar. A radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada revelaram um implante dentário deslocado para o teto do seio maxilar, em íntimo contato com assoalho de órbita. Foi proposta uma cirurgia para remoção desse implante e, em outro tempo cirúrgico, foi realizada a reconstrução do rebordo com enxerto autógeno, permitindo a reabilitação com prótese fixa implantossuportada. Em 2007, foi relatado por Aguiar 3 um caso inusitado de deslocamento de um paralelômetro para o interior do seio maxilar durante a cirurgia de instalação de implante dentário na região da unidade 25. Para a remoção do instrumento, foi utilizado o acesso pela técnica de Caldwell-Luc. O deslocamento acidental de fragmentos para o seio maxilar pode predispor o surgimento de sinusite maxilar, que se caracteriza por dor forte, constante e localizada, sensibilidade dolorosa nos dentes junto ao seio infectado, existência de secreção nasal que pode ser mucopurulenta, além de dificuldade respiratória. O início da mudança no revestimento antral pode ser atrasado por meses ou mesmo anos. Entretanto, caso o seio não esteja infectado, não é necessária a curetagem e remoção da membrana sinusa 2,6,8. O presente caso não mostrou alterações infecciosas no seio maxilar, provavelmente devido ao pequeno período que o implante manteve-se no interior do seio. Dessa forma, a sinusectomia não foi realizada. A localização anatômica dos corpos introduzidos no seio maxilar pode ser realizada através de radiografia oclusal, panorâmica, pelas técnicas de Waters e lateral de crânio, entretanto, a localização radiográfica nem sempre é simples em função das sobreposições de estruturas anatômicas. Com isso, há uma maior precisão da tomografia computadorizada em relação às técnicas radiográficas convencionais 6. Morais 5 demonstrou trabalhos que referem ao uso, principalmente, da ortopantomografia nessas situações, associadas a incidências de Waters e lateral de face. Os mesmos trabalhos julgam que o uso de exames complementares de maior complexidade, como tomografia computadorizada e/ou ressonância nuclear magnética, não se justificam nesses casos, pois não trariam nenhuma informação adicional que mudasse o diagnóstico ou a terapêutica instituída, onerando sobremaneira o paciente e/ou o serviço público. Os corpos estranhos podem movimentar-se dentro da cavidade sinusal. Por esse motivo, os exames de imagem devem, preferencialmente, ser realizados em momentos antes da cirurgia 2. No presente caso, foi utilizado como exame complementar de imagem, a radiografia panorâmica da face para obter a localização exata do implante introduzido no seio. Patologias sinusais crônicas recorrentes, deslocamento dentário ou presença de corpos estranhos no interior do seio maxilar são indicações constantes relatadas na literatura para o acesso cirúrgico através da técnica de Caldwell-Luc 5. Tal técnica deve ser realizada a partir de uma incisão em U, também conhecida como incisão de Wassmund. Essa técnica pode ser realizada a partir

6 Deslocamento acidental de implante para o interior do seio maxilar de uma incisão linear, sobre a mucosa do fórnix vestibular 6. Devido à facilidade e experiência no seu uso em nossa rotina cirúrgica e à necessidade de visualização adequada, esse foi o acesso escolhido para a remoção do implante do interior do seio maxilar. Uma alternativa ao acesso de Caldwell-Luc para abordagem do seio maxilar são as cirurgias por endoscopia. A técnica é realizada por meio do endoscópio (instrumento de exame que propicia maior visão e menor exposição da parede anterior do seio maxilar) permitindo visualização adequada do campo cirúrgico, baixa morbidade e elevada aceitação pelo paciente. No entanto, a pouca difusão da técnica no meio odontológico e a deficiência de recursos logísticos disponíveis nos serviços públicos e privados inviabilizam o uso rotineiro desse procedimento 3,5. Nesse caso, optou-se pela conduta cirúrgica, mas é consenso na literatura que a avaliação clínica criteriosa, aliada ao bom senso do C.D., é fator decisivo na escolha da alternativa terapêutica mais adequada para remoção de corpos estranhos do interior do seio maxilar. É importante avaliar, ainda, os riscos e benefícios de cada caso, considerando a possibilidade de proservação não cirúrgica. Considerações finais As cirurgias para instalação de implantes na região posterior na maxila devem ser realizadas de forma segura com planejamento adequado. É imprescindível a avaliação, através de exame clínico e de imagem, da quantidade e qualidade óssea antes da intervenção cirúrgica, pois a cirurgia de aumento de seio maxilar deve ser sempre levada em consideração nos casos de seios maxilares muito pneumatizados. Quando tais precauções não são tomadas, podem ocorrer problemas como a perfuração do seio maxilar ou um deslocamento acidental de instrumentos ou implantes para o interior do seio maxilar, sendo muitas vezes necessários procedimentos cirúrgicos adicionais para a resolução desses problemas. Considerando o aumento da demanda dos implantes dentários e o vasto número de complicações relacionadas com o deslocamento de corpos estranhos para o interior seio maxilar, torna-se prudente que o cirurgião- -dentista busque constantemente o aprimoramento profissional, objetivando o completo domínio teórico- -prático das formas de prevenção, assim como das condutas e tratamentos específicos à situação em questão. Referências 1. Kluppel LE, Santos SE, Olate S, Freire Filho FW, Moreira RW, de Moraes M.. Implant migration into maxillary sinus: description of two asymptomatic cases. Oral Maxillofac Surg. 2010; 14: Mariano RC, Melo WM, Mariano LCF. Introdução acidental de terceiro molar superior em seio maxilar. Rev Odontol Univ Cid São Paulo. 2006;18(2): Aguiar RC. Remoção cirúrgica de instrumento deslocado acidentalmente para o interior do seio maxilar durante a instalação de implantes. RFO UPF Set/Dez;12(3): Cedeno R, Costa S. Migración de implantes al seno del maxilar: A propósito de un caso clínico. Rev Oper Dent Endod. 2006;5: Morais HHA. Corpo estranho no seio maxilar: relato de caso atípico. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-fac Jan-Mar;7(1): Bellotti A, Costa FS. Camarini ET. Deslocamento de terceiro molar superior para o seio maxilar: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac Out-Dez; 8(4): Santiago MO, Paiva MEMS. Machado VC. Manzi FR. Presença assintomática de corpo estranho em seio maxilar Relato de caso. Arq Bras Odontol. 2008;4(1): Liston PN, Walters RF. Foreign bodies in the maxillary antrum: A case report. Aust Dent J. 2002; 47(4):